4.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de botulismo se basa principalmente en la sospecha clínica, así como en
la decisión de aplicar el tratamiento antídoto específico. El papel del laboratorio es
crucial para confirmar el diagnóstico clínico, particularmente en relación con las
agencias reguladoras y para identificar las diferentes BoNT involucradas y la fuente de
intoxicación. Cuando el síndrome gastrointestinal es prevalente, la sospecha de
botulismo es más difícil y algunos casos, sin duda, quedan totalmente desconocidos,
principalmente en los casos en los que el síndrome neurológico permanece borroso. El
diagnóstico es más fácil cuando los médicos se enfrentan a un gran brote.
En algunos casos, el diagnóstico se ha realizado solo después de la muerte, porque la
existencia de un grupo de casos finalmente dirigió a las autoridades de salud pública al
diagnóstico de un brote de botulismo. Por tanto, está claro cómo un correcto diagnóstico
del primer caso de botulismo es crucial para asegurar la detección y el mejor manejo
clínico de los casos posteriores y, en particular, para evitar retrasos en el tratamiento. La
confirmación de la sospecha clínica no puede basarse en pruebas de laboratorio de
rutina que serían normales en ausencia de otras complicaciones. En 1979 se propuso por
primera vez una prueba denominada «prueba del paquete de hielo», que consiste en la
aplicación de hielo sobre los párpados cerrados, para el diagnóstico diferencial de ptosis
y diplopía. La prueba de bolsa de hielo positiva podría deberse a la inhibición de la
acetilcolinesterasa inducida por el enfriamiento, pero también es posible plantear la
hipótesis de una facilitación de los mecanismos presinápticos de transmisión
neuromuscular. De hecho, se informa un caso de intoxicación por botulismo con prueba
de bolsa de hielo positiva y que sugiere precaución al hacer el diagnóstico de botulismo
mediante este procedimiento. Dado que el diagnóstico de botulismo es esencialmente
clínico, los puntos clave para diferenciar el síndrome de Miller-Fisher se describen en la
Tabla 2.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre botulismo y síndrome de Miller-Fisher
(variante del síndrome de Guillain-Barré) y tratamiento sugerido.

Investigaciones de laboratorio

La forma más directa de confirmar el diagnóstico es demostrar las BoNT en las heces
del serumor del paciente inyectando suero o heces en ratones y buscando signos de
botulismo. Otros clostridios pueden producir casos de botulismo, por estas razones, el
aislamiento de otros clostridios productores de NTBo debe ser considerado en los
criterios de diagnóstico de laboratorio. El bioensayo in vivo de letalidad en ratones se
utiliza de forma rutinaria y se considera el «estándar de oro» para confirmar la presencia
de BoNT en muestras clínicas, alimentarias y / o ambientales eventualmente
relacionadas con el brote de botulismo.
Una recolección temprana de la muestra antes de la administración de antitoxina puede
aumentar la probabilidad de obtener la confirmación del caso. En los casos de botulismo
transmitido por alimentos notificados en EE. UU., La toxina se aisló en el 37% de los
sueros, el 23% de las heces y el 5% del aspirado gástrico. Un estudio epidemiológico
italiano reciente identificó 285 incidentes confirmados por laboratorio que involucraron
un total de 421 casos. El suero se analizó en el 65,3% de los pacientes de casos
confirmados transmitidos por alimentos y resultó positivo solo en el 20,4% de ellos. De
esta manera, un ensayo rápido, confiable y sensible para detectar BoNTs proporcionará
realmente beneficios a los pacientes envenenados, especialmente cuando se trata de
pacientes especiales, como los niños.

5. Tratamiento
Los puntos clave en el tratamiento del botulismo son (i) la descontaminación, (ii) la
administración del antídoto específico y (iii) el apoyo de la función respiratoria si es
necesario. Hay pocas diferencias relacionado con la forma de exposición
Descontaminación gastrointestinal

Una vez excluidas las eventuales contraindicaciones, se debe realizar una

descontaminación gastrointestinal en todos los casos de botulismo transmitido por
alimentos, con el fin de eliminar las esporas y toxinas del intestino. En estos casos,
incluso si no se demuestra claramente la eficacia en los casos sospechados y
confirmados de intoxicación por botulismo, se podría realizar una descontaminación
superior e inferior con sonda orogástrica y catárticos / irrigación intestinal completa. El
objetivo principal del tratamiento con antitoxinas es neutralizar las toxinas circulantes
libres aún no unidas a nivel presináptico de las terminaciones nerviosas. En el grupo de
pacientes que no recibieron antitoxina, la tasa de letalidad fue muy alta. Pacientes que
recibieron antitoxina precoz a las 24 hy 56 días para los no tratados. También se
necesita un programa de rehabilitación prolongado para algunos pacientes con
intoxicación grave. El tratamiento con antitoxina equina trivalente se administró a 59
pacientes, en promedio 63 h después del inicio de las molestias neurológicas. Un caso
requirió cuidados intensivos durante 300 días. A pesar de que las dos experiencias
clínicas no son comparables, principalmente para el período de estudio diferente, los
objetivos principales, los datos recopilados y el tipo de antídoto utilizado, los puntos
clínicos clave relacionados con la administración de antitoxinas se resumen en la Tabla
3. En el momento actual, datos históricos y limitados pueden obtenerse sobre la relación
entre la dosis y la cantidad de antitoxina circulante en los pacientes tratados, la vida
media de la antitoxina y la capacidad neutralizadora de toxinas. Estos datos se refieren a
una antitoxina equina trivalente. De hecho, el fabricante recomienda la antitoxina EU en
una dosis aproximadamente 40 veces mayor que la formulación heptavalente.
Hasta la fecha, la antitoxina heptavalente contra el botulismo está disponible y se utiliza
actualmente también en la ee.uu . En marzo de 2018 se realizó una encuesta electrónica
a través de la Asociación Europea de Centros de Toxicología y Toxicólogos Clínicos
con el objetivo de recopilar datos e información epidemiológica sobre el manejo clínico,
la capacidad diagnóstica y la disponibilidad de antídotos en casos de intoxicación por
botulismo en Centros de Toxicología / Tratamiento de intoxicaciones. instalaciones
ubicadas en diferentes países. La encuesta incluyó 19 ítems sobre datos
epidemiológicos, así como preguntas sobre disponibilidad / ubicación de laboratorio
específico, manejo clínico, tipo de disponibilidad de antitoxina y su ubicación. Durante
el período de estudio, el hospital ha observado todas las formas de botulismo.

Las pruebas de diagnóstico por PCR no están disponibles de forma rutinaria y las
pruebas in vivo siguen siendo el método estándar de oro, incluso si, en consecuencia, el
tiempo de respuesta es demasiado largo para ser útil en la primera fase del tratamiento
clínico. Estos datos subrayan la necesidad de una armonización de la gestión del
botulismo entre PCs que parecería apropiada para el futuro.
Tratamiento de apoyo de las vías respiratorias
El hito del tratamiento para los casos de intoxicación por botulismo es la atención rápida
y de apoyo. Debido al alto riesgo de insuficiencia respiratoria rápida y porque el
compromiso respiratorio cercano
Se necesita monitorización de la respiración. Como sugirieron Arnon , En casos leves y
cuando se sospecha intoxicación por botulismo, los pacientes deben colocarse en
posición de Trendelenburg inversa a 20-25 con soporte cervical;
clásicamente, esta posición mejora la función diafragmática disminuyendo la presión de
las vísceras abdominales y reduce el riesgo de aspiración.

Terapia con antibióticos

La terapia con antibióticos no puede interferir con el mecanismo de acción de la toxina.

En la forma de botulismo por heridas, la terapia con antibióticos por sí sola sigue siendo
insuficiente; está indicado cuando se documentan infecciones secundarias. En todas sus
formas, los antibióticos aminoglucósidos y la clindamicina pueden exacerbar el bloqueo
neuromuscular.

Tratamientos experimentales

Durante las últimas dos décadas, se han realizado varios esfuerzos en el diseño de
nuevos fármacos, especialmente para bloquear la actividad catalítica de las BoNTs. Se
han invertido esfuerzos en el diseño de moléculas pequeñas, inhibidores peptídicos,
aptámeros, así como en probar algunas sustancias naturales para determinar su actividad
anti-botulínica. Se están realizando estudios sobre inhibidores específicos eficaces para
prevenir la acción neuroparalítica de las BoNTs que podrían usarse en pacientes
intoxicados sin conocer el tipo particular de BoNT y parecen ser prometedores para el
futuro. Los esfuerzos actuales de investigación de fármacos se han centrado
principalmente en la BoNT / A y se han dirigido principalmente a la actividad
proteolítica de las cadenas ligeras.
Parece alentador el desarrollo de inhibidores de pan-BoNT que actúan
independientemente de las propiedades inmunológicas de la BoNT y se dirigen a un
paso común del proceso de intoxicación. De hecho, se encuentran disponibles estudios
experimentales sobre diferentes sustancias químicas o moléculas que pueden interferir
con las diferentes etapas que involucran los mecanismos de las BoNTs. Los nuevos
fármacos pueden actuar como inhibidores de la unión de toxinas, inhibidores de la
internalización y seguimiento de toxinas, inhibidores de la translocación de la toxina,
inhibidores de la reducción del enlace disulfuro de la toxina, inhibidores de la escisión
de SNARE por la cadena L y reversión de la parálisis de BoNTs. La unión de las
BoNTs a los receptores ubicados en la membrana presináptica es el primer paso de la
intoxicación. El último grupo de moléculas consideradas son las implicadas en la
recuperación funcional de terminales nerviosas intoxicadas.
6. Botulismo y embarazo

Diez casos se asociaron con exposición confirmada o probable transmitida por los
alimentos, dos casos finalmente se diagnosticaron como botulismo por heridas debido al
consumo de heroína y en cinco casos la fuente sigue sin conocerse. Once mujeres
demandaron insuficiencia respiratoria rápida que requirió ventilación mecánica e
ingreso en unidades de cuidados intensivos. Sobre el resultado, dos mujeres murieron y
dos mujeres permanecieron en un estado vegetativo persistente. Once mujeres
recibieron antitoxina y no se registraron reacciones adversas maternas o neonatales.

De hecho, el embarazo no se considera una contraindicación para la administración de

antídotos. No se informaron casos de botulismo congénito o muertes neonatales, y seis
bebés nacieron prematuramente. A pesar de la falta de experiencia clínica, la
administración de BoNT-A en mujeres embarazadas parece ser relativamente segura
tanto para la futura madre como para el feto. No se dispone de datos definitivos en caso
de botulismo transmitido por alimentos.