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com

Diagnostico y tratamiento
de la faringitis estreptocócica
BETH A. CHOBY, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Tennessee – Chattanooga, Chattanooga, Tennessee

Los signos y síntomas comunes de la faringitis estreptocócica incluyen dolor de garganta, temperatura superior a 100,4 ° F (38 ° C),
exudado amigdalino y adenopatía cervical. La tos, la coriza y la diarrea son más comunes con la faringitis viral. Las pruebas de
diagnóstico disponibles incluyen cultivo de garganta y pruebas de detección rápida de antígenos. El cultivo de garganta se considera
el estándar de diagnóstico, aunque la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de detección rápida de antígenos han mejorado
significativamente. La puntuación de Centor modificada se puede utilizar para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes no
necesitan pruebas, cultivo de garganta / prueba de detección rápida de antígenos o terapia antibiótica empírica. La penicilina (10 días
de terapia oral o una inyección de penicilina benzatínica intramuscular) es el tratamiento de elección debido al costo, el estrecho
espectro de actividad y la efectividad. La amoxicilina es igualmente eficaz y más apetecible. Eritromicina y cefalospo-
Los enjuagues son opciones en pacientes con alergia a la penicilina. Se ha
informado un aumento del fracaso del tratamiento con penicilina por
estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GABHS). Aunque las guías actuales
recomiendan cefalosporinas de primera generación para personas con alergia
a la penicilina, algunas abogan por el uso de cefalosporinas en todos los
pacientes no alérgicos debido a una mejor erradicación de GABHS y efectividad
contra el portador crónico de GABHS. La colonización crónica por GABHS es
común a pesar del uso apropiado de la terapia con antibióticos. Los portadores

ILUSTRACIÓN DE MICHAEL KRESS-RUSSICK

crónicos tienen un riesgo bajo de transmitir enfermedades o desarrollar
infecciones invasivas por GABHS y, por lo general, no hay necesidad de tratar a
los portadores. No se sabe bien si la amigdalectomía o la adenoidectomía
disminuyen la incidencia de faringitis por GABHS. En este momento, los
beneficios son demasiado pequeños para superar los costos asociados y los
riesgos quirúrgicos.(Soy Fam Physician. 2009; 79 (5): 383-390. Copyright © 2009
Academia Estadounidense de Médicos de Familia).

La aringitis se diagnostica anualmente en 11 se transmite a través de las secreciones respiratorias y

▲

Información del paciente:

PAG
Está disponible un folleto sobre la millones de pacientes en los departamentos de el período de incubación es de 24 a 72 horas.
faringitis estreptocócica, escrito
urgencias de EE. UU. y en entornos
por el autor de este artículo.
ambulatorios.1 La mayoría de los episodios son Diagnóstico de faringitis estreptocócica
en http://www.aafp.org/

afp / 20090301/383-s1. virales. El estreptococo beta-hemolítico del grupo A DIAGNOSTICO CLINICO

(GABHS), la etiología bacteriana más común, representa Debido a que los signos y síntomas de la faringitis por
del 15 al 30 por ciento de los casos de faringitis aguda en GABHS se superponen ampliamente con otras causas
niños y del 5 al 20 por ciento en adultos.2 Entre los niños infecciosas, es difícil hacer un diagnóstico basado
en edad escolar, las incidencias de dolor de garganta únicamente en los hallazgos clínicos. En pacientes con
agudo, GABHS positivo con hisopo e infección por GABHS enfermedad respiratoria febril aguda, los médicos
confirmada serológicamente son 33, 13 y ocho por 100 diferencian con precisión las infecciones bacterianas
niños-año, respectivamente.3 Por lo tanto, de las virales utilizando solo la historia y los hallazgos
aproximadamente uno de cada cuatro niños con dolor de físicos aproximadamente la mitad de las veces.4
garganta agudo tiene faringitis por GABHS confirmada Ningún elemento de la historia clínica o el examen
serológicamente. El 43% de las familias con un caso índice físico del paciente confirma o excluye de manera
de faringitis por GABHS tienen un caso secundario.3 El final confiable la faringitis por GABHS.5 Dolor de garganta,
del invierno y principios de la primavera son las fiebre de inicio repentino (temperatura superior a
temporadas pico de GABHS. La infección 100,4 ° F [38 ° C]) y exposición a Estreptococo dentro
de los dos anteriores

Descargado del sitio web de American Family Physician en www.aafp.org/afp. Copyright © 2009 Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Para los privados, no comprometidos

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marmetroCmihrc1I a, l2tu0s0mi9de◆sobreVmioIlnorte duD7metro
a9l,tunorte deBtmihrmi 5Sitio web. Todos los demás derechos sonw
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Faringitis estreptocócica

CLASIFICAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Evidencia
Recomendación clínica clasificación Referencias

El uso de reglas de decisión clínica para diagnosticar la faringitis por GABHS mejora la calidad de la atención al tiempo que A 5-8, 18, 37, 38
reduce el tratamiento injustificado y el costo general.

La penicilina es el tratamiento de elección para la faringitis por GABHS en personas que no son alérgicas a la penicilina. El A 2, 18-20
tratamiento no está típicamente indicado en portadores crónicos de GABHS faríngeo. C 39

GABHS = estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la
enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de pruebas SORT, visite http://www.aafp.org/afpsort.xml.

semanas sugieren infección por GABHS. La linfadenopatía de los
ganglios cervicales y la inflamación o exudados faríngeos o
amigdalares son signos comunes. Las petequias palatinas y la
erupción escarlatiniforme son muy específicas pero poco
frecuentes; a veces se nota una úvula inflamada. La tos, la
coriza, la conjuntivitis y la diarrea son más frecuentes en la
faringitis viral. La precisión diagnóstica de estos signos y
síntomas se enumera entabla 1.5
tienen un riesgo muy bajo de faringitis estreptocócica y no requieren
pruebas (es decir, cultivo de garganta o prueba de detección rápida de
antígenos [RADT]) ni terapia con antibióticos. Los pacientes con una
puntuación de 2 o 3 deben someterse a pruebas mediante RADT o cultivo
de garganta; los resultados positivos justifican la terapia con antibióticos.
Los pacientes con una puntuación de 4 o más tienen un alto riesgo de
faringitis estreptocócica y se puede considerar el tratamiento empírico.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

NORMAS DE DECISIÓN CLÍNICA

La puntuación de Centor original utiliza cuatro signos y síntomas
para estimar la probabilidad de faringitis estreptocócica aguda en
adultos con dolor de garganta.6 Posteriormente, la puntuación se
modificó agregando la edad y se validó en 600 adultos y niños.7,8 La
puntuación acumulada determina la probabilidad de faringitis
estreptocócica y la necesidad de antibióticos. (Figura 19). Los
pacientes con una puntuación de cero o 1 son
Con técnicas correctas de muestreo y placas, un cultivo de garganta de un
solo hilo tiene una sensibilidad del 90 al 95 por ciento.10 RADT permite un
tratamiento más temprano, una mejora de los síntomas y una reducción
de la propagación de la enfermedad. La especificidad de RADT varía del 90
al 99 por ciento. La sensibilidad depende del kit RADT comercial utilizado y
fue aproximadamente del 70 por ciento con los ensayos de aglutinación
de látex más antiguos.11,12 Nuevos ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas, inmunoensayos ópticos,

Tabla 1. Hallazgos de la anamnesis y la exploración física que sugieran faringitis por GABHS

Factor Sensibilidad (%) Especificidad (%) Razón de verosimilitud positiva Razón de probabilidad negativa

Ausencia de tos 51 hasta 79 36 hasta 68 1,1 hasta 1,7 0,53 hasta 0,89

Ganglios cervicales anteriores inflamados o agrandados 55 hasta 82 34 hasta 73 0,47 hasta 2,9 0,58 hasta 0,92

Dolor de cabeza 48 50 hasta 80 0,81 hasta 2,6 0,55 hasta 1,1

Mialgia 49 60 1.2 0,84

Petequias palatinas 7 95 1.4 0,98
Exudados faríngeos 26 88 2 0,85
Exposición a estreptococos en las últimas dos 19 91 2 0,9
semanas Temperatura ≥ 100,9 ° F (38,3 ° C) 22 hasta 58 53 hasta 92 0,68 hasta 3,9 0,54 hasta 1,3

Exudados amigdalares 36 85 2.3 0,76

Exudados amigdalares o faríngeos 45 75 1.8 0,74

GABHS = estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

Adaptado con permiso de Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. El examen clínico racional. ¿Este paciente tiene faringitis estreptocócica?
JAMA. 2000; 284 (22): 2915.

384 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 79, Número 5 ◆ 1 de marzo de 2009
 Faringitis estreptocócica

recomienda que los resultados negativos de RADT en

Regla de decisión clínica para el manejo niños se confirmen mediante cultivo de garganta, a

de dolor de garganta menos que los médicos puedan garantizar que la

sensibilidad de RADT es similar a la del cultivo de
Paciente con dolor de garganta
Aplicar puntaje estreptocócico
garganta en su práctica.13 Los resultados de RADT
falsos negativos pueden conducir a un diagnóstico
erróneo y diseminación de GABHS y, muy raramente,
Criterios Puntos a un aumento de las complicaciones supurativas y no
Ausencia de tos 1 supurativas. Otros estudios sugieren que la
Ganglios cervicales anteriores 1 sensibilidad de los inmunoensayos ópticos más
hinchados y sensibles
nuevos se acerca a la del cultivo de garganta de placa
Temperatura> 100,4 ° F (38 ° C) 1
única, obviando la necesidad de un cultivo de respaldo.
Exudados amigdalares o hinchazón 1
14,15 En muchas prácticas clínicas, el cultivo
Edad
confirmatorio de garganta no se realiza en niños con
3 a 14 años 1
bajo riesgo de infección por GABHS. La caída
15 a 44 años 0
45 años y más -1 precipitada de la fiebre reumática en los Estados

Puntaje acumulativo: Unidos, los costos significativos de las pruebas

adicionales y el seguimiento, y las preocupaciones
sobre el uso inadecuado de antibióticos son razones
válidas por las que los cultivos de respaldo no se
Puntaje ≤ 0 Puntuación = 1 Puntuación = 2 Puntuación = 3 Puntaje ≥ 4 realizan de manera rutinaria.dieciséis
Los títulos de anticuerpos estreptocócicos no
son útiles para diagnosticar la faringitis
Riesgo de Riesgo de Riesgo de Riesgo de Riesgo de

GABHS GABHS GABHS GABHS GABHS

estreptocócica y no se recomiendan de forma
faringitis faringitis faringitis faringitis faringitis rutinaria. Pueden estar indicados para confirmar
1 a 2,5% 5 a 10% 11 a 17% 28 al 35% 51 al 53% una infección previa en personas con sospecha de
Opción glomerulonefritis posestreptocócica aguda o
Considere empírico fiebre reumática. También pueden ayudar a
tratamiento con distinguir la infección aguda del estado de
No más Realizar cultivo de garganta o RADT
antibióticos
prueba o portador crónico, aunque no se recomiendan de
antibióticos forma rutinaria para este propósito.
indicado

Tratamiento de la faringitis por GABHS

Negativo Positivo
JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

La faringitis por GABHS es autolimitada y se resuelve en

No se indican antibióticos Tratar con antibióticos
Figura 1. Puntuación de Centor modificada y opciones de gestión mediante la regla
de decisión clínica. Se deben considerar otros factores (p. Ej., Una puntuación de 1,
pero contacto familiar reciente con una infección estreptocócica documentada).
(GABHS = estreptococo beta-hemolítico del grupo A; RADT = prueba de detección
rápida de antígenos).
Adaptado con permiso de McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Una puntuación clínica para
reducir el uso innecesario de antibióticos en pacientes con dolor de garganta.CMAJ. 1998; 158 (1): 79.
y las sondas de ADN quimioluminiscentes tienen una sensibilidad del
90 al 99 por ciento.11,12 Sin embargo, las pruebas más nuevas pueden
ser más caras y no todas las pruebas están exentas de la Ley de
mejora del laboratorio clínico de 1988.
Es controvertido si los resultados negativos de la RADT en
niños y adolescentes requieren un cultivo de garganta
confirmatorio. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
unos pocos días, incluso sin tratamiento.17 Los argumentos
a favor del tratamiento con antibióticos incluyen el alivio
de los síntomas agudos, la prevención de complicaciones
supurativas y no supurativas y la reducción de la
transmisibilidad. (Tabla 2).2,18-21 Los antibióticos acortan la
duración de los síntomas en aproximadamente 16 horas;
el número necesario a tratar (NNT) para el alivio de los
síntomas a las 72 horas es cuatro en aquellos con faringitis
positiva
hisopos.22 Además, se reducen las tasas de abscesos
supurativos periamigdalinos y retrofaríngeos
(aproximadamente uno de cada 1000 casos).23
Los antibióticos también reducen la incidencia de fiebre
reumática aguda (reducción del riesgo relativo = 0,28).24 Aunque
la cardiopatía reumática es un problema importante de salud
pública en los países de ingresos bajos y medianos (anual

1 de marzo de 2009 ◆ Volumen 79, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 385
 Tabla 2. Complicaciones de la faringitis por GABHS
Supurativo No supurativo
Bacteriemia Posestreptocócica
Linfadenitis cervical glomerulonefritis
Endocarditis Fiebre reumática
Mastoiditis
Meningitis
Otitis media
Absceso periamigdalino /
retrofaríngeo
Neumonía
GABHS = estreptococo beta-hemolítico del grupo
A. Información de las referencias 2 y 18 a 21.
incidencia de cinco por cada 100.000 personas), se ha
controlado en gran medida en las naciones industrializadas
desde la década de 1950.25 Se estima que de 3.000 a 4.000
pacientes deben recibir antibióticos para prevenir un caso de
fiebre reumática aguda en los países desarrollados.18 Las tasas
de fiebre reumática aguda y absceso retrofaríngeo no han
aumentado después de un uso más juicioso de antibióticos en
niños con infecciones respiratorias.26 Los niños con faringitis por
GABHS pueden regresar a la escuela después de 24 horas de
terapia con antibióticos.27
Los estreptococos beta-hemolíticos que no pertenecen al grupo A
(grupos C y G) también pueden causar faringitis aguda; estas cepas
generalmente se tratan con antibióticos, aunque faltan buenos
ensayos clínicos.Fusobacterium necrophorum causa faringitis aguda
endémica, absceso periamigdalino y dolor de garganta persistente.
Sin tratarFusobacterium Las infecciones pueden provocar el
síndrome de Lemierre, un trombo de la vena yugular interna
causado por una inflamación. Las complicaciones ocurren cuando las
placas sépticas se desprenden y embolizan. La terapia con
antibióticos empíricos puede reducir la incidencia de complicaciones.
SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS
La efectividad, el espectro de actividad, la seguridad, el programa de
dosificación, el costo y los problemas de cumplimiento requieren
consideración. La penicilina, los congéneres de la penicilina
(ampicilina o amoxicilina), la clindamicina (Cleocin) y ciertas
cefalosporinas y macrólidos son eficaces contra el GABHS. Según el
costo, el espectro estrecho de actividad, la seguridad y la eficacia, la
Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) recomienda
la penicilina,18 la AAP,19
la Asociación Americana del Corazón,20 la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA),2 y la Organización Mundial de la Salud
para el tratamiento de la faringitis estreptocócica.25 Las opciones
para la dosificación de penicilina se enumeran en
Tabla 3.2,17-20,28-34 Cuando es poco probable que los pacientes
completen todo el ciclo de antibióticos, una sola dosis
intramuscular de penicilina G benzatínica (Bicillin LA) es una
opción. Una penicilina G benzatina / procaína premezclada
386 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp
La inyección (Bicillin CR) reduce el malestar asociado a la
inyección. Durante los últimos 50 años, no se ha documentado
ningún aumento en la concentración inhibitoria mínima o la
resistencia a GABHS para las penicilinas o cefalosporinas.28
La suspensión oral de amoxicilina a menudo se sustituye por
penicilina porque sabe mejor. El medicamento también está
disponible en tabletas masticables. Cinco de ocho ensayos (1966
a 2000) mostraron una erradicación de GABHS superior al 85
por ciento con el uso de amoxicilina.29 Diez días de terapia es
estándar; las dosis comunes se proporcionan en
Tabla 3.2,17-20,28-34 La amoxicilina tomada una vez al día probablemente
sea tan eficaz como un régimen de tres veces al día. Un ensayo
controlado aleatorio (ECA) demostró un alivio de los síntomas
comparable con la dosificación una vez al día, aunque como casi
todos los estudios sobre el tratamiento de la faringitis, el ensayo no
tenía el poder estadístico suficiente para detectar complicaciones no
supurativas.30 Un estudio reciente de niños de tres a 18 años mostró
que la dosis de amoxicilina una vez al día no era inferior a la dosis
dos veces al día; ambos regímenes tuvieron tasas de fracaso de
alrededor del 20 por ciento.31 Cabe señalar que la terapia de una vez
al día no está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. (FDA).
Las pautas de tratamiento actuales de EE. UU. Recomiendan
la eritromicina para pacientes con alergia a la penicilina. Los
efectos secundarios gastrointestinales de la eritromicina hacen
que muchos médicos receten los macrólidos de segunda
generación azitromicina (Zithromax) y claritromicina (Biaxin)
aprobados por la FDA. La azitromicina alcanza concentraciones
más altas en el tejido faríngeo y solo requiere cinco días de
tratamiento. La resistencia a los macrólidos está aumentando
entre los aislados de GABHS en los Estados Unidos,
probablemente debido al uso excesivo de azitromicina.32
La resistencia reportada al GABHS en ciertas áreas de los
Estados Unidos y Canadá se acerca al 8 al 9 por ciento.33
La mayoría de las pautas recomiendan reservar la eritromicina
para los pacientes alérgicos a la penicilina.
Las cefalosporinas orales de primera generación se
recomiendan para pacientes con alergia a la penicilina que no
tienen hipersensibilidad de tipo inmediato a los antibióticos
betalactámicos. Las tasas de falla bacteriológica para la faringitis
por GABHS tratada con penicilina aumentaron de alrededor del
10 por ciento en la década de 1970 a más del 30 por ciento en la
última década.29 Varios estudios sugieren que las cefalosporinas
son más efectivas contra GABHS que la penicilina. Pueden ser
beneficiosas tasas más altas de erradicación de GABHS y ciclos
de tratamiento más cortos que son posibles con cefalosporinas.
Un metanálisis de 35 ensayos que compararon varias
cefalosporinas con penicilina observó significativamente más
curas bacteriológicas y clínicas en el grupo de cefalosporinas
(NNT = 13).34 Sin embargo, la mala calidad de los estudios
incluidos limitó estos hallazgos y
Volumen 79, Número 5 ◆ 1 de marzo de 2009
 Faringitis estreptocócica

Tabla 3. Opciones de antibióticos para la faringitis por GABHS

Clase de Ruta de Duración

Droga antimicrobiano administración Dosis de terapia Costo*

Tratamiento primario (recomendado por las guías actuales)

Penicilina V (Veetids; Penicilina Oral Niños: 250 mg dos o tres veces al día 10 días $4
marca ya no Adolescentes y adultos: 250 mg tres o cuatro
disponible en el veces al día
Estados Unidos)
o
500 mg dos veces al día

Amoxicilina Penicilina (amplia Oral Niños (faringitis leve a moderada por GABHS): 10 días $4
espectro) 12,25 mg por kg dos veces al día
o
10 mg por kg tres veces al día
Niños (faringitis grave por GABHS):
22,5 mg por kg dos veces al día
o
13,3 mg por kg tres veces al día
o
750 mg (no aprobado por la FDA) una vez al día†
Adultos (faringitis leve a moderada por GABHS):
250 mg tres veces al día
o
500 mg dos veces al día
Adultos (faringitis grave por GABHS): 875 mg
dos veces al día

Penicilina G benzatina Penicilina Intramuscular Niños: <60 lb (27 kg): 6.0 × 105 unidades Una dosis Varía
(Bicillin LA) Adultos: 1.2 × 106 unidades

Tratamiento para pacientes con alergia a la penicilina (recomendado por las pautas actuales)
Eritromicina Macrólido Oral Niños: 30 a 50 mg por kg por día en dos a 10 días $4
succinato de etilo cuatro dosis divididas
Adultos: 400 mg cuatro veces al día u 800
mg dos veces al día

Estolato de eritromicina Macrólido Oral Niños: 20 a 40 mg por kg por día en dos a 10 días $4
cuatro dosis divididas
Adultos: no recomendado‡

Cefadroxil (Duricef; la marca Cefalosporina Oral Niños: 30 mg por kg por día en dos 10 días $ 45
ya no está disponible en (primera generación) dosis divididas
los Estados Unidos) Adultos: 1 g una o dos veces al día

Cefalexina (Keflex) Cefalosporina Oral Niños: 25 a 50 mg por kg por día en dos a 10 días $4
(primera generación) cuatro dosis divididas
Adultos: 500 mg dos veces al día

NOTA: Los siguientes medicamentos están aprobados por la FDA, pero no están recomendados por las pautas para la terapia primaria de GABHS: azitromicina (Zithromax),
claritromicina (Biaxin), cefprozil (Cefzil; cefalosporina de segunda generación), cefpodoxima (Vantin; cefalosporina de tercera generación), ceftibuten ( Cedax; cefalosporina de
tercera generación) y cefdinir (Omnicef; cefalosporina de tercera generación).

FDA = Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos; GABHS = estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

* - Precio medio de los genéricos según http://www.pharmacychecker.com.

†—Niños de cuatro a 18 años.
‡—Los adultos que reciben estolato de eritromicina pueden desarrollar hepatitis colestásica; la incidencia es mayor en mujeres embarazadas, en las que el fármaco está
contraindicado.

Información de las referencias 2, 17 a 20 y 28 a 34.

1 de marzo de 2009 ◆ Volumen 79, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 387
Faringitis estreptocócica

los resultados pueden estar sesgados porque las cefalosporinas
erradican más eficazmente el transporte de GABHS que la
penicilina. Aunque las cefalosporinas son efectivas, está
aumentando el cambio hacia el uso caro y de amplio espectro
de cefalosporinas de segunda y tercera generación. Queda por
ver si las cefalosporinas reemplazarán a la penicilina como
terapia primaria de GABHS.
Pautas para el tratamiento
Aunque la faringitis por GABHS es común, el enfoque ideal para
valor predictivo positivo con puntuaciones más altas (aproximadamente el
50 por ciento) y el riesgo de sobretratamiento.36
Las pautas de la ACP intentan prevenir el uso inadecuado de
antibióticos al tiempo que evitan pruebas innecesarias. Las
diferencias en las pautas se explican mejor si se hace
hincapié en evitar el uso inadecuado de antibióticos o en
aliviar los síntomas de la faringitis aguda por GABHS. Varias
pautas de EE. UU. Recomiendan un cultivo de garganta
confirmatorio para RADT negativo en niños y adolescentes.
2,18,19 Este enfoque es 100 por ciento sensible y de 99 a 100

el tratamiento sigue siendo un tema de debate. Numerosas
guías de práctica, ensayos clínicos y análisis de costos dan
opiniones divergentes. Las pautas de EE. UU. Difieren en si
recomiendan el uso de modelos de predicción clínica frente a las
pruebas de diagnóstico(Tabla 4). Varias pautas internacionales
recomiendan no realizar pruebas ni tratar la faringitis por
GABHS en absoluto.35
La AAFP, el Colegio Americano de Médicos (ACP) y los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan
el uso de un modelo de predicción clínica para tratar la
sospecha de faringitis por GABHS.18 Las guías de la IDSA, por el
contrario, establecen que el diagnóstico clínico de la faringitis
por GABHS no se puede hacer con certeza, incluso por médicos
experimentados, y que se requieren pruebas de diagnóstico.2
Mientras que el algoritmo de Centor identifica eficazmente a los
pacientes de bajo riesgo en los que no es necesario realizar las
pruebas, a la IDSA le preocupa su relativamente bajo
por ciento específico para diagnosticar la faringitis por
GABHS en niños.37 Sin embargo, debido a la mejora de la
sensibilidad de RADT, IDSA y ACP omitieron recientemente
esta recomendación para adultos. Una recomendación
similar de omitir el cultivo de garganta confirmatorio
después de una RADT negativa es probable para los niños.
Manejo de la faringitis recurrente por GABHS
RADT es eficaz para diagnosticar la infección recurrente por
GABHS. En los pacientes tratados en los 28 días anteriores, la
RADT tiene una especificidad similar y una mayor sensibilidad
que en los pacientes sin infección estreptocócica previa (0,91
frente a 0,70, respectivamente;PAG <.001).38
La recurrencia de la faringitis por GABHS dentro de un mes
puede tratarse con los antibióticos enumerados en Tabla 3.2,17-
20,28-34 La inyección intramuscular de penicilina G es una opción
cuando se recetaron inicialmente antibióticos orales.

Tabla 4. Comparación de las guías GABHS

Recomendación ACP (avalado por los CDC y AAFP) AAP IDSA UKNHS

Detección de agudos Utilice los criterios de Centor (consulte la Figura 1) Utilizar los hallazgos clínicos y epidemiológicos para Historia y fisico
faringitis evaluar el riesgo del paciente de GABHS (p. Ej., examen a
Aparición repentina de dolor de garganta, fiebre, establecer riesgo

odinofagia, eritema amigdalino, exudados, linfadenitis

cervical o antecedentes de exposición estreptocócica)

Pruebas de diagnóstico RADT con puntuación Centor de 2 o 3 RADT o cultivo de garganta en todos los pacientes de riesgo Ninguno

solamente

¿Se necesita cultivo de respaldo si el Adultos: No Adultos: NA Adultos: No -

resultado RADT es negativo? Niños: si Niños: si Niños: si
¿Quién requiere tratamiento Antibióticos empíricos para puntuación de Resultado positivo de RADT o cultivo de garganta Solo de alto riesgo y
con antibióticos? Centor de 3 o 4; tratar pacientes con pacientes muy enfermos

resultado RADT positivo

Antibiótico de elección Penicilina V oral (Veetids; la marca ya no está disponible en los Estados Unidos); penicilina G Penicilina V oral
benzatina intramuscular (Bicillin LA); amoxicilina oral con igual eficacia y mejor
palatabilidad en niños
Alergia a la penicilina Eritromicina oral; cefalosporina (primera generación) Eritromicina oral

AAFP = Academia Estadounidense de Médicos de Familia; AAP = Academia Estadounidense de Pediatría; ACP = Colegio Americano de Médicos; CDC = Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades; GABHS = estreptococo beta-hemolítico del grupo A; IDSA = Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; NA = no aplicable; RADT =
prueba de detección rápida de antígenos; UKNHS = Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.

388 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 79, Número 5 ◆ 1 de marzo de 2009

Transporte faríngeo crónico
El transporte faríngeo crónico es la presencia persistente de GABHS
faríngeo sin infección activa o respuesta inmunitaria / inflamatoria.
Los pacientes pueden ser portadores de GABHS durante un año a
pesar del tratamiento. Los portadores crónicos tienen poco o ningún
riesgo de complicaciones posestreptocócicas inmunomediadas
porque no se produce una respuesta inmunitaria activa.39 El riesgo
de transmisión de GABHS es muy bajo y no está relacionado con
infecciones invasivas por estreptococos del grupo A (GAS). Las
terapias no probadas, como el uso prolongado de antibióticos, el
tratamiento de mascotas y la exclusión de la escuela y otras
actividades, han resultado ineficaces y es mejor evitarlas.39 El
transporte de un serotipo de GABHS no excluye la infección por otro;
por lo tanto, el cultivo de garganta o RADT es apropiado cuando se
sospecha faringitis por GABHS. Las pruebas son innecesarias si los
síntomas clínicos sugieren una infección viral de las vías respiratorias
superiores.
El tratamiento con antibióticos puede ser apropiado en las
siguientes personas o situaciones: infección recurrente por
GABHS dentro de una familia; antecedentes personales o
contacto cercano con alguien que ha tenido fiebre reumática
aguda o glomerulonefritis posestreptocócica aguda; contacto
cercano con alguien que tiene infección por GAS; brote
comunitario de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis
posestreptocócica o infección invasiva por GAS; trabajadores de
la salud o pacientes en hospitales, centros de cuidados crónicos
u hogares de ancianos; familias que no se pueden tranquilizar; y
niños en riesgo de amigdalectomía por faringitis repetida por
GABHS.39 Pequeños ECA sugieren que la penicilina benzatínica
intramuscular combinada con cuatro días de rifampicina oral
(Rifadin) o un ciclo de 10 días de clindamicina oral erradica
eficazmente el estado de portador.39 La clindamicina,
azitromicina y cefalosporinas orales también son eficaces.
Amigdalectomía
El efecto de la amigdalectomía sobre la disminución del riesgo de
infección de garganta crónica o recurrente es poco conocido. Un
ensayo en niños mostró que la frecuencia de la infección de
garganta recurrente disminuyó en los grupos de amigdalectomía /
adenoidectomía y control.40 El grupo quirúrgico tuvo un episodio
menos de faringitis severa por GABHS anualmente; los autores
concluyeron que este pequeño beneficio potencial no justificaba los
riesgos o el costo de la cirugía. Un metanálisis de niños y adultos con
faringitis crónica que comparó la amigdalectomía con el tratamiento
no quirúrgico no fue concluyente.41 Otro estudio retrospectivo
basado en datos del Proyecto de Epidemiología de Rochester
encontró que los niños con amígdalas tienen tres veces más
probabilidades de desarrollar faringitis posterior por GABHS que
aquellos que se habían sometido a amigdalectomías (razón de
probabilidades = 3,1; PAG <.001).42
1 de marzo de 2009 ◆ Volumen 79, Número 5 www.aafp.org/afp
Faringitis estreptocócica
El autor
BETH A. CHOBY, MD, FAAFP, es médica de familia certificada por la junta y directora de
investigación y capacitación en procedimientos en el Departamento de Medicina
Familiar de la Universidad de Tennessee – Chattanooga. Recibió su título médico de la
Facultad de Medicina de la Universidad de West Virginia en Morgantown y completó
una residencia en medicina familiar en la Universidad de Tennessee-Memphis, y una
beca en salud avanzada de la mujer y obstetricia en la Universidad de Tennessee-St.
Francis Hospital, Memphis. También completó una beca de desarrollo docente en el
Centro de Desarrollo Docente de Waco (Texas).
Dirija la correspondencia a Beth A. Choby, MD, FAAFP, UT Family Practice Center,
1100 E. 3rd St., Chattanooga, TN 37403 (correo electrónico: beth.
Choby@erlanger.org ). Las reimpresiones no están disponibles del autor.
Divulgación del autor: el Dr. Choby es editor asistente de The Core Content
Review of Family Medicine.
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