DEFIN ICIÓN:

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de

etiología desconocida;

órgano blanco es la membrana sinovial;

inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible

compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.

DIAGNOSTICO

 EXPLORACION FISICA
- ARTRITIS EN 3 ARTICULACIONES (GRALMENTE ES EN MANOS)
- SIMETRIA DE ARTICULACIONES MCF Y MTF
- RIGIDEZ MATINAL DE MAS DE 30 MINUTOS Y DOLOR

+sospecha de paciente con los siguientes signos y síntomas:

6 semanas- 12 meses
3 o mas articulaciones inflamadas
Artritis en manos
Rigidez matutina 30 minutos o mas
Dolor a compresión de articulaciones MCF y MTF (signo de morton)

 ESTUDIOS DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA (anemia)
VSG (velocidad de sedimentación globular) (niveles altos> predictores de progresión
radiológica a los 3 años)
PROTEINA C reactiva (relación con inflamación) (determinación cuantitativa)
FACTOR REUMATOIDE (A todo Px con sospecha de AR) (Positivo- riesgo para artritis
reumatoide) (desarrollo de erosiones) (persistencia de enfermedad)
ANTICUERPOS ANTI-CCP (útil para Dx de AR al 100%)
TRANSAMINASAS (daño hepático)
FOSFATASA ALCALINA
CREATININA SERICA
EGO PERIOCIDAD DE 3 MESES (Proteinuria) (daño renal)
RADIOGRAFIAS MANOS, PIES Y TORAX
Evaluación radiográfica por el método Sharp/van der Heijde permite evaluar daño
estructura
Necesidad de experiencia
Anual por tres años
DENSITOMETRIA OSEA
Edad del paciente

USG DOPPLER ARTICULAR

 Evaluar sinovitis
Pacientes ya Dx
Px con dudas diagnosticas

 En los 2 primeros años se produce daño articular severo e irreversible. Diagnosticar

oportunamente.

 COMORBILIDAD
Amiloidosis (Px con AR) que desarrolle proteinuria, Insuf. Renal, Miocardipatia,
Hepatomegalia
Anemia
Riesgo Cardiovascular
Aterosclerosis /infarto de miocardio (Dolor pericárdico)
Afectación pleural
Afectación pulmonar intersticial
Osteoporosis en columna lumbar (16,8 - 28,8%) y cuello femoral (14,7 - 36,2%.) (Px de
edad >65 años)

Factores predictivos de enfermedad persistente y erosiva:

- Rigidez matutina igual o mayor de 1 hora

- Artritis de 3 o más articulaciones
- Presencia de factor reumatoide
- Presencia de anticuerpos anti-CCP
- Erosiones en radiografías de manos y pies

LUGARES DE MAS AFETACION:

MANO (90-100%) – ruptura de tendones extensores y flexores de los dedos (comp. más
reconocida)
MUÑECA (80% Px) de estos casi el 95% es bilateral
CODO (20-50%)
 ANTEPIE (10-20%) puede ser manifestación inicial.
o Articulaciones MTF
o Aumento del antepie
o Hallux valgas
o Desviación fibular del primer al cuarto dedos
o Dedos de martillo
-
-
En Px con Dx confirmado investigar:
Signos y síntomas de inflamación articular
Estado funcional
Daño estructural (lesiones radiológicas)
Manifestaciones extra articular

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

 En los primeros dos años de evolución de la enfermedad, se produce daño articular grave
e irreversible.

 tratamiento enfocado controlar proceso inflamatorio y reducir el daño estructural

 Mas de 3 articulaciones ---- referencia a reumatólogo en las primeras 6 semanas de inicio

de síntomas

 Tiempo máximo a esperar de pX con sospecha de AR , en ser atendido en reumatología es

de 2 semanas
CLASIFICACION

 CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLGIA 1987 (ACR) UTILIDAD EN

ENFERMEDA ESTABLECIDA (CLASIFICACION)

 CRITERIOS DE CLASIFICACION EULAR/ACR 2010

  CRITERIOS DE EVALUACION DE ACTIVIDAD

herramienta simple, válida, confiable y sensible al cambio de la actividad de artritis reumatoide

El instrumento DAS28 tiene limitaciones porque excluye 3 grupos articulares que son 1) caderas,
que son un valioso marcador de mal pronóstico a largo plazo; 2) tobillos, los cuales se afectan en el
mas del 50% de los casos; y 3) pies, que se afectan en forma temprana, en pacientes con artritis
reumatoide. (ver cuadro V)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causas infecciosas
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
Síndrome d sobreposición
Artritis reactiva
Paraneoplasicos

Importante para el medico familiar:

HC (antecedentes familaires, antecedentes de enf, cmobrilidades, tratamientos previos
– Examen físico adecuado
– laboratorio bh, transaminasas, perfil de lípidos y ego, radiografias (lesiones radiologicas)

CLINICA.

1.- MONOCICLICO
20% DE CASOS
AUTOLIMITACION DE LA ENTIDAD

2.- POLICICLICO
70% DE CASOS
P. CON EXACERBACIONES, SEGUIDA DE INACTIVIDAD COMPLETA
OTRA POR PERIODOS DE ACTIVIDAD SEGUIDOS DE MEJORIA SIN LOGRAR INACTIVIDAD

3.- PROGRESIVA
10% DE CASOS
DESTRUCCION COMPLETA DE ARTICULACION

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
 Terapia física
 Tratamiento personalizado (metas a corto, mediano y largo plazo)
 Hidroterapia (control del dolor, función física y autoeficacia.)
 Ejercicio físico/fortalecimiento muscular
 Ejercicios de flexibilidad
 Férulas de reposo (alivia dolor)
 Terapia calor/frio alivio temporal del dolor y rigidez
 Ortesis estáticas (al principio en las mañanas y después solo en la noche)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
  FARME (Antirreumáticos modificadores de la enfermedad) (DOLOR/INFLAMACION/
PREVENCION DE DAÑO)
o Metrotexato (1 era elección) (DI 7.5-15 mg semana hasta 20-25 mg)
(aumento cada 3-4 sem) + Acido fólico (5-10 mg/ semanal)
o Sulfasalazina (2 da elección) (posterior al fallo de MTX)
o Sulfato de hidroxicloroquina
o Ciclofosfamida A (DI 500 mg/dia > 2 gr/dia> Dmax 3 gr/dia)(cualquier fase
de enfermedad)
o Leflunomida (2 da Eleccion) (posterior al fallo de MTX) (monoterapia/
cualquier fase de enfermedad) (DI 20 mg / dia > 100 mg/dia durante 3
dias consecutivos)
Retraso en su uso> mayor riesgo radiológico y pobre edo. Funcional
Eficaces en Tx a largo plazo
Inicio de Tx en máximo 1 mes en Px con Dx de AR

 AINES (DOLOR/INFLAMACION)
Inicial Dosis max > controlado síntomas, dar dosis mínima eficaz
Uso continuo: ulcera en estómago y duodeno
No usar 2 o más AINES (toxicidad)
Usar con protectores gástricos
Evitar uso en : PX con enf cardiovascular, HAS no controlada, Edema, Insf cardiaca
Congestiva, Daño renal

ESTEROIDES
(DOLOR/INFLAMACION)
Dosis bajas a 1-2 años de evolución
Retrasa lesiones radiológicas
Reducen densidad mineral ósea, en dosis bajas
Terapia junto con FARME, vitamina D, calcio
Tratamiento local más recomendado (infiltración intraarticular) Elección Hexacetonida,
Usado Metilprednisolona (no más de 3 por año, espaciadas de 30-90 días)
-

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO /TERAPIA COMBINADA

o La más efectiva Terapia triple
Sulfasalazina + Metrotexato + Hidroxicloroqina/Esteroides (pauta COBRA) (reciente Dx)
o Terapia:
Metrotexato + Cloroquina + Sulfasalazina --- Todos Px con factores de mal pronóstico/
moderada a alta actividad
 o

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO/ Agentes biológicos-anti-TNF

(infliximab, adalimumab, etanercept y abatacep)

o Uso en PX con falla documentada a MTX en dos combinaciones

o La selección del Fx anti-TNF individualizado a cada Px
o Se asocia a MTX, no se asocian dos agentes
o Vigilancia por medico Reumatólogo
o En Px con remisión clínica y biológica reducción prolongada de terapia dual
o Contraindicado con Antecedentes de Tumor solido maligno en 5 años previos a Dx de AR,
Embarazadas, lactancia.
o Px con linfoma, evaluar riesgo benficio

TRATAMIENTO QUIRURGICO
o Consideraciones: Calidad Hueso-Evolución de enfermedad- Efectividad de Cx-Px con dolor
intolerable -Pérdida de arcos de movimiento
o Cx:
 liberación del túnel del carpo
 sinovectomía
 Resección de la cabeza de los metatarsianos
 Artroplastia total articular
 Artrodesis
 Cx de columna cervical

EVALUACIÓN.
Recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas
Evaluación de dolor (escala visual análoga)
Determinación de reactantes de fase aguda
Índice de actividad DAS
Evaluación del deterioro funcional/discapacidad laboral/Cx articular/mortalidad
prematura. (Cuestionario HAQ)

REFERENCIA.

 Tan pronto como sea posible, a todos los pacientes con sospecha de enfermedad articular
inflamatoria para confirmar el diagnóstico
 Envió a reumatólogo