Vean esta imagen donde podemos apreciar claramente esa gran cavidad, ese

gran seno, que es el seno maxilar, en el fondo esta su orificio de drenaje que es
superior, no en la parte inferior sino superior y recuerden que drena a nivel del
hiato semilunar.

Bien, la sensibilidad, esto lo voy a evaluar de una manera muy especifica, les
anuncie ayer en el laboratorio.

Cada seno tiene una muy rica distribución sensorial y es por ello que los cuadros
inflamatorios de los senos son dolorosos, muy dolorosos por cierto; entonces, para
cada seno recuerden que hay unas fibras que pueden derivarse de V1, ósea la
división oftálmica, o de V2 en el caso del seno maxilar. Apréndanse bien los
nombres que les señalé la clase pasada, los nerviecitos alveolar superior
posterior, alveolar superior medio y alveolar superior anterior.

Respecto a la faringe señalábamos que la relacionamos con el sistema digestivo;

entonces nos fuimos a la laringe. En laringe relacionamos que era un tubo ubicado
en la parte media del cuello, a nivel de C3 y C4, con una longitud de 4 a 5 cms.
Esta laringe, este tubo esta constituido por estructuras cartilaginosas que se
articulan entre si y aquí los cartílagos que forman la laringe los debemos agrupar
en cartílagos mayores o impares q son la epiglotis, el cartílago tiroides y el
cartílago cricoides y unos cartílagos pares pequeños ubicados en la pared
posterior, denominados aritenoideo con una base amplia, con un proceso bucal q
es medial, un proceso muscular q es lateral, un cuerpo que se adelgaza
progresivamente hacia arriba; este se articula a su vez con el cartílago
corniculado; esta imagen, por favor no la pierdan, por cierto les permite entender
como se da el movimiento de las cuerdas vocales, porque? Estas bandas fibrosas
que uds ven, es el ligamento vocal, nos indica el timbre y la estructura
comprometida con las cuerdas vocales, luego por tanto cuando este cartilago se
mueve como bailando hacia afuera, como bailando hacia dentro, va a llevar
consigo a las respectivas cuerdas; si el cartílago se mueve hacia afuera habrá
abducción, apertura de las cuerdas vocales; sí el cartílago aritenoides de forma
bilateral se proyecta hacia adentro habrá add, adduccion de las cuerdas vocales,
luego este mecanismo desde ahora es preferible entenderlo de esa manera.

Bien el otro cartílago que les decía prácticamente es muy insipiente, se encuentra
inmerso, incluido en esta estructura, se encuentra incluido en el pliegue
aritenoepiglotico, pliegue aritenoepiglotico. Esta prominencia pequeña son los
cartilagos corniculados y esta otra prominencia vendrían a ser los cartílagos
cuneiformes, entonces están los corniculados y un poco mas arriba los
cuneiformes. Esta imagen tampoco hay que olvidarla, porque nos presenta in situ
como queda la entrada a la laringe, ese orficio de entrada a la laringe se llama
arito; el arito de la laringe, el permanentemente esta en una acción dinámica de
cierre o de apertura, en este momento q estamos nosotros, el momento
respiratorio; ventilatorio se llama. la ventilación es el proceso que afluye in y
expiración, la epigloris debe estar en una posición de basal, vertical o ligeramente
oblicua; ello permite entonces que el arito este libre para el paso de aire, sin
embargo, si estamos en un momento que ocurre muy pocas veces en la vida en
relación de tiempo, si estamos en la deglución, específicamente la segunda
parte de la deglución, que es cuando el alimento transita por la faringe, esta
estructura, la epiglotis tiende a proyectarse hacia atrás, como tapando el hueco,
de tal manera que eso permite ese proceso de orientación posterior, de esta
estructura que es la epiglotis, al cerrar nos tapa el arito y garantiza por tanto que
durante la deglución el alimento no valla a transitar por la vía aérea, muchas veces
nos atoramos y de que manera, cierto; y la gente dice coloquialmente que se fue
por el camino viejo, nada de irse, apenas toca el alimento de pronto de un manera
muy brusca, muy precipitada, el borde de la epiglotis y ello es suficiente para que
se de semejante estimulo que todos alguna vez hemos experimentado, un
estimulo violento de rechazo a que ingrese algo a la vía aérea, sin embargo este
proceso, tan perfecto, orientado por el núcleo ambiguo, la deglución esta orientada
por el núcleo ambiguo y el núcleo del fascículo solitario, dos núcleos ubicados en
el bulbo, que no los deben olvidar nunca, manejan de manera sincrónica, el reflejo
que permite el cierre de la epiglotis durante la deglución.

Procesos que deprimen la acción del núcleo ambiguo:

En primer lugar el alicoramiento en alto grado, sabemos todos que el alcohol es un

gran depresor del SNC, el estado de coma, estamos también en un estado de
depresión severa del SNC, van a originar que este mecanismo de cierre de la
epiglotis sea defectuoso y por tanto no hay un cierre rápido y es probable que en
determinadas circunstancias, sobre todo cuando vomitamos, parte del contenido
que vamos a vomitar se valla por la vía aérea; Mecanismo o proceso
fisiopatologico que se denomina broncoaspiración, casos fatales se han dado en
individuos embriagados que se broncoaspiran, han comido mucho, han tomado
mucho, se quedan dormidos en una posición declive; la cabeza mas baja que el
resto del cuerpo, sobre una banca y se retiene el contenido alimentario, el
contenido del vomito y se broncoaspiran, cuando estaba sacando unos corazones
había un cadáver de un funcionario de una de las corporaciones de ahorro y
vivienda, en una fiesta muy sana aparentemente la fiesta, él tomo bastante y lo
dejaron los amigos en una banca y siguieron bailando cuando menos se dieron
cuenta lo vieron desgonzado, estaba todo morado, cianótico, se había muerto
broncoaspirado. O el caso de la señora, de una hago un llamado a las damas, que
ahora se han vuelto muy exigentes y no les permiten a los maridos borrachitos
llegar a la alcoba…

Ya habíamos hablado de cada uno de los cartílagos, esto apenas es repaso; que
la epiglotis es un cartílago elástico, recuerden, elástico, tiene forma de hoja, esta
relacionado, fijado al hioides, a través de este ligamento, hioepiglotico y esta fijado
también al cartílago tiroides a través del ligamento tiroepiglotico y lateralmente
esta relacionado, (aquí se va cerrando) al cartílago aritenoides a través del pliegue
aritenoepiglotico, entonces vemos como la epiglotis esta realmente fijada a las
estructuras adyacentes. El siguiente cartílago; cartílago tiroides. El cartílago
tiroides, que hay q decir de el? Es el mas grande cartílago de la laringe, semeja
visto desde atrás un yo no se que :P (10:47) semiabierto, por qué? Porque tiene
dos laminas cuadriláteras; una derecha y una izquierda las cuales convergen
hacia adelante, formando un ángulo prominente, la congruencia de las dos
laminas forman este ángulo que es muy prominente en los varones; se llama
prominencia laríngea, la antigua manzana de Adam, es menos prominente en la
mujeres la prominencia laríngea en razón a que el ángulo no es tan agudo, es más
obtuso, eso hace que las cuerdas vocales en las mujeres sean mas cortas y por
ello ellas omitan sonidos mas agudos, no sonidos graves.

La parte posterior de las láminas del cartílago tiroides, hay dos prominencias: una
superior que es el hasta mayor, una inferior que es el asta menor. el asta mayor,
se va a relacionar con el asta mayor del hueso hioides, a través de un ligamento,
el ligamento tiroideo lateral. El asta menor, inferior, se relaciona con el cartílago
cricoides y se va a establecer ahí una articulación sinovial plana; la articulación
cricotiroidea. La articulación cricotiroidea va a facilitar ligeros deslizamientos del
cartílago tiroides.

Membranas con las cuales se va a relacionar el cartílago tiroides: una, esta amplia
superior en todo el borde superior del cartílago tiroides, relacionado con el hueso
hioides, esta membrana se denomina membrana o ligamento tirohioideo. Por ser
esta membrana por tanto la tirohioidea presenta dos orificios laterales, uno
derecho y otro izquierdo, a través de esos orificios laterales ingresa a la laringe, la
arteria laríngea superior acompañada de la rama interna del nervio laríngeo
superior, la rama interna del nervio laríngeo superior junto con su arteria
homónima va a entrar por ese orificio que le permite la membrana tirohioidea.
Igualmente hay una membrana inferior, que une el borde inferior del cartílago
tiroides con el arco del cartílago cricoides, es la membrana cricotiroidea, a través
de esa membrana cricotiroidea eventualmente se puede incidir la laringe, la
laringostomia, muy poco recomendada, a no ser que halla una emergencia
extrema, se puede hacer simplemente colocando en extensión al paciente,
alzando la membrana incidiendo he introduciendo un tubito, para que facilite la
respiración en casos agudos es mas recomendable q el medico tenga q hacer es
la traqueotomía.

El siguiente cartílago es el cartílago cricoides. El cartílago cricoides es el mas

inferior de todos, esta a nivel de C6, como ven uds en la imagen este cartílago
tiene una forma de anillo, por tanto podemos identificar en el una lamina, la lamina
del anillo, que es de orientación posterior y unos arcos que cierran el anillo,
dispuestos anteriormente.

Los cartílagos pares como ya saben se ubican en la pared posterior y ya

habíamos definido que el primero de ellos es el cartílago aritenoides, de forma
piramidal, con dos salientes en su base, una q es medial, el proceso vocal, no
olviden esta saliente, relacionado desde luego con las cuerdas vocales; una
saliente lateral, el proceso muscular, relacionado con inserciones de músculos que
ahorita vamos a referenciar y el cuerpo que ya les he dicho que se adelgaza
progresivamente, vean uds q están casi en paralelo, uno cerca al otro. Muy cerca
están los dos cartílagos aritenoides. De los corniculados que podemos decir…
pequeños, 3 a 4 mm de tamaño de longitud y los corniculados parece q fuesen
continuación de los aritenoideos. En este corte sagital de la laringe, podemos
apreciar lso cartílagos que hemos mencionado, vemos entonces el cartílago mas
inferior de todos, el cartílago cricoides, aquí esta cortada la lamina, observamos el
cartílago aritenoides, observamos la lamina derecha, izquierda en este caso del
cartílago tiroides, observamos parte de la epiglotis y los elementos que hemos
referenciado, este esqueleto cartilaginoso de la laringe esta recubierto por una
membrana fibrosa. Internamente hay una ligera membrana fibrosa y sobre esa
membrana fibrosa se ubica la mucosa de la laringe.

Cuales son los músculos de la laringe

El nombre de ellos contempla el origen y la inserción. En primer lugar tenemos

esta vista superior, aquí vamos a referenciar al músculo cricoaritenoideo posterior;
va de la lamina del cartílago cricoides, al proceso muscular lateral del cartílago
aritenoides. Función: abductor de la cuerda vocal. Ahora tenemos el siguiente
musculo, cricoaritenoideo lateral, va del arco del cartílago cricoides al proceso
muscular del cartílago aritenoides, es antagonista, es aductor. Este musculo se
llama aritenoideo, une los dos cartílagos aritenoides, se pueden apreciar dos tipos
de fibrasm unas que son transversas y otras q son oblicuas, las transversas como
ven van desde la base y el cuerpo de un cartílago aritenoideo hacia el cartílago
contralateral. Las oblicuas van de la base de un cartílago al vértice del
contralateral, por eso forman como una x (en el parcial no se van a discriminar, tan
solo se señalara el músculo). Las fibras oblicuas se continúan como músculo
aritenoepiglotico y este músculo transita por el pliegue homónimo y llega a los
bordes de la epiglotis.

Funciones:

Aritenoideo: add aductor de las cuerdas vocales y si se esta en la deglución

estrecha el arito de la laringe.

Las fibras oblicuas y el musculo aritenoepiglotico inclinan para que tapen el arito
de la laringe, participan en la segunda parte de la deglución

Músculos que constituyen las cuerdas vocales

Las cuerdas vocales se ubican; son pliegues musculo-ligamentarios q se ubican

en las paredes laterales de la laringe. Aquí esta la laringe, teneos la epiglotis,
tenemos el ligamento tiroepiglotico y vean uds estos dos plegues q son las
cuerdas vocales que se ubican en la pared lateral de la laringe, el pliegue superior
es solamente mucoso, se llama también pliegue vestibular o cuerda vocal falsa,
luego hay una hendidura, la ven en oscuro como lo profundo de los labio, a esa
hendidura se le denomina ventrículo laríngeo y luego encuentran el pliegue inferior
que corresponde a la cuerda vocal verdadera, si observamos ese corte podemos
identificar tres sectores en la superficie interna de la laringe, cuales son estos? Por
encima del pliegue vestibular vamos a tener el vestíbulo de la laringe o región
supraglotica, el área adyacente y que incluye a alas cuerdas vocales, se denomina
región glótica y por debajo o abajo de las cuerdas vocales vamos la región o el
área infraglotica. Supraglotica, glótica e infraglotica.

Partimos de que la cuerda vocal verdadera es una estructura musculo

ligamentaria. Hay un espacio entre las cuerdas vocales. El espacio que queda
entre las cuerdas vocales cuando están abducías; este espacio se llama rima
glótica. Cada cuerda vocal esta constituida; recuerden q la falsa solo era un
pliegue mucoso, el pliegue vestibular. La cuerda vocal verdadera esta constituida
por dos músculos y un ligamento, un músculo lateral que se denomina
tiroaritenoideo que va desde el vértice interno del cartílago tiroides al cuerpo del
cartílago aritenoides. El otro músculo (no se puede discriminar por lo pequeño) se
llama músculo vocal, el músculo vocal va también desde el vértice del cartílago
tiroides al proceso vocal del cartílago aritenoides y finalmente tenemos el
ligamento vocal que tiene la misma trayectoria del músculo vocal pero ubicado
dentro de el. Que ocurre si estos músculso se contraen… se contraerá
fraccionando aca y fraccionando aca, entonces si una cuerda esta medio tensa
ayuda a disminuir la tensión de la cuerda vocal, al contraersen estos musculos la
cuerda disminuye la tensión, las cuerdas requieren un equilibrio entre un estado
de relajación y un estado de tensión. Nos falta señalar entonces el antagonista
quien tensa entonces las cuerdas vocales y tenemos q hacer mención de este
músculo; el músculo cricotiroideo tiene un fascículo oblicuo y un fascículo
longitudinal, el músculo cricotiroideo se origina en el arco del cartílago cricoides y
va al borde inferior de las glándulas del cartílago tiroides. Tensa las cuerdas no
actuando sobre ellas directamente sino indirectamente jalando el cartílago tiroides
y si en la pared interna del cartílago tiroides esta la cuerda vocal, al deplazarse un
poquito hacia adelante, con ello es suficiente para que la estructura q esta dentro
del cartílago tiroides quede tensa este mecanismo es indispensable para que los
tonos de la voz sean altos, si las cuerdas vocales están relajadas, los tonos salen
bajos, pero si yo voy emitir un grito o voy a sostener tonos altos de la voz tengo
que tener las cuerdas vocales tensas. Pero desde luego que no podemos tener
infinitamente las cuerdas vocales tensas, por un lado va a originar una gran
presión sobre la cuerda vocal y eso va a generar edema, por tanto uds podrán o
abran verificado en su vida cotidiana que cuando se hace sobreuso de las cuerdas
vocales se genera un proceso q se le llama ronquera, eliminen la palabra
ronquera, en el lenguaje medico van a hablar uds de la palabra disfonía. Para que
estos músculos realicen su función se requiere de una inervación ya conocida por
uds al menos parcialmente, tenemos que decir en cuanto a la inervación de los
músculos de la laringe que esta inerva por el nervio laríngeo-recurrente excepto el
músculo cricotiroideo. El cricotireoideo esta inervado por la rama externa del
laríngeo superior. El laríngeo recurrente se desprende del vago pero se origina del
accesorio; en el lado derecho se desprende en el momento en el q el vago esta
cruzando la arteria subclavia, en el lado izquierdo el laríngeo recurrente se
desprende en el momento en el q el vago esta cruzando el arco aórtico. Tanto a
derecha como a izquierda el laríngeo recurrente lo vamos a encontrar en este
intersticio en este espacio entre tráquea y esófago en el cuello. En su trayecto final
el laríngeo recurrente se relaciona con la superficie posterior del lóbulo tiroideo
(glándula tiroides); la principal o más frecuente cirugía que se hace en cuello tiene
que ver con la glándula tiroides. Las mujeres la afectación de la glándula tiroides
es 5 o 6 veces mas que en el hombre, bien sea por tumores, por bocio, por
tiroiditis etc. Eventos donde se requieren extraer la glándula tiroides, de modo q se
corre algún riesgo, lo cirujanos lo saben y se limitan, q durante la extracción de la
tiroides llegue a seccionar parcial o totalmente el laríngeo recurrente, durante un
tiroidectomía. Puede eventualmente lesionarse la rama interna, no se lesiona, es
muy raro porque el cirujano lo ve. El resultado seria que no podría tensar una
cuerda vocal y si no puede tensar una cuerda vocal su voz seria monótona, sin
embargo la causa más frecuente de disfonía es por sobreuso de las cuerdas
vocales. La recomendación en este caso es el repaso. Ahora q tal q el
compromiso del laríngeo recurrente sea por cáncer. Para q halla afonía tiene q
darse la lesión bilateral y total. Alrededor de las cuerdas vocales el epitelio cambia,
no es epitelio respiratorio sino epitelio plano estratificado. Y por qué tiene q ser
plano? Por la fricción. El tejido conectivo q se anexa al epitelio es muy laxo, luego
eso posibilita el edema y por ello cuando es por sobreuso el manejo claro es el
reposo para que halla disminución del edema y se recupere las características de
la voz