Centro: 22004 Ordenamiento :810163 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA ALFONSO LOPEZ

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: UT_Caribe Código:
Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
Autorización Origen
211938295 2021-03-05 00:00:00 211136332 2021-03-05 17:45:00
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Central De Patologia Del Cesar Ltda No. Identificación:NIT - 824003102 - 6 Contratación:Pago Prospect Por Result
Dirección: CALLE 14 Nº 11A-02 - VALLEDUPAR - CESAR Teléfono: (0_5)5704721-5802960 Código:200010043501
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Fuentes Fuentes Cristina

No. Identificación:CC-49777003 Fecha de Nacimiento: 1975/11/05 Dirección de Residencia habitual: Calle 41 No 12A 30 B 12 de octubre Régimen Subsidiado
Teléfono Celular: 3177077690 Teléfono: 0000000 Correo Electrónico: cris.f.1512@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: CESAR Municipio: VALLEDUPAR IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Alfonso Lopez Oficina: Valledupar
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I10X Finalidad: Promociã¿n Y Prevenciã¿n
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 898001 Estudio De Coloracion Basica En Citologia Vaginal Tumoral O Funcional 1
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Solicitud POS
Paciente) utorización)
Cuota Moderadora 0 0
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Yoismar Silva Galvan Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Alfonso Lopez Teléfono: 5885179
Facturar a: UT_Caribe
No Aplica Copago.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013