Caso clínico

TALLE CLÍNICO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

JUAREA ANDRADE MARIA AURORA

7°C | UCC
MOTIVO DE CONSULTA

Paciente femenina de 38 años que acude por consulta rutinaria, y dice que se ha sentido mal
en la última semana, con dolores de cabeza constantes y que ha sentido que ha aumentado
de peso más de lo normal.

Datos generales

Nombre de la paciente: NFAA

Edad: 38 años

Sexo: Femenino

Estado civil: casada

Ocupación: ama de casa

Origen: Veracruz, Veracruz

Antecedentes heredofamiliares:

Madre: viva, de 58 años, hipertensa, sin toxicomanías.

Padre: finado a los 35 años, por un paro respiratorio fulminante, alcohólico

Resto de antecedentes preguntados y negados.

Antecedentes personales no patológicos:

Habita en casa propia, hecha con de material, piso de azulejo, techo, paredes de concreto, con
8 habitaciones, 2 baño con W.C, 3 habitaciones, 1 sala comedor, una cocina, cuenta con buena
ventilación, pasa el camión de basura.

Frutas come todos los días, verduras ocasionales, carne todos los días, menciona comer mucha
comida chatarra.

Cepillado de dientes una vez al día, aseo personal dos veces al día, cambio de ropa diario.

Zoonosis (+).

Esquema de vacunación completo.

Refiere no hacer actividad física nunca.

Antecedentes personales patológicos:

operada del apéndice a los 15 años y de las amígdalas a los 13 años.

La paciente refiere a estar sin enfermedades renales, enfermedades traumáticas, enfermedades

gastrointestinales, enfermedades hematológicas, enfermedades cardiacas, enfermedades
neumológicas, enfermedades inmunológicas y enfermedades dermatológicas. Paciente
aparentemente sana

Antecedentes gineco-obstétricos:

• Menarca a los 12 años.

• Ciclos menstruales de 28-39 por 3-5 días de duración.
• Coitos interruptus y método del ritmo como métodos anticonceptivos
• Fecha de primera relación: en 1993 a los 22 años
• Fecha de última regla: 7 de mayo de del 2021
• Semanas de gestación: 21 semanas de gestación
• Cumple semana cada jueves.
• No refiere haber consumido ácido fólico
• Pareja estable desde hace 4 años
• FUPAP → La paciente NÚNCA se ha hecho un examen de Papanicolau.
• Fecha ultima detección oportuna de cáncer de mama → La paciente no la ha realizado.

G:1 P:0 C:0 A:0

Padecimiento actual

Paciente femenina de 38 años con embarazo de 21 semanas de gestación, que acude

debido a su consulta de control, la hace 4 dias comenzó con cefalea, de moderada
intensidad, de tipo punzante y persistentes en la última semana, al igual se ha sentido
que su peso ha subido muy rápido y que no ha variado mucho su dieta. Refiere
movimientos fetales activos, niega actividad uterina al igual que perdida transvaginal.

Somatometría

Peso: 72 kg

Talla: 1.55 m

IMC: 30 (OBESA)
Signos vitales:

Temperatura: 36.5°

FC: 80 lpm

FR: 18 rpm

TA: 155/ 108 mmHg

Exploración Física

Paciente femenino con edad cronológica acorde a la real, consciente, cooperadora,

deambulatoria, sin alteraciones en sus tres esferas neurovegetativas, hidratada, con buena
coloración de piel y tegumentos

Cabeza: Cráneo normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas y normorreactivas, narinas

permeables, cavidad oral y orofaringe sin alteraciones, oídos permeables

Cuello: Cilíndrico, flexible, sin adenopatías palpables, columna y tráquea centradas.

Tórax: Sin compromiso cardio-respiratorio, área cardiaca bien definida, latidos cardiacos de
buen ritmo, intensidad y frecuencia, campos pulmonares con buena ventilación, amplexión y
amplexación normales, mamas sin adenopatías palpables, pezones en anteroversión.

Abdomen Inspección Abdomen simétrico sin alteraciones en los contornos, movimientos

respiratorios normales, sin presencia de circulación colateral, estrías sobre todo en el área
umbilical y sin masas aparentemente. Auscultación Ruidos hidroaéreos normales 28-35x min
son suaves continuos y sin dolor. Ruidos agregados fetales se puede distinguir los tonos
cardiacos fetales. Palpación superficial Temperatura normal, sensibilidad sin alteraciones, no
hay presencia de masa o bultos. No hay presencia de tensión abdominal. Palpación profunda Se
puede distinguir cada uno de los órganos sobre todo el contorno de intestino sin alteración, ni
dolor. Se realizan maniobras de Leopoldo altura uterina de 34 cm específicamente por debajo
de la apófisis xifoides, situación dorso a la izquierda, presentación cefálica, situación
longitudinal.

El médico no realizó exploración vaginal.

Extremidades: Simétricas, normorefléxicas, normotónicas, con buen llenado capilar dista

se realiza envió a segundo nivel al servicio de bioanálisis para realizar BH, QS, EGO, Proteína en
orina de 24 horas.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS:

Biometría hemática: HB. 13.1 mg/dl, HCT. 39, Leu. 8000/mcl Neutrofilos. 50%, Linfocitos. 30%,
Monocitos 5%, Eosinófilos. 1%, Basófilos. 1%. Plaquetas. 150 mil/microlitro

Química sanguínea. Glucosa. 98 mg/dl, BUN 13 mg/dl, Creatinina. 0.8 mg/dl

EGO. Color. Amarillo, Densidad. 1.010, Hemoglobina. (-), Bilirrubina. (-), Proteínas. (+), pH. 5.5,
Leucos. 1-2 x campo, Moderadas células epiteliales.

Proteína en orina de 24 horas. Proteínas 440mg/L. en orina de 24 h.

DIAGNÓSTICO FINAL: PRIMIGESTA DE 21 SDG CON PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD

MANEJO/TRATAMIENTO: control prenatal cada mes, Dieta normosódica, rica en proteínas.

Control de TA 2 veces al día mínimo. Reposo decúbito lateral izquierdo, evitar situaciones de
estrés. Alfametildopa 500mg 1 C/12h. Proteína en orina cualitativa diaria. Proteína en orina de
24 horas 1 vez a la semana

Monitoreo ambulatorio en casa de la tension arterial al menos una vez al dia.

• Control prenatal en embarazo de alto riesgo una vez por semana con toma de TA, proteinuria,
citometria hematica completa (plaquetas), creatinina, acido urico, elecrolitos sericos (sodio,
potasio y cloro), transaminasas (AST, ALT), deshidrogenasa lactica, bilirrubinas (bilirrubina
directa, indirecta y total).

• Vigilancia del peso fetal estimado por ultrasonido cada2-3 semanas para valorar la curva de
crecimiento.

• Solo en caso de restriccion del crecimiento intrauterino realizar perfil biofisico completo y
doppler en la arteria umbilical, cerebral media, y ductus venoso.

Pronostico

Se realizó un diagnóstico oportuno y temprano de la enfermedad, lo cual puede ser de mucha

ayuda para prevenir cualquier complicación, si se mejoran los factores de riesgo que tiene la px
para seguir con su hipertensión, es probable que tenga un pronóstico favorable.

Comentario

Este caso se me hace muy interesante, debido a que es una de las principales causas de muerte
matera, y a su vez es una de las patologías más frecuentes en mujeres embarazadas, es
importante que nosotros como médicos generales nos demos a la tarea de aprender a
diagnosticar oportunamente estas enfermedades para mejorar la vida de nuestras pacientes.

Este caso me ayuda en mi formación debido a que hace que combine tanto las habilidades
teóricas y prácticas que he generado con estas materias, lo cual me hace formar un mejor
criterio a la hora de toma de decisiones.

OPINIÓN

Preeclampsia se define como la presencia de cifras tensionales mayores o iguales a

140/90mmHg, proteinuria mayor a 300mg/24h, Creatinina Sérica elevada (>30 mg/mmol), en la
gestante con embarazo mayor a 20 semanas o hasta dos semanas posparto.

Eclampsia es la complicación de preeclampsia severa, acompañada de síntomas 7 neurológicos,

que incluye: convulsiones (eclampsia), hiperreflexia, cefalea, alteraciones visuales (fotopsia,
escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retinal), enfermedad cerebro vascular, edema
pulmonar, puede aparecer hasta el décimo día postparto.

Preeclampsia es considerada una complicación muy frecuente que surge en el embarazo, siendo
la segunda causa de muerte materna, en primer lugar, la hemorragia obstétrica. En el año 2014,
la OMS, UNICEF, UNFPA, el Banco Mundial y las Naciones Unidas comunicaron que 289 000
mujeres murieron en 2013 a nivel mundial, lo que significó un descenso de 45% desde 1990Es
importante concientizar, educar y promover a la población sobre esta patología para que la
incidencia reduzca notoriamente. En efecto la preeclampsia es causante de un 25.7% de muertes
maternas se estima una incidencia de 5-10% teniendo en cuenta que desde la última década
esta aumentando, las mujeres que padecen trastornos hipertensivos durante el embarazo, cerca
de 50 a 100 de ellas desarrollarán secuelas y 1 fallecerá.

ETIOLOGÍA

Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos, Tolerancia
inmunológica inadaptada entre los tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales, Mala
adaptación materna a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal,
Factores genéticos, incluidos genes heredados que predisponen e influencias epigenéticas,
NOTCH. Receptor señales celulares, infecciones tempranas. VPH 16-18 → Apoptosis celular. C.
pneumoniae → Arteroesclerosis.

FACTORES DE RIESGO

Preeclamsia.
• Nuliparidad; Gestación múltiple; Edad materna de 35 años o más; Obesidad; Preeclampsia en
embarazo anterior; Hipertensión crónica; Diabetes pregestacional; Diabetes gestacional;
Tecnología de reproducción asistida.

Eclampsia.

• Nuliparidad; Edad materna 40 años; Preeclampsia previa; Gestación múltiple; Diabetes

gestacional; Enfermedad renal crónica; Hipertensión previa al embarazo; Obesidad e hidropesía
feta

Manifestaciones clínicas

La sintomatología de este trastorno, que representa su afectación multisistémica secundaria, se

presenta en un 90% de los casos después de la semana 34 de gestación, mientras que
aproximadamente ocurre antes de las 34 semanas. Menos del 5% de las pacientes, presentan
un debut de su presentación clínica durante el periodo postparto, la mayoría de las veces dentro
las primeras 48 horas Los síntomas más frecuentes de preeclampsia son síntomas neuro-
hipertensivos como cefalea, escotomas, fotofobia, visión borrosa e incluso ceguera temporal,
dolor abdominal o epigastralgia, disnea, dolor torácico. El dolor abdominal superior,
retroesternal o epigástrico puede ser el síntoma de presentación de la preeclampsia; por lo
tanto, un alto índice de sospecha es importante para hacer un diagnóstico oportuno de
preeclampsia en lugar de atribuir de manera refleja estos síntomas al reflujo gastroesofágico en
mujeres que llaman a su proveedor, ya que el reflujo es común en mujeres embarazadas,
especialmente durante la noche.

DIAGNÓSTICO

ECLAMPSIA

El diagnostico incluye: edema generalizado, hipertensión, convulsiones y proteinuria; la TC y RM

revelan la presencia de edema e infarto en la sustancia blanca subcortical y la materia gris. Se
debe reducir el intervalo convulsiones-parto.

PREECLAMPSIA LEVE

El diagnóstico de la preeclampsia leve es: tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, pero <160/110
mmHg. Se requieren dos tomas con diferencia de 6 horas, con la paciente en reposo, proteinuria
≥ 300 mg, pero menor de 2 gr. en una recolección de orina de 24 horas o reporte en tira reactiva
de 1+ ó 2+, con diferencia de 6 horas entre cada una y ausencia de datos sistémicos. El médico
deberá identificar cuadro clínico compatible, factores de riesgo asociados y edad gestacional.
PREECLAMPSIA SEVERA

Se diagnostica preeclampsia severa cuando se presenta: presión arterial ≥ 160/110 mmHg, en

dos ocasiones con 6 horas de diferencia, con la paciente en reposo, proteinuria ≥ 2 gr en una
recolección de orina de 24 horas, o bien 3+ o más en un examen con tira reactiva, oliguria (600
UI/L), trombocitopenia, creatinina sérica ≥ 1.2 mg, restricción del crecimiento intrauterino y
oligohidramnios. Se deberá disminuir la presión arterial para prevenir el daño a órgano blanco y
prevenir las convulsiones.

PREECLAMPSIA SOBRE AGREGADA EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El diagnóstico de preeclampsia sobre agregada en pacientes con hipertensión arterial crónica,

se considera: descontrol de las cifras tensionales (tensión arterial ≥ 150/100 mmHg), más uno o
más de los siguientes criterios, proteinuria de novo o ≥ 300 mg en una recolección de orina de
24 horas. En pacientes con proteinuria previa el diagnóstico se confirma cuando exista un
incremento de 1 gr o más sobre las cifras basales previas, presencia de síntomas de vasoespasmo
(cefalalgia, visión borrosa, acufenos, fosfenos) persistentes, epigastralgia o dolor en barra en
hipocondrio derecho, elevación de las enzimas hepáticas, plaquetopenia (6 mg/dl).

Métodos de diagnostico

Ultrasonido Doppler arteria uterina

La ecografía Doppler de las arterias uterinas, un método no invasivo para examinar la circulación
provee evidencia indirecta de este proceso, y ha sido propuesta como una prueba predictiva
para preeclampsia. Los valores alterados encontrados en la flujometría Doppler han sido
relacionados en la preeclampsia con la invasión incompleta de las arterias espirales por el
trofoblasto en la segunda oleada de invasión trofoblástica, lo que resulta en el incremento de la
resistencia vascular de la arteria uterina y la disminución de la perfusión y del flujo de la placenta.
El estudio Doppler de la arteria uterina parece ofrecer buen rendimiento cuando se realiza por
vía transvaginal o transabdominal en el primer o segundo trimestre. La arteria uterina es
identificada con la ayuda del eco Doppler y luego la ecografía Doppler pulso-onda es realizada
para obtener las ondas de flujo. El incremento de la resistencia del flujo dentro de las arterias
uterinas resulta en un patrón de onda anormal, que es representado por incremento del índice
de pulsatilidad y/o del índice de resistencia o por la persistencia de indentaciones (notching)
diastólicas unilaterales o bilaterales.

Exámenes de laboratorio
 • Hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario.
• AST, ALT, Deshidrogenasas láctica (DLH).
• Creatinina y en presencia de proteinuria, cuantificación de proteínas en orina de 24
horas.
• Medición de ácido úrico suele utilizarse como marcador de la gravedad de la
preeclampsia.

USG fetal

• Peso fetal y el volumen del líquido amniótico.

• Prueba sin estrés (para evaluar la reactividad del ritmo cardíaco fetal).
• Determinación del perfil biofísico (para evaluar el bienestar fetal).

TRATAMIENTO

Profilaxis con ácido acetilsalicílico prevención de los trastornos hipertensivos asociados al

embarazo.

• Mejor invasión trofoblástica a las arterias espirales.

• Incremento de la producción de factor de crecimiento placentario.
• Disminución de la apoptosis de las células trofoblásticas.
• Mejor balance en el perfil de citocinas.

Se recomienda el uso de AAS a dosis bajas (80- 150mg) administración nocturna, en pacientes
de alto riesgo para preeclampsia antes de la semana 16. El uso de AAS se debe suspenderse a la
semana 36 de gestación debido a sus efectos en la capacidad de coagulación neonatal.

No farmacológico

• Se recomienda ingesta de dietas normosódicas en mujeres de riesgo bajo.

• Se recomienda en las pacientes con bajo riesgo para preeclampsia establecer un plan de
ejercicio de forma individualizada.
• Revisión de TA.
• Control de peso, diuresis, edema diario

Farmacológico

Meta terapéutica Mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastólica
entre 105 y 80 mm Hg.
BIBLIOGRAFIAS

1. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de

atención, Instituto Mexicano del Seguro Social; Ciudad de México, 16/03/2017.
Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionalessalud/gpc
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.h tml
2. Guía de atención médica de las principales urgencias obstétricas (2010)instituto
mexicano del seguro social.méxico. gobierno federal
3. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Dashe J, Casay B. (2018) Williams OBSTETRICIA. 25°
Edición. Ciudad de México. McGraw-Hill Education
4. Phyllis A, Baha S. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. UpToDate: Charles J
Lockwood. [Intenet] 2021 [Consultado 30 Sep 2021] Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/preeclampsiaclinical-features-and-diagnosis
5. Pereira J, Pereira Y, Quirós L. Actualización en preeclampsia. Update in 14 preeclampsia.
[Internet] 2020. Rev. Médica Sinergia. 5 (1). Disponible en:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/340/686