009 MEDICINA ANVERSO Alto Riesgo-Fusionado

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
6193 C.S. UNIDAD VECINAL N° 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RAMOS ROMERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KARINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 12345 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO ATENCIÓN
DNI / CNV / AFILIACIÓN PRENATAL
DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
Gestantes (09 años hasta 60 años).
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
Topes: 1/diá, 4/mes,DIA
FECHA
13/añoMES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. 1 atención/mensual
ADICIONAL (ES) hasta 32 ss ---------------------------- 07 controles
DE INGRESO
1 atención/quincenal entre las 33 ss y las 36 ss ------- 02 controles
:
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 009 1 atención/semanas desde las 37 ss hasta el parto --- 04 controles
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE SERA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
CITADO REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE REGISTRAR
N° HOJA DE REFER DE
/ CONTRARR.
SER EL CASO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 3 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST 20 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
VACAM
UTERINA 20 NACER NUTRICIONAL
SI SPR
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL OPCIONAL,DE SER 2

N° FAMILIARES DE
GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP.
PUERP (N°) PATOLOGICO IMC
CASA MAT.
(Kg/M )
COLOCAR 2° RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Supervisión de embarazo de alto riesgo P D R Z359 D R
2 Como segundo Dx. colocar cualquiera de los siguientes, según corresponda: P D R D R
3
DIAGNÓSTICO P D R D R
CIE 10
Supervisión de embarazo con historia de esterilidad. Z350
4 Supervisión de embarazo
P Dcon historia
R de aborto. D R Z351
Supervisión de embarazo con otro riesgo en la historia obstétrica o reproductiva. Z352
5 P
Supervisión de embarazo Dcon gran
R multiparidad. D R Z354
Supervisión de primigesta añosa. Z355
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 01 03451 FENITOINA SODICA
ACIDOFOLICO HASTATABLAS100
13mgSEMANAS / 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 01 ACIDOSULFATO

FERROSO FOLICO MAS SULFATO FERROSO
SOL 25 mg DESDE
de Fe/mlLAS 14 SEMANAS
x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
03536
HASTA EL FINAL DE LA GESTACIÒN SEGUN NORMA TÈCNICA
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 81099 SEDIMENTO URINARIO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 30 30 01 DESDE LASCLORHIDRATO

METFORMINA 21 SEMANAS DE GESTACIÓN
TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
04696
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 87087 URO CULTIVO ANTIBIOGRAMA
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 )
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76536 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73120 RX MANO (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 72170 RX PELVIS (1 placa)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 73590 RX PIERNA (2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 70160 RX HUESOS NASALES
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL 71020 RX TORAX frontal y lateral
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03182
SI200
ESmg+40
QUE SE LE HUBIERA
ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA
ADMINISTRADO ALGUNA
TAB 400 mg + 80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
06002
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA
VACUNA
TAB 800 mg + 160 mg 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
INSUMOS COMPLEMENTARIOS D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99209 ATENCION EN NUTRICION
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 01 01 01 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 01 01 01
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO 18 G 9940113 CONSEJERIA EN CANCER DE CERVIX
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 9940116 CONSEJERIA EN CANCER DE PROSTATA
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 35080 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,75ML UND 9940117 CONSEJERIA EN CANCER DE PULMON
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 9940114 CONSEJERIA EN CANCER GASTRICO
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND 08068 DIU COBRE UND 9940108 CONSEJERIA EN CONTROL VECTORIAL
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 01 01 01
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 OBLIGATORIO EN EL III
UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS TRIMESTRE
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
82565 CREATININA 82465 COLESTEROL (total) 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS
82947 GLUCOSA BASAL 84478 TRIGLICERIDOS 9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPROD.
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 82947 GLUCOSA BASAL 9940103 CONSEJ. EN SIG. DE ALARMA DEL EMB/P/P 01 01 01
80076 PERFIL HEPATICO 85027 HEMOGRAMA COMPLETO 9940107 CONSEJERIA EN TBC
86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 9940120 CONSEJERIA EN VIH
84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit. CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL)
LABORATORIO - GESTANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX SIRESULTADO
FUESE EL 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) CASO 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
82947 GLUCOSA BASAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 9938602 TACTO RETAL TJ001 DESTARTRAJE
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 12 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 01 01 01 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 01 01 01
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 01 01 01 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 99255 EXAMEN BUCAL
87340 Hepatitis B,deteccion antigeno (HBs Ag) 9938601 EXAMEN DE MAMAS
OBSERVACIONES 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
YA SE ENTREGO SULFATO FERRODO EN EL ANTERIOR CONTROL OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
90780 INFUSION INTRAVENOSA
SI FUESE EL 11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
CASO 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU
90784 INYECCION INTRAVENOSA
90782 INYECCION SC O IM
69210 LAVADO DE OIDOS
59160 LEGRADO POST PARTO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
RESPONSABLE FARMACIA RESPONSABLE DEL 59409 PARTO VAGINAL solamente
PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1205 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN ADULTO
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN NIÑOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 12345 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS ATENCIÓN PRENATAL
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
Gestantes (09 años hasta 60 años)
DE INGRESO
: Topes: 1/diá, 4/mes, 13/año
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 009
1 atención/mensual hastaDE32ALTA
ss ---------------------------- 07 controles
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 1 atención/quincenal entre las 33 ss y las 36 ss ------- 02 controles
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
1 atención/semanas desde las 37 ss hasta el parto --- 04 controles
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE SERA
CITADO REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE
DE REFER / CONTRARR.
SER EL CASO


GESTANTE
CPN (N°) 3 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA OPCIONAL DT ADULTO (N°
UTERINA 20 NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLOGICO
GRUPO DE
2
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
PUERP (N°) RIESGOCOLOCAR
HVB 2° DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Supervisión del primer embarazo P D R Z34.0 D R
2 P D R D R
3 P D DIAGNÓSTICO
R D R CIE 10
4 P D
Supervisión
R
del 1° embarazo normal
D R
Z34.0
Supervisión de otros embarazos normales Z34.8
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
ACIDO FOLICO HASTA LAS 13 SEMANAS /
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 01 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 01 03536 ACIDO FOLICO MAS SULFATO FERROSO
FERROSO SULFATO
DESDE LAS 14 SEMANAS
SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSOHASTA EL FINAL DE LA GESTACIÒN
SULFATO JBE 15 SEGUN NORMA TÈCNICA
mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 30 30 01 04696 DESDE LAS 20 SEMANAS
METFORMINA CLORHIDRATO DE GESTACIÓN
TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1 g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213
SI ES QUE SE LE HUBIERA 94664
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY ADMINISTRADO
200 mg/ML x 10mL ALGUNA 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO VACUNA
POT-UNG 1g/100g (1%) D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS
OBLIGATORIO EN EL III
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)
TRIMESTRE 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX SI FUESE EL
RESULTADO 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) CASO 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 12 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 01 01 01 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 01 01 01
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 01 01 01 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 99255 EXAMEN BUCAL
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
RESPONSABLE DE FARMACIA/
RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO 59409 PARTO VAGINAL solamente
LABORATORIO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 12345 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) DE PUERPERIO NORMAL
FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO EDAD: DE 9 A 60DEAÑOS
INGRESO
: TOPES: 01 Día/ 02 MES / 02 AÑO
2 5 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 010
SE REALIZAN 02 CONTROLES
DE ALTA
(PUÉRPERA HASTA 42 DíAS)
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto Monto S/.
ALTA ALS/.2° CONTROL
DEL PUERPERIO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE REFERDE
/ CONTRARR.
SER EL CASO


GESTANTE
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
OPCIONAL
UTERINA 10 NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SALUD
____________
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLOGICOGRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
RIESGO COLOCAR
HVB
2° DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Seguimiento Post Parto De Rutina P D R Z39.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 30 30 01 82565 CREATININA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg SE PUEDE SOLICITAR 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg HEMOGLOBINA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 14 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 14
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mgSI+ES
80QUE
mg SE LE HUBIERA 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB ADMINISTRADO
800 mg + 160 mg ALGUNA VACUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 99255 EXAMEN BUCAL

RESPONSABLE DE RESPONSABLE DEL 59409 PARTO VAGINAL solamente
FARMACIA/LABORATORIO PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6198 C.S. SAN MIGUEL

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 12345 80
PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
EXAMEN DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
HORA UPS EDAD:9 años - 60 años
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
TOPES: 1/día, 1/mes, 3/año.
DE INGRESO
:
2 0 0 8 2 0 1 5 9 30 220000 013
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o OPCIONAL COMPLETAS
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Pesquisa prenatal ,sin otra especificación P D R Z369 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE 23456 EGRESADO
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 01 01 01
04982
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 01 01 01 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 9940114 CONSEJERIA EN CANCER GASTRICO
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 82947 GLUCOSA BASAL 9940103 CONSEJ. EN SIG. DE ALARMA DEL EMB/P/P
LABORATORIO - GESTANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
86701 VIH (HIV-1-2 anticuerpos) 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 99255 EXAMEN BUCAL
OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
58300 INSERCION O REMOCION DE DIU
RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE FARMACIA 59409 PARTO VAGINAL solamente


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 12345 80
PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
9 30 220000 015
2 0 0 8 2 0 1 5 Desde 9a hasta 60a
DE ALTA

TOPES: 1/día, 1/mes, 6/año.
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X TRASLADO
Monto S/. SIEMPRE SERA
Monto S/. CITADO
REFERIDO
CONTRA CORTE

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Embarazo no Confirmado P D R Z32.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

4. BIÓLOGO 9.TECNOLOGO MEDICO 13. TECNICO DE LABORATORIO

ASEGURADO X
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA CON:10mg/ml x 2ml
PUEDEN SERAMP 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA 40mg
TAB(TIRA
PRONOSTICON DE ORINA)(81025) O 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA CUANTITATIVA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO (84702) AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) 01 01 01
03789
RESPONSABLE DE FARMACIA 59409 PARTO VAGINAL solamente

RESPONSABLE DE LABORATORIO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA
CÓD. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES) EDAD: DE 9 A 60 AÑOS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
: TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 06 AÑO
2 0 0 8 2 0 1 5 9 30 220000 015
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.SIEMPRE SERA CITADO Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH

SALUD
____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Embarazo no confirmado P D R Z32.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. 30ug+150ug
BLIS 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 PUEDEN
mg/mL x 2SERmL CON: 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA 5mg
HORMONA
TAB GONADOTROPINA 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL
CORIONICA CUANTITATIVA
(33 %)x20 mL(84702) O 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY PRONOSTICON

5 g/100 mL (5%) x 1(TIRA
L DE 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) 01 01 01
03789
ORINA)(81025)

94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
RESPONSABLE DE LABORATORIO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6201 C.S. JESÚS MARÍA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
14 :
30 220000 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
0 7 1 0 2 0 1 7
DE 0 DIAS A 3 AÑOS DE ALTA
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR TOPE: SEGUN NORMATIVA
DE CORTEVIGENTE
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
X
Nº Autorización ALTA AL TERMINO DE TRASLADO
Nº Autorización CADA GRUPO
Monto S/. Monto S/. ETAREO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
SE
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ADMINISTRAN
ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN EVALUACIÓN VACUNAS DE
CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
SER EL CASO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
MENTAL NOR. HVB OPCIONAL: DEPENTAVAL
SER ____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE
2
PATOLOGICO COLOCAR
GRUPO DE
2°
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Consulta para la atención y supervision de la salud de otros niños o
1 P D R Z76.2 D R
lactantes sanos
2 P D R D R
ESTIMULACION TEMPRANA
3 P D R RN:...............................................
D R 1°
< 1AÑO:..(1M, 2M, 4M, 6M, 7M, 9M)
4 P D R D R
1AÑO:...........(12M, 15M, 18M, 21M)
5 P D R 2AÑOS:............................(24M,
D 30M)
R

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO: MARIA SANCHEZ LOPEZ
QUE REALIZA LA ATENCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS
42589712 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE SI SE ADMINISTRA
UND VACUNAEJE
IND EL DX 99209 ATENCION EN NUTRICION
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 01 01 01 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND MISMO DIA 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 01 01 01

FIRMA Y SELLO DEL 90782 INYECCION SC O IM
FIRMA Y SELLO DEL 69210 LAVADO DE OIDOS
PROFESIONAL RESPONSABLE
PROFESIONAL RESPONSABLE DE 59160 LEGRADO POST PARTO
DEL PROCEDIMIENTO (EJM:
FARMACIA SEGÙN EL CASO 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
ENFERMERIA) 59409 PARTO VAGINAL solamente


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 1 9 9 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
ATENCIÒN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
:
0 5 0 7 2 0 1 7 14 30 220000 017 DE 12 A 17 AÑOS
DE ALTA
TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 03 AÑO
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN AL TOPE DE LA
Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X ATENCIÒN
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: SE ADMINISTRAN
VACUNAS DE SER EL
CASO


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 65 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
OPCIONAL:DE SER
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR PATOLOGICO
ASA COLOCAR
ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA 2° DX DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
UTERINA SEGÙN EL CASO NACER NUTRICIONAL DOSIS)

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL si SALUD
Diagnostico para
____________
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22
GRUPO DE Adolescente Sano.
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente P D R Z00.3 D R
Si hay algun riesgo o alteración en el peso o talla se colocaran los demas
DELGADEZ SEVERA...........................E43X
2 P D R D R
RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
diagnosticos.
DELGADEZ........................................E44.0
3 P D R D R
SOBREPESO......................................E66.0
4 P D R OBESIDAD........................................E66.9
D R
TALLA BAJA......................................E45.X
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL MARIA SANCHEZ
QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO: LOPEZ
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 13
SI SE ADMINISTRA VACUNA EL
MISMO DIA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 88141 TOMA PAPANICOLAOU 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 01 01 01

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 59160 LEGRADO POST PARTO

RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
RESPONSABLE DE FARMACIA /
(EJM: ENFERMERIA) LABORATORIO SEGÙN EL CASO 59409 PARTO VAGINAL solamente


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO REGISTRAR SEGÚN APELLIDO MATERNO
LOPEZ CORRESPONDA SANCHEZ

MARCAR SI PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CORRESPONDE JORGE
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 :
30 220000 017
ATENCIÒN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
2 5 0 9 2 0 1 7 DE 12 ADE17 AÑOS
ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 03 AÑO

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X TRASLADO
Monto S/. REGISTRAR SEGÚN
Monto S/. SEA
EL CASO
REFERIDO
CONTRA CORTE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N°VACUNAS
HOJA DEDEREFER
SER EL / CONTRARR.
DATOS OBLIGATORIOS CASO


GESTANTE
CPN (N°)
(SEM)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA

TAMIZAJE DE PAT. SR OPCIONAL IPV OTRA VACUNA
SEGÙN EL CASO ENFER. CONGENITA /
SI SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente (Normal) P D R Z00.3 D R
2 Si hay algún riesgo o alteración en el peso o talla se colocan los demás Dx P D R D R
3 P D R D DX PATOLOGICO:
R
DELGADEZ SEVERA...........................E43X
4 P D R RIESGO DEDDESNUTRICIÓN...............Z91.8
R
DELGADEZ........................................E44.0
5 P D R D R
SOBREPESO......................................E66.0
OBESIDAD........................................E66.9
TALLA BAJA......................................E45.X
TALLA ALTA......................................E34.4
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00794
INDICAR DE ACUERDO A NORMA
AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SITAB 400 SE
ES QUE mgLE+ 80 mg
HUBIERA 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 ADMINISTRADO
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg ALGUNA
+ 160 mgVACUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 69210 LAVADO DE OIDOS
RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE LABORATORIO Y 59160 LEGRADO POST PARTO

PROCEDIMIENTO FARMACIA

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO

REGISTRAR FECHA PROBABLE DE
LOPEZ PARTO O FECHA DE PARTO DE SANCHEZ
PRIMER NOMBRE ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
CAMPO DE "SALUD MATERNA"
MARCAR SI JORGE
CORRESPONDE DIA MES AÑO
SEXO FECHA N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
HORA UPS ADOLESCENTE
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 12 ADE17INGRESO
AÑOS
:
2 5 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 017 TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 03 AÑO
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN AL TOPE DE LA
DIRECTA X ATENCIÒN TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
REGISTRAR DE
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
SER EL CASO


GESTANTE
CPN (N°)
(SEM)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM OPCIONAL
SPR
DT ADULTO (N°
VPH
SEGÚN EL CASO
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE DE SERDEPATOLOGICO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22 RIESGO HVB
COLOCAR 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z00.3 D R
2 Si hay algun riesgo o alteracion en el peso o talla se colocan los demas dx P D R D R

DIAGNÓSTICO CIE 10
3 P D R DELGADEZ SEVERAD R E43X
4 P D R RIESGO DE DESNUTRICIÓN
D R Z91.8
5 P D R
DELGADEZ D R
E44.0
SOBREPESO E66.0
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN OBESIDAD N° DE COLEGIATURA
E66.9
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO TALLA BAJA 45897 E45.X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNETALLA ALTA EGRESADO E34.4
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL MARIA VARGAS
NOMBRES Y APELLIDOS
SIFUENTES

del Apoderado
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg
03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
INDICAR DE ACUERDO A NORMA
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL
REGISTRAR EL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg
RESULTADO DE HB 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 14
SI ES QUE SE LE HUBIERA
ADMINISTRADO ALGUNA VACUNA
82947 GLUCOSA BASAL 84478 TRIGLICERIDOS 9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPROD. 01 01 01 01
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL 59160 LEGRADO POST PARTO
PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
DEL FARMACIA/LABORATORIO DEL PROCEDIMIENTO 59409 PARTO VAGINAL solamente

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO

LOPEZ PARTO O FECHA DE PARTO DE SANCHEZ
MARCAR SI JORGE
CORRESPONDE DIA MES AÑO
SEXO FECHA N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
HORA UPS ADOLESCENTE
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 12 ADE17INGRESO
AÑOS
:
2 5 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 017 TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 03 AÑO
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
AL TOPE DE LA
ATENCIÓN
DIRECTA X ATENCIÒN TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE/ CONTRARR.
DE REFER
SER EL CASO


GESTANTE
CPN (N°)
(SEM)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR
DT ADULTO (N°
VPH
SEGÚN EL CASO
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE DE SERDEPATOLOGICO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22 RIESGO HVB
COLOCAR 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z00.3 D R
2 Si hay algun riesgo o alteracion en el peso o talla se colocan los demas dx P D R D R

DIAGNÓSTICO CIE 10
3 P D R DELGADEZ SEVERAD R E43X
4 P D R RIESGO DE DESNUTRICIÓN
D R Z91.8
5 P D R
DELGADEZ D R
E44.0
SOBREPESO E66.0
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN OBESIDAD N° DE COLEGIATURA
E66.9
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO TALLA BAJA 45897 E45.X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNETALLA ALTA EGRESADO E34.4
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL MARIA VARGAS
NOMBRES Y APELLIDOS
SIFUENTES

del Apoderado
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY xSI
1L ES QUE SE LE HUBIERA 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL
ADMINISTRADO ALGUNA VACUNA CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 01 01 01
PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
DEL FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO 59409 PARTO VAGINAL solamente

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

RAMOS PARTO O FECHA DE PARTO DE ROMERO
MARCAR SI CAMPO DE "SALUD MATERNA"
CORRESPONDE KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PLANIFICACIÓN FAMILIAR
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 09 HASTA 60 AÑOSDE INGRESO
10 :
30 220000 018 TOPES: 1/día, 1/mes y 12/año
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X CITADO EN CADA TRASLADO
Monto S/. CONTROL Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: REGISTRAR DE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SER EL
N° HOJA DECASO
REFER / CONTRARR.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI
APGAR 1° 5°
OPCIONAL PARA LA EDAD

SPR VPH

SALUD
____________
N° FAMILIARES DE
DE SER PATOLOGICO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
RIESGOCOLOCAR 2° DX
2 SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Consejería y asesoramiento general sobre la anticoncepción P D R Z30.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

CORRESPONDE KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DESDE 09 HASTA 60DEAÑOS
INGRESO
10 :
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN Nº Autorización CITADO EN CADA Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.
CONTROL Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA
SERDEEL
REFER
CASO/ CONTRARR.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5° DE SER PATOLOGICO
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
NACER NUTRICIONAL
VACAM COLOCAR 2° DX
SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL Z301 Inserción de dispositivo
anticonceptivo (intrauterino)
CONTROL GRUPO DE Z305
SEXUALES Supervisión
3. HSH del uso
4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF.de
AA. 6. POLICIA NACIONAL
CASA MAT. OPCIONAL dispositivo anticonceptivo
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
(intrauterino)
INGRESO Z304 SupervisiónEGRESO del uso de drogas
N° DESCRIPCIÓN anticonceptivas (Hormonales)CIE - 10
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
Z309 Asistencia para la
anticoncepción, no especificada
2 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas hormonales P D R Z30.4 (Barrera)D R
Z308 Otras atenciones especificadas
3 P D R D R
para la anticoncepción (oral de
4 P D R emergencia,
D implantes)
R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

CORRESPONDE KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DE 09 HASTA 60 AÑOSDE INGRESO
10 :
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
X
Nº Autorización
CITADO EN CADA Nº Autorización
TRASLADO
Monto S/. CONTROL Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SER EL
N° HOJA DE CASO
REFER / CONTRARR.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
OPCIONAL
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLOGICO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) COLOCAR
RIESGO HVB 2° DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 01 01 02 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
ADMINISTRADO ALGUNA
VACUNA
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 01 01 02 15779 CEPILLO NIÑO 18 G 9940113 CONSEJERIA EN CANCER DE CERVIX
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01
90782 INYECCION SC O IM 01 01 02
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL 59160 LEGRADO POST PARTO
PROFESIONAL
FARMACIA PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
HUELLA DIGITAL
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80
SI ES QUEmgSE LE HUBIERA 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
800 mg + 160 mg ALGUNA VACUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

FIRMA Y SELLO DEL 59160 LEGRADO POST PARTO
FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
PROFESIONAL
RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 59409 PARTO VAGINAL solamente
FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

MARCAR SI
KARINA CAMPO DE "SALUD MATERNA"
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
EDAD: DESDE 09 HASTA 60DEAÑOS
INGRESO
10 :
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN CITADO EN CADA

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.
CONTROL Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SERDEELREFER
N° HOJA CASO/ CONTRARR.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5° DE SER PATOLOGICO
ALTURA
NACER NUTRICIONAL
VACAM COLOCAR 2° DX
SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
MENTAL NOR. HVB Z301 Inserción de dispositivo
PENTAVAL
____________
anticonceptivo (intrauterino)
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
GRUPO DE Z305 Supervisión del uso de
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. OPCIONAL dispositivo anticonceptivo
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
(intrauterino)
INGRESO
Z304 SupervisiónEGRESO
del uso de drogas
N° DESCRIPCIÓN anticonceptivas (Hormonales)CIE - 10
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
Z309 Asistencia para la
anticoncepción, no especificada
2 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas hormonales P D R Z30.4 (Barrera)
D R
Z308 Otras atenciones especificadas
P D R
3
para laD anticoncepción
R
(oral de
4 P D R emergencia,
D implantes)
R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 01 01 02 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
03191 SI ES QUE SE LE HUBIERA 90471
ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
ADMINISTRADO ALGUNA
VACUNA
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL PROFESIONAL
FARMACIA PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA 800 mg + 160 mg ALGUNA VACUNA
TAB ADMINISTRADO 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

PROFESIONAL
RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 59409 PARTO VAGINAL solamente
FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

85018 HEMOGLOBINA (Hb) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 01 01 01 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
OD:__________
20/70 OI:__________
20/200 BO:__________ 20/270 D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
RESPONSABLE DEL 59409 PARTO VAGINAL solamente


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 60112409 200 2 60112409 COD. SEGURO
ACHO DUENDE
JANET
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 8 1 1 2 0 0 6
GESTANTE DETECCIÒN
DNI /DE TRASTORNO
CNV / AFILIACIÓNDE
DEL RN 2
FECHA DE SEGUN AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
CORRESPONDA De 0-17 años,11meses y 29
DE LA ATENCIÓN dìas.
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. Topes: 1/dia, 1/mes,FECHA
CÓD. PRESTACION(ES) 1/año. DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 4 2 0 1 5 10 0 220000 019 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) REGISTRAR INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST SEGUN EL CASOR.N. PREMATURO TEPSI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________
N° FAMILIARES DE
OPCIONAL / GRUPO
DE SER DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
RIESGO HVB
PATOLOGICO
CASA MAT.
COLOCAR 2° DX DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de los ojos y de la visión P D R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

45612587 DOLORES VARGAS RENGIFO 48659
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL MARIA DUENDE
QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO: SIFUENTES
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO

REGISTRAR SEGÚN CORRESPONDE
LOPEZ SANCHEZ
CORRESPONDE JORGE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
DETECCIÓN TRASTORNO DE AGUDEZA
10 30 220000 019
2 5 0 9 2 0 1 7 VISUAL Y CEGUERA DE ALTA
DE 0 A 17 AÑOS
REPORTE VINCULADO TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ DE
01 CORTE
AÑO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS DATOS OBLIGATORIOS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


GESTANTE
CPN (N°)
REGISTRAR
CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
SEGUN EL CASO
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1°
CIE 10 DESCRIPCION5° RANGO DE AV
ALTURA VACAM SPR VPH
H539 Alteraciòn visual no especificada
UTERINA NACER 20/50NUTRICIONAL
a 20/200 DOSIS)
H546 Disminución indeterminada de la agudeza visual de un ojo. 20/70 a 20/200 OPCIONAL
PARTOH542 Visión subnormal de ambos ojos .
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / 20/70 a 20/200
CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 ade
H545 Visión subnormal 3 min)
un ojo. SECUELA AL NACER 20/200 a INTEGRAL
20/400 MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
H541 Ceguera de un ojo,visión subnormal del otr.o 20/200 a 20/400
H544 Ceguera de un ojo .
CONTROL 20/400 a NLP 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Disminución indeterminada de la Agudeza Visual de un Ojo P D R H546 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
Resultado OD:20/20; OI:20/20; AO:20/20 D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
obtenido cartilla 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
de snell 90780 INFUSION INTRAVENOSA

PROFESIONAL QUE REALIZA 59409 PARTO VAGINAL solamente
EL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6193 C.S. UNIDAD VECINA N° 3

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 60112409 200 2 60112409 COD. SEGURO
ACHO DUENDE
JANET
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 8 1 1 2 0 0 6
GESTANTE DETECCIÒN
DNI /DE
CNVTRASTORNO
/ AFILIACIÓN DE
DEL RN 2
FECHA DE SEGUN AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
CORRESPONDA De 0-17 años,11meses y 29
DE LA ATENCIÓN dìas.
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. Topes: 1/dia, 1/mes,FECHA
CÓD. PRESTACION(ES) 1/año. DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 4 2 0 1 5 10 0 220000 019 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) REGISTRAR INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE
OPCIONAL / GRUPO
DE SER DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
RIESGO HVB
PATOLOGICO
CASA MAT.
COLOCAR 2° DX DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de los ojos y de la visión P D R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

45612587 DOLORES VARGAS RENGIFO 48659
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL MARIA DUENDE
QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO: SIFUENTES
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO REGISTRAR SEGÚN APELLIDO MATERNO
LOPEZ
CORRESPONDA SANCHEZ
CORRESPONDE JORGE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
: DETECCIÓN TRASTORNO DE AGUDEZA
10 30 220000 019
2 5 0 9 2 0 1 7 VISUAL Y CEGUERA DE ALTA
DE 0 A 17 AÑOS
REPORTE VINCULADO TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ DE
01CORTE
AÑO
ADMINISTRATIVO
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS DATOS OBLIGATORIOS


GESTANTE
REGISTRAR
(SEM) INTEGRAL
SEGUN EL CASO
TEPSI PARA LA EDAD
CIE 10 APGAR 1°
DESCRIPCION 5°
RANGO DE AL
AV
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
H539 Alteraciòn visual no especificada
UTERINA 20/50NUTRICIONAL
a 20/200
NACER DOSIS)
H546 Disminución indeterminada de la agudeza visual de un ojo. 20/70 a 20/200 OPCIONAL
PARTOH542 Visión subnormal de ambos
Corte Tardío de ojos . ENFER. CONGENITA / 20/70 CONSEJERIA
a 20/200 SALUD
VERTICAL Cordón (2 ade
H545 Visión subnormal 3 min)
un ojo. SECUELA AL NACER 20/200 aINTEGRAL
20/400 MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
H541 Ceguera de un ojo,visión subnormal del otr.o 20/200 a 20/400
H544 Ceguera de un ojo .
CONTROL 20/400 a NLP 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Disminución indeterminada de la Agudeza Visual de un Ojo P D R H546 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
Resultado OD:20/20; OI:20/20; AO:20/20 D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
obtenido cartilla 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
de snell 90780 INFUSION INTRAVENOSA

PROFESIONAL QUE REALIZA 59409 PARTO VAGINAL solamente
EL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
20/70
OD:__________ 20/200
OI:__________ BO:__________ 20/270 D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

RESPONSABLE DEL 59409 PARTO VAGINAL solamente


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO REGISTRAR FECHA PROBABLE DE APELLIDO MATERNO

PARTO O FECHA DE PARTO DE
RAMOS ROMERO
ACUERDO A LO MARCADO EN EL
MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DE DIA MES AÑO
HORA UPS DETECCIÓN DE PROBLEMAS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO SALUD MENTALDE INGRESO
10 :
30 220000 022 PARA TODAS LAS ETAPAS DE VIDA
0 9 0 9 2 0 1 7 TOPES: 1/día, 2/mes,DE4/año
ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN
Monto S/.
CORRESPONDA
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR
SEGUN EL CASO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
2°APGAR
DIAGNÓSTICO
1° 5° PATOLOGICO MAS FRECUENTES CIE 10
ALTURA Trastorno Mental no especificado BAJO PESO AL CONSEJERIA
F99.X VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
Episodio depresivo no especificado F32.9 OBLIGATORIO: DE SER
TAMIZAJE DE SR IPV
PARTO Trastorno
Corte Tardíode
de ansiedad noENFER.
especificado
CONGENITA / F41.9
CONSEJERIA PAT. OTRA VACUNA
SALUD PATOLOGICO
Problemas relacionados al uso de alcohol Z72.1 MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
COLOCAR 2° DX ____________
Otros síndromes de maltrato N° FAMILIARES DE T74.8 GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
PUERP (N°) Violencia física GEST / PUERP. IMCR45.6
(Kg/M2)
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento P D R Z133 D R
2 Colocar segundo diagnóstico de ser patológico P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DEL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

REGISTRAR FECHA PROBABLE DE PARTO O
RAMOS FECHA DE PARTO DE ACUERDO A LO ROMERO
PRIMER NOMBRE MARCADO EN EL CAMPO DE "SALUD OTROS NOMBRES
MARCAR SI KARINA MATERNA"
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DE DIA MES AÑO
HORA UPS DETECCIÓN DE PROBLEMAS
HOSPITALIZACIÓN
10 :
ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN
Monto S/.
CORRESPONDA
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR
SEGUN EL CASO

GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
2° DIAGNÓSTICO
APGAR 1° 5°
PATOLOGICO MAS FRECUENTES
TEPSICIE 10 PARA LA EDAD
ALTURA Trastorno Mental no especificado

BAJO PESO AL F99.X
CONSEJERIA
VACAM SPR
DT ADULTO (N°
VPH
UTERINA NACER
Episodio depresivo no especificado NUTRICIONAL
F32.9 DOSIS)
Trastorno de ansiedadENFER.no especificado F41.9 PAT. SR

OBLIGATORIO:
IPV
DE SER OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL Problemas
Cordón (2 a 3 min)relacionados al usoALde
SECUELA alcohol
NACER Z72.1
INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
PATOLOGICO
HVB PENTAVAL
Otros síndromes de maltrato T74.8 COLOCAR 2° DX ____________
CONTROL Violencia física GEST / PUERP. R45.6
IMC (Kg/M 2
)
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado


6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

ACUERDO A LO MARCADO EN EL
MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DE DIA MES AÑO
HORA UPS
CÓD.
DETECCIÓN DE PROBLEMAS
HOSPITALIZACIÓN
10 :
ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN
Monto S/.
CORRESPONDA
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR
SEGUN EL CASO


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
2° DIAGNÓSTICO PATOLOGICO R.N. PREMATURO
MAS FRECUENTES ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
EDAD GEST TEPSICIE 10 PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
Trastorno Mental no especificado
BAJO PESO AL
F99.X
CONSEJERIA DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
UTERINA Episodio depresivo no especificado
NACER F32.9
NUTRICIONAL DOSIS)
Trastorno de ansiedad no especificado F41.9 TAMIZAJE DE PAT. SR OBLIGATORIO:
IPV DE SER OTRA VACUNA
VERTICAL Problemas
Cordón (2 a 3 min)relacionados al usoALde
SECUELA alcohol INTEGRAL
NACER Z72.1 SALUD
NOR.
PATOLOGICO COLOCAR
MENTAL HVB PENTAVAL
Otros síndromes de maltrato T74.8 2° DX ____________
CONTROL Violencia física GEST / PUERP.
R45.6
2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado




LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE
ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DE DIA MES AÑO
HORA UPS
CÓD.
DETECCIÓN DE PROBLEMAS
HOSPITALIZACIÓN
10 :
ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN
CORRESPONDA DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

REGISTRAR SEGUN
EL CASO
GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST 2° DIAGNÓSTICO PATOLOGICO MAS FRECUENTES
R.N. PREMATURO CIE 10
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
Trastorno
APGAR 1° Mental
5° no especificado F99.X
UTERINA
Episodio depresivo no especificado
NACER F32.9
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS)
VPH
Trastorno de ansiedad no especificado F41.9 OBLIGATORIO: DE SER
TAMIZAJE DE
PARTO Problemas relacionados
Corte Tardío de al uso de alcohol
ENFER. CONGENITA / Z72.1
CONSEJERIA
SALUD
PAT. SR PATOLOGICO COLOCAR
IPV OTRA VACUNA
Otros síndromes de maltrato T74.8 MENTAL NOR. HVB 2° DX
PENTAVAL
____________
CONTROL
Violencia física N° FAMILIARES DE R45.6 GRUPO DE
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE
MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
CÉRVICO-UTERINO
DE INGRESO
: EDAD: DE 09 HASTA 65 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 024
DE ALTA
TOPES: 01/día, 01/mes y 01/año
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. SIEMPRE Monto S/.
CITADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM
OPCIONAL DT ADULTO (N°
SPR VPH

VERTICAL REGISTRAR Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
DE SER PATOLOGICO ____________
SEGUN EL CASO N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPOCOLOCAR
DE 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen Ginecológico General P D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

78965423 JIMENEZ ROMAN CARLA 45897
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND
SEGUN CORRESPONDA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO 18 G 9940113 CONSEJERIA EN CANCER DE CERVIX 01 01 01
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 01 01 01 35080 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,75ML UND 9940117 CONSEJERIA EN CANCER DE PULMON
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 01 01 01 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 01 01 01 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 88141 TOMA PAPANICOLAOU 01 01 01 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
87340 Hepatitis B,deteccion antigeno (HBs Ag) 9938601 EXAMEN DE MAMAS 01 01 01


FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE 59409 PARTO VAGINAL solamente
DE FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE
MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
CÉRVICO-UTERINO
DE INGRESO
: EDAD: DE 09 HASTA 65 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 024
DE ALTA
TOPES: 01/día, 01/mes y 01/año
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
OPCIONAL
SPR
DT ADULTO (N°
VPH

VERTICAL REGISTRAR Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
DE SER PATOLOGICO ____________
SEGUN EL CASO N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL COLOCAR
GRUPO DE 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen Ginecológico General P D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND
SEGUN CORRESPONDA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 01 01 01 35080 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,75ML UND 9940117 CONSEJERIA EN CANCER DE PULMON
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 01 01 01 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 01 01 01 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 88141 TOMA PAPANICOLAOU 01 01 01 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
87340 Hepatitis B,deteccion antigeno (HBs Ag) 9938601 EXAMEN DE MAMAS 01 01 01
PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE 59409 PARTO VAGINAL solamente
DE FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 1 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
REGISTRAR FECHA DE ALTA CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN HORA FECHA DIA MES AÑO
UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 1 1 2 0 1 7 10 30 070000 050
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 7
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN INNMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
EDAD: RNCONCEPTO
desde 0hrPRESTACIONAL
hasta 72hr.
TOPES: 01/día, 01/mes, 01/año
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
REGISTRAR
N° HOJA DE REFER /DE
CONTRARR.
SER EL CASO

PESO (Kg) 3.5 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE
CPN (N°)
(SEM) 37 CRED N° PAB (cm) 29 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
ALTURA
APGAR 1° 9 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR OPCIONAL, IPV OTRA VACUNA
NO SALUD
HVBDE SER 1
PATOLOGICO
MENTAL NOR. PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE
COLOCAR 2° DXGRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Producto único, lugar de nacimiento no especificado P D R Z382 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 003576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 01 01 01 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 01 01 01
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 0 85013 HEMATOCRITO (Hto) 01 01 01
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 RESU
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo yREGISTRAR
concentrado RESULTADO DE HEMOGLOBINA
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 SI
mgES+ QUE SE LE HUBIERA
80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800ADMINISTRADO
mg + 160 mg ALGUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY VACUNA
200 mg/ML x 10mL 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND 01 01 01 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 01 01 01 9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 01 01 01 0 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 01 01 01
LABORATORIO - GESTANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 0 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ (01 Und.) OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (02 pares) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
Sonda nasogástrica N° 8 (opcional) 90780 INFUSION INTRAVENOSA
tetraciclina gota oftalmica 11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL 69210 LAVADO DE OIDOS
PROFESIONAL RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 59160 LEGRADO POST PARTO
LABORATORIO/FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
HUELLA DIGITAL
D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN NIÑOS

6196 C.S. MAGDALENA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 1 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 1 1 2 0 1 7 10 30 070000 050
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO
EDAD: RN desde 0hrPRESTACIONAL
hasta 72hr.
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID REGISTRAR DE
ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN SER EL CASO
CPN (N°)

TEPSI DE SER PATOLOGICO PARA LA EDAD
ALTURA
APGAR 1° 9 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA COLOCAR 2° DX
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
GEST / PUERP. OPCIONAL
IMC (Kg/M 2
)
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 0 85013 HEMATOCRITO (Hto) 01 01 01
03747
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 RESULT
REGISTRAR RESULTADO DE HEMOGLOBINA
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg
06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80
800 mg + 160 mgALGUNA VACUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 01 01 01 09940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 01 01 01

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 69210 LAVADO DE OIDOS
PROFESIONAL RESPONSABLE DE RESPONSABLE DEL 59160 LEGRADO POST PARTO
LABORATORIO/FARMACIA PROCEDIMIENTO 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
HUELLA DIGITAL

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 1 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 1 1 2 0 1 7 10 30 070000 050
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 7
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
EDAD: RNCONCEPTO
desde 0hrPRESTACIONAL
hasta 72hr.
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR DE
SER EL CASO


GESTANTE
CPN (N°)

TEPSI DE SER PATOLOGICO PARA LA EDAD
ALTURA
APGAR 1° 9 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA COLOCAR 2° DX
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL
____________
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
IMC (Kg/M 2
)
RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 0 85013 HEMATOCRITO (Hto) 01 01 01
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 RESUL
REGISTRAR RESULTADO DE HEMOGLOBINA
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 SI
mgES
+ 80
QUEmgSE LE HUBIERA 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
ADMINISTRADO ALGUNA VACUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 01 01 01 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 01 01 01
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 69210 LAVADO DE OIDOS
PROFESIONAL RESPONSABLE DE RESPONSABLE DEL 59160 LEGRADO POST PARTO
LABORATORIO/FARMACIA PROCEDIMIENTO 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
HUELLA DIGITAL

6196 C.S. MAGDALENA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 0 9 1 1 2 0 1 7 12345 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 5 0 5 1 9 8 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 8795487586
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 1 1 2 0 1 7 10 30 220000 054
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL ADMINISTRATIVO
Gestantes ( 9 años
CONCEPTO hasta 60 años)
PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA TOPES:
CARTA DE 1/día, 1/mes, 2/año
GARANTIA SEPELIO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 72 TALLA (cm) 1.6 P.A. (mmHg) 110/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
20
BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM DE
SPRSER PATOLOGICO
DT ADULTO (N°
VPH
COLOCAR 2° DX
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA
MARCAR SI/ CONSEJERIA
SALUD
CORRESPONDE MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
MARCAR SI N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°) CORRESPONDE
IMC (Kg/M )
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice P D R O800 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS30ug+150ug 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 SOLICITAR
EXAMEN HEMOGLOBINA
DIRECTO O HEMOGRAMA.
PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 NOSERIADO
EXAMEN OLVIDAR REGISTRAR RESULTADO
PARASITOLOGICO DE
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 HEMOGLOBINA
FACTOR REUMATOIDE
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 13
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 01 01 01 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL
Se solicitará examen de SIFILIS y VIH si no 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
cuenta con resultados previos o dispone del
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 resultado
METOCLOPRAMIDA con una antigüedad
CLORHIDRATO TAB 10 mayor
mg de 6 87087 URO CULTIVO ANTIBIOGRAMA
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL meses. SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 01
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 01 01 01 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
05253
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 06 06 01 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L 02 02 01 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 04 0405598 01

SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 02 02 01 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 01 01 01 15778 CEPILLO ADULTO UND 9940116 CONSEJERIA EN CANCER DE PROSTATA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 02 02 01 10554 CLAMP UMBILICAL UND 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
Catéter intravenoso (Abbocat) N° 18 (01 Und.) OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ (01 Und.) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
Jeringa descartable 20ml. c/aguja 21GX 1 ½’’ (01 Und.) 90780 INFUSION INTRAVENOSA
Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (02 pares) 11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
Sutura Catgut Crómico 2/0 C/A ½ Círculo Redonda 40mm X 70mm (02 Unds.) 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU
59409 PARTO VAGINAL solamente 01 01 01
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 0 9 1 1 2 0 1 7 12345 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 5 0 5 1 9 8 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 8795487586
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 7
:
1 0 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 054
DE ALTA 1 0 0 9 2 0 1 7
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL ADMINISTRATIVO
Gestantes ( 9 añosPRESTACIONAL
CONCEPTO hasta 60 años)
COB EXTRAORDINARIA CARTA TOPES: 1/día, 1/mes, 2/año
DE GARANTIA SEPELIO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
20
BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DE
SPRSER PATOLOGICO
DT ADULTO (N°
VPH
COLOCAR 2° DX
PARTO Corte Tardío de MARCAR SI/
ENFER. CONGENITA CONSEJERIA
SALUD
CORRESPONDE MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
CONTROL MARCAR SI GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
IMC (Kg/M 2
)
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice P D R O800 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 SOLICITAR
EXAMEN HEMOGLOBINA
DIRECTO O HEMOGRAMA.
PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 NO SERIADO
EXAMEN OLVIDAR REGISTRAR RESULTADO
PARASITOLOGICO DE
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 HEMOGLOBINA
FACTOR REUMATOIDE
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 13
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 01 01 01 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOLSe solicitará examen de TABSIFILIS
100mgy VIH si no 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 cuenta con resultados previos
MEDROXIPROGESTERONA INY 150mgo dispone del 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 resultado con una antigüedad
METAMIZOL SODICO AMP 1 g xmayor
2 mL de 6 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO meses.TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 01
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 01 01 01 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 06 06 01 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L 02 02 01 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 04 04 01 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND 02 02 01 10554 CLAMP UMBILICAL UND 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
Catéter intravenoso (Abbocat) N° 18 (01 Und.) OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ (01 Und.) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
Jeringa descartable 20ml. c/aguja 21GX 1 ½’’ (01 Und.) 90780 INFUSION INTRAVENOSA
Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (02 pares) 11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
Sutura Catgut Crómico 2/0 C/A ½ Círculo Redonda 40mm X 70mm (02 Unds.) 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU
59409 PARTO VAGINAL solamente 01 01 01
HUELLA DIGITAL


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO
GONZALES PEREZ
ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DEATENCIÓN EXTRAMURAL
HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE DE 0 - 120 AÑOS
FEMENINO X PARTO TOPE: 01 AL DIA/SIN TOPES AL AÑO
NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
9 30 220000 060
0 9 0 3 2 0 1 6 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN EL
CASODEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EXTERNA DIAGNÓSTICO SE ADMINISTRAN
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNAS DE SER
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE EL N°
CASO
HOJA DE REFER / CONTRARR.


GESTANTE
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA
(SEM) REGISTRAR INTEGRAL ANTITETANICA

PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Problemas relacionados con la necesidad de asistencia domiciliaria y que
1 P D R Z74.2 D R
ningún otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. P D R Z74.3 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB SI SE REALIZA CON
600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 Ml
HEMOGLOBINOMETRO 85013 HEMATOCRITO (Hto)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS
SI 200
ESmg+40
QUEmg/5mLx60
SE LE HUBIERA
mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA ADMINISTRADO
TAB 400 mg + 80 mg ALGUNA 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mgVACUNA
+ 160 mg 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 01 01 01
SE MARCA SEGUN LA CONSEJERIA
QUE SE REALICE
82565 CREATININA 82465 COLESTEROL (total)
OD:_______ OI:_______ BO:_______ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES


6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO

GONZALES PARTO O FECHA DE PARTO DE PEREZ
CORRESPONDE ROSA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
ATENCIÓN EXTRAMURAL
DE INGRESO
9 :
30 220000 060 DE 0 - 120 AÑOS
0 9 0 3 2 0 1 6 DE ALTA
TOPE: 01 AL DIA/SIN TOPES AL AÑO
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. REGISTRAR SEGÚN EL Monto S/.
CASO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER DE
/ CONTRARR.
SER EL CASO


GESTANTE
CPN (N°)
(SEM) REGISTRAR CRED N° PAB (cm)
EDAD GEST
SEGUN EL CASO R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o
COMPLETAS
SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z74.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB SI SE REALIZA CON
600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 Ml
HEMOGLOBINOMETRO 85013 HEMATOCRITO (Hto)
03182
ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
ADMINISTRADO ALGUNA
VACUNA
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 01 01 01

SE MARCA SEGUN LA CONSEJERIA
QUE SE REALICE
82565 CREATININA 82465 COLESTEROL (total)

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO
GONZALES PEREZ
ROSA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE DE 0 - 120 AÑOS
NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
9 30 220000 060
0 9 0 3 2 0 1 6 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN EL
REFERIDO
CONTRA CORTE
SE ADMINISTRAN
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE EL N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CASO


GESTANTE
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA
(SEM) REGISTRAR INTEGRAL ANTITETANICA

PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z74.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO
GONZALES PEREZ
ROSA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO DE 0 - 120 AÑOS
NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
9 30 220000 060
0 9 0 3 2 0 1 6 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN EL
REFERIDO
CONTRA CORTE
SE ADMINISTRAN
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE ELN° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CASO


GESTANTE
(SEM) REGISTRAR INTEGRAL
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z74.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO

REGISTRAR SEGÚN CORRESPONDE
GONZALES PEREZ
CORRESPONDE
ROSA
X
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS TÓPICO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
Todas etapas de vida
DE INGRESO
9 :
30 230100 061 1 AL DÌA / SIN TOPE AL AÑO
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X REGISTRAR SEGUN SEA TRASLADO
Monto S/.EL CASO Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
SE ADMINISTRAN
VACUNAS DE SER EL
CASO
MAYORES DE 18 AÑOS


GESTANTE
CPN (N°) REGISTRAR CRED N° PAB (cm)
(SEM) SEGUN SEA INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EL CASO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 HERIDA EN PIE ( EJEMPLO) P D R T141 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
06002
10929 SI SE ADIMINISTRA VACUNA 10554 9940118
EQUIPO DE VENOCLISIS UND CLAMP UMBILICAL SI SE ADIMINISTRA
UND VACUNA CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
82947 GLUCOSA BASAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 03 01 01

EJEMPLO DE
90780PROCEDIMIENTO
INFUSION INTRAVENOSA
PROFESIONAL RESPONSABLE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE
PROCEDIMIENTO FARMACIA 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
HUELLA DIGITAL

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

MARCAR SI KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) TRATAMIENTOFECHADE ITS DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO EDAD: DE 10 ADE120 AÑOS
INGRESO
: SIN TOPES
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 074
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRO PARA N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
MAYORES DE 18
PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE
EDAD
SEGÚNGEST RN
CORRESPONDA EVALUACIÓN
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR
DT ADULTO (N°
VPH

SALUD
____________
GRUPODE
DE SER PATOLÓGICO
CONTROL SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
CASA MAT. COLOCAR 2° DX
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de pesquisa especial ITS predominante sexual P D R Z11.3 D CUANDOR SE TOMAN
PRUEBAS RÁPIDAS
2 Examen de pesquisa especial para el virus del VIH P D R Z11.4 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO


KARINA
CORRESPONDE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. TRATAMIENTO
ADICIONAL (ES) DE ITS
DE INGRESO
EDAD: DE 10 A 120 AÑOS
:
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 074 SIN TOPES DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
SEGÚN CORRESPONDA Monto S/.
Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS REGISTRO PARA
MAYORES DE 18


GESTANTE
CPN (N°) SEGÚN(SEM)
CORRESPONDA CRED N° PAB (cm)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
NACER NUTRICIONAL
VACAM OPCIONAL
SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
____________
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLÓGICO
RIESGO HVBCOLOCAR 2° DX
PUERP (N°)
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Enfermedad de trasmisión sexual no especificada P D R A64.X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg

03351
ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B) 01 01 01
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI

04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg
04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 02
ECOGRAFIA PARTES BLANDAS
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76880
EXTREMIDADES
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 31026 PASTA DENTRIFICA PARAFIRMA Y SELLO DE
NIÑO,90g RESPONSABLE
UND 9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND
SIEMPRE 15778 CEPILLO ADULTO
QUE ENTREGA LOS
UND
CONDONES 9940116 CONSEJERIA EN CANCER DE PROSTATA
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 01 01 01 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 01 01 01 9940114 CONSEJERIA EN CANCER GASTRICO
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS 01 01 01
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS 01 01 01
86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 9940120 CONSEJERIA EN VIH 01 01 02
87340b Anti Ag Hbs HEPATITIS B, prueba rapida OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

RESPONSABLE DEL
RESPONSABLE DE FARMACIA 59409 PARTO VAGINAL solamente
08010
00259
AGUA DESTILADA
ALBENDAZOL
AMP x 2 mL
SUS 100 mg/5 mL x 20 mL
Se registra los MED / INSUM
03552
03576
FERROSO SULFATO
FITOMENADIONA
TAB
AMP
300 mg(Equiv. 60mg Fe)
10 mg/mL x 1 mL
82565
81005
CREATININA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 TAB 200 mg 03595 150 mg 87220
18091
ALBENDAZOL
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml correspondientes al Diagnóstico
03703
FLUCONAZOL
FURAZOLIDONA
TAB
SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00794
00807
AMOXICILINA
AMOXICILINA
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
Sindrómico 03710
03713
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
AMP
TAB
10mg/ml x 2ml
40mg
82947
87207
GLUCOSA
GOTA GRUESA
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 10 01 01 9940114 CONSEJERIA EN CANCER GASTRICO


RESPONSABLE DE FARMACIA RESPONSABLE DEL 59409 PARTO VAGINAL solamente
HUELLA DIGITAL


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
CONTROL DE CRED EN MENORES DE 10 años
:
0 5 0 7 2 0 1 5 14 30 220000 118 DE 5 A 9 AÑOS DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR SE ADMINISTRAN
EDAD GEST RN EVALUACIÓN VACUNAS DE SER EL
CPN (N°) CRED N° 1 PAB (cm) APO RUBEOLA
(SEM) INTEGRAL CASO ANTITETANICA
EDAD GEST R.N. PREMATURO no ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER no NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER no INTEGRAL
SALUD
____________
OPCIONAL:DE SER GRUPO DE RIESGO HVB:DIAGNOSTICO PARA
DE N°GEST
FAMILIARES DE 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL EN NIÑOS MAYORES / PUERP. IMC (Kg/M2)
GRUPO DE
PATOLOGICO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
5 AÑOS CASA MAT.
RIESGO HVB
COLOCAR 2° DX NIÑO SANO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Control de Salud de Rutina del Niño P D R Z001 DELGADEZ SEVERA...........................E43X
D R
2 SI HAY ALGUN RIESGO O ALTERACION EN EL PESO O TALLA SE COLOCARAN LOS DEMAS DX P D R RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
D R
DELGADEZ........................................E44.0
3 P D R D R
SOBREPESO......................................E66.0
4 P D R OBESIDAD........................................E66.9
D R
TALLA BAJA......................................E45.X
5 P D R TALLA ALTA......................................E34.4
D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

Maria Gonzales Torres
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100
EXAMENES mg
OPCIONALES 87115 BACILOSCOPIA
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 01 01 01
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg
SI SE SOLICITA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
HEMOGLOBINA COLOCAR 85013 HEMATOCRITO (Hto)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
RESULTADO
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM 01 01 01
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO SI SE xADMINISTRA
INY 1L VACUNA EL 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 LMISMO DIA 73560 RX DE RODILLA(2 placas)

FIRMA Y SELLO DEL 90782 INYECCION SC O IM
PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL 69210 LAVADO DE OIDOS
RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 59160 LEGRADO POST PARTO
LABORATORIO Y DEL PROCEDIMIENTO (EJM: 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
FARMACIA SEGÙN EL 59409 PARTO VAGINAL solamente

ENFERMERA)
CASO HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
CONTROL DE CRED EN MENORES DE 12 años
:
0 5 0 9 2 0 1 5 14 30 220000 119 DE 10 A 11 AÑOS DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
VACUNAS DE SER EL
CASO


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
DOSIS)
VPH

SALUD
____________
OPCIONAL:DE SER GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL EN NIÑOS MAYORES DE N°GEST
FAMILIARES DE
/ PUERP. IMC (Kg/M2)
GRUPO DE
PATOLOGICO SEXUALES DIAGNOSTICO
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. PARA
6. POLICIA NACIONAL
5 AÑOS CASA MAT. COLOCAR 2° DX NIÑO SANO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Control de Salud de Rutina del Niño P D R Z001 DELGADEZ SEVERA...........................E43X
D R
2 SI HAY ALGUN RIESGO O ALTERACION EN EL PESO O TALLA SE COLOCARAN LOS DEMAS DX : P D R RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
D R
DELGADEZ........................................E44.0
3 P D R D R
SOBREPESO......................................E66.0
4 P D R OBESIDAD........................................E66.9
D R
TALLA BAJA......................................E45.X
5 P D R TALLA ALTA......................................E34.4
D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

del Apoderado
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25EXAMENES OPCIONALES
mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
SI SE SOLICITA HEMOGLOBINA 85013 HEMATOCRITO (Hto)
COLOCAR RESULTADO
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INYSI SEx ADMINISTRA
1L VACUNA EL 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L MISMO DIA 73560 RX DE RODILLA(2 placas)

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN PROFESIONAL RESPONSABLE DE
(EJM: ENFERMERIA) LABORATORIO Y FARMACIA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
SEGÙN EL CASO HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. ATENCIÓN
ADICIONAL (ES) PRECONCEPCIONAL
DE INGRESO
:
EDAD: MUJERES DE 18 HASTA 45 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 220000 902 TOPES: 1/día, 1/mes, 3/año
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN Nº AutorizaciónREGISTRAR Nº Autorización

DIRECTA X SEGUN SEA EL
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO REGISTRAR
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: SEGUN SEA EL
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS REGISTRO PARA
CASO
MAYORES DE 18


GESTANTE
CPN (N°)
(SEM)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
NACER NUTRICIONAL
VACAM OPCIONAL
SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
____________
N° FAMILIARES DE DE SER PATOLÓGICO
RIESGO HVBCOLOCAR 2° DX
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°)
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Otra atención especificada para la procreación P D R Z31.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 90 90 01 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01 01 01
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA 01 01 01
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto) 01 01 01
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI

04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg
04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 01
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L SI ES QUE SE LE HUBIERA 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS ADMINISTRADO
200 mg+40 ALGUNA
mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
VACUNA 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 31026 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA 01 01 01
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND
SE MARCA SEGUN LA CONSEJERIA 9940116 CONSEJERIA EN CANCER DE PROSTATA
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 35080 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,75ML UND QUE SE REALICE 9940117 CONSEJERIA EN CANCER DE PULMON
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS 01 01 01
82947 GLUCOSA BASAL 84478 TRIGLICERIDOS 9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPROD. 01 01 01
80076 PERFIL HEPATICO 85027 HEMOGRAMA COMPLETO 9940107 CONSEJERIA EN TBC 01 01 01

LABORATORIO/FARMACIA PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS REGISTRAR SEGÚN ROMERO

MARCAR SI PRIMER NOMBRE
CORRESPONDE OTROS NOMBRES
CORRESPONDE KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
CÓD.
CONSULTA EXTERNA POR
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO PROFESIONALES NO MÉDICOS NI
DE INGRESO
10 :
30 220000 906 ODONTÓLOGOS
0 9 0 9 2 0 1 7 EDAD : 0 A 120 AÑOS
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN Nº Autorización REGISTRAR DE SEGÚN EL

Nº Autorización
DIRECTA X CASO
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:REGISTRO PARA REGISTRAR DE
MAYORES DE 18 SERDEELREFER
N° HOJA CASO/ CONTRARR.
AÑOS.

GESTANTE
CPN (N°) MARCAR SI
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
EDAD GEST CORRESPONDE R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
COMPLETAS
SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL OPCIONAL DOSIS)

SALUD
____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE DE SER
GRUPO DE PATOLOGICO
PUERP (N°)
CASA MAT. COLOCAR
RIESGO HVB 2° DX 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Colocar el diagnóstico según patología P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13.TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SI TAB
ES QUE SE+ LE
400 mg HUBIERA
80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA ADMINISTRADO
TAB 800 mg + 160 mgALGUNA 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200VACUNA
mg/ML x 10mL 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 01 01 01 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01

PROFESIONAL PROFESIONAL 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE 59409 PARTO VAGINAL solamente
PROCEDIMIENTO FARMACIA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS



LUGAR DE
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
TAMBIEN SE PUEDE REALIZAR N° HOJA DE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
CON AFILIACIONNOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
TEMPORAL REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EJEM: E- 2568912

IDENTIDAD OTROS
2 12345678 200 2 12345678 COD. SEGURO
PEREZ GONZALES
ROSA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
ATENCIÒN CRECIMIENTO
DE INGRESOY DESARROLLO
:
0 9 0 1 2 0 1 7 8 20 220000 001 DE 0 DIAS A 4 AÑOS, 11 M 29 D
DE ALTA
TOPE: DE ACUERDO AL CRED
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
TERMINO
Monto S/. DE CADA Monto S/.
GRUPO ETAREO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE ADMINISTRAN
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE VACUNAS
DOSIS DE SER
PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ELANTIAMARILICA
CASO
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 PAB (cm)

EDAD GEST R.N. PREMATURO no TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 2 OTRA VACUNA
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 2 ____________
N° FAMILIARES DE
OPCIONAL: DE SERGRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
GRUPO DE
PATOLOGICO COLOCAR DIAGNOSTICO
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. ÙNICO
6. POLICIA NACIONAL
CASA MAT.
2° DX PARA NIÑO SANO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Control de Salud de Rutina del Niño P D R Z001 D R
2 P D R D R
DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX
3 P D R ENCONTRADO: D R
4 P D R DELGADEZ SEVERA...........................E43X
D R
RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
5 P D R D R
DELGADEZ........................................E44.0
SOBREPESO......................................E66.0
OBESIDAD........................................E66.9
20039273 LILIANA VERONICA VASQUEZ ZARATE 24497
TALLA BAJA......................................E45.X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE TALLA ALTA......................................E34.4
EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

del Apoderado
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO EXAMENES OPCIONALES
TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA SEGUN
AMP 10 NORMA
mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 SI SE SOLICITA HEMOGLOBINA
GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 13
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 COLOCAR
GLUCOSA RESULTADO
EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INYSI SE
x 1ADMINISTRA
L VACUNA EL 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L MISMO DIA 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS OBLIGATORIO
LABORATORIO - ENFERMEDADES HASTA LOS 6(>= 18 AÑOS)
NO TRANSMISIBLES 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 01 01 01
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE MESES ,OPCIONAL
IND HASTA
EJE DX RESULTADO 9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
LOS 2 AÑOS
OBLIGATORIO
Limpieza de cordon umbilical OD:__________ OI:__________ BO:__________ D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
Evaluaciòn plantar (A partir los 2 años de edad,obligatorio) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 59160 LEGRADO POST PARTO
PROFESIONAL RESPONSABLE RESPONSABLE DEL 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
DE LABORATORIO Y FARMACIA PROCEDIMIENTO (EJM: 59409 PARTO VAGINAL solamente
SEGÙN EL CASO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

ENFERMERIA) HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO
GONZALES PEREZ
ROSA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD.
CONSEJERÍA
CÓD. PRESTACION(ES)
NUTRICIONAL
FECHA PARA DIA
NIÑAS Ó NIÑOS ENAÑO
MES
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO RIESGO NUTRICIONAL o DESNUTRICIÓN.
DE INGRESO
: Desde los 0 hasta 11a 11m 29d
0 9 0 3 2 0 1 7 9 30 220000 005
TOPES: 1/día, 4/mes, DE
12/año
ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X TRASLADO
Monto S/. REGISTRAR SEGUN Monto S/.
EL CASO
REFERIDO
CONTRA CORTE
SE ADMINISTRAN
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNAS DE SER EL
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N°CASO
HOJA DE REFER / CONTRARR.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO
OPCIONAL
(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
NACER NUTRICIONAL SI SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
A PARTIR DE LOS 5 AÑOS
DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICO CIE
INGRESO 10 EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
RIESGO NUTRICIONAL:
1 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA , NO ESPECIFICADA P D R (P)E46X D R
DESNUTRICION AGUDA:
2 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA P D R (D) E43X D R
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA (D) E440
3 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE P D R (D) E441 D R
DESNUTRICION CRONICA O REAGUDIZADA:
4 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICOCALORICA P D R (E45X) D R
OTROS DIAGNOSTICOS:
5 MARASMO NUTRICIONAL (Desnutricion Global) P D R (E41X) D R
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS (Ejp: ANEMIA) (Z724))
OBESIDADN° POR EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DE DNI (E660) N° DE COLEGIATURA
OBESIDAD, NO ESPECIFICADA (OBESIDAD) (E669)
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
OPCIONAL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 12.5
03758
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg
SI ES QUE SE LE HUBIERA 97010
04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
ADMINISTRADO ALGUNA D1351
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) APLICACIÓN DE SELLANTES

PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE DE 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
DEL PROCEDIMIENTO FARMACIA /LABORATORIO 59409 PARTO VAGINAL solamente


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTE
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
Edad: 0 – 4 años,11DEmeses y 29 dìas
INGRESO
:
0 7 1 0 2 0 1 7 14 30 220000 007 TOPES : 1 /día, 1/mes,DE12/años
ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
ALTA AL TERMINO DE LA
SUPLEMENTACIÒN
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE CASO/ CONTRARR.
N° HOJA DE REFER


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
DOSIS)
VPH

SECUELA AL NACER
no SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
OPCIONAL: DE SER ____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE
GRUPO DEPATOLOGICO COLOCAR
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB 2° DX7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilacticas especificadas P D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
MARIA SANCHEZ TARAZONA
38795623
del Apoderado
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mgEXAMENES OPCIONALES 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO SI SE
AMP 80 mg/mL
SOLICITA x 2 mL
HEMOGLOBINA 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg
COLOCAR RESULTADO 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 13
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 30 30 1 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L
SI SE ADMINISTRA VACUNA EL 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 LMISMO DIA 73560 RX DE RODILLA(2 placas)

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 59160 LEGRADO POST PARTO
RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
LABORATORIO/FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO (EJM: 59409 PARTO VAGINAL solamente
ENFERMERIA) D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
Edad: 0 – 59 mesesDE INGRESO
:
0 7 1 0 2 0 1 7 14 30 220000 007 TOPES : 1 /día, 1/mes,DE12/año
ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
AL TERMINO DE LA
SUPLEMENTACIÓN
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE VACUNAS
N° HOJA DE REFER DE SER EL
/ CONTRARR.
DATOS OBLIGATORIOS CASO


(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST R.N. PREMATURO no TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
DOSIS)
VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) OPCIONAL SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilácticas especificadas P D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

NOMBRES Y APELLIDOS
38795623
del Apoderado
00200 ACIDO FOLICO SEGÚN SEA EL CASO REGISTRAR TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 01 01 01 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 01 01 01 82465 COLESTEROL TOTAL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 15
03758
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 30 30 01 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
ADMINISTRADO ALGUNA
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
PROFESIONAL RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 59409 PARTO VAGINAL solamente
FARMACIA/LABORATORIO DEL PROCEDIMIENTO HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO
LOPEZ SANCHEZ
CARLOS
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Desde 2a hasta 14a 11m 29d
14 :
30 220000 008 Dos atenciones al año cada 06 meses
0 7 1 0 2 0 1 7 Topes: 1/día,DE1/mes,
ALTA 2/año
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA 2 CITA 1 HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE CASO
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DATOS OBLIGATORIOS

(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) OPCIONAL RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilacticas especificadas P D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

NOMBRES Y APELLIDOS
38795623
del Apoderado
00143 ACICLOVIR
NO OLVIDAR !!!! TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO
-INDICAR Tx COMPLETO TAB 500mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO LA CANTIDAD DEL MEDICAMENTO
-MARCAR TAB 0.5 mg 03451AL
PRESCRITO Y N° DE DIAGNOSTICO FENITOINA
QUE LE SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 01 01 01 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 02 02 01 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 01 01 01 81099 SEDIMENTO URINARIO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 01 01 01 87177c TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL TAB 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 )
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS TAB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL TAB 40 mg 76536 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO TAB 60mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA TAB 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA TAB 10 UI x 1 mL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL TAB 100 mg/mL x 10 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL TAB 120 mg/5 mL x 60 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO TAB 20 g/100 mL x 10 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA TAB 5mg/5ml x 120 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA TAB 25 mg/mL x 2 mL 73120 RX MANO (2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) TAB 100 ug/DOSISx200 d 72170 RX PELVIS (1 placa)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) TAB 5mg/ml x 10ml 73590 RX PIERNA (2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL TAB 5mg/ml x 15ml 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL TAB 20.5g/L 70160 RX HUESOS NASALES
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO TAB 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO TAB 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL 71020 RX TORAX frontal y lateral
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO TAB 20 g/100 mL(20%)x20 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
ADMINISTRADO ALGUNA
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO TAB x1L 73620 RX DE PIE (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA TAB x1L 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 200 mg+40 mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO TAB 200 mg/ML x 10mL 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO TAB 1g/100g (1%) D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES

PROFESIONAL RESPONSABLE DE PROFESIONAL RESPONSABLE 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO 59409 PARTO VAGINAL solamente

009 MEDICINA ANVERSO Alto Riesgo-Fusionado

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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6193 C.S. UNIDAD VECINAL N° 3

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL OPCIONAL,DE SER 2

2 Como segundo Dx. colocar cualquiera de los siguientes, según corresponda: P D R D R

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 01 ACIDOSULFATO

20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 30 30 01 DESDE LASCLORHIDRATO

200 18 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6178 C.S. SURQUILLO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

200 18 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6178 C.S. SURQUILLO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

CASO 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6198 C.S. SAN MIGUEL

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO:

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6198 C.S. SAN MIGUEL