PRIORIZACIÓN DE DX

1. 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c interrupción del flujo arterial.
2. 00032 Patron respiratorio ineficaz r/c lesión neurológica e/p disnea
3. 00129 Confusión crónica r/c accidente cerebrovascular e/p estupor, no orientado en tiempo,
espacio y persona, EG: 9
4. 00085 Deterioro de la movilidad en cama r/c alteración musculoesquelética s/a lesión del
snc (cerebelo) e/p cuadriplejia flácida y función motora ausente.
5. 00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso central e/p
afasia
6. 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física y exposición a humedad
e/p zona perineal lacerada
7. Déficit de autocuidado: baño y vestimenta r/c deterioro músculo-esquelético S/A alteración
vascular cerebral e/p función motora y sensitiva ausente, grado de dependencia
8. 00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor e/p no controla
esfínteres
9. 00039 Riesgo de aspiración r/c uso de sonda nasogástrica
10. 00249 Riesgo de úlcera por presión r/c falta de inmovilización e incontinencia urinaria.
11. 00004 Riesgo de infección r/c Procedimientos terapéuticos invasivos: catéter y
traqueostomía

2.4 ANÁLISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS

GRUPO 1

Edad 75 años, estupor, con afasia, No orientado en tiempo, espacio y persona. E.G= 9 puntos,
Fotorreacción izquierda lenta, Función motora y sensitiva ausentes, Estado totalmente
dependiente grado 3. En reposo absoluto, Actividad motora: cuadriplejia flácida, Tomografía
Computarizada Cerebral: Imágenes sugestivas de infartos antiguos: fronto temporo parietal y
cerebelo cerebeloso derecho, infartos lacunares en núcleos basales izquierdos, infarto lacunar
protuberancial izquierdo y cambios tróficos cerebrales, Presencia de disnea, No controla
esfínteres, PA: controlada por fármacos, Hace 12 años tuvo un EVC isquémico y el último
episodio fue hace 1 año

La edad de 75 años pertenece a la etapa del adulto mayor, en la cual, las teorías biológicas del
envejecimiento estocásticas lo consideran como el resultado del deterioro celular aleatorio que
ocurre con el tiempo. Por otro lado, las teorías biológicas no estocásticas, lo consideran como el
resultado de mecanismos fisiológicos programados genéticamente que controlan el proceso del
envejecimiento.
Estos cambios pueden ser físicos o fisiológicos como:

1. En el sistema musculoesquelético existe una disminución de la masa y fuerza muscular

esquelética y cambios degenerativos de las articulaciones y deshidratación de los discos
intervertebrales.
2. En el sistema Sensitivo Perceptivo, se experimenta una pérdida de la agudeza visual y
disminución de la capacidad para adaptarse a la oscuridad. También, hay pérdida progresiva
de la audición y del sentido del gusto, disminución del olfato y aumento del umbral del dolor
al tacto y la temperatura.
3. En el sistema gastrointestinal, existe una disminución de la producción de saliva, secreciones
gástricas y enzimas pancreáticas, cambios en la musculatura lisa con disminución del
peristaltismo esofágico y menor motilidad intestinal, aumento del PH del estómago.
4. En el cardiovascular existe un engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos,
disminución de la elasticidad, descalcificación de las válvulas del corazón, disminución de la
sensibilidad de los receptores, de la eficiencia de las válvulas venosas, aumento de la presión
arterial sistólica. También se produce un depósito de grasas (colesterol) en la íntima, que se
calcifican formando placas, lo que aumenta el tamaño de la pared arterial y empeora la
rigidez. Llamado arteriosclerosis.
5. En el sistema Neurológico, se presenta una degeneración de las células nerviosas llamadas
neuronas, la cual se produce en la corteza cerebral, cerebelosa el tálamo y los ganglios
basales, asimismo, disminución de los neurotransmisores y de la velocidad de conducción de
impulsos, debido a la disminución de la sustancia blanca y dilatación del sistema ventricular.
En el sistema nervioso central, el envejecimiento reduce el tamaño cerebral en casi un 20%
entre los 30 y los 80 años, con aumento compensatorio del líquido cefalorraquídeo. (1)

Para analizar el caso de estudio nos enfocaremos en los problemas desencadenados en el adulto
mayor a partir de la alteración del Sistema Nervioso. Agregado a ello tiene consecuencias
importantes

Por eso es importante analizar que el El sistema nervioso se divide en dos regiones: el sistema
nervioso central (SNC), que está formado por el cerebro y la médula espinal, y el sistema nervioso
periférico (SNP), constituido por los pares craneales, los nervios raquídeos y el sistema nervioso
autónomo (SNA), dividiendo éste a su vez en Simpático y Parasimpático.

El SNC y SNP, están constituidos por dos tipos de células: las neuronas, que reciben los impulsos y
los envían a otras células, y los neurogliocitos, que protegen y alimentan a las neuronas.
I.) En el sistema nervioso central (SNC), el conjunto de neuronas actúan para aceptar, interconectar,
interpretar y generar una respuesta a los impulsos nerviosos que se originan en el organismo.

● El cerebro, interpreta la información sensorial, controla la actividad de los músculos

esqueléticos, procesa la inteligencia y las emociones. El Diencéfalo, está situado dentro del
cerebro, por encima del tronco encefálico. Su función es conducir los impulsos sensoriales y
motores, regula el SNA, regula y produce hormonas y modula las respuestas emocionales.
El cerebelo está conectado con el tronco encefálico, la protuberancia y la médula. Entre sus
funciones se incluyen la coordinación de la actividad del músculo esquelético, el
mantenimiento del equilibrio y el control de los movimientos finos.

La protuberancia tiene como funciones recibir impulsos del cerebelo y los que van de la
médula al mesencéfalo. Contiene los nervios craneales V a VIII, los centros neumotóxico y
apnéustico junto con el bulbo intervienen en el control de la respiración.

En el caso de la paciente en estudio, ella presentó infarto en el cerebelo, lo cual conlleva a

una atrofia de las funciones de su actividad músculo esquelético. Además, también presentó
infarto lacunar protuberancial izquierdo, lo que podría causar alteraciones en la conducción
de impulsos de la médula espinal, alteraciones motoras en los movimientos de la lengua
durante el habla y deglución y alteraciones en el patrón respiratorio.

00085 Deterioro de la movilidad en cama r/c alteración musculoesquelética s/a lesión del
snc (cerebelo) e/p cuadriplejia flácida y función motora ausente.

.El tronco del encéfalo, sirve como vía de conducción, actúa como lugar de entrecruzamiento
de las vías, contiene los núcleos de la respiración, ayuda a regular el músculo esquelético.
Consta de tres estructuras: El bulbo raquídeo, transmite los impulsos de la médula al encéfalo,
regula los latidos cardiacos, la respiración y coordina la deglución, el vómito, la tos y el
estornudo. El cerebro medio, o mesencéfalo, es el centro de los reflejos auditivos y visuales,
actúa como vía nerviosa entre los hemisferios cerebrales y la parte inferior del cerebro. La
protuberancia ayuda a controlar el ritmo respiratorio. Como la paciente en estudio presenta
en su tomografía una infarto protuberancial, a consecuencia de ello presenta
complicaciones en el sistema respiratorio como la disnea. Por lo que se concluye en
diagnóstico de enfermería de :

00032 Patron respiratorio ineficaz r/c lesión neurológica e/p disnea

Asimismo, es importante destacar que a nivel de la protuberancia se encuentra el centro

pontino, el cual se encarga de la micción coordinada. Por lo que una lesión a ese nivel
altera esta acción conllevando al diagnóstico de enfermería de :
 00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor e/p no controla
esfínteres (2)

La corteza cerebral, tiene un hemisferio izquierdo y uno derecho, unidos por varios puentes,
siendo el mayor el cuerpo calloso con millones de fibras nerviosas que comunican ambos
lados. Cada uno tiene territorios definidos como lóbulos cerebrales, delimitados por grandes
cisuras, éstos son:

❖ Lóbulo parietal , aquí se encuentra la corteza primaria somatosensorial, la cual

procesa sensaciones físicas muy diversas: temperatura, tacto, posición del cuerpo en
el espacio y experiencia de dolor; reaccionando a una gran variedad de receptores
específicos para cada una de ellas. El lado izquierdo recibe información desde el lado
derecho corporal, y viceversa.
❖ Lóbulo occipital Recibe e interpreta estímulos visuales.

❖ El lóbulo frontal se extiende desde la parte anterior del parénquima cerebral hasta el
surco central (o cisura de Rolando). Ocupa aproximadamente un tercio del total de la
superficie cerebral. Una de las funciones es el giro precentral, un área motora
primaria necesaria para iniciar los movimientos voluntarios o deliberados, en
colaboración directa con otras zonas del SNC (tronco cerebral y la médula espinal).
Asimismo, el lóbulo frontal izquierdo contiene el área de Broca, encargada de la
producción de contenidos verbales). Por otro lado, el lóbulo frontal derecho
desempeña un papel en el lenguaje no verbal. En la parte inferior, este lóbulo
contiene el surco olfatorio (fosa etmoidal), en el cual se ubica el bulbo y tracto
olfativos (necesarios para la percepción de estímulos en esta modalidad sensorial).

Asimismo, la corteza motora comprende tres áreas diferentes del lóbulo frontal del
cerebro, que están inmediatamente anterior al surco central: la corteza motora
primaria (área 4 de Brodmann), la corteza premotora y el área motora suplementaria
(área 6 de Brodmann).

❖ Lóbulo temporal, está situado en la parte lateral inferior del encéfalo, separada del
lóbulo parietal por la cisura de Silvio. Recibe e interpreta estímulos olfativos y
auditivos. En el hemisferio dominante de este se encuentra el área de Wernicke,
encargada de la comprensión del lenguaje.

Por consiguiente, estos lóbulos están irrigados por la arteria carótida interna, la cual
se ramifica en arteria cerebral anterior y media.
En las imágenes de tomografía de la paciente se puede evidenciar que las zonas afectadas fueron
el lóbulo frontal, lóbulo temporal y lóbulo parietal, todas ubicadas en el lado derecho, por lo que
éstos no pueden cumplir con sus funciones mencionadas. A causa de ello es que se evidencia una
fotorreacción izquierda lenta en el paciente y afasia comprensiva y expresiva.

● La médula espinal, es una estructura cilíndrica, ligeramente aplanada en sentido

anteroposterior localizada en el conducto vertebral. Transmite impulsos nerviosos a los
treinta y dos pares de nervios raquídeos. Comunica el encéfalo con el cuerpo, cumple las
funciones: en sensorial (aferente) y motor (eferente). Lleva información al encéfalo e
información del encéfalo al resto del cuerpo.

Está irrigado por las arterias vertebrales y éstas forman la arteria basilar, por lo que una
lesión a este nivel puede ocasionar alguna enfermedad que afecte las neuronas motoras,
como parálisis, siendo en este caso la cuadriplejia.(3)

Todas estas estructuras y funciones que garantizan el buen funcionamiento del sistema nervioso
pueden verse afectadas debido a algunas enfermedades y ciertos hábitos de estilo de vida que
aumentan el riesgo de manifestar un ictus, como: hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes mellitus,
entre otras. La hipertensión es el principal factor de riesgo de ictus. Un aumento de la presión
arterial sistólica y diastólica está asociado a la lesión de todos los vasos sanguíneos, incluso del
cerebro. Las personas hipertensas tienen un riesgo de ictus, de cuatro a seis veces superior a las
personas sin hipertensión. En el caso de la paciente en estudio, presenta antecedente de hipertensión
arterial

La EVC es una situación en la que hay un déficit neurológico debido a la disminución repentina del
flujo sanguíneo en una zona localizada del cerebro. Este puede ser hemorrágico, cuando hay ruptura
de un vaso sanguíneo o puede ser isquémico, el cual se caracteriza por la interrupción del aporte
sanguíneo debido a la formación de un émbolo o trombo que ocluye una arteria cerebral.

En la enfermedad cerebro vascular isquémica, se ocluyen las arterias cerebrales, debido a trombos
(un coágulo sanguíneo que se forma en un vaso y permanece allí) o émbolos (masa sólida, líquida o
gaseosa que se libera dentro de los vasos y es transportada por la sangre a un lugar del organismo
distinto del punto de origen, pudiendo provocar una embolia), disminuyendo así el flujo sanguíneo
cerebral, lo que dará lugar a una isquemia de esa región cerebral. Debido esta disminución del flujo,
el metabolismo celular se interrumpirá ya que no habrá una oxigenación, nivel de glucosa y
nutrientes adecuado para este, y esto conlleva a la disminución del ATP debido que la formación de
este depende del oxígeno. Asimismo, habrá un fallo en el mecanismo del intercambio iónico en
especial en la bomba sodio-potasioATPasa, y habrá una despolarización, lo cual dará lugar a una
acumulación excesiva de sodio. Fisiológicamente nosotros tenemos en las conexiones neuronales
una terminación presináptica y postsináptica y también unos neurotransmisores excitadores
(glutamato) y otros inhibidores (GABA). En condiciones normales el glutamato actúa con tres tipos
de receptores: NMDA ,AMPA, KAINATO, estos tres receptores son los sitios de unión del
glutamato, el que tiene relevancia es el NMDA el cual tiene un átomo de magnesio que impide la
entrada de calcio hacia el interior de la neurona, pero cuando el receptor interactúa con el
glutamato , el receptor se activa, se despolariza la neurona y desplaza al átomo de magnesio y se
permitirá la entrada de iones Ca.

Debido a la cascada isquémica que está iniciando, habrá un consecuente aumento de la

concentración de glutamato ya que este será liberado desde las terminales presinápticas, lo que
iniciará una entrada masiva de iones calcio a través de estos receptores. Otra causa del aumento de
glutamato, es el fallo de la bomba sodio-potasio, el sodio se acumulara en la célula y se producirá
una acumulo de sodio y agua al interior de la neurona produciendo edema citotóxico, que si sigue
aumentando termina rompiendo la célula neuronal y ahí sale glutamato, el cual aumentará su
actividad con los receptores de la célula postsináptica, en principal el receptor NMDA, aumentando
del Ca intracelular. También, al fallar el metabolismo celular, se producirá una inhibición de la
bomba Calcio-Magnesio ATPasa que se encuentra dentro del R.E. en el interior de la neurona, y esto
llevará también a un aumento de calcio intracelular.

Por otro lado, al disminuir el ATP, hay una activación de la vía anaerobia, lo que producirá un
aumento del ácido láctico, y este hará que el interior de la neurona disminuya PH, es decir se vuelva
ácida, y esto producirá un desplazamiento del calcio de las proteínas intracelulares, el cual
aumentará. Finalizando todo en un aumento de la concentración de Calcio. El calcio dañara al tejido
debido a que activará enzimas catabólicas o proteolíticas (fosfolipasas, endonucleasas) , las cuales
producirán daño celular. La función de los astrocitos (cèlulas de sostén) se ve perjudicada por el
edema citotóxico, estos se encuentran rodeando el vaso sanguíneo, normalmente captan el glutamato
y lo convierten en glutamina pero estos no podrán captar el glutamato y se producirá un aumento de
este en la hendidura sináptica lo cual también aportará en la mayor activación de los receptores
NMDA.

En un tejido sano, en la sustancia blanca se encuentran los axones mielinizados de la neurona (los
cuales consumen 25 ml/100g/ min de flujo sanguíneo) y en la sustancia gris se encuentran los
somas, los cuerpos neuronales (los cuales consumen 70-90 ml/100gr/min de flujo sanguíneo) en
estos hay mayor actividad metabólica, es por ello que el cerebro necesita más irrigación y por lo
tanto mayor flujo sanguíneo en este lado.

Se considera que un flujo sanguíneo entre 50 ml-20 ml es oligohemia, y de 20ml a 10ml se le

denomina isquemia y de 10 ml para abajo infarto.
Durante este proceso, se denotan zonas en el cerebro, habrá una zona llamada “Zona de necrosis” ( <
de 10 ml)en la cual las neuronas están estructuralmente dañadas y metabólicamente afectadas, la
siguiente, la “Zona de penumbra” (20-10 ml) aquí las neuronas están estructuralmente íntegras pero
disfuncionales , sin embargo esa alteración de la función puede ser reversible si hay una reperfusión
de flujo sanguínea y dependerá del volumen de producto tóxicos liberados por las células
moribundas adyacentes, el grado de edema cerebral y las alteraciones del flujo de sangre local. La
posible supervivencia de las células de la penumbra fundamenta el uso de fármacos fibrinolíticos
como tratamiento inicial de un ictus.

Este proceso isquémico se puede presentar en distintas arterias de mayor calibre como las carótidas
y de pequeño calibre como las arterias perforantes, cuya obstrucción de estas últimas suelen
ocasionar infartos cerebrales lacunares, los cuales consisten en infartos pequeños y profundos
producidos por la oclusiòn de las ramas penetrantes de las principales arterias cerebrales, las lagunas
son pequeñas cavidades cerebrales, que suelen formarse en la regiòn de los ganglios basales, la
mayoría de pacientes que sufren este infarto padecen de hipertensiòn.
Dentro de los hemisferios cerebrales se encuentran los ganglios basales, los cuales son grandes
estructuras neuronales subcorticales, forman un circuito de núcleos interconectados entre sí.
Asimismo, conectan directamente con el tronco del encéfalo para enviar estímulos motores a la
médula espinal pero también con la corteza cerebral, participando en el desarrollo de muchas
funciones mentales.
Tienen como función la iniciación e integración del movimiento y del control de la conducta
emocional y sistemas de recompensa.
En el caso de paciente, ella presenta EVC isquémico y en su tomografía muestra imágenes infartos
lacunares en núcleos basales izquierdos, por ello estas funciones están comprometidas. Asimismo,
estos daños continuos como sus antecedentes de EVC isquémico hace 12 años y el último hace 1
año, pueden contribuir a la aparición de cambios tróficos cerebrales. (4) agrega diapo de
introducción a evc

00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c interrupción del flujo arterial.

Las manifestaciones de un ictus varían, según la arteria cerebral y la región cerebral afectada. Las
manifestaciones son siempre, inicialmente, repentinas, focales y generalmente unilaterales. La más
frecuente es debilitamiento muscular de la cara y el brazo y, a veces, de la pierna del lado afectado.
Otras manifestaciones frecuentes son entumecimiento en un lado corporal, pérdida de la vista,
dificultades para hablar, cefalea intensa repentina y dificultad para mantener el equilibrio.
En el caso de la paciente en estudio presenta estupor, afasia y no se encuentra orientada en
tiempo, espacio y persona, E.G= 9 puntos, fotorreacción izquierda lenta, función motora y
sensitiva ausentes.

Pues en un EVC se pueden presentar deficiencias sensoperceptivas, cambios cognitivos y

conductuales, trastornos de la comunicación, déficits motores y trastornos de la eliminación. Estos
cambios pueden ser transitorios o permanentes, dependiendo del grado de isquemia y de necrosis,
así como del momento del tratamiento.

Una manifestación frecuente de un ictus es un cambio en el nivel de conciencia, que oscila desde
una confusión leve al coma. Puede producirse como resultado de la lesión tisular que sigue a la
isquemia o la hemorragia, y afecta a las arterias carótidas o vertebrales; lo que puede ocasionar
compromiso cerebeloso o troncoencefálico de acuerdo con la arteria afectada. Asimismo, cuando
existe daño de la punta de la basilar, se presentará compromiso del estado de conciencia,
alteraciones pupilares u oculomotoras, cerebelosas, y compromiso motor de las cuatro extremidades.
Lo cual se evidencia en la paciente al tener una fotorreacción izquierda lenta.
Dentro de las alteraciones de conciencia, se encuentra el estupor que es un estado de sueño
profundo, en el que solo responden a estímulos dolorosos intensos y repetidos con sonidos o
palabras incoherentes, para volver a su estado inicial cuando cesa el estímulo. Es por ello que ante
este estado, la paciente no se encuentra orientada en espacio, tiempo y persona.
00129 Confusión crónica r/c accidente cerebrovascular e/p estupor, no orientado en tiempo,
espacio y persona, EG: 9

También pueden producirse trastornos de la comunicación como resultado de la afectación del ictus
en el hemisferio izquierdo. Los trastornos de la comunicación afectan, tanto al habla, como al
lenguaje, siendo uno de estos la Afasia. Ésta es la incapacidad para utilizar o comprender el
lenguaje; puede ser expresiva, receptiva o mixta (global). La expresiva presenta un problema motor
del habla, caracterizado porque el individuo comprende lo que se dice, pero puede responder
verbalmente sólo con frases cortas; se le conoce también como afasia de Broca. En la afasia
receptiva o afasia de Wernicke, el individuo no puede comprender la palabra hablada (y, a menudo,
tampoco la escrita). El habla puede ser fluida, pero con un contenido inadecuado. Finalmente la
afasia mixta o global que es una disfunción del lenguaje, tanto de la comprensión como de la
expresión
Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso central e/p afasia
El movimiento corporal es el resultado de la interacción compleja entre el cerebro, la médula espinal
y los nervios periféricos. Las áreas motoras de la corteza cerebral, los núcleos basales y el cerebelo
inician el movimiento voluntario, al enviar mensajes a la médula espinal, que a su vez los transmite
a los nervios periféricos. Por lo que, un ictus puede desencadenar déficits motores al interrumpir el
elemento del SNC de este sistema de relevos y producir efectos en el lado opuesto, desde un
debilitamiento hasta una limitación grave de cualquier tipo de movimiento.
Es por ello que presenta una función motora y sensitiva ausente y antes estas limitaciones, se
encuentra en estado de dependencia de grado 3, el cual se caracteriza por la pérdida de autonomía
física, mental y sensorial, convirtiéndola así en totalmente dependiente.
Déficit de autocuidado: baño y vestimenta r/c deterioro músculo-esquelético S/A alteración
vascular cerebral e/p función motora y sensitiva ausente, grado de dependencia (5)

GRUPO 2

Portador de procedimientos invasivos: catéter miembro superior izquierdo , tubo de traqueostomía y

sonda nasogástrica ,riesgo de aspiración, riesgo de infección.
La piel es la cubierta externa del cuerpo humano y uno de los órganos más importantes del mismo,
tanto por tamaño como por sus funciones. En el adulto mayor, el sistema tegumentario, va perdiendo
la elasticidad de la piel con pérdida de grasa en las extremidades. Una piel sana es una barrera contra
agresiones mecánicas, químicas, tóxicos, y microorganismos patógenos. Además, es esencial para el
mantenimiento del equilibrio de fluidos corporales, el mantenimiento del equilibrio térmico y la
transmisión de una gran cantidad de información externa que accede al organismo por el tacto, la
presión, temperatura y receptores del dolor. Está formada por 3 capas: la epidermis, es un epitelio
plano poliestratificado y queratinizado que cubre la totalidad de la superficie corporal y es la capa de
la piel con mayor número de células; la dermis, es la estructura de soporte de la piel y le proporciona
resistencia y elasticidad; y el tejido subcutáneo o también denominado hipodermis va disminuyendo
con la edad, por lo que la piel se vuelve más frágil y no amortigua las prominencias óseas, que al
estar en contacto con superficies duras, la fricción con la cama o ropa de cama, hace que se
produzcan heridas por la fricción.

En caso de la paciente por su condición neurológica se encuentra postrada en cama con laceraciones
en zona perianal,corriendo el riesgo de progresar a una UPP.

Una UPP es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida
de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, son un
problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales
complicaciones de las situaciones de inmovilidad.

Sumado a esto, al tener compromiso neurológico, ocasiona que el paciente no controle sus
esfínteres, por lo que hace uso continuo del pañal, produciendo irritación, cuando la piel está
expuesta a orina y/o heces, la combinación de estos dos productos provocan cambios a nivel cutáneo
por su efecto irritante que va desde la pérdida de lípidos epidérmicos por efecto de la humedad,
cambios en el pH cutáneo (alcalinización) y aumento del coeficiente de fricción (denudación) junto
al desequilibrio de la flora saprofita de la piel, que se traducen en procesos irritativos y en un
aumento de las infecciones fúngicas y bacterianas en la zona expuesta a humedad.
00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física y exposición a humedad e/p zona
perineal lacerada

00249 Riesgo de úlcera por presión r/c falta de inmovilización e incontinencia urinaria.

Para la administración de tratamiento indicado es necesario el uso de un catéter venoso periférico en

el miembro superior izquierdo por lo que según la bibliografía, estos alteran la integridad de la piel,
por lo tanto se pierde esa primera línea de defensa contra los microorganismos, lo que hace que las
personas con vías invasivas sean más propensas a desarrollar infecciones. La infección más
frecuente por el uso de catéteres venosos periféricos es causada por Staphylococcus aureus (es una
bacteria con gran incidencia en los hospitales) y Staphylococcus epidermidis (forma parte de la flora
transitoria de las manos). Estas infecciones, por lo general, comienzan en el extremo del catéter que
penetra la piel y luego, se extiende a lo largo de su superficie, llegando finalmente hacia la corriente
sanguínea. La paciente se encuentra en un ambiente hospitalario por lo tanto aumenta el riesgo de
presentar una infección Por ello es importante practicar las medidas de asepsia, como el lavado de
manos y la adecuada desinfección del equipo de venoclisis al momento de administrar
medicamentos.

Por el estado de alteración neurológico que presenta la paciente por la afectación de zonas
importantes del cerebro encargadas de regular la actividad ventilatoria automática (centro
respiratorio primario), se le realizó una traqueostomía para seguir recibiendo ventilación mecánica,
el cual viene a ser un procedimiento quirúrgico que altera la integridad de la piel.

Por ello, la paciente al presentar cateter venoso periferico y un tubo de traqueostomía está propensa
a contraer infecciones, que a su vez altera aún más el estado de salud en el que se encuentra, por lo
que concluimos con el siguiente diagnóstico:

00004 Riesgo de infección r/c Procedimientos terapéuticos invasivos: catéter y traqueostomía

Debido al nivel de conciencia en el que se encuentra la paciente, y el no poder alimentarse por sí

solo, se requiere el uso de una sonda nasogástrica, siendo este un procedimiento en el que se
introduce directamente una sonda por la nariz hasta el estómago, con la finalidad de mantener un
estado nutricional adecuado, está indicado en casos de que el paciente no puede alimentarse por vía
oral, en el que también se puede administrar medicamentos. En este caso, la paciente presenta una
traqueostomía, por lo que la cánula endotraqueal comprime la luz esofágica, lo que altera el correcto
paso y funcionamiento de la sonda, también su disminución del nivel de estado de conciencia es un
factor de riesgo para que exista una broncoaspiración. Finalmente, concluimos con el siguiente
diagnóstico:

00039 Riesgo de aspiración r/c uso de sonda nasogástrica (7)