Obesidad: enfermedad

crónica epidémica y
multidimensional

Enfoque terapéutico y bases

científicas para la toma de
decisiones

Prof. Lic. María Alejandra Celi - 2021

  https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-
16112012000300016&script=sci_arttext&tlng=es

https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn/article/view/568/382
 Multidimensional

Socio- Metabólico – Celular –

Tratamiento crónico Ecológico cultural-
económico
psico.neuro.
endocrino molecular
 Debe contextualizarse social-cultural
 Debe centrarse en el sujeto (sin contradecir lo antes dicho e
interpelando las propuestas inflexibles)
 Debe monitorearse en múltiples indicadores

BALANCE ENERGÉTCO (-)

 Sal, alcohol, grasa,
Lácteos azúcares refinados y
Cereales
Insectos, alimentos
animales procesados
Tubérculos, pequeños y
semillas, raíces, pescados
hojas y frutos

Paleolítico
Neolítico

Cazador - Agricultura Revolución

“Ultraprocesamiento”
recolector ganadería industrial

Patrón paleolítico Otros patrones modernos

 Presiones selectivas: estructura genómica  presiones selectivas: estructura genómica

frutas disminuyó un
41%
hortalizas un 21% en Gaseosas y jugos en
los últimos 20 años. polvo se duplicó en 20 Argentina, Chile y
años México lideran las
(131 lts per cápita por ventas anuales per
año) cápita de productos
ultraprocesados en la
región
 Nivel
socioeconómi
co y consumo

Kovalskys Irina, Cavagnari Brian M, Zonis Luciana, Favieri Andrea, Guajardo Viviana, Gerardi
Alejandro et al . La pobreza como determinante de la calidad alimentaria en Argentina.
Resultados del Estudio Argentino de Nutrición y Salud (EANS). Nutr. Hosp. [Internet]. 2020
GAPA
La SEGURIDAD ALIMENTARIA (FAO)
“acceso físico, social y económico a los
alimentos suficientes, sanos y nutritivos”

AMBIENTE OBESOGÉNICO: influencias que

en sus alrededores: industrialización
alimentos, urbanización transporte e

Obesidad
inseguridad, sedentarismo.

HOMEOSTASIS ENERGETICA: la regulación

de la ingesta alimentaria y el balance
energético : señales endocrinas (estrés,
inflamación, micronutrientes, la
microbiota y sustancias químicas)

SEÑALIZACIÓN MOLECULAR: expresión de

los genes (nutrientes)
 Conjunto de productos que una persona o
familia consume de manera habitual. No
representa solo lo ingerido en relación a
necesidades biológicas sino también la impronta
cultural, el contexto social y otras practicas • Mediterrao
• Dash
• Vegetariano
No es rígido (convergen recursos naturales
económicos, demográficos, tradiciones • Vegano
culturales, practicas sociales y el influjo de la • Basado en
industria con sus técnicas de publicidad y plantas
ventas) y considera la sinergia de los
componentes

Nos detenemos en el análisis … balance de energía, representaciones

de hambre y saciedad, componentes relacionados a respuestas
metabólicas.
 Cambios en el estilo de vida y modificación del
comportamiento alimentario

Ejemplo de indicadores de efectividad clínica:

- un 10% del colesterol total, de un 15% de LDL y de un 30% TG en plasma
- de 10 mm/Hg presión sistólica y de 20 mm/Hg presión diastólica
- la hiperglucemia en ayunas en diabéticos
- de la frecuencia de apnea de sueño
- de un 20% la mortalidad total  Peso (T. 5 al
adiposo) 10%
 En el balance energético la restricción calórica no es “todo”

Los sustratos energéticos no se comportan igual en el balance energético

y los componentes “no energéticos” condicionan respuestas
metabólicas

HC: P: L: Etanol
> ingesta >
oxidación. > ingesta > > ingesta >
> ingesta > deposito.
Depósitos oxidación. oxidación. No
“ilimitados”. hay depósitos
controlado. Almacenamiento Oxidación
Conversión orgánicos.
no dependiente promovida por
grasa en Oxidación: única
de la ingesta gasto vía metabólica
condiciones energético 
extremas
Plan hipocalórico Restricción calórica
Moderado en VCT 1200-1500
Bajo VCT 800-1200
Muy bajo VCT <800
Carbohidratos
•  No menos de 100 g. (Dieta cetogénica: 60 g/día)

Proteínas
•  Levemente hiperproteica: 1-1,2 g/kg peso. Dieta hiperproteica:
30% del VCT)
Grasas
•  entre un 15 – 25% del VCT
 SNC
NÚCLEO ARCUATO:
dos poblaciones
neuronales:

1- las que expresan

proteína r-agouti
(AgRP) y
neuropéptido Y
(NPY): orexigénica.

2-las que expresan

propiomelanocortina
(POMC), con función
anorexigénica.
Freno “relativo”
de la ingesta
 Frenar la ingesta:
Comenzar
ingesta: multidimesinado
multifactorial

Teoría
glucostática
Lipostática

R. Temprana R. media R. largo plazo

CCK Bombesina NP
pancreático NPY Leptina Insulina
Glucagon
 La mayor cantidad de veces posibles en el día, por lo
que se indica un fraccionamiento que considere tiempos
de ayuno o tiempos interdigestivos o posabsortivo.
 Que pasa con el ayuno intermitente?

 Consistencia, volumen y cociente gramo/caloría:

promuevan masticación y permanencia oral y gástrica,
densidad calórica baja.
 Contribuye por el nivel de procesamiento?

 Fibras: 15 g/1000 Cal.

 Fortalece la microbiota?
Sincronía circadiana: el “marcapasos” se encuentra en el núcleo supraquiasmático
(SCN) del hipotálamo. El SCN coordina las respuestas conductuales (sueño-vigilia,
alimentación-ayuno) y metabólicas con el ciclo de luz/oscuridad implica la
inervación autónoma y/o señales endocrinas.

Desalineación circadiana inducida por el desfase horario

crónico, los horarios de alimentación irregulares, la
alimentación rica en grasas, los patrones de sueño anormales,
los tejidos periféricos y el cerebro no reciben las señales
adecuadas en el momento óptimo del día. potenciando así el
desarrollo de enfermedades metabólicas.
 Microbiota

Microbiota de las personas con obesidad es distinta a la de las personas con

peso saludable.

Lo que tendría repercusiones en efectividad energética de los alimentos,

en el metabolismo de ácidos grasos, en la síntesis de hormonas intestinales
y en la regulación de los depósitos corporales de tejido adiposo
Firmicutes (gram-positivos), FIRMICUTES (gram-
Bacteroidetes (gram- positivos), BACTEROIDETES
negativos) y Actinobacterias (gram-negativos) y
(gram-positivos) Actinobacterias (gram-
Digestión: mayor disponibilidad de energía de fibra, HCO depositivos)
baja
digestibilidad, AGCC.
Fermentación estimulan la diferenciación de células enteroendócrinas
(producen incretinas)
Inmune: los receptores de las células inmune reaccionan mas a bacterias
gran negativo s (receptor toll-like --- activa factores de transcripción----
citoquinas)
Microbiota
 Disruptores endocrinos
Productos químicos (industriales,
naturales) con potencial de alterar
el sistema endocrino (receptor –
síntesis hormonas)

Están siendo regulados y

estudiados (*)

pesticidas, aditivos y
conservantes de los
alimentos, en el agua y por el
aire Los obesógenos promueven la
adiposidad al alterar la
programación del desarrollo de las
células grasas, aumentar el
almacenamiento de energía en el
tejido graso e interferir con el
control neuroendocrino del apetito
y la saciedad.
 El sentido:
1- Detectar dianas moleculares de los obesógenos en el TA
2- Que los obesógenos tengan la capacidad de alterar la biología
del tejido adiposo, induciendo aumento de contenido graso de las
células, hipertrofia, y aumento del número de células, hiperplasia.
3- Valorar que la concentración del disruptor en el organismo tenga
capacidad de inducir un efecto concreto sobre el balance
energético
4- Que los estudios epidemiológicos pongan de manifiesto la
relación causal de obesógenos en una parte significativa de la
población.

https://www.endocrinologiapediatrica.org/revistas/P1-E35/P1-E35-S2799-A619.pdf
 FACTORES DE RIESGOS
CARDIOVASCULARES

RESISTENCIA A LA TA: hipertrófico “lleno de grasa”

INSULINA
LIPOINFLAMACIÓN

TNF-α
Obesidad
visceral

MACRÓFAGO TEJIDO ADIPOSO

INFILTRADO

ADIPOCITO
ADIPOCITOQUINAS
PROINFLAMATORIAS
 PPARγ factor de
transcripción maestro:
diferenciación
(maduración) de
adipocitos, el
almacenamiento de TG
en adipocitos y en la
producción de
citoquinas (pro-
inflamatorias)
Nivel
local

Nivel
sistémico
(peroxisome
proliferator- activated
receptor gamma)
- Adecuar VCT
- HCO: promover los complejos y bajo grado de
procesamiento, con fibra, con bajo índice
glucémico
- Grasas: < 10% AGS, > 10% AGM, no mas del 10% de
AGP (omega 3 y omega 6)
- Sal: control de sodio
 https://www.sanutricion.org.ar/files/upload/files/CONS
ENSO_ARGENTINO_DE_NUTRICION_EN_CIRUGIA_BARIATRI
CA_2016_0.pdf

https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2019/09/consenso-
intersocietario-cirugia-cariatrica-y-metabolica.pdf
Criterios de selección:
 Pacientes con Diagnóstico de DM2 de ≥ 2 años de
evolución
 Edad igual a 65 años o menor,
 HbA1c > 8% durante 1 año con fracaso ante tratamiento
farmacológico
 Indicación quirúrgica realizada por especialistas en
enfermedades endocrino-metabólicas y equipo quirúrgico
debidamente constituido y entrenado en CM
 IMC entre 30-34,9 kg /m2
 Circunferencia de cintura: a) >102 cm para los hombres b)
> 88 cm para las mujeres.
 Compromiso y adherencia a la preparación y posibilidad de
seguimiento con el equipo interdisciplinario.
Conformación del equipo interdisciplinario
 Expertos en su área
 Área quirúrgica: cirujano bariátrico experimentado,
cirujanos ayudantes, anestesiólogo experimentado.
 Área clínico-nutricional: médico especialista en nutrición o
médico endocrinólogo con formación en obesidad o
internista con formación en obesidad
 Licenciado en nutrición formado en el manejo bariátrico.
 Área de evaluación (consultores): endocrinólogo,
cardiólogo, neumonólogo, endoscopista.
 Área de Salud Mental: licenciado en psicología y/o médico
psiquiatra.
 Área de actividad física: el kinesiólogo o el profesor de
actividad física o ambos deben formar parte del equipo
interdisciplinario.
Tratamiento clínico-nutricional preoperatorio
 Pérdida de peso: podría tener impacto en el riesgo
quirúrgico, la morbilidad posquirúrgica, el tiempo de
cirugía, la tasa de conversión a cirugía abierta y la
cantidad de transfusiones posoperatorias. Asimismo,
contribuye a lograr metas glucémicas en pacientes con
diabetes.
 Favorece la reducción del volumen hepático, lo cual
mejora aspectos técnicos de la cirugía
 Si bien la evidencia disponible no permite definir un valor
para esa pérdida de peso, se recomienda el descenso de al
menos 8% del peso inicial.
 Ley 26396 del año 2008 en su reglamentación exige un
seguimiento médico nutricional mensual obligatorio por un
período de 2 años previo a la cirugía, de forma
ininterrumpida. La evidencia científica actual demostró
que cualquier tiempo que se estipule es arbitrario y no
está respaldado por datos científicos.
Ayuno preoperatorio:
 El período mínimo de ayuno recomendado es
de 2 horas para líquidos claros (agua, jugos
de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, té
claro y café negro), 6 para leche y comida
ligera y 8 horas para carne (teniendo en
cuenta que los pacientes se encuentran con
dieta líquida completa se considera esta
como comida ligera).
Reganancia de peso poscirugía bariátrica:
 Según Odom y Pajecki, es el aumento de un
15% del peso mínimo
 Según Elfhag Rossner, es el aumento del peso
mantenido por lo menos durante 6 meses.
 Stoklossa lo define como aquel que excede el
peso estable ± 5 kg.
 De acuerdo con Faría, la reganancia de peso
es el aumento de ‒como mínimo‒ 2 kg en
pacientes con más de 2 años de operados.