HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 05-septiembre-2021

Expediente: 2021FK
DATOS PERSONALES:

Nombre:
Brenda Lizbeth Vazquez Fuentes

Edad: 21 años Sexo: F

Fecha de Nacimiento: 30/05/2000 Estado Civil: Soltera

Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Estilista

Dirección:

Calle San Andrés, fraccionamiento el Cornejal

Celular 247-138-62-02

Correo: Brendalizbethv147@gmail.com

Motivo de la consulta

La paciente quiere bajar de peso y tener un poco más de masa muscular.

INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: X Estreñimiento: X Gastritis: X Úlcera: X

Náusea: X Pirosis: X Vómito: X Colitis: X

Padece alguna enfermedad diagnosticada: NO

Ha padecido alguna enfermedad importante: NO

Toma algún medicamento NO Cuál

Dosis Desde cuándo

Toma: Laxantes NO Diuréticos NO Antiácidos NO Analgésicos NO

Le han practicado alguna cirugía: NO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad X _ Diabetes X _ HTA X _ Cáncer X _ Hipercolesterolemia X_ Hipertrigliceridemia X_

ASPECTOS GINECOLÓGICOS

Embarazo actual SI _ NO X SDG: Referido por paciente Por FUM

Anticonceptivos orales: SI _ NO X
Cuál
Dosis

Climaterio SI _ NO X Fecha Terapia de reemplazo hormonal: SI NO X

Cuál
Dosis
ESTILO DE VIDA

Recordatorio de 24 hrs.

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

DESPERTARSE
DESAYUNO

10:00 AM • 1 Taza de té de manzanilla sin azúcar

• 2 huevos revueltos
• Media taza de arroz blanco

3:30 PM COMIDA

• 2 Vasos de agua de guayaba

• 2 cucharadas sopera de sopa
• 3 cucharadas soperas de longaniza con papas

8:00 PM
CENA

• 1 taza de Té de manzanilla
• 3 Pan tostados con Philadelfia y mermelada de zarzamora

DORMIR

Actividad:

Muy ligera __ Ligera_✓_ Moderada__ Pesada__ Excepcional_ _

Ejercicio:

Tipo En Casa Frecuencia 3 veces a la semana Duración 40 minutos ¿Cuándo

inicio? 28 de agosto

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: NO Tabaco: NO Café: NO

INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: 3 comidas y 2 colaciones

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO

DE
COMIDAS
ENTRE SEMANA TODAS 0 DESAYUNO: 10 AM
COMIDA: 3:00 PM
CENA: 9:30 PM
FIN DE SEMANA TODAS 0

Quién prepara sus alimentos Mamá

Come entre comidas Si Qué Fruta picada

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO ✓ Porqué Cómo

Malo: Regular:
Apetito: Bueno:

A qué hora tiene más hambre En la tarde

Alimentos preferidos: Cosas que contengan verdura o cosas que me sepan ricas

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: No acostumbra a comer mucho huevo o cosas saladas.

Alimentos que le causan malestar (especificar): Ninguno.

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _

Toma algún suplemento / complemento:

SI _ NO _Cuál Dosis Porqué

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _

Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO

Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina__ Aceite vegetal Manteca  Mantequilla  Otros

Vasos de agua natural al día: 3 vasos

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) 0

Cambios en fin de semana

Dejo de comer comida que contiene mucha grasa y esta en proceso de dejar de consumir chatarra.

¿Cuántos vasos de agua (240 ml) consumió ayer? 2

¿Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual? Si No

Es más  ó menos  ¿Por qué? Por que las dos son importantes para el organismo

Es diferente  ¿Por qué?

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN (unidad) DATOS

Peso actual (kg) 61 kg
Peso habitual (kg) 55 kg
Estatura (m) 1.56
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:
ALIMEN Diari Seman Quincen Mensu Ocasion No
TO o al al al al
LECHE:
A.- Leche descremada o yogur descremado ✓
B.- Leche semidescremada o yogur ✓
C.- Leche entera o yogur natural ✓
D.- Leche con chocolate o vainilla o leche malteada ✓
PRODUCTOS DE ORIGEN
ANIMAL:
A.- Pechuga de pollo sin piel ✓
Atún en agua ✓
Queso cottage ✓
Ternera. ✓
B.- Muslo o pierna, hígado de pollo. ✓
Barbacoa (maciza) ✓
Carne de cerdo sin grasa. ✓
Pescado ✓
Queso panela ✓
Embutidos de pavo ✓
Res magra (cuete, filete, falda, aguayón) ✓
C.- Pollo con piel ✓
Queso oaxaca ✓
Huevo entero ✓
D.-Mariscos ✓
Embutidos de cerdo ✓
Queso fuertes ✓
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes ✓
tipoamericano como: rib eye, t bone, etc)
CEREALES Y
TUBÉRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor ✓
Cereal industrializado ✓
Elote ✓
Papa ✓
Pastas cocidas ✓
Galletas Marías o saladas ✓
Palomitas naturales ✓
Pan de centeno ✓
Pan de caja: Pan integral ✓
Pan de caja: Pan blanco
Tortilla de maíz ✓
Tortilla de harina ✓
Cereales con grasa:
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, ✓
aceite)
Pan dulce ✓
Hot cakes o waffles ✓
Frituras ✓
Tamal ✓
Pastelillos industrializados
VERDUR
AS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos ✓
Verduras enlatadas ✓
Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal) ✓
Sopa caldosa ✓
Sopa de crema ✓

ALIMENTO Diario Semanal Quincena Mensua Ocasiona No

l l l
FRUTA
Frutas crudas ✓
Frutas congeladas/ enlatadas ✓
Jugo de frutas natural ✓
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo ✓
LIPIDOS
Acidos grasos
saturados:
Mantequilla ✓
Manteca ✓
Chicharrón ✓
Sustituto de crema ✓
Chorizo ✓
Tocino ✓
Crema ✓
Mayonesa ✓
Aderezo cremoso para ensaladas ✓
Chocolates
Ácidos grasos
polinsaturados:
Aceites de maíz ✓
Ajonjolí girasol ✓
Vinagreta ✓
Acidos grasos
monoinsaturados:
Oleaginosas ✓
Aceite de oliva ✓
Aceite canola ✓
Aguacate ✓
Acidos grasos trans:
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor ✓
Polvo para beber de sabor ✓
Azúcar ✓
Cajeta ✓
Mermelada ✓
Miel ✓
Caramelo ✓
Chicle ✓
Chocolate en polvo ✓
Gelatina ✓
Nieve de frutas ✓
Helados de crema ✓
Jugos industrializados ✓
Refrescos ✓
Salsa catsup ✓
SUSTITUTOS
Sustituto de azúcar (Canderel/Aspartame, ✓
Splenda
Polvo para bebida (Clight) ✓
Refresco de dieta ✓
ANÁLISIS DE DIETA CORRECTA

CARACTERÍSTICA EVALUACIÓN
Completa

Equilibrada

Inocua

Suficiente

Variada

Adecuada

Diagnóstico nutriológico final:

Concluyo que la paciente presenta un cuadro de sobrepeso y
vino para tener un plan de alimentación más
saludable y para poder bajar de peso y tener su peso habitual que ella
necesita.______________________________________________________________
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NUTRIOLOGO