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Nº de Expediente:

Municipalidad de: EL

Firma)
(Sello y
ANEXO H - INICIO DE OBRA

PORVENIR
DÍA
1
5
INSPECCIÓN
N° DE VISITAS DE

3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil X

Datos personales

MORALESQUEZADAMARLON EDUARDO
18125841 MaternoNombre(s)
Apellido PaternoApellido
ANEXO XI 111904
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
N° DNI / CE N° Registro CAP/CIP
Teléfono fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
TRUJILLO TRUJILLO
CENTENO
LA LIBERTAD CORDOVA RITA MARIA
INSPECCIÓN
COSTO UNITARIO POR VISITA DE

Provincia Distrito
Departamento
Urbanización / A.H. / OtroMz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
80636137 117244

LA LIBERTAD
TOTAL

2. FECHA DE INICIO DE O
A:
A
Ñ
20
O 21
ABRIL
MES
1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:
HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCIÓN DE
XEDIFICACIÓN LICENCIA
 A

NO CORRESPONDE

X
NO

5. PAGO DE VERIFICACIÓN TÉCNICA

4. PÓLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)
Incluye poliza de responsabilidad civil.

. DÍA MES AÑO

FECHA DE PAGO: :
Nº DE RECIBO:
PRESENTA:SI
DESCARTES

MONTO (S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la
LA NORIA

Verificación Técnica se efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.

CALLE RENATO
500
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Anexo H (Pág. 2 de 4) w.track wa er-re
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6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN (1):

N° FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

VISITAS
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r-s Anexo H (Pág. 3 de 4)
N° FEC MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
VISITAS HA

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
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Anexo H (Pág. 4 de 4)

7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN :

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)

Nombre(s) y Apellidos :
N° Reg. CAP/CIP :

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos : MORAL
RITA MARIA QUEZADA
CENTENOMARLON EDUARDO
CORDOVA
ES
N° Reg. CAP/CIP : 117244
111904

Firma y Sello del Responsable de

Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra
Obra

8. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 3 15 10 0 AÑO 2018

2021
MES
3
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado