ANEXO No.

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FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUD O MODIFICACIÓN DE LICENCIA AMBIENTAL
Base legal: Decreto 2041 del 15 de octubre de 2014
DATOS DEL SOLICITANTE
1. Nombre o Razón Social: HIDROCARBUROS S.A

Tipo de Identificación: C.C. NIT X Número de Identificación: 9800524884-1 de: VILLAVICENCIO

Representante Legal: INGRID YINETH CARRANZA SEDANO

Tipo de Identificación: C.C. X C.E. Número de Identificación: 1121949582 de: VILLAVICENCIO

Teléfonos Celular: 3212311162 Fax:

Correo electrónico: ingrid.s0522@gmail.com

Dirección de notificación: CLL 33 14-26 BARRIO LOS ROSALES Ciudad: VILLAVICENCIO

2. Apoderado (si tiene):

Tipo de Identificación: C.C. C.E. Número de Identificación: T.P.

Correo electrónico:

Dirección de notificación: Ciudad:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto, Obra o Actividad:

Sector Hidrocarburos X Minería Infraestructura Energía Agroquímicos Otro: X

Tipo de Proyecto, Obra o Actividad (Identifique el numeral y/o literal del Art. 8 y 9, Decreto 2041/2014)

Valor estimado del Proyecto $ 150,000,000

Valor en letras CIENTO CINCUENTA MILLONES DE PESOS

TIPO DE LICENCIA

Licencia Global X Con Permisos Implícitos

Modificación Global Con Permisos Implícitos Otra: Cuál:

Causal de Modificación (Identifique el numeral del Art. 29, Decreto 2041/2014)

COMUNIDADES ÉTNICAS

Indígenas Negros, Afrocolombianos, Raizales y Palenqueros ROM

IMPACTOS SOBRE ÁREAS DE MANEJO ESPECIAL Y/O ÁREAS DE ESPECIAL IMPORTANCIA ECOLÓGICA

Áreas del Sistema Nacional de Áreas Protegidas – SINAP

Humedales RAMSAR / Páramos / Manglares Otra: Cuál:

LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO

Región Andina Caribe Orinoquía X Amazonía Pacífica

Departamento META

Municipio VILLAVICENCIO

Vereda o corregimiento(s) VEREDA EL CAIRO

Autoridad (es) Ambiental(es) Regionales CORMACARENA

Proyecto en aguas marítimas NO SI Cuál: Atlántico Pacífico

RELACIÓN DE PERMISOS Y TRÁMITES AMBIENTALES REQUERIDOS

Concesión de Aguas Superficiales X Aprovechamiento Forestal

Concesión de Aguas Subterráneas X Ocupación de cauce X

Exploración de Aguas Subterráneas X Emisiones Atmosféricas X
Vertimiento X Otro: Cuál:

PRONUNCIAMIENTO DE AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE

Sustracción de Área de Reserva Forestal

Levantamiento de Veda X Otro: Cuál:

DOCUMENTACIÓN ANEXA A LA SOLICITUD

1. Formato para la Verificación Preliminar de la Documentación que conforma la solicitud de la licencia ambiental.
2. Estudio de Impacto Ambiental el cual deberá presentarse de acuerdo con la metodologia para la presentación de estudios ambientales.

INGRID YINETH CARRANZA SEDANO INGRID CARRANZA Fecha 1 de September de 2021

Firma del solicitante Nombres