ANJOSE INSTITUCION TECNOLOGICA FORMULARIO DE INSCRIPCION

Ill
FOR - FSJ - ADM-01

FUNDACION DE EDUCACION SUPERIOR

S
PROGRAMA ACADEMICO
CICLO PERIODO ACADEMIC° FECHA DE SOLICITUD

T.P. T.G. PR. AAAA-P DD MM AA A A

TIPO DE SOLICITUD DE ADMISION

Nuevo Transferencia Interna Transferencia Externa

Doble Programa Estudiante de ArticulaciOn Requisito para Convalidar Titulo u HomologaciOn

Jornada: Diurna Nocturna Sabados Modalidad: Presencial

Sede: Convenio:

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Fecha de Nacimiento: DD MM AA A A Pals de Nacimiento:

Primer Nombre: Segundo Nombre:

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de IdentificaciOn: T.I Pasa porte Lugar de Expedici6n:

N° de Identificacion: Fecha de ExpediciOn: DD MM AAA A Sexo: M F

Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Union Libre ■ Separado (a) Otro LCual?
Municipio de Nacimiento: A Lugar de Residencia:

Direccion de Residencia: Barrio: dr Estrato:

Zona de Residencia: Rural Urbana Telefono Fijo: 1=111.— Telefono Celular: "MI
Correo ElectrOnico:

DATOS PERSONALES SNIES

EPS: SISBEN: Si No Puntaje: 0 0 0 Tipo de Sangre: ■■■ N° de Hijos ■

Medio de Transporte: Public° Moto Autornovil Otro LCual?

Condici6n de Discapacidad: Si • LCual? 110 No Aplica ■

Victima del Conflicto Armado: Si Nombre del Municipio:

Grupo Etnico: No informa Pueblo Indigena LCual? Pueblo PROM No Aplica ■

Comunidad Afrodescendiente: Afrocolombianos Raizales Palenqueros Otras Comunidades Negras

Capacidad Excepcional: No Aplica Talento Excepcional General Talento Excepcional Especifico

INFORMACION ACADEMICA

Nivel de Formacion: Basica Secundaria Media Academica Pregrado Fecha de Grado: DD M M AM

InstituciOn que Otorga el Titulo de Bachiller:

Modalidad de Bachillerato: Normalista Tecnico Validacion Comercial Clasico

Numero de Registro Prueba Saber 11: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Puntaje Saber 11: 0 0 0

Fecha de Presentacion: DD MM AA A A
 INFORMACION FAMILIAR

Nombres y Apellidos del Padre:

Vive: Si No Edad: 0 0
Actividad Economica:
Nombre de la Empresa:
Cargo:
Telefono Fijo:
Direcci6n de Residencia:
Telefono Celular:
Nombres y Apellidos de la Madre:
Vive: Si No Edad: 2m
Actividad EconOmica: 0m
Nombre de la Empresa:
Cargo:
DirecciOn de Residencia: 1 111.1. Telefono Fijo:

Telefono Celular:

INFORMACION LABORAL V FINANCIERA

Actualmente se desempefia como: Empleado Independiente Ninguna Empresa:

Cargo: Antiguedad: 0 0 Anos Meses Direcci6n: %I P Telefono:

Depende Econ6micamente de: Padres Familiares Ingresos propios Otros LCual?

Medio por el cual pagara su Matricula: Propios Prestamo Bancario Credit° San Jose Familiares ICETEX

En los terminos de la Ley 1581 de 2012 manifiesto expresamente que autorizo, de manera libre, previa y voluntaria a la Fundaci6nde
Educaci6n Superior San Jose, a dar el tratamiento de los datos suministrados por mi a traves de este formulario, para que en
desarrollo de sus funciones propias como Institucion de Educacion Superior, pueda recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular,
suprimir, procesar, intercambiar, compilar, dar tratamiento y/o transferir a terceros y disponer de los datos, de acuerdo con el articulo
7 de la Ley Estatutaria, en caso de que el interesado sea menor de edad, esta autorizacion sera dadapor el representante legal o tutor.

Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la informaciOn y documentaciOn suministrada a esta instituciOn son fiel copia del original.

FIRMA DEL ESTUDIANTE 0 REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DE QUIEN RECIBE

• Formulario de inscripci6n.
DOCUMENTOS
PARA MATRICULA
• Fotocopia del documento de identidad ampliada legible (ampliada al 150%).
• Fotografia 3x4 a color, fondo azul o blanco (reciente).
• Diploma de bachiller y Acta de Grado (presentar los documentos originales).
Resultados del examen de estado Saber 11° (ICFES).
• Certificado de afiliacion a EPS.
• Certificado de valoracion medica

PBX: 347 00 00 / WWW.USANJOSE.EDU.CO / CLL 67 # 14 A 29

Fundaci6n de Educaci6n Superior San Jose se reserva el derecho de apertura del programa academic°, supeditado al numero de
estudiantes que garantice la calidad academica y el punto de equilibrio de funcionamiento.