Manual Anatomia Pat

HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER
"DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ"
MANUAL DE PROCESOS
DE ANATOMIA
PATOLOGICA
[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

25 Av. Norte y Calle Francisco Menéndez
Barrio Santa Anita
San Salvador
“DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ”
MANUAL DE PROCESOS
DE ANATOMIA PATOLOGICA
PRIMERA VERSION
DICIEMBRE DE 2016
Autoridades:
Dra. Adelaida de Lourdes Trejo de Estrada, Directora.
Dr. Carlos Napoleón Amaya Campos, Sub-director
Dra. Cristina Rivas de Amaya, Jefa de División de Diagnóstico y Apoyo
Equipo técnico:
Dra. Elena Carolina Colorado de Linares, Jefa del Servicio de Anatomía Patológica.
Gerardo Alexander Cea Henríquez, Asesor Técnico
José David Bernal Serrano. Asesor Técnico

Barrio Santa Anita
San Salvador
Equipo Consultivo:
Dra. Ana Elizabeth Olivares Rogel, Jefa del Servicio de Ultrasonografía.
Licda. Berta Margarita Machuca de Castillo, Jefa del Servicio de Laboratorio Clínico.
Licda. Mayra Cecilia Linares de García, Jefa en Funciones del Servicio de Banco de Sangre.
Licda. Miriam Elizabeth de Delbosco, Jefa del Servicio de Banco de Sangre (Hasta Julio 2016).
Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo, Jefa del Servicio de Radiología.
Licda. Rita Emerita Herrera de Guzmán, Jefa del Servicio de Farmacia.
Licda. Lilian Elizabeth Rivas Erazo, Jefa del Servicio de Fisioterapia.
Licda. Bessie Veralice de Alonzo, Jefa del Servicio de Nutrición.
Licda. Sonia Margarita Orellana, Jefa del Servicio de Trabajo Social
Dr. José Manuel Beza, Jefe de la Unidad de Planificación.
Dr. Eduardo Manfredo Abrego, Jefe de la Unidad Organizativa de Calidad.
Ing. Roberto Iván Rodas, Colaborador Técnico de la Unidad de Planificación (Hasta Feb. 2016).

Barrio Santa Anita
San Salvador
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARÍA ISABEL
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MANUAL DE PROCESOS DE ANATOMIA Página:
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CONTENIDO
CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE PROCESOS 6

1.1. INTRODUCCION 6
1.2. USO Y ACTUALIZACION 7
1.3. OBJETIVO DEL MANUAL 7
1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA 8
1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO 11
CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL 12
2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS 12
2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS 14
2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO 18
2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO 22
CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA 24
SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. 25
PROCESO DE CITOLOGIAS 30
PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS 47
PROCESO DE BIOPSIAS POR CONGELACION 75
PROCESO DE PUNCION CON AGUJA FINA 93
PROCESO DE ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA 122
PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE RESULTADOS 129
PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO DE LA POA 136
PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PERSONAL 144
PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL 152
PROCESO DE GESTION DE RR.HH. 159
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS 168
PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS 179
GLOSARIO 190
ANEXOS 194
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CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE

PROCESOS
1.1. INTRODUCCION
En cumplimiento a la Carta Iberoamericana de la Calidad en la Gestión Pública, en adelante CICGP; así

como para lograr la mayor eficiencia en las complejas actividades realizadas en el Hospital Nacional de
la Mujer “Dra. María Isabel Rodríguez”, en adelante, HNM, es preciso establecer los procesos y sus
procedimientos los cuales serán cumplidos por los responsables de su ejecución con la mayor fidelidad
en todo momento.
El presente Manual de Procesos de Anatomía Patológica, es un documento que contiene la información

básica de las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realización y cumplimiento de las
funciones asignadas al personal que brinda los servicios hospitalarios a la población salvadoreña.
Este manual ha sido diseñado para ser un documento dinámico y como tal, deberá ser revisado para su
actualización durante el desarrollo de la vida del HNM. Las revisiones y actualizaciones se realizarán
periódicamente y deberán siempre conservar o mejorar la calidad, el control y la eficiencia de los
procesos.
Debido a que este manual será el patrón bajo el cual operará el HNM y contra el cual serán medidas en
su eficiencia por las auditorias que se realicen, las revisiones y enmiendas del mismo.
Todos los cambios o adiciones que se aprueben serán parte integrante del manual y deberán ser
incorporados a este documento en los mismos formatos del original. El HNM tendrá así un manual
completo y permanentemente actualizado que servirá como base para sus operaciones.
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1.2. USO Y ACTUALIZACION
• Las Jefaturas deberán mantener en buenas condiciones y poner a disposición del personal un ejemplar
del manual para consulta y análisis del trabajo.
• El personal de nuevo ingreso deberá estudiar el manual como parte de su inducción y adiestramiento
en el trabajo.
• Las jefaturas del hospital podrán proponer revisiones y correcciones, conservando o mejorando la
calidad, el control y la eficiencia de los procesos.
• Posterior a las actualizaciones de la normativa, podrán realizarse revisiones y enmiendas del mismo,
con la aprobación de la Dirección Hospitalaria, anualmente o si hubiere cambios que lo ameriten, lo
cual se deberá registrar en la hoja de actualizaciones incluida en este documento.
• La Unidad de Planificación será responsable de enviar los documentos oficializados a los usuarios, a
través del medio que se estime conveniente.
1.3. OBJETIVO DEL MANUAL
El manual de normas y procedimientos ha sido diseñado para lograr los objetivos siguientes:
• Ser de guía para la inducción, capacitación y orientación del personal involucrado en el desarrollo de
las diferentes actividades de los procesos del HNM, brindando los lineamientos específicos para
mantener una administración adecuada de los servicios prestados.
• Lograr la mayor eficiencia, calidad y control en las complejas actividades hospitalarias, ahorrando
tiempo y esfuerzo en la ejecución del trabajo, al evitar la duplicidad de funciones dentro de los
procesos.
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1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestión Pública – junio 2008
• Los órganos y entes públicos orientarán sus actividades al desarrollo de una estrategia en términos de
procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos, metas y compromisos a alcanzar. La
adopción de una Gestión por Procesos permite la mejora de las actividades de la Administración
Pública orientada al servicio público y para resultados. A los efectos de la calidad en la Gestión Pública,
los procesos constituyen una secuencia ordenada de actividades, interrelacionadas, para crear valor
añadido.
• La Gestión por Procesos en la Administración Pública debe tener en cuenta que el ciudadano es el eje
fundamental de la intervención pública, lo cual requiere adoptar enfoques y diseñar los procesos de
prestación del servicio desde la perspectiva del ciudadano, usuario o beneficiario, y no desde la
perspectiva de la Administración Pública.
• La dirección estratégica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las necesidades de la
sociedad. Permite analizar y proponer soluciones, para orientar a la Administración Pública a una visión
u horizonte en un plazo determinado. Dicha visión de futuro supone dotarla de capacidad para dar
respuesta a los requerimientos de las diferentes partes interesadas. Para ello, los órganos y entes de la
Administración Pública desarrollarán políticas, estrategias, planes, objetivos, metas, estructuras,
sistemas y procesos críticos orientados a la consecución de los objetivos.
• La dirección estratégica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y planificación,

desarrollo de forma sistemática y a través de procesos de las actuaciones planificadas, comprobación
de los resultados obtenidos con respecto a los objetivos establecidos y adaptación continua de la
planificación estratégica.
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La gestión por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:
a. La identificación de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes destinatarios de

las prestaciones y servicios públicos, así como de otros posibles grupos de interés.
b. La identificación de todos los procesos necesarios para la prestación del servicio público y la
adecuada gestión de la organización: procesos clave u operativos, de apoyo a la gestión y
estratégicos; lo que se denomina mapa de procesos.
c. La definición del objetivo de cada uno de los procesos, así como de los beneficios que aporta a los
grupos de interés a los que va dirigido.
d. La definición secuencial detallada y precisa de las diferentes actividades que componen el proceso o
procedimiento concreto, para el cumplimiento de los diferentes requerimientos, y en su caso su
diagrama.
e. La definición de las obligaciones, así como de las autoridades y directivos encargados.
f. La definición de indicadores que permitan la medición y control del desarrollo de la marcha adecuada
del proceso.
g. La definición y desarrollo de un sistema de gestión que permita el seguimiento, evaluación y mejora

continua de la calidad de los procesos, y la prestación del servicio.
h. La implantación de sistemas de gestión normalizados o estandarizados.
La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que facilite

la eficacia, eficiencia, agilidad y adaptabilidad de los procesos y procedimientos, y, por ende, la
mejora en la prestación del servicio a los ciudadanos, así como la productividad nacional.
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Política Nacional de Salud 2009 2014.
• Estrategia 9: Política Hospitalaria. Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad de los niveles
secundario y terciario (hospitales) como componente relevante de la red integrada de servicios del
Sistema Nacional de Salud.
• Línea de acción 9.4: Mejorar la capacidad gerencial de los cuadros directivos de los hospitales como
condición para el funcionamiento eficaz y eficiente de los servicios hospitalarios; institucionalizando y
generalizando la implantación de un Sistema de información gerencial que facilite la toma de
decisiones.
Estrategia para La Mejora Continua de la Calidad en los Servicios Hospitalarios del MINSAL.
(EMCSH)
Actividades para el cumplimiento de los objetivos:
A. Disponer de la estructura que permita el desarrollo integral y permanente de la calidad en los servicios
Hospitalarios
• Evaluar integralmente la calidad del proceso asistencial y sus resultados
• Utilizar el enfoque sistémico en la identificación de problemas de calidad, a través del equipo

multidisciplinario en la identificación de los pasos de los procesos de atención hospitalaria que
afectan la calidad del servicio.
• Evaluar la calidad de atención hospitalaria mediante el análisis de documentos, en especial el

expediente clínico.
• Identificar los factores de riesgo para los pacientes que se deriven del proceso asistencial
• Identificación, medición y análisis de los eventos adversos que concurran en los pacientes.
• Evaluar los resultados de la implementación de la mejora a los problemas detectados.
• Realizar investigaciones científicas sobre calidad hospitalaria.

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B. Evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares respecto a la atención recibida
C. La controlaría social sobre la red hospitalaria y cada uno de los hospitales en particular
D. Divulgar la EMCSH de la institución a todo el personal
E. Definir los principales indicadores y estándares de calidad hospitalarios
• El indicador de resultado como elemento básico del sistema de control de calidad (o monitorización),
constituye una guía para evaluar, valorar y controlar la calidad.
• Los indicadores deben cumplir los siguientes requisitos: validez, confiabilidad, sensibilidad y
especificidad, deben ser exactos, precisos y fácilmente obtenibles.
• Para el análisis y evaluación de los indicadores, deben ser agrupados por procesos.
• Los indicadores de resultados miden la calidad de los procesos y sus normas (estándar) y de la
atención al paciente, de forma directa o indirecta, reflejan criterios clínicos de actuación, grado de
utilización de los servicios, habilidad y desempeño.
• El producto del proceso se mide por los indicadores de resultados.
• Constituyen un instrumento para la mejora continua de la calidad, no deben ser considerados un fin
en sí mismos y deben estar acompañados de las evaluaciones cualitativas.
1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO
El presente manual entra en vigencia a partir de la fecha de su oficialización por parte de la Dirección
Hospitalaria
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CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL
2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS
En el presente apartado se enfoca la atención a los aspectos de forma y estilo que integraran el
documento final; en el entendido de que los lineamientos que aquí se establecen son de carácter oficial,
y cuya intención es uniformar la elaboración de los manuales de procesos dentro del ámbito institucional.
El documento debe elaborarse en hojas de papel bond base 20, tamaño carta, la redacción del
documento debe realizarse en el sistema de cómputo Microsoft Word o sistemas compatibles, utilizando
el tipo de letra Arial 11. Si se dispone de las herramientas e insumos necesarios: en caso contrario
deberá cuidarse la semejanza en su elaboración.
El diagrama de flujo podrá realizarse en el paquete que más se adapte a las posibilidades del área que lo
elabora, cuidando y respetando la simbología que se establece en el apartado correspondiente de este
documento. Se recomienda Microsoft Word para textos y Microsoft Visio para diagramas de flujo.
Bajo estas consideraciones generales, el Manual de Procesos deberá integrarse con el siguiente orden,
contenido y características.
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Estructura del manual de procesos
Ficha del Segundo

proceso
Anexos
Control de cambios
Glosario de
términos
Ilustración 1 Estructura del manual de procesos.

Descripción
narrativa
Diagrama de flujo
Ficha del
primer proceso
Marco
jurídico/administra
tivo
Objetivos del
manual
Introducción
Índice
Portada
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2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS
A continuación, se describen cada uno de los componentes del Manual de Procesos.
Portada
Es la caratula, esta deberá diseñarse al igual que el resto del documento en las medidas convencionales
del papel bond base 20 tamaño carta.
Deberá contemplar:
- Logotipo del Ministerio de Salud, ubicándolo en la esquina superior derecha de la página; además debe
ubicarse en la esquina superior izquierda el logotipo del Hospital Nacional de la Mujer.
- En la parte central superior anotar el nombre completo de la institución y en segunda línea anotar el
nombre de la división primaria (según la estructura orgánica de la institución) de la cual depende la
elaboración del Manual. (División médica, División administrativa, División de servicios de diagnóstico y
apoyo, Unidades Asesoras, etc.)
- En la parte central de la hoja se señalará el título del documento, anotando la denominación del servicio
o departamento responsable del manual de procedimientos; por ejemplo “Manual de Procedimientos del
servicio de Puerperio”
- En la esquina inferior derecha se incluirá la fecha de elaboración (únicamente se anotará mes y año).
La portada no deberá llevar ningún adorno que sobresalga como son: líneas de colores, fondo de color,
etc., que rompa con la originalidad del documento.
Índice
En éste rubro se deberá describir la relación que especifique de manera simplificada y ordenada, los
capítulos o apartados que constituyen la estructura del manual, así como el número de hoja en que se
encuentra ubicado cada uno de estos.
Introducción
Se refiere a la explicación que se dirige al lector sobre el contenido del manual, de su utilidad y de los
fines y propósitos que se pretenden cumplir a través de él.
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En este apartado se señalará en forma clara y concisa, los antecedentes principales de la unidad
responsable del manual, sus características y ámbito de acción, sin profundizar en ellos. Asimismo, se
debe mencionar con que estructura orgánica (vigencia) se está elaborando el manual. También se
definirán las técnicas de difusión, implantación y actualización del instrumento y los responsables de
estas actividades, así mismo se describirá la forma en que se encuentra estructurado el documento con
el propósito de lograr una mejor y mayor comprensión del mismo.
Objetivo del manual
Aquí se debe definir el propósito final que se persigue con la implantación del Manual de procesos. La
formulación del objetivo debe ser breve, clara y precisa, atendiendo a las siguientes indicaciones: iniciar
con un verbo en infinitivo (Ej. Lograr, Poder, Alcanzar, etc.); señalar el qué y para qué servirá el manual;
evitar el uso de adjetivos calificativos, así como redundar en conceptos.
Marco jurídico
Constituye el fundamento legal que faculta a una determinada unidad administrativa para establecer y
aplicar procesos y sistemas administrativos con la normatividad vigente, congruente con la naturaleza
propia del manual en el ámbito de su competencia.
Ficha técnica del proceso.
De acuerdo a lo descrito en el apartado 2.4 de este manual.
Código de identificación proceso
Los códigos están construidos para facilitar la ubicación de los procesos en el documento por lo que
debe prestar especial atención a su estructura:
Ej. El código APT-1-01-0 debe ser el primer proceso asistencial descrito.
El código APT-2-03-0 Representa al tercer proceso Estratégico descrito.
El código APT -3-04-0 Representa al cuarto proceso de apoyo descrito.

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• Sobre la divulgación del contenido y su actualización
1- Cada apartado de la segunda parte (Los manuales de cada servicio) de este documento puede
copiarse y utilizarse para la socialización e implementación, sin embargo, es conveniente registrar estas
copias y sus destinatarios (en un listado) con el objetivo de recordar que al momento de actualizar el
proceso debe enviarse también una copia de la actualización a cada destinatario.
2- La actualización de los procesos descritos en este manual obedece a las necesidades de mejora,
modernización o automatización de las actividades que conforman el proceso. En general se establece
un periodo de 1 año para la supervisión general de cada proceso, lo que podría resultar o no en la
necesidad de actualización del mismo. Sin embargo, para los casos en los que es necesario hacer
modificaciones fuera de este periodo, estas pueden hacerse.
3- Para actualizar un proceso es necesario documentar las evidencias que promueven tal iniciativa,
evaluarla con los equipos de trajo correspondientes y registrar en el formulario de control de cambios las
actualizaciones correspondientes
4- Posterior a la actualización es necesario divulgarla a todos los actores que intervienen.
Políticas de operación, normas y lineamientos.
En dicho espacio se anotan el conjunto de directrices o indicaciones específicas que definen las buenas
prácticas para la ejecución de las actividades del proceso. Estas directrices son establecidas según
áreas responsables de la ejecución de cada actividad y tienen como propósito regular la interacción entre
las personas de una organización y velar por aspectos como el clima laboral, seguridad ocupacional,
eficiencia en el desempeño de las actividades, etc.
Descripción narrativa del proceso.
Es la narración cronológica y secuencial de cada una de las actividades que hay que realizar dentro del
proceso, explicando quién, qué, dónde y cuándo se hace, a través de la explicación narrativa de cada
actividad.
ACTIVIDADES DEL PROCESO
ACTORES OBSERVACIONES
NO. NOMBRE DESCRIPCIÓN TIPO
FECHA:
02/07/2016 ELABORÓ: ELABORÓ: ELABORÒ Y VISTO BUENO: REVISÓ:
Gerardo Cea Henríquez José David Bernal Licda. Bessie Veralice de Alonzo Dr. José Manuel Beza
Asesor Técnico Asesor Técnico Jefa del Servicio de Nutrición Jefe de Unidad de Planificación
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Sugerencias para una buena descripción de procesos
• El nombre de los procesos debe dar idea clara de su contenido
• La descripción del proceso debe redactarse en forma clara y sencilla
• Si el inicio de un procedimiento indica la recepción de documentos, materiales o pacientes, mencione

de quien los recibe.
Glosario
Consiste en la definición de la terminología técnica utilizada en el texto de descripción del proceso. El

glosario, se presenta en orden alfabético, y debe proporcionar la definición de los términos que se estime
necesario para una adecuada comprensión del mismo, deberá presentarse en cada proceso.
Control de cambión de versión
En este apartado se deberá describir en forma clara y breve las modificaciones que se realicen al
proceso en el transcurso del tiempo. Si el documento es elaborado por primera vez, se deberá dejar un
formato como el siguiente en blanco.
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL
PROCESO:
CÓDIGO DE
PROPÓSITO: IDENTIFICACIÓN DEL
PROCESO:
Nombre y firma de quien

Revisión Fecha Descripción de la modificación
actualiza el documento
0 16/12/1977 Documento original --
1 15/03/2000 Descripción de la modificación
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a) Número de Revisión: Se anotará el número correspondiente a la revisión del documento.
b) Fecha: Es la fecha en la cual se concluyen las modificaciones y aprobaciones del proceso.
c) Descripción del cambio: Se mencionarán brevemente en qué consiste el cambio y cuáles fueron las
razones que motivaron la actualización del proceso.
2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
La descripción de las actividades de un proceso se puede llevar a cabo a través de un diagrama, en el

que se representa de forma gráfica cada actividad del proceso y las interrelaciones entre sí.
Estos diagramas facilitan la interpretación de las actividades en su conjunto, debido a que se permite una
percepción visual del flujo y la secuencia de las mismas, incluyendo las entradas y salidas necesarias
para el proceso y los límites del mismo.
Uno de los aspectos importantes que deberían recoger estos diagramas es la vinculación de las
actividades con los responsables de su ejecución, ya que esto permite reflejar, a su vez, cómo se
relacionan los diferentes actores que intervienen en el proceso. Se trata, por tanto, de un esquema
“quién-qué”, donde en la columna del “quién” aparecen los responsables y en la columna del “qué”
aparecen las propias actividades en sí.
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En la figura anterior se puede observar cómo es posible llevar a cabo una descripción de las actividades
de manera gráfica y vincular cada actividad con el responsable de llevarla a cabo.
Para la representación de este tipo de diagramas1, el hospital puede recurrir a la utilización de una serie
de símbolos que proporcionan un lenguaje común, y que facilitan la interpretación de los mismos.
Es necesario mencionar la existencia de algunas normas como las normas UNE que describen algún
tipo de representación simbólica, sin embargo, estas se centran en procesos específicos como procesos
industriales de fabricación y control, procesos de instalación o automatización industrial, etc. (pueden
revisarse el caso de la norma UNE-EN-ISO 10628:2001 como un ejemplo) o la metodología IDEF0 que
es un método diseñado para modelar decisiones, acciones y actividades de una organización o sistema y
que es muy para analizar un sistema, promover la comunicación entre el analista y el usuario y se
considera especialmente útil para un análisis funcional. En fin, existe una gran variedad de tipos de
diagrama y simbologías que pudieran utilizarse. Se deja claro que no existe una norma específica para la
1 Existe una gran diversidad de programas de computadora para facilitar el trabajo de diseño y construcción de los diagramas de
flujo de procesos. En general se trata de programas que tienen como finalidad la elaboración de diversos tipos de dibujo y entre
ellos el dibujo de diagramas con la simbología ANSI.
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representación simbólica de diagramas de proceso y mucho menos para la representación de procesos

hospitalarios.
En la siguiente tabla puede apreciarse diferentes opciones de simbología para la representación de

diagramas.
Para el caso del Hospital Nacional de la Mujer, habiendo valorado las ventajas y desventajas de
diferentes métodos de representación se ha decidido utilizar diagramas de flujo o “flujogramas” de
acuerdo a la simbología ANSI.
El Instituto Nacional de Normalización Estadounidense – ANSI por sus siglas en inglés - es una
organización privada sin fines lucrativos que administra y coordina la normalización voluntaria y
las actividades relacionadas a la evaluación de conformidad en los Estados Unidos.
El ANSI ha desarrollado una simbología para que sea empleada en los diagramas orientados al
procesamiento electrónico de datos – EDP - con el propósito de representar los flujos de
información, de la cual se han adoptado ampliamente algunos símbolos para la elaboración de los
diagramas de flujo dentro del trabajo de diagramación administrativa, dicha simbología se
muestra en el cuadro a continuación:
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SIMBOLOGIA ANSI PARA LA DIAGRAMACION
TERMINAL. (INICIO / FIN)
Indica el inicio o terminación de procedimientos.
OPERACIÓN / ACTIVIDAD.
Representa la realización de una actividad u operación relativa a un

proceso
DECISIÓN O ALTERNATIVA.
Índica un punto dentro del flujo en que son posibles caminos

alternativos.
DOCUMENTO.
Índica que un documento utilizado, es distribuido en una actividad

determinada.
DATOS
Indica la salida y entrada de datos.
CONECTOR DENTRO DE PAGINA,
Representa la continuidad del diagrama dentro de la misma Página.

Enlaza dos pasos no consecutivos en una misma página.
CONECTOR DE PÁGINA
Representa la continuidad del diagrama en otra página.

Representa una conexión o enlace con otra hoja diferente en la que
continua el diagrama de flujo.
ARCHIVO DEFINITIVO.
Representa un archivo común y corriente, donde se conserva un

documento permanentemente.
ARCHIVO TEMPORAL
Representa un archivo provisional. El número índica en que actividad se

volverá a utilizar el documento.
DIRECCIÓN DE FLUJO O LÍNEA DE UNIÓN.
Conecta los símbolos señalando el orden en que se deben realizar las

distintas actividades.
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2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO
Una Ficha de Proceso se puede considerar como un soporte de información que pretende recabar todas
aquellas características relevantes para el control de las actividades definidas en el diagrama, así como
para la gestión del proceso.
La información a incluir dentro una ficha de proceso puede ser diversa y deberá ser decidida por el
equipo de trabajo, esta información debería ser la necesaria para permitir la adecuada gestión del
proceso.
HOSPITAL Anatomía
Servicio
NACIONAL DE FICHA TECNICA DE PROCESO Patológica
LA MUJER Fecha 02/07/2016
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS
PROCESO: JEFE DE ANATOMIA PATOLOGICA
PROPÓSITO: CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL
PROCESO:
APT-1-02-0
INICIA CON
ALCANCE
INCLUYE •
FINALIZA CON
ENTRADAS: •
PROVEEDORES: •
SALIDAS: •
CLIENTES: •
CICLOS DE
CICLO DE SUPERVISION REGISTROS
EJECUCIÓN
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado
Nombre Forma de calculo Fuente de datos
esperado
•
•
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS RELACIONADOS:
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En la figura anterior se muestra un ejemplo de cómo estructurar la información relevante para la gestión
de un proceso a través de una ficha de proceso; lo importante de la misma es el tipo de información
incluida más que la forma.
En el ejemplo se aprecia que, además de la identificación del propio proceso y de otra información
relevante para el control documental, apare información como el propósito del proceso, el alcance del
mismo, las interrelaciones a través de las entradas y salidas, los indicadores y variables de control, etc.
asociados a conocimientos esenciales para poder administrarlas actividades que el proceso requiere
para su funcionamiento.
En términos generales en el Hospital Nacional de la Mujer se recomienda incluir por lo menos los
siguientes rubros en la ficha de proceso:
Propósito del proceso: Hay que preguntarse ¿cuál es la razón de ser del proceso? ¿Para qué existe el
proceso? La misión o finalidad del proceso debe sugerir los indicadores y tipo de resultados que se
necesitara conocer para el control y mejora continua.
Propietario del proceso: Es el cargo (no la persona) a la que se le asigna la responsabilidad del
proceso, es decir, el encargado de que el proceso obtenga los resultados esperados. Es necesario que
el propietario de los procesos tenga autoridad para actuar ya que es quien debe liderar los esfuerzos
integrar el trabajo de los diferentes actores que intervienen.
Límites del proceso: Los límites del proceso están definidos por las entradas y las salidas, así como por
los proveedores (quienes dan las entradas) y los clientes (quienes reciben las salidas). Esto permite
identificar las interrelaciones con el resto de procesos, por lo que es necesario asegurarse de la
congruencia con lo definido en el mapa de procesos.
Alcance del proceso: El alcance establece la primera actividad (inicio) y la última actividad (fin) del
proceso, para tener clara la extensión de las actividades que son administradas con solo leer la
información de la ficha.
Indicadores del proceso: Son los indicadores que permiten hacer una medición y seguimiento de cómo
el proceso se orienta hacia el cumplimiento de su misión u objetivo. Estos indicadores van a permitir
conocer la evolución y las tendencias del proceso, así como el desarrollo de planes de mejora del mismo.
Variables de control: Se refieren a aquellos parámetros sobre los que se tiene capacidad de actuación
dentro del ámbito del proceso (es decir, que el propietario o los actores del proceso pueden modificar) y
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que pueden alterar el funcionamiento o comportamiento del proceso, y por tanto de los indicadores
establecidos. Permiten conocer a priori dónde se puede “tocar” en el proceso para controlarlo.
Inspecciones: Se refieren a las inspecciones sistemáticas que deben hacerse en el ámbito de

administración del proceso con fines de control del mismo. Pueden ser inspecciones finales o
inspecciones en el propio proceso.
Documentos y/o registros: Se pueden referenciar en la ficha de proceso aquellos documentos o

registros vinculados al proceso. Los registros permiten evidenciar la conformidad del proceso con otras
normativas o lineamientos y de los resultados obtenidos con los requisitos o expectativas.
Recursos: Se pueden reflejar los recursos humanos, la infraestructura y el ambiente de trabajo

necesario para ejecutar el proceso.
CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE

ANATOMIA PATOLOGICA
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SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA.
Nombre del Proceso Código

Proceso de Estudio de Citología APT-1-01-0
Proceso de Estudio de Biopsias APT-1-02-0
Proceso de Biopsias por Congelación APT-1-03-0

Proceso de Punción con Aguja Fina APT-1-04-1
Proceso de estudio de inmunohistoquímica APT-1-05-0
Proceso de análisis de información y evaluación de resultados APT-2-01-0
Proceso de Elaboración y seguimiento de la PAO APT-2-02-0
Proceso de supervisión y evaluación del personal APT-2-03-0
Proceso de formación profesional APT-2-04-0
Proceso de gestión de RR.HH. APT-3-01-0
Proceso de gestión de insumos APT-3-02-0
Proceso de gestión de equipos APT-3-03-0

APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 26/201
DIC2016
I. IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO
NOMBRE
DEL ANATOMIA PATOLOGICA
SERVICIO:
Somos el Servicio encargado de practicar los estudios citológicos e histológicos de las
muestras obtenidas por procedimientos clínicos y quirúrgicos del Hospital Nacional de la
MISION
Mujer y otras unidades con la mejor calidad diagnostica para el subsecuente manejo y
tratamiento de las/os pacientes.
Ser el servicio que alcance la excelencia en el diagnóstico en el área de Patología
Ginecológica Obstétrica y Neonatal con desarrollo de técnicas de avanzada, involucrando
VISION
al personal en la investigación y actualización continua para el diagnóstico y pronóstico
de las lesiones de las/ los pacientes.
FUNCIONES ADMINISTRATIVAS
1. Elaborar y cumplir con un solo Plan Operativo Anual integral del servicio conformado
por objetivos de medico patólogo, secretaria y técnicos.
2. Generar los registros de producción.
3. Gestionar adecuadamente los equipos e insumos para el funcionamiento de los
diferentes ambientes del servicio.
FUNCIONES ASISTENCIALES / OPERATIVAS
1. Recolectar y clasificar todas las muestras obtenidas de los procedimientos.
FUNCIONES 2. Examen macroscópico de todas las muestras de biopsias.
DEL 3. Procesamiento de todas las muestras.
SERVICIO 4. Corte, tinción y montaje de todas las muestras procesadas.
5. Examen microscópico y emisión diagnóstica.
6. Elaboración de reportes de biopsias, citologías, de las punciones con aguja fina
examinadas y biopsias por congelación.
FUNCIONES DE DOCENCIA /INVESTIGACION
1. Colaborar con la Unidad de Formación Profesional en sus actividades de educación
médica continua.
2. Apoyar en las actividades de educación para la salud de la paciente.
3. Establecer cooperación con otros hospitales para asegurar la capacitación integral de
recursos especializados en Patología.
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ” APT
V.00
Página:
MANUAL DE PROCESOS DE ANATOMIA PATOLOGICA
27/201
DIC2016
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARIA ISABEL RODRIGUEZ”

MAPA DEL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
Terraza
S.S.
Diagnóstico Descripción
de las piezas
entrega de cadáveres
macroscópica Laboratorio Área de

Sala de espera
Área de recibo y
y refrigeración de Inmuno_ trabajo Histopatología Laboratorio Lavado y

familiares de los histoquímica técnico de las piezas de Citología esterilizado
especímenes
Sala de autopsias Ambiente
y disección para Punción Fotografía
con Aguja macroscópica
Área de Fina
refrigeración de
cadáveres S.S.
Vestidor de
personal Vestidor
personal S.S.
Área de lavado Recepción, Hombres
S.S. Aseo
y desinfectado control y
de carros Aseo registros
Vestidor Bodega de Depósito de Depósito de

S.S. reactivos laminillas y Archivo y registro Estar de
Pasillo Anatomía personal piezas de resultados Jefatura
Morgue bloques personal
Patológica mujeres
ELABORADO POR: VISTO BUENO:

FECHA: 07/10/2016 GERARDO ALEXANDER CEA HENRIQUEZ (ASESOR TECNICO) DRA. ELENA CAROLINA COLORADO
JOSE DAVID BERNAL SERRANO (ASESOR TECNICO) JEFA DEL SERVICIO
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 28/201
DIC2016
I. * ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

Jefatura y Sub-jefatura del
Servicio de anatomía
Patológica
Área de
Área de Área de
Área de Talla Área de Área de Área de Área de Aspiración Área de Área de
Biopsias por Autopsia y
Quirúrgica Histopatología Citología Secretaría Diagnóstico con Aguja Inmunohistoquímica Bodega
Congelación Morgue
Fina
* Este organigrama muestra la desagregación funcional del servicio y no la distribución especifica del personal. El
personal del servicio puede verse representado en una o más áreas funcionales.
III. PROCESOS IDENTIFICADOS

No. CLAVE No DE APOYO No ESTRATÉGICOS
Proceso de Estudio de Proceso de gestión Proceso de análisis de información

1 6 9
Citología de RR.HH. y evaluación de resultados
Proceso de Biopsia por Proceso de gestión Proceso de elaboración y

2 7 10
Congelación de insumos seguimiento de la POA
Proceso de Estudio de Proceso de gestión Proceso de supervisión y

3 8 11
Biopsias de equipos evaluación del personal
Proceso de Punción con 12

4 Proceso de formación profesional
Aguja Fina
Proceso de estudio de
5
inmunohistoquímica
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 29/201
DIC2016
IV. MAPA DE PROCESOS

CRITERIOS DE RELACION ENTRE TIPO DE
LOS PROCESOS ESENCIALES RELACION
Proceso de estudio de Los procesos se relacionan de forma
Citologías directa, existe una relación de
A
dependencia entre ambos para lograr
Proceso de Biopsias la atención completa del paciente
por Congelación Los procesos se relacionan
Proceso de estudio de eventualmente, Es una relación
Biopsias beneficiosa pero no indispensable o B
se trata de una relación ocasional que
Proceso de Punción de involucra excepciones
Aguja Fina Se establece una baja relación entre
los procesos. En condiciones ideales
Proceso de Estudio de no deberían existir relaciones de
C
inmunohistoquímica dependencia
Procesos estratégicos
Proceso de Proceso de Proceso de Proceso de
análisis y elaboración y formación supervisión y
evaluación de seguimiento de evaluación del
profesional
resultados la POA personal
Proceso de Proceso de Proceso de

gestión de gestión de gestión de
RR.HH. insumos equipos
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RODRÍGUEZ”
V.00
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PROCESO DE ESTUDIO DE
CITOLOGIAS
APT-1-01-0
RODRÍGUEZ”
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I. FICHA TECNICA DEL PROCESO

HOSPITAL Anatomía
Servicio
NACIONA Patológica
FICHA TECNICA DE PROCESO
L DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL PROCESO DE ESTUDIO DE CITOLOGIAS Jefatura del Servicio
PROCESO:
PROPÓSITO: CÓDIGO DE
Realizar un diagnóstico citológico basado en las características celulares de IDENTIFICACIÓN DEL
las muestras cérvico vaginales y extra vaginales recibidas para PROCESO:
interpretación de manera que se establezca el manejo adecuado de las APT-1-01-0
pacientes.
INICIA CON Recolectar/recibir y registrar muestra
ALCANCE
• Procesar muestra
INCLUYE
• Interpretar y diagnosticar
FINALIZA
Digitar y autorizar resultados
CON
• Solicitud de citología cérvico vaginal y extra vaginal
ENTRADAS: • Láminas con frotis
• Líquidos extra vaginales
• Servicios de Hospitalización
• Unidad de Emergencias
PROVEEDORES: • Consulta Externa
• Servicio de radiología
• Otros
• Diagnóstico en línea
• Muestra para estudio de biopsia (bloque celular)
SALIDAS: • Solicitud con diagnóstico para archivo
• Láminas para archivar
• Líquidos extravaginales para descarte
CLIENTES: • Unidad de Emergencias
• Consulta Externa
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
EJECUCIÓN SUPERVISION
• Solicitud de citología cérvico vaginal y Extra vaginal

623/mes 1 vez al año
• Software SIGAP
APT-1-01-0
RODRÍGUEZ”
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VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Cantidad de
Resultado Fuente de
estudios de Nombre Forma de calculo
esperado datos
citología
realizados al Citologías cervico Sumatoria de estudios realizados
mes 623/mes SIGAP
vaginales al mes al mes
• Numero de Tiempo promedio
muestras Lineamientos
de estudio de Tiempos estándar 3-4 días
liquidas internos
citologías
recibidas al mes Numero de
• Numero de muestras enviadas Sumatoria de muestras enviadas
muestras 3/mes SIGAP
para bloque celular al mes
enviadas para al mes
bloque celular
Numero de
• Tiempo
muestras liquidas Sumatoria de muestras liquidas
promedio de 103/mes SIGAP
recibidas al mes recibidas al mes
estudio de
citología
APT-1-01-0
RODRÍGUEZ”
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II. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESOS

APT-1-01-0
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III. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

• Médico de
El proceso inicia cuando un
Servicios de
médico del Hospital
Hospitalización
Nacional de la Mujer toma
• Médico de
-- Inicio citología cérvico vaginal y/o P
Consulta
líquido extra vaginal para
Externa
estudio en servicio de
Anatomía Patológica • Médico de
Emergencias
Existen dos casos:
• Enfermera del Servicio,
Departamento o Unidad
Recibir o de procedencia de la
• Técnico en
recolectar muestra traslada la Solicitud y
citología
solicitud con muestra con la solicitud al Reporte de
• Enfermeras o
1 frotis cérvico Servicio de Anatomía T Citología Cérvico
secretarias de
vaginal y/o Patológica Vaginal (VER
líquido extra- servicios ANEXO 5)
• El técnico o la técnica en
solicitantes
vaginal Citología se traslada a los
diferentes Servicios del
Hospital a recolectar las
muestras con la solicitud
Cotejar datos de Cotejar los siguientes datos
la solicitud con Solicitud y Reporte
de la solicitud con la
frotis cérvico muestra: • Técnico en de Citología
2 C
vaginal y/o citología Cérvico Vaginal
• Datos de la paciente
liquido extra- (VER ANEXO 5)
• Contenido de la muestra
vaginal
En caso de:
• Los datos no coinciden (ir
¿Coinciden los • Técnico en
A a actividad 3) C
datos? citología
• Los datos coinciden (ir a
actividad 4)
En caso que los datos
cotejados en la actividad 2
Rechazar no coinciden se rechaza la
• Técnico en
3 solicitud de muestra indicando al C
citología
estudio personal médico o de
enfermería el motivo del
mismo.
En caso de la recolección
Asignar número
de las muestras el técnico o • Técnico en
4 correlativo en C
la técnica en Citología se citología
SIGAP
traslada al Servicio de
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Anatomía Patológica.
Seguido de ello se procede
a registrar solicitud y
muestra en el Software
SIGAP
En caso de que si la
muestra es líquido extra
¿Es liquido extravaginal (ir a actividad 5), si • Técnico en
B C
vaginal? se recibe el frotis (citología citología
cérvico vaginal ó extra
vaginal (ir a actividad 7)
Consiste en separar sólidos
de líquidos de diferente
densidad por medio de una
Realizar
fuerza giratoria. Al final del • Técnico en
5 centrifugado y P
procedimiento se obtiene citología
hacer frotis
material solido del cual se
hacen los frotis en las
laminas
Al final del centrifugado se
verifica la existencia de
material para Bloque
Celular el cual sigue el
¿Existe material
proceso de una biopsia. En • Técnico en
C para bloque C
caso de existir material para citología
celular?
bloque celular pasar a la
actividad 6, caso contrario ir
a actividad 7
Enviar muestra Consiste en procesar la

• Técnico en
6 para estudio de muestra por técnico en T
citología
biopsias histopatología
El procedimiento de tinción Procedimiento y
de láminas consiste en: tiempos de tinción
de hematoxina-
•Preparación y manejo de
eosina (VER
Realizar tinción la batería de tinción • Técnico en
7 P ANEXO 7)
de laminas •Tinción de los frotis citología
Procedimiento y
•Montaje de los frotis
tiempos de tinción
•Distribución de las láminas de papanicolao
a patólogos(as) (VER ANEXO 6)
Consiste en realizar el Nota: diagnóstico
Realizar
análisis microscópico de las escrito en Solicitud
8 diagnóstico de P • Médico patólogo
láminas para determinar el y Reporte de
Citología
diagnostico de la citología Citología Cérvico
APT-1-01-0
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V.00
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cérvico vaginal Vaginal (VER
Y líquidos extra vaginales ANEXO 5.)
Digitar el diagnóstico de la
Digitar Citología Cérvico Vaginal
9 diagnóstico en y/o líquidos extravaginales P • Secretaria
software SIGAP en el Software SIGAP
versión 1.0
Validar digitación Revisar y validar la
10 de diagnóstico en digitación del diagnóstico en C • Médico patólogo
Software SIGAP el software SIGAP
En caso que:
•La digitación es correcta ir
D ¿Es correcta? a actividad 11 C • Médico patólogo
•La digitación es incorrecta
ir a actividad 9
Consiste en autorizar los
Autorizar
resultados del estudio en el
11 diagnóstico en P • Médico patólogo
Software SIGAP mediante
Software SIGAP
la firma electrónica
• Médico de
Servicios de
El médico tratante puede Realizar lavado
Hospitalización
observar los resultados en después de cada
-- Fin P • Médico de
línea mediante el software proceso (VER
Consulta Externa
SIGAP ANEXO 9)
• Médico de
Emergencias
FECHA:
02/07/2016
ELABORÓ: ELABORÓ: ELABORÒ Y VISTO BUENO: REVISÓ:

Gerardo Alexander Cea Henríquez José David Bernal Serrano Dra. Elena Carolina Colorado Dr. José Manuel Beza
Asesor Técnico Asesor Técnico Jefa del Servicio de Anatomía Patológica Jefe de Unidad de Planificación
APT-1-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
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IV. CONTROL DE CAMBIOS
NOMBRE
PROPIETARIO:
DEL Proceso de estudio de citologías Jefatura del Servicio
PROCESO:
Realizar un diagnóstico citológico basado en las características CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
celulares de las muestras cérvico vaginales y extra vaginales IDENTIFICACIÓN
recibidas para interpretación de manera que se establezca el manejo VIGNTE:
adecuado de las pacientes. APT-1-01-0
0 02/07/2016 Documentación de la primera versión del proceso.
8
APT-1-01-0
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V.00
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V. ANEXOS DEL PROCESO
ANEXO1 – Análisis del proceso con la metodología IDEF0
ACTIVIDADES
Nombre N° Definición Padres Hijos Notas
Proceso de A0 La citología es una Ninguno •Recolectar/ Cuando se debe
estudio de prueba que consiste en el recibir y hacer la citología
citología estudio de células registrar cérvico vaginal
exfoliadas del cuello del muestra
útero, vagina ó sitios extra 1. Al iniciar la
vaginales. •Procesar actividad sexual.
muestra
2. En mujeres que
•Interpretar y han sido
diagnosticar histerectomizadas
•Digitar y 3. En mujeres
autorizar previamente
resultados tratadas de una
lesión
precancerosa ó con
cáncer de cérvix
•Lesiones palpables y
no palpables extra
vaginales
Recolectar/ A1 Recolectar y/o recibir las Proceso Ninguno
recibir y muestras cérvico de estudio
registrar vaginales y /o de
muestra extravaginales tomadas, y citología
registrarlas en el sistema
SIGAP
Procesar A2 Consiste en realizar: Proceso Procesamiento
muestra de estudio de líquidos
•El procesamiento de de
líquidos citología Coloración de
laminas
•Tinción de láminas
•Interpretar y diagnosticar
Procesamiento A21 Consiste en realizar el Procesar Ninguno
de líquidos centrifugado y el frotis en muestra
las laminas
APT-1-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
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ACTIVIDADES
Coloración A22 El procedimiento de Procesar Ninguno
(tinción) de tinción de láminas muestra
laminas consiste en:
•Preparación y manejo de
la batería de tinción
•Tinción de las muestras
•Montaje de las muestras
•Distribución de las
láminas a patólogas
Interpretar y A3 Consiste en realizar el Proceso Ninguno
diagnosticar análisis microscópico de de estudio
las muestras, describir y de
emitir un diagnóstico citología
citológico.
Digitar y A4 Digitar el diagnóstico de la Proceso Ninguno
autorizar Citología Cérvico Vaginal de estudio
resultados y/o líquido extra vaginal de
en el Software SIGAP citología
versión 1.0
Revisar y validar la
digitación del diagnóstico
en el software SIGAP,
además de autorizar los
resultados del estudio en
el Software SIGAP
mediante la firma
electrónica
APT-1-01-0
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V.00
PATOLOGICA 40/201
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DESCRIPCIÓN DE FLECHAS
Flecha
Nombre Definición Notas
Diagnostico en Es poner a disposición el diagnóstico citológico en el sistema SIGAP
línea para que el médico tratante decida el manejo en base a los
resultados
Equipo, • Computadoras con software SIGAP
herramientas e
insumos • Batería de tinción
• Citocentrífuga
• Extractor de vapores
• Microscopio
• Insumos: Espátula de Ayre, lámina portaobjeto, fijador en aerosol,
alcohol al 90% para fijar, laminilla cubreobjeto, medio de montaje,
batería de tinción (Coloración de Papanicolau y Coloración de
Hematoxilina – Eosina), gradillas, etiquetas.
• Equipo y mobiliario de oficina: Archiveros, Mesas de trabajo,
Escritorio, Sillas, Artículos de oficina (lapiceros, engrapadora, papel,
etc.)
Infraestructura Son las áreas del Servicio de anatomía Patológica que se mencionan
a continuación:
• Laboratorio de citología
• Archivo y registro de resultados
• Depósito de láminas y bloques
• Diagnóstico de piezas
• Área de trabajo técnico (Al realizar bloques celulares)
Lámina con Es la lámina que contiene la muestra para estudio.
frotis
Los frotis cérvico vaginales pueden ser insatisfactorias por cualquiera
de las siguientes razones:
• Si no coincide el nombre y registro de la paciente en la
solicitud y en la lámina con la muestra
• Si el grado de celularidad es insuficiente
• Si el material celular ha sido esparcido de forma muy gruesa o
APT-1-01-0
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V.00
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Flecha
es ocultado por sangre, restos celulares, polimorfonucleares,
bacterias o esperma.
Las láminas Los frotis extra vaginales pueden ser insatisfactorias por
cualquiera de las siguientes razones:
• Si no coincide el nombre y registro de la paciente en la
solicitud y en la lámina con la muestra
• Si el grado de celularidad es insuficiente
Lamina con Es la lámina con registro de la paciente que se ingresa en software
frotis registrada SIGAP
Lamina Es la lámina que se ha rotulado con el número asignado en el SIGAP
identificada
Laminas Es la lámina a la cual se le ha realizado la tinción
coloreadas
Laminas con Es la lámina que se realizó después de centrifugar el líquido
frotis de líquido extravaginal
Laminas para Son las láminas analizadas que se archivan por un periodo
archivar establecido
Lineamientos Son los lineamientos del Servicio de Anatomía Patología de la cual se
internos rige el mismo
Liquido Es la lámina conteniendo líquido que se ha rotulado con el número
identificado asignado en el SIGAP
Líquidos extra- Es la muestra citológica liquida que contiene muestras de sitios
vaginales anatómicos extra vaginales
Líquidos extra- Son los líquidos extra vaginales que serán descartados luego del
vaginales para procesamiento de los mismos
descarte
Líquidos extra- Son los líquidos extra vaginales a los cuales se ha asignado un
vaginales correlativo en el Software SIGAP
registrados
Material para Es el material obtenido luego del centrifugado de los líquidos
bloque celular extravaginales estudiados en parafina
Medico Patólogo Médico especialista que se encarga del diagnóstico de enfermedades
mediante el estudio de células y tejidos por medio de un microscopio
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V.00
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Flecha
Medidas de bio- Son los lineamientos que debe seguir el personal para evitar
seguridad accidentes laborales
Muestra para Esta muestra es:
estudio de
biopsia (bloque Material obtenido mediante el centrifugado de líquido estra vaginal
celular) para posteriormente realizar un bloque celular y ser estudiado como
biopsias.
Secretaria Persona encargada de digitar los resultados de los estudios
citológicos en el sistema SIGAP
Software SIGAP Es una computadora con software SIGAP versión 1.0
Solicitud con Solicitudes con el diagnóstico emitido por el patólogo
diagnostico
Solicitud con Es la solicitud que luego de ser autorizada pasa a ser archivada
diagnóstico para
registro
Solicitud con Asignación de un numero único de citología en software SIGAP
numero
correlativo
Solicitud y Solicitud única recibida para estudio de citologías
reporte de
citología cérvico-
vaginal
Técnico en Es el encargado de realizar la coloración de las láminas y asignar un
Citología número único de estudio.
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ” APT-1-01-0
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A-0 PROCESO DE ESTUDIO DE CITOLOGIAS

Dra. Elena Carolina Colorado de Elaborado:
USADO EN: AUTOR: X MÉTODO ACTUAL Próxima revisión CONTEXTO
Linares 02/07/2016
Levantamiento de Manual de procesos Última revisión:
Servicio de PROYECTO del Servicio de Anatomía Patológica 02/07/2016
BORRADOR Diciembre 2017
Anatomía
CON Gerardo Alexander Cea Henríquez RECOMENDADO
Patológica
APOYO DE: José David Bernal Serrano PUBLICADO
NODO TITULO: CODIGO DEL PROCESO

Diagrama de Árbol de PROCESO DE ESTUDIO DE CITOLOGIAS APT-1-01-0
Nodos
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Dra. Elena Carolina Colorado de Elaborado: MÉTODO

USADO EN: AUTOR: X Próxima revisión CONTEXTO
Linares 02/07/2016 ACTUAL
Servicio Levantamiento de Manual de procesos Última revisión:

PROYECTO BORRADOR Diciembre 2017
de del Servicio de Anatomía Patológica 02/07/2016
Anatomía CON APOYO Gerardo Alexander Cea Henríquez RECOMENDADO
Patológica DE: José David Bernal Serrano PUBLICADO

A-0 PROCESO DE ESTUDIO DE CITOLOGIAS APT-1-01-0
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DIC2016

USADO EN: AUTOR: X ACTUAL
Próxima revisión CONTEXTO
Linares 02/07/2016
NODO CODIGO DEL PROCESO

A0
TITULO: PROCESO DE ESTUDIO DE CITOLOGIAS APT-1-01-0
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Linares 02/07/2016

A-2 PROCESAR MUESTRA APT-1-01-0
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V.00
PATOLOGICA 47/201
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BIOPSIAS
APT-1-02-0
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PATOLOGICA 48/201
DIC2016

HOSPITAL Anatomía
Servicio
NACIONA Patológica
L DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS Jefatura del Servicio
PROCESO:
Generar un informe con el diagnóstico del estudio de los tejidos para IDENTIFICACIÓN DEL
confirmar o descartar una enfermedad y determinar su tipo PROCESO:
APT-1-02-0
INICIA CON Recolectar muestra con solicitud
• Clasificar y registrar muestras
ALCANCE
INCLUYE
• Realizar estudio
FINALIZA
Digitar y autorizar resultados
CON
• Muestras para estudio
ENTRADAS:
• Solicitud de estudio Anatomo-patológico
PROVEEDORES: • Servicios de Consulta Externa
• Unidad de Emergencias
• Resultados de estudio en software SIGAP
• Solicitud con diagnóstico para archivo
• Muestra macroscópica para archivo hasta que se emite un diagnóstico
SALIDAS:
• Muestra macroscópica para descarte
• Láminas de biopsias para archivar
• Bloques para archivar
CLIENTES:
• Servicios de Consulta Externa
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Hoja de talla y corte de biopsias

1 vez al año • Software SIGAP
• Solicitud de estudio Anatomo-patológico
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PATOLOGICA 49/201
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VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Numero de Resultado Fuente de
estudio de Nombre Forma de calculo
esperado datos
biopsias
realizados al Estudio de
Sumatoria de estudios realizados
mes. biopsias realizados 1298/mes SIGAP
al mes
• Numero de al mes
cortes cortes adicionales Sumatoria de cortes adicionales al
19-20 SIGAP
adicionales al al mes mes
mes
• Numero de Coloraciones Sumatoria de coloraciones
tinciones 6 SIGAP
especiales al mes especiales al mes
adicionales al
mes
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 50/201
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II. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO

PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS
Medico Patólogo(a) con Técnico en
Técnico(a) encargado(a) de talla Médico Patólogo Secretaria
secretaria Histopatología
8 9
Inicio 6 Registrar Cotejar datos de C
Clasificar adjudicación de solicitud y
muestras estudios en muestra con
Software SIGAP Software SIGAP Recolectar
1 14 muestra tallada,
Recolectar
D recibir solicitud y/
solicitud y 7 B
Adjudicar estudio o muestra para
muestra a Médico Los datos bloque celular
Patólogo coinciden
21
Realizar
2 Registrar y interpretación 15
microscópica NO SI Realizar
asignar número
procesamiento
de biopsia en
10 Designar automático de
Software SIGAP
búsqueda de tejidos
D solución al
Requiere cortes encargado de
A adicionales, coloraciones 16
talla
especiales o inmuno_ Realizar inclusión
Se registró SI histoquímica en parafina del
correctamente
tejido
A
Corte E G
NO macroscópico
A
17 Cotejar el número
3
Corte microscópico de cortes
Solicitar 11
o coloraciones F
corrección en incluidos con el
especiales Tallar muestra número de la
servicio de
procedencia biopsia
22 Referir a 12 Imprimir solicitud
Inmuno_ proceso de con descripción
histoquímica estudio de
macroscópica C
4 Organizar inmuno_
histoquímica coinciden
muestras según
número
24 Realizar B
correlativo SI
diagnóstico de NO
NO estudio de 18
Biopsias
Revisar todas las
5 Preparar equipo,
talles del dia
instrumentos e
insumos para talla
de bipsias Validar digitación 25 Digitar
26
de diagnóstico en diagnóstico en 19
Software SIGAP Software SIGAP Hacer cortes de
F
E
los bloques
B
20
13 23 Es correcta NO
Localizar
Archivar muestra Realizar tinción y
muestras montaje
macroscópica
macroscópicas
SI
27 Autorizar
diagnóstico en D
C G Software SIGAP
Fin
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
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DIC2016

-- Inicio • Médico tratante
Consiste en recolectar las Solicitud de
• Técnico(a)
Recolectar solicitud muestras con la solicitud de estudio Anatomo -
1 T encargado(a)
y muestras estudio en los diferentes patológico (VER
de talla
Servicios del Hospital ANEXO 3.)
Consiste en registrar la
Registrar y asignar solicitud y asignar un • Técnico(a)
2 número de biopsia numero correlativo de C encargado(a)
en Software SIGAP biopsias en el Software de talla
SIGAP
En caso de:
• Se registró correctamente
• Técnico(a)
¿Se registró ir a actividad 4
B C encargado(a)
correctamente? • No se registró
de talla
correctamente a actividad
3
Consiste en desplazarse
nuevamente al servicio de
Solicitar corrección • Técnico(a)
procedencia de la solicitud
3 en servicio de T encargado(a)
y muestra para que
procedencia de talla
resuelvan el problema para
continuar con el proceso
Organizar muestras Clasificar las muestras • Técnico(a)
4 según orden según prioridad, nivel de C encargado(a)
correlativo complejidad, etc. de talla
Preparar el área de trabajo
Preparar equipo,
para la talla de biopsias con • Técnico(a)
instrumentos e
5 el equipo, instrumentos e C encargado(a)
insumos para talla
insumos necesarios para el de talla
de biopsias
mismo.
Consiste en analizar y
clasificar cada una de
solicitudes con las • Médico
6 Clasificar muestras C
muestras para la posterior Patólogo(a)
asignación de trabajo al
patólogo
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 52/201
DIC2016

Consiste en asignar la
responsabilidad de estudios
Existe un
de biopsias a realizar a
calendario en el
cada uno de los(as)
cual se asigna la
médicos(as) patólogos(as)
responsabilidad de
Adjudicar estudio a en base a algunos criterios • Médico
7 C asignación de
médico patólogo de selección: Patólogo(a)
estudios a un
• Horas laborales al día por
médico patólogo
patólogo
con rotación
• Grado de complejidad del
mensual.
estudio
• Entre otros
Registrar
Registrar en el Software
adjudicación de
8 SIGAP la adjudicación de C • Secretaria
estudio en Software
estudios
SIGAP
Verificar que los datos de la
Cotejar datos de Solicitud de estudio
muestra y de la solicitud • Médico
solicitud y muestra Anatomo -
9 coincidan con el registro C Patólogo(a)
con Software patológico (VER
realizado en el Software • Secretaria
SIGAP ANEXO 3.)
SIGAP
En caso de:
• Los datos coinciden ir a • Médico
¿Los datos
C actividad 11 C Patólogo(a)
coinciden?
• Los datos no coinciden ir • Secretaria
a actividad 10
Se informa verbalmente al
técnico encargado de talla
Designar búsqueda • Médico
solucionar el problema de
10 de solución al CT Patólogo(a)
incompatibilidad de
encargado de talla • Secretaria
muestras con solicitud y el
registro en Software SIGAP
Se estudiará
macroscópicamente la
pieza haciendo una • Médico
11 Tallar muestras descripción detallada de la P Patólogo(a)
misma. El médico patólogo • Secretaria
seleccionara el material
que se va a incluir y a
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 53/201
DIC2016

estudiar, realizando cortes
a la muestra.
La descripción
macroscópica consiste en:
Se identificará en primer
lugar el origen del tejido,
las medidas en sus ejes
mayores, el peso, una
descripción de la superficie
externa indicando las
características visuales, la
consistencia al tacto, el
color de la superficie y las
estructuras anatómicas
adheridas, características
de la neoplasia, etc.
Luego se describirá la
superficie de corte
indicando la uniformidad
del tejido o la
Presencia de cavidades,
áreas de hemorragia,
necrosis, calcificaciones,
tumores, etc.
n la parte final de la
descripción macroscópica
debe indicarse si se
procesa todo el material o
una parte representativa
del mismo y el número de
fragmentos incluidos para
estudio.
Se imprime la descripción
Imprimir solicitud
macroscópica dictada por
12 con descripción C • Secretaria
el médico patólogo
macroscópica
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 54/201
DIC2016

Consiste en almacenar
temporalmente las
• Técnico(a)
Archivar muestras muestras para su posible
13 C encargado(a)
macroscópicas utilización en el proceso
de talla
nuevamente en caso de ser
necesario
La muestra es entregada al
técnico en histopatología y
Recolectar muestra la solicitud es entregada al
• Técnico en
14 tallada y recibir mismo por la secretaria que T
Histopatología
solicitud previamente imprime la
descripción macroscópica
en la solicitud.
En el procesador
Realizar automático de los tejidos Ver protocolo para
procesamiento las biopsias son tratadas • Técnico en proceso de tejidos
15 P
automático de los según protocolo Histopatología automatizado (VER
tejidos automatizado de proceso ANEXO 8)
de tejido
Realizar inclusión Se realizará un bloque de
• Técnico en
16 en parafina de los parafina con el tejido P
Histopatología
tejidos incluido
Cotejar el número Se valida que el número de
de cortes incluidos cortes incluidos coincide • Técnico en
17 C
con el número de la con el número de cortes Histopatología
biopsia descritos por el patólogo
En caso de que no
coinciden los cortes
incluidos con el número de • Técnico en
D ¿Coinciden? C
la biopsia ir a actividad 18, Histopatología
caso contrario ir a la
actividad 19
Revisar todas las Consiste en revisar todas • Técnico en
18 CT
tallas del día las biopsias talladas del día Histopatología
Los bloques de parafina se
cortan en un micrótomo
Hacer cortes de los • Técnico en
19 Estos son suspendidos en P
bloques Histopatología
un baño de flotación de
agua a 50 grados
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 55/201
DIC2016

centígrados y recogidos en
un portaobjetos el cual ha
sido previamente
identificado con el número
correlativo de biopsia.
Posteriormente se realiza el
desparafinado en la estufa
a 58 grados centígrados
para que los cortes se
adhieran al portaobjetos
Rutinariamente se utiliza la
coloración de hematoxilina
Pasos y tiempos de
- eosina.
Realizar tinción y • Técnico en batería para tinción
20 Una vez realizada la tinción P
montaje Histopatología de biopsias (VER
se realiza el montaje de las
ANEXO 10)
láminas
Consiste en realizar un
análisis microscópico del
cual resultará un
diagnostico
En caso necesario se
solicitarán cortes
adicionales, coloraciones
Realizar
especiales y/o estudio de • Médico
21 interpretación P
inmunohistoquímica según Patólogo(a)
microscópica
el criterio del patólogo
El uso de coloraciones
especiales, inmuno-
histoquímica o cortes
adicionales depende de la
sospecha clínica y de los
hallazgos histopatológicos
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 56/201
DIC2016

En caso de requerir:
• Corte macroscópico
¿Requiere cortes
adicional ir a actividad 23
adicionales,
• Corte microscópico o
coloraciones • Médico
E coloraciones especiales ir C
especiales o Patólogo(a)
a actividad 19
inmuno_
• Estudio de
histoquímica?
inmunohistoquímica ir a
actividad 22
Estudio complementario al
estudio histopatológico
Referir a proceso
convencional mediante • Médico
22 de estudio de P
técnicas basadas en el uso Patólogo(a)
inmunohistoquímica
de anticuerpos sobre
muestras
Consiste en la búsqueda de
muestras macroscópicas en • Técnico(a)
Localizar muestras
23 el archivo para que el CT encargado(a)
macroscópicas
patólogo incluya nuevos de talla
cortes
Consiste en realizar el
Realizar
análisis microscópico de las • Médico
24 diagnóstico de P
láminas para determinar el Patólogo(a)
estudio de biopsias
diagnostico
Digitar el diagnostico en el
Digitar diagnóstico
25 Software SIGAP versión P • Secretaria
en Software SIGAP
1.0
• Médico
26 de diagnóstico en digitación del diagnóstico C
Patólogo(a)
Software SIGAP en el software SIGAP
En caso que:
•La digitación es correcta ir
• Médico
F ¿Es correcta? a actividad 26 C
Patólogo(a)
•La digitación es incorrecta
ir a actividad 24
Autorizar Consiste en autorizar los
• Médico
27 diagnóstico en resultados del estudio en el P
Patólogo(a)
Software SIGAP Software SIGAP mediante
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 57/201
DIC2016

la firma electrónica
El médico tratante puede Realizar lavado
observar los resultados en después de cada
-- Fin P • Médico tratante
línea mediante el software proceso (VER
SIGAP ANEXO 9)
FECHA:
02/07/2016

APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 58/201
DIC2016
IV. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO
Histopatología
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 59/201
DIC2016
V. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

-- Inicio • Médico tratante
Trabajo social es
encargado de entregar en
el Servicio de Anatomía
Patológica:
• solicitud de estudio
anatomo - patológico
Recibir bloques,
• Bloques
láminas y
• Laminas
solicitud de Solicitud de estudio
La secretaria debe
1 estudio de T • secretaria Anatomo patológico
asegurar que los datos
pacientes (VER ANEXO 3)
requeridos en la solicitud
referidas de otras
estén correctamente
instituciones
llenados y que
pertenezca a las
muestras.
En caso de no ser
correctos se solicitará
correcciones
El técnico en
histopatología realizará
Realizar nuevos • Técnico en
2 nuevos cortes a nivel y P
cortes a nivel histopatología
los entregará a la
secretaria
Recibirá los nuevos
cortes a nivel junto a la
Recibir solicitud y solicitud y posteriormente
3 nuevos cortes a los entregará únicamente • secretaria
nivel al médico patólogo jefe
del Servicio de Anatomía
Patológica
Realizar Consiste en realizar el
• Médico
diagnóstico análisis microscópico de
Patólogo(a)
4 microscópico de las láminas para P
(Jefe de
estudio de determinar el diagnostico
servicio)
biopsias
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 60/201
DIC2016

Digitar Digitar el diagnostico en
diagnóstico en el Software SIGAP
5 P • Secretaria
Software SIGAP versión 1.0
• Médico
Patólogo(a)
6 de diagnóstico en digitación del diagnóstico C
(Jefe de
Software SIGAP en el software SIGAP
servicio)
En caso que:
• Médico
•La digitación es correcta
Patólogo(a)
A ¿Es correcta? ir a actividad 6 C
(Jefe de
•La digitación es
servicio)
incorrecta ir a actividad 5
Consiste en autorizar los
• Médico
Autorizar resultados del estudio en
Patólogo(a)
7 diagnóstico en el Software SIGAP P
(Jefe de
Software SIGAP mediante la firma
servicio)
electrónica
Realizar lavado
después de cada
-- Fin
proceso (VER
ANEXO 9)
FECHA:
02/07/2016

APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 61/201
DIC2016
VI. CONTROL DE CAMBIOS
NOMBRE
PROPIETARIO:
DEL Proceso de estudio de biopsias Jefatura del Servicio
PROCESO:
CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
Generar un informe con el diagnóstico del estudio de los tejidos para IDENTIFICACIÓN
confirmar o descartar una enfermedad y determinar su tipo VIGNTE:
APT-1-02-0
8
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 62/201
DIC2016
VII. ANEXOS DEL PROCESO
ACTIVIDADES
Proceso de A0 Un estudio de biopsias es un Ninguno • Recolectar
estudio de procedimiento diagnóstico que muestra con
biopsias consiste en el examen solicitud
microscópico de una muestra total
o parcial de tejido extraído de • Clasificar y
un/una paciente para ser registrar
examinada al microscopio por un • Realizar estudio
médico patólogo.
• Digitar y
autorizar
resultados
Recolectar A1 Consiste en recolectar las Proceso Ninguno
muestra con muestras con la solicitud de de estudio
solicitud estudio Anatomo- patológico en de
los diferentes Servicios del HNM biopsias
Clasificar y A2 Consiste en la asignación de Proceso • Clasificación de
registrar estudios a medico patólogo y el de estudio muestra
registro de este en SIGAP de
biopsias • Registro de
solicitud
Clasificación de A21 Realizar la adjudicación de Clasificar y Ninguno
muestra estudio a medico patólogo registrar
Registro de A22 Registrar adjudicación de estudio Clasificar y Ninguno
solicitud en software SIGAP registrar
Realizar estudio A3 Esta actividad consiste en: Proceso • Realizar estudio
de estudio macroscópico
• Realizar estudio macroscópico de
biopsias • Procesar
• Procesar muestras muestras
• Interpretar y diagnosticar • Interpretar y
diagnosticar
Realizar estudio A31 Se estudiará macroscópicamente Realizar Ninguno
macroscópico la pieza haciendo una descripción estudio
detallada. El médico patólogo
seleccionara el material que se va
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 63/201
DIC2016
ACTIVIDADES
a incluir y a estudiar, realizando
cortes a la muestra.
La descripción macroscópica
consiste en: Se identificará en
primer lugar el origen del tejido,
las medidas en sus ejes mayores,
el peso, una descripción de la
superficie externa indicando las
características visuales, la
consistencia al tacto, el color de la
superficie y las estructuras
anatómicas adheridas,
características de la neoplasia,
etc.
Luego se describirá la superficie
de corte indicando la uniformidad
del tejido o la
Presencia de cavidades, áreas de
hemorragia, necrosis,
calcificaciones, tumores, etc.
En la parte final de la descripción
macroscópica debe indicarse si
se procesa todo el material o una
parte representativa del mismo y
el número de fragmentos
incluidos para estudio.
Procesar A32 En el procesador automático de Realizar Ninguno
muestras los tejidos las biopsias son estudio
tratadas según protocolo
automatizado de proceso de
tejido
Interpretar y A33 Consiste en analizar Realizar Ninguno
diagnosticar microscópicamente las muestras, estudio
describir y emitir un diagnóstico
patológico.
Digitar y autorizar A4 Consiste en digitalizar en el Proceso • Digitar en
resultados sistema SIGAP el reporte de los de estudio sistema SIGAP
resultados obtenidos del examen de
emitido por el Patólogo/a el cual biopsias • Autorización en
posteriormente es autorizado por sistema SIGAP
el mismo mediante la firma
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 64/201
DIC2016
ACTIVIDADES
electrónica.
Digitar en A41 Consiste en ingresar los Digitar y Ninguno
sistema SIGAP resultados obtenidos en el autorizar
software SIGAP versión 1.0 resultados
Autorización en A42 Consiste en la aprobación de los Digitar y Ninguno
sistema SIGAP resultados con una firma autorizar
electrónica del patólogo/a resultados
responsable en SIGAP
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 65/201
DIC2016
Flecha
Área de archivo y Es el área destinada a archivo y registro de las solicitudes con

registro de diagnóstico luego de su autorización
resultados
Área de Descripción Es el área destinada a la talla de muestras

Macroscópica
Área de Diagnóstico Es el área destinada a la interpretación y diagnóstico microscópico de

de Piezas las muestras
Área de Es el área destinada al procesamiento automatizado, así como para

Histopatología de las corte, tinción y montaje de las muestras previamente talladas.
Piezas
Bloques para bloques para archivo previamente cortados

archivar
Cortes Cortes resultantes de la talla de muestras

macroscópicos
Datos de paciente en Registro de estudio en software SIGAP

SIGAP
Diagnóstico Es el diagnóstico digitado en el sistema SIGAP para la aprobación del

digitalizado en patólogo/a
Software SIGAP
Insumos y equipo Área de corte y descripción macroscópica de las piezas
• Estación de trabajo
• Guantes
• Cuchillos
• Bisturí
• Alcohol
• Eosina
• Pinza
• Tijera
• Regla
• Formalina para fijar las muestras talladas
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 66/201
DIC2016
Flecha
• Equipo de bioseguridad
• Insumos y mobiliario de oficina
Área de Histopatología
• Procesador de tejidos automático
• Refrigerador
• Dispensador de parafina
• Cocina
• Micrótomo
• Baño de flotación
• Batería de tinción
Área de recepción y control de registros
• Computadora con software SIGAP
• Mesa con silla
• Sellos e insumos de oficina

Área de diagnóstico de piezas
• Microscopio
• Insumos y mobiliario de oficina
Hoja de notificación Hoja de notificación de espécimen inadecuado para estudio y/o

información quirúrgica inadecuada
Infraestructura • Anatomía Patológica
Lamina con muestra lamina con corte histológico de la muestra
Láminas de biopsias Laminas analizadas para archivo

para archivar para
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 67/201
DIC2016
Flecha
archivar
Lineamientos Lineamiento interno del servicio de Anatomía Patológica, del Hospital

internos Nacional de la Mujer y del MINSAL
Médico Patólogo Médico especialista que se encarga del diagnóstico de enfermedades

mediante el estudio de células y tejidos por medio de un microscopio
Medidas de Bio- • Para tallado de biopsias:

seguridad
Guantes, delantal de plástico, mascarilla y gafas de protección
• Para el procesamiento de las muestras

Gabacha, guantes, gafas de protección y delantal
Muestra Es la muestra que no será almacenada, sino que seguirá el protocolo

macroscópica para de descarte de muestras
descarte
Muestra para estudio Este tipo de muestra puede ser:

de biopsia
- Muestra obtenida en sala de operaciones y en los diferentes
servicios del hospital.
- Muestra que proviene después del estudio de biopsia por
congelación
- Bloque celular obtenida en el estudio de citología
Resultado de estudio Es poner a disposición el diagnóstico de la biopsia en el sistema

en software SIGAP SIGAP para que el médico tratante decida el manejo de la paciente
en base a los resultados
Secretaria Persona encargada de digitar los resultados de los estudios

citológicos en el sistema SIGAP
Solicitud Solicitud de estudio Anatomo- Patológico
Solicitud con Es la solicitud con diagnostico

diagnóstico
APT-1-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 68/201
DIC2016
Flecha
Solicitud con Al finalizar el proceso las solicitudes con diagnostico son

diagnóstico para almacenadas para respaldo de producción
registro
Solicitud de estudio Es un documento físico diseñado para el Servicio de anatomía

Anatomo-Patológico Patológica con el propósito introducir datos estructurados en las
zonas del documento destinadas a ese propósito. Este formulario
contiene:
- Datos personales, registro e información clínica de la paciente
- Número correlativo de biopsia asignado según SIGAP
- Anotaciones del patólogo sobre el estudio macroscópico,

microscópico y diagnóstico
Solicitud de Esta solicitud se realiza en la misma solicitud de estudio Anatomo -

histoquímica patológico
Solicitud impresa Es la solicitud impresa con la descripción macroscópica
Técnico en Personal encargado de manejo y procesamiento de muestras

Histopatología
Técnico encargado Persona encargada de recolectar, registrar y almacenar muestras

de talla para estudio de biopsias
V.00
Página:
69/201
DIC2016
A-0 PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS

Linares 02/07/2016
Anatomía
Patológica

Diagrama de Árbol de PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS APT-1-02-0
Nodos
V.00
Página:
70/201
DIC2016



A-0 PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS APT-1-02-0
V.00
Página:
71/201
DIC2016

Linares 02/07/2016
Anatomía CON Gerardo Alexander Cea Henríquez RECOMENDADO
Patológica APOYO DE: José David Bernal Serrano PUBLICADO

A0 PROCESO DE ESTUDIO DE BIOPSIAS APT-1-02-0
V.00
Página:
72/201
DIC2016

Linares 02/07/2016

A-2 CLASIFICAR Y REGISTRAR APT-1-02-0
V.00
Página:
73/201
DIC2016

Linares 02/07/2016

A-3 REALIZAR ESTUDIO APT-1-02-0
V.00
Página:
74/201
DIC2016

Linares 02/07/2016

A-4 DIGITAR Y AUTORIZAR RESULTADOS APT-1-02-0
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 75/201
DIC2016
PROCESO DE BIOPSIAS POR

CONGELACION
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 76/201
DIC2016

HOSPITAL Anatomía
Servicio
NACIONA Patológica
L DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL PROCESO DE BIOPSIAS POR CONGELACION Jefatura del Servicio
PROCESO:
Hacer el diagnostico histológico transoperatorio de una muestra recibida en IDENTIFICACIÓN DEL
fresco la cual es sometida a un proceso de congelación para definir PROCESO:
conducta a seguir en sala de operaciones. APT-1-03-0
INICIA CON Recibir solicitud de estudio
• Recibir muestra
INCLUYE • Realizar estudio
ALCANCE
• Interpretar y diagnosticar
FINALIZA Digitar y autorizar
CON
• Solicitud de estudio Anatomo patológico
ENTRADAS: • Expediente Clínico
• Muestras para estudio
PROVEEDORES: • Centro quirúrgico
• Diagnostico impreso
SALIDAS: • Solicitud y muestra para estudio de biopsias
• Laminas para archivar
CLIENTES: • Centro quirúrgico
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Registro de actividades diarias de Anatomía Patológica

1 vez al año
• Software SIGAP
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 77/201
DIC2016
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Cantidad de Resultado Fuente de
biopsias por Nombre Forma de calculo
esperado datos
congelación
realizadas al Biopsia por
Sumatoria de biopsias por
mes congelación 24/mes SIGAP
congelación realizadas al mes
• Tiempo realizadas al mes
promedio de Tiempo promedio Lineamiento
Tiempos estándar 15-20 min
estudio de estudio interno
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 78/201
DIC2016

APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 79/201
DIC2016

El médico cirujano elabora
solicitud de estudio de Solicitud de estudio
-- Inicio biopsias por congelación y CT • Médico tratante Anatomo patológico
la envía al Servicio de (VER ANEXO 3)
Anatomía Patológica
Recibir expediente clínico e
informar al médico patólogo
Recibir que revisará y validará Solicitud de
expediente clínico fecha y hora de realización estudio Anatomo
1 CT • Secretaria
y solicitud de de estudios. patológico (VER
estudio Esto sucede al menos 24 ANEXO 3)
horas antes de realización
de proceso
Regresa expediente clínico
Regresar
2 con validación de fecha y C • Secretaria
expediente clínico
hora
Asignar números Registra y asigna números
3 correlativos en correlativos en software C • Secretaria
SIGAP SIGAP
Entregar números
correlativos a Entregar números al técnico
4 CT • Secretaria
técnico(a) en en histopatología
Histopatología
Verificar datos y
requerimientos en
Expediente Clínico:
Verificar datos y • Fecha de estudio
requerimientos en • Hora de estudio • Médico
5 C
Expediente • Historia clínica patólogo(a)
Clínico • Consentimiento
informado firmado por la
paciente o encargado de
esta
En caso de:
• Médico
A ¿Son correctos? Son correctos o se acepta C
patólogo(a)
estudio ir a actividad 7, caso
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 80/201
DIC2016

contrario ir a actividad 6
Rechazar
solicitud e Rechazar solicitud e • Médico
6 C
informar al informar al médico tratante patólogo(a)
médico tratante
Confirmar fecha y
hora de Confirmar fecha y hora de • Médico
7 C
realización de realización de estudio patólogo(a)
estudio
• Médico
Trasladarse al patólogo(a)
Trasladarse al área de
8 área de biopsias T • Técnico(a) en
biopsias por congelación
por congelación histopatología
• Secretaria
Se recibe las muestras en • Médico
9 Recibir muestra área de biopsias por C patólogo(a)
congelación •
Cuando se recibe el tejido
en fresco, se realiza el • Médico
Realizar examen macroscópico y los patólogo(a)
10 descripción cortes macro para obtener P • Técnico(a) en 1.
macroscópica las secciones tisulares de histopatología
interés • Secretaria
Realizar cortes:
• Rapado • Médico
11 Tallar muestra P
• Impronta patólogo(a)
• Cortes de tejido
Se realizan frotis por
aposición, así como por • Médico
Realizar tinción
raspado mediante una hoja patólogo(a)
12 de rapado e P
de bisturí del tejido en una • Técnico(a) en
impronta
lámina portaobjetos histopatología
Congelar tejido Congelar los cortes de tejido • Médico

13 P
en el criostato en el criostato patólogo(a)
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 81/201
DIC2016

Rutinariamente se utiliza la
coloración de hematoxilina - Pasos y tiempos de
• Médico
eosina. batería para tinción
Realizar tinción patólogo(a)
14 Una vez realizada la tinción P de biopsias por
del tejido • Técnico(a) en
se realiza el montaje de las congelación (VER
histopatología
laminas ANEXO 11)
Consiste en realizar un
Realizar análisis microscópico del
• Médico
15 interpretación tejido congelado el cual P
patólogo(a)
microscópica resultará en un diagnostico
histológico.
En caso de obtención de
¿Se obtuvo un diagnóstico pasar actividad • Médico
B C
diagnóstico? 17, caso contrario ir a patólogo(a)
actividad 16
La muestra es procesada
como una biopsia por
Diferir estudio a • Médico
16 parafina y el diagnostico no T
parafina patólogo(a)
se brinda en el
transoperatorio.
Consiste dictar resultado a
secretaria que ingresa los
• Médico
resultados obtenidos en el
Dictar, digitalizar patólogo(a)
software SIGAP versión 1.0
17 y autorizar P • Técnico(a) en
Además, el médico patólogo
diagnóstico histopatología
valida la digitación y lo
• Secretaria
autorizar con firma
electrónica
• Médico
Imprimir y
Imprimir y entregar informe patólogo(a)
entregar informe
18 de resultados del P • Técnico(a) en
de resultados del
diagnóstico histopatología
diagnóstico
• Secretaria
• Médico
Enviar solicitud y
patólogo(a) Solicitud de Estudio
muestra para Enviar solicitud y muestra
19 T • Técnico(a) en Anatomo-patológico
estudio de para estudio de biopsias
histopatología (VER ANEXO 3)
biopsias
• Secretaria
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 82/201
DIC2016

Realizar lavado
después de cada
-- Fin
proceso (VER
ANEXO 9)
FECHA:
02/07/2016

APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 83/201
DIC2016
NOMBRE
PROPIETARIO:
DEL Proceso de biopsias por congelación Jefatura del Servicio
PROCESO:
Hacer el diagnostico histológico transoperatorio de una muestra CÓDIGO

IDENTIFICACIÓN
DE
PROPÓSITO: recibida en fresco la cual es sometida a un proceso de congelación VIGNTE:
para definir conducta a seguir en sala de operaciones. APT-1-03-0
8
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 84/201
DIC2016
ACTIVIDADES
Proceso de A0 La biopsia por congelación Ninguno • Recibir

biopsia por es un método que se solicitud de
congelación estudio
emplea en la consulta
• Recibir
intraoperatoria ya que los muestra
resultados se obtienen • Realizar
estudio
rápidamente, permite la
• Interpretar y
diferenciación entre una diagnosticar
lesión benigna o maligna, y • Digitar y
el estudio de los márgenes autorizar
quirúrgicos con una

exactitud diagnóstica
superior al 90% en la
mayoría de los casos
Recibir solicitud A1 Recibir expediente clínico e Proceso de Ninguno

de estudio informar al médico patólogo biopsia por
que revisará y validará congelación
fecha y hora de realización
de estudios.
Esto sucede al menos 24
horas antes de realización
de proceso
Recibir muestra A2 Se recibe las muestras en Proceso de Ninguno

área de biopsias por biopsia por
congelación
congelación
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 85/201
DIC2016
ACTIVIDADES
Realizar estudio A3 Proceso de • Realizar

Consiste en: biopsia por estudio
• Realizar estudio congelación macroscópi
macroscópico co
• Procesar muestra • Procesar
muestra
Realizar estudio A31 Se estudiará Realizar Ninguno
macroscópico macroscópicamente la estudio
pieza haciendo una
descripción detallada. El
médico patólogo
seleccionara el material que
se va a incluir y a estudiar,
realizando cortes a la
muestra.
Procesar A32 Consiste en: Realizar Ninguno
muestra • Tallar muestras estudio
• Realizar raspado e
impronta
• Congelar tejido en
criostato
• Realizar tinción del tejido,
impronta y raspado
Interpretar y A4 Consiste en analizar Proceso de Ninguno
diagnosticar microscópicamente las biopsia por
congelación
muestras, describir y emitir
un diagnóstico patológico.
Digitar y A5 Consiste en digitalizar en el Proceso de Ninguno

autorizar sistema SIGAP el reporte biopsia por
congelación
de los resultados obtenidos
del examen emitido por el
Patólogo/a el cual
posteriormente es
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 86/201
DIC2016
ACTIVIDADES
autorizado por el mismo

mediante la firma
electrónica.
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 87/201
DIC2016
Flecha
Datos del Es la descripción macroscópica de la muestra hecha por

estudio el patólogo
macroscópico en
SIGAP
Diagnóstico del Es el diagnóstico emitido por el patólogo/a
estudio
Diagnóstico Es el diagnóstico digitado en el sistema SIGAP para la
impreso aprobación del patólogo/a
Equipo, • Microscopio con silla y mesa de trabajo
herramientas e • Criostato
insumos • Computadora con software SIGAP
• Banco
• Batería de coloración
• Laminas
• Laminillas
• Medio de montaje
• Lavamanos con jabón y alcohol
• Mesa de trabajo
• Báscula
• Bisturí, pinzas y guantes
• Basureros
• Porta láminas
• Resina para inclusion de tejidos
• Spray refrigenrante para biopsias por congelacion
• Recipientes para almacenar muestras
• Formalina para fijación
Expediente Es el documento del Hospital Nacional de la Mujer donde
Clínico posee los datos de la paciente, así como su historial
médico.
Infraestructura • Área de biopsias por congelación
• Servicio de Anatomía patológica
Láminas para Laminas analizadas que se archivan como respaldo del
archivar estudio
APT-1-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 88/201
DIC2016
Flecha
Lineamientos Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer y

internos del del MINSAL
servicio
Médico Patólogo Médico especialista que se encarga del diagnóstico de
enfermedades mediante el estudio de células y tejidos por
medio de un microscopio
Medidas de Bio- Guantes, delantal de plástico, mascarilla y gafas de
seguridad protección
Secretaria Persona encargada de digitar los resultados de los
estudios citológicos en el sistema SIGAP
Solicitud de Solicitud de estudio Anatomo- Patológico

Estudio
Anatomo-
Patológico
Solicitud de Solicitud de estudio Anatomo- Patológico
Estudio
Anatomo-
Patológico con
datos
Solicitud y Al finalizar el proceso se envía la solicitud con la muestra
muestra para para estudio de biopsias
estudio de
biopsia
Técnico en Personal encargado de manejo y procesamiento de
Histopatología muestras
V.00
Página:
89/201
DIC2016
A-0 PROCESO DE BIOPSIAS POR CONGELACION

Linares 02/07/2016
Anatomía
Patológica

Diagrama de Árbol de PROCESO DE BIOPSIAS POR CONGELACION APT-1-03-0
Nodos
V.00
Página:
90/201
DIC2016



A-0 PROCESO DE BIOPSIAS POR CONGELACION APT-1-03-0
V.00
Página:
91/201
DIC2016

Linares 02/07/2016

A0 PROCESO DE BIOPSIAS POR CONGELACION APT-1-03-0
V.00
Página:
92/201
DIC2016

Linares 02/07/2016

A-3 REALIZAR ESTUDIO APT-1-03-0
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 93/201
DIC2016
PROCESO DE PUNCION CON

AGUJA FINA
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 94/201
DIC2016

HOSPITAL Anatomía
Servicio
NACIONAL Patológica
DE LA
Fecha 02/07/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL PROCESO DE PUNCION CON AGUJA FINA Jefatura del Servicio
PROCESO:
Diagnosticar lesiones palpables de la mama u otra parte del cuerpo de la IDENTIFICACIÓN DEL
paciente de consulta externa u hospitalización, para que médico decida el PROCESO:
manejo y tratamiento de la patología. APT-1-04-1
Recepción de paciente con solicitud de estudio Citología por Aspiración con Aguja
INICIA CON
Fina (CAAF)
ALCANCE
INCLUYE Realizar CAAF, Procesar láminas, interpretar y diagnosticar, digitar resultados

FINALIZA Autorización del Patólogo de los resultados del examen en el software SIGAP
CON Versión 1.0
• Hoja de referencia (CAAF)
ENTRADAS:
• Paciente
PROVEEDORES
• Médico tratante en cada servicio
:
SALIDAS:
• Paciente con CAAF realizado o paciente sin lesión palpable detectada
CLIENTES: • Servicios de Consulta Externa, Servicios de Hospitalización
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Registro diario de procedimientos médicos

En promedio 50
1 vez por año • Expediente clínico
al mes
• Solicitud de estudio Anatomo – patológico
• Estudio Comparativo Cito-Histológico
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 95/201
DIC2016
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultad
Fuente de
Nombre Forma de calculo o
datos
esperado
Número de
Registro diario
• Número de estudios Total de solicitudes de CAAF recibidas
50 de
pacientes con realizados – Total de CAAF no realizados por
estudios procedimiento
lesiones no mensualment cualquier causa
s médicos
palpables e
• Número de Tiempo
solicitudes de promedio ∑(Fecha de respuesta Fecha de solicitud 3-8 días Sistema
CAAF recibidas entre solicitud No de estudios realizados hábiles SIGAP
• Tiempo entre y respuesta
solicitud y Tiempo
respuesta en promedio
30 Observación
línea para la Estudios de tiempos
minutos directa
• Tiempo realización de
promedio para estudio CAAF
realizar un • Registro
CAAF diario de
Porcentaje de
Total de pacientes con lesiones no palpables procedimient
pacientes con x10
No de solicitudes para CAAF recibidas 2% os médicos
lesiones no 0 • Reporte de
palpables
lesiones no
palpable
El procedimiento de CAAF debe realizarse:
1. En un ambiente adecuado para el procedimiento
2. Verificar y llamar a la paciente por su nombre
3. El/la médico patólogo/a debe usar siempre su gabacha y presentarse con la paciente.
4. Cumplir con las medidas de bioseguridad
5. Explicar adecuadamente el procedimiento a la paciente
6. Cumplir con las medidas de asepsia y antisepsia previo a la realización del procedimiento
7. Verificar la presencia de material adecuado para estudio
V.00
Página:
96/201
DIC2016

PROCESO DE PUNCION CON AGUJA FINA
Secretaria Medico Patólogo(a) y secretaria Técnico(a) en Citología Medico Patólogo(a) Secretaria
23
19 Realizar 24
D Asignar N° a Digitar
Inicio A C diagnóstico de
C diagnóstico en
la CAAF
¿Da el Software SIGAP
muestra y
solicitud
consentimiento?
1 Recibir usuaria 6 Recibir usuaria y 13

SI NO
con solicitud y verificar datos Realizar asepsia F 25 Validar digitación
Expediente personales 10 ¿Muestra es
de diagnóstico en
Clínico Realizar examen liquida?
software SIGAP
físico
NO
B SI
2 14
Cotejar datos de ¿Coinciden? H
D Realizar punción 20
solicitud con Realizar
¿Se detectó con aguija fina ¿Es correcta? NO
Expediente centrifugado y
lesión palpable?
Clínico SI SI hacer frotis
NO
SI
7 C NO 15 Hacer frotis y
Dar indicaciones 26
A analizar Autorizar
a la usuaria 11
¿Son microscópicamente G diagnóstico en
Dar indicaciones ¿Existe
correctos? software SIGAP
a la usuaria material para
bloque
NO SI celular? NO
8 E
Entrevistar a ¿Existen células B
3
usuaria para estudio?
Dar indicaciones
12 Informar al NO SI SI
a la usuaria
medico tratante Fin
21 Enviar muestra
16 Informar a usuaria 17 para estudio de
9 Informar a usuaria Verificar que
del procedimiento de requerimiento biopsias
4 Completar datos usuaria no sangre
y solicitar B de toma de nueva
de la usuaria en muestra
consentimiento
solicitud
22
18
Informar y dar Realizar tinción
D indicaciones a la de laminas
5 Preparar equipo, usuaria sobre
herramientas e resultados de
insumos para Estudio
CAAF
A
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 97/201
DIC2016

El proceso inicia cuando el
• Médico del
Servicio de Consulta
Servicio de
Externa o el Servicio de
Consulta
Hospitalización determina la
-- Inicio T Externa o
necesidad de realización de
Servicio de
la prueba CAAF y esta es
Hospitalización
referida al Servicio de
Anatomía Patológica
Nota:
Para ello la
paciente tiene que
Esta actividad consiste en
recibir esta
la recepción del expediente
solicitud firmada y
Recibir a usuaria clínico, solicitud de estudio
sellada por el
1 con solicitud y Anatomo patológico (VER C • Secretaria
médico del
expediente clínico ANEXO 3) de exámenes y
Servicio de
de la paciente.
Consulta Externa
o del Servicio de
Hospitalización.
Asegurar los datos de la

Hoja de referencia
Cotejar datos de paciente de la Hoja de
(punción con Aguja
2 solicitud con Referencia el expediente C • Secretaria
fina) (VER ANEXO
expediente clínico clínico sea el mismo.
2)
Representa una decisión si

los datos cotejados del
paciente en el Expediente
Clínico y la Hoja de
referencia pertenecen a
este o no.
A ¿Son correctos? C • Secretaria
En caso de:
1) No es correcta: Se
procede a dar
indicaciones (actividad
3)
2) Si es correcta: se
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 98/201
DIC2016

registra al paciente
(actividad 4)
Nota:
Se informa a la
paciente que los
datos no
Se envía la paciente donde
coincidieron y
Dar indicaciones a el médico tratante para que
3 TD • Secretaria luego se envía
la usuaria corrija ya sea la referencia
nuevamente
o cambio de expediente
donde su médico
tratante para
solucionar el
problema.
Anotar los datos personales
Solicitud de
de la paciente en la
estudio Anatomo-
solicitud de estudio
patológico (VER
Anatomo- Patológico,
ANEXO 3)
Completar datos Además, se engrapa dicha
Formulario de
4 de la usuaria en solicitud con la hoja de P • Secretaria
Estudio
solicitud referencia y el Formulario
Comparativo Cito-
de Estudio Comparativo
Histológico en
Cito-Histológico en Biopsias
Biopsias (VER
Y darle e indicaciones de
ANEXO 4)
espera
Consiste en colocar en
orden el equipo,
Preparar equipo, herramientas y suministros
herramientas e necesarios para la prueba
5 C • Secretaria
insumos para CAAF; y ponerlos a
CAAF disposición del médico
Patólogo/a quien realizará
la extracción del tejido.
Consiste llamar a la
paciente por su nombre, y
Recibir usuaria y en la revisión del
• Médico
6 verificar datos expediente clínico y la C
Patólogo/a
personales solicitud de exámenes para
corroborar que pertenece a
la misma paciente.
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 99/201
DIC2016

Se coteja nuevamente la
información y el resultado
de este puede ser que
efectivamente son del
• Médico
B ¿Coinciden? mismo paciente o no C
Patólogo/a
En caso que no pertenece a
la misma paciente ir a
actividad 7, caso contrario ir
a actividad 8
se informa a la paciente
que la solicitud o es para
Dar indicaciones a ese expediente y se envía • Médico
7 TD
la usuaria donde el médico tratante Patólogo/a
para poder solventar dicho
problema
Llenar el registro
Consiste en preguntarle a la diario de
Entrevistar a • Médico
8 paciente sobre la ubicación C procedimientos
usuaria Patólogo/a
de la lesión palpable. médicos (VER
ANEXO 1)
Informar en
paciente puede ser
en dos casos:
2. Primera
punción:
explicar en qué
consiste el
Consiste en informar y estudio
Informar a usuaria
solicitar autorización a la 3. Segunda vez:
del procedimiento • Médico
9 paciente sobre el proceso C cuando la
y solicitar Patólogo/a
que se le realizará o muestra
consentimiento
repetirá extraída no
posee células
necesarias para
estudio, se
procede a
explicarle que
tiene que
realizarle
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 100/201
DIC2016

nuevamente la
punción
Debido al tipo de
procedimiento
Representa una decisión de existe la posibilidad
la paciente si desea que el paciente se
¿Da el realizarse el CAAF o no. • Médico niegue a la prueba,
C C
consentimiento? En caso que no lo realizará Patólogo/a por lo tanto, para
ir a actividad 10, caso este caso no se
contrario actividad 11 realizará. Caso
contrario se
realizará el CAAF
Consiste en palpar la lesión
mediante un examen físico
para conocer el área en la
cual se realizará la Punción
• Médico
Realizar examen con Aguja Fina. Una vez Uso de medidas
10 P Patólogo/a
físico palpada la lesión se de bioseguridad
• secretaria
procede a realización del
CAAF, caso contrario, se
informa al médico y se
despacha a la paciente
Para poder realizar este
estudio es necesario poder Nota
palpar la lesión de donde se si esta lesión es
¿Se detectó lesión extraerá el tejido • Médico muy pequeña o no
D C
palpable? En caso que no se detecte Patólogo/a se detecta no se
una lesión palpable ir a puede realizar el
actividad 12, caso contrario CAAF
ir a actividad 13
• En caso el paciente se Observación:
niegue a la realización de Este caso se
la prueba no se realiza la podría evitar si
punción y se informa al el médico
Dar indicaciones a • Médico
11 médico tratante por C tratante
la usuaria Patólogo/a
escrito realizara un
• En caso que no se examen físico
detecta lesión palpable se previo y
informa a la paciente que seleccionara el
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 101/201
DIC2016

no se detecta una lesión estudio idóneo
palpable y que debe
regresar donde el médico
tratante para que este
tome las medidas
pertinentes
En caso de que la usuaria
se negase a realizar el
procedimiento se realiza un
informe escrito al médico
tratante detallando la
negación de la paciente a la
Informar al médico • Médico
12 realización del CAAF. PC
tratante Patólogo/a
En caso que no se
encuentre una lesión
palpable, se informa al
médico por escrito para que
este tome medidas
necesarias.
Consiste en limpiar el área
• Médico
13 Realizar asepsia donde se realizará la P
Patólogo/a
punción.
Con esta prueba se obtiene
una muestra de tejido. Es • Médico
Realizar Punción
14 una prueba que permite el P Patólogo/a
con Aguija Fina
estudio celular de masas y • Secretaria
nódulos en el microscopio
Una vez extraída la muestra
se procede a realizar una
Hacer frotis y • Médico
coloración rápida y
15 analizar P Patólogo/a
observar en el microscopio
microscópicamente • Secretaria
si existe tejido requerido
para el estudio
El tejido extraído se analiza
en el microscopio y se • Médico
¿Existen células
E valora si muestra es PC Patólogo/a
para estudio?
adecuada para el estudio o
requiere una nueva muestra
16 Informar a usuaria Consiste en informar a la C • Médico
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 102/201
DIC2016

de requerimiento usuaria que la muestra Patólogo/a
de toma de nueva extraída no es adecuada
muestra para el estudio, por lo tanto,
requiere realizar
nuevamente la punción y
extracción de una nueva
muestra
Consiste en asegurar que la
paciente no continúe
• Médico
sangrando, y se le informa
Verificar que Patólogo/a
17 de los efectos que puede PC
usuaria no sangre • Secretaria|
ocasionar este proceso y
como evitar los síntomas
que genere
Informar y dar
Se informa a la usuaria que
indicaciones a la • Médico
sus resultados el médico
18 usuaria sobre el C Patólogo/a
tratante los verá en línea el
resultado del
día de su cita medica
estudio
Consiste en introducir al
sistema SIGAP los datos de
la paciente y muestra y
Asignar N° a la establecer un número único • Técnico/a en
19 C
muestra y solicitud de identificación y así Citología
asegurar que los resultados
serán del paciente de la
muestra extraída
En caso de una muestra
¿Muestra es liquida ir a actividad 20, • Técnico/a en
F C
líquida? caso contrario a actividad Citología
22
Consiste en introducir
Realizar
muestra en equipo de • Técnico/a en
20 centrifugado y P
centrifugado y luego Citología
hacer frotis
realizar el frotis
Si después del centrifugado
¿Existe material
existe material para bloque • Técnico/a en
G para bloque C
celular se envía muestra Citología
celular?
para estudio de biopsias
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 103/201
DIC2016

Enviar muestras Enviar material para bloque
• Técnico/a en
21 para estudio de celular a estudio de T
Citología
biopsias biopsias
Se debe utilizar
Se procede a la coloración técnicas de
Realizar tinción de de las láminas y etiquetado • Técnico/a en coloración con
22 P
laminas de esta con el número de Citología hematoxilina-
muestra eosina (VER
ANEXO 7)
Consiste en analizar
Realizar
microscópicamente el tejido • Médico
23 diagnóstico de P
y anotar los resultados de la Patólogo/a
CAAF
prueba
Consiste en la digitalización
Digitar diagnóstico de los resultados del
24 P • Secretaria
en software SIGAP examen en el sistema
SIGAP
Consiste en comparar que
los datos de los resultados
Validar digitación
físicos y virtuales sean los • Médico
25 de diagnóstico en C
mismos, caso contrario se Patólogo/a
Software SIGAP
envían a secretaria para la
volverlos a digitar
Luego de verificar la
correcta digitalización se
pueden obtener dos
resultados • Médico
H ¿Es correcta? C
1) Si es correcta: ir a Patólogo/a
actividad 26
2) No es correcta ir a
actividad 24
Consiste en que el médico
patólogo encargado del
análisis de los resultados
Autorizar
de la prueba firme • Médico
26 diagnóstico en P
electrónicamente para Patólogo/a
Software SIGAP
ponerlo a disposición del
médico solicitante del
examen de los resultados
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 104/201
DIC2016

El proceso finaliza cuando

no se localiza una lesión
Realizar lavado
palpable, la paciente se
después de cada
-- Fin niega al estudio o con la T
proceso (VER
entrega de resultados del
ANEXO 9)
estudio en el sistema
SIGAP
FECHA:
02/07/2016

APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 105/201
DIC2016
NOMBRE
PROPIETARIO:
DEL Proceso de Punción con Aguja Fina Jefatura del Servicio
PROCESO:
Diagnosticar lesiones palpables de la mama u otra parte del cuerpo CÓDIGO

IDENTIFICACIÓN
DE
PROPÓSITO: de la paciente de consulta externa u hospitalización, para que VIGNTE:
médico decida el manejo y tratamiento de la patología. APT-1-04-1
Modificación en diagrama de flujo del proceso y

1 02/07/2016
Modelado del proceso en IDEF0, entre otros.
8
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 106/201
DIC2016

ACTIVIDADES
PROCESO DE A0 La Citología por Aspiración Ninguno • Recibir - El proceso inicia

PUNCIÓN CON con Aguja Fina (CAAF) es solicitud y con: Recepción de la
AGUJA FINA una prueba poco invasiva paciente solicitud de exámenes
que permite obtener emitida por el médico
• Realizar
muestras celulares de responsable
CAAF
órganos y nódulos para
- El proceso finaliza
determinar su origen o • Procesar
con: Disposición de
posible malignidad, evitando laminas
resultados de examen
biopsias abiertas.
• Interpretar y en el sistema SIGAP
La CAAF es una prueba con diagnosticar para que el médico
la que se obtiene una responsable asigne el
• Digitar y
muestra de tejido tratamiento adecuado
autorizar
puncionándolo con una
resultados
aguja muy fina, pero lo
suficientemente ancha como
para que se aspiren células,
o incluso trozos pequeños
de material de órganos. Es
una prueba sencilla que
permite el estudio celular de
masas y nódulos cuyo
origen sea desconocido o se
dude de si son benignos o
malignos.
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 107/201
DIC2016
ACTIVIDADES
RECIBIR A1 Consiste en recibir la Hoja Proceso Ninguno Se entiende por

SOLICITUD Y de Referencia (Punción con De solicitudes propias del
PACIENTE Aguja Fina) junto con el Punción servicio: Solicitud de
paciente a quien se le Con Aguja Estudio Anatomo-
realizará el procedimiento. Fina Patológico y Estudio
Además la secretaria Comparativo Cito-
verificará el registro y Histológico en
llenará la solicitudes propias Biopsias.
del servicio; También
prepara el equipo que
utilizará el/la Patólogo/a
para el procedimiento.
REALIZAR CAAF A2 Consiste en que el Proceso Ninguno CAAF: Citología por

Patólogo/a examina a la de punción Aspiración con Aguja
paciente, ubica la lesión con aguja Fina
palpable y procede a fina
Punción: Introducir
realizar la punción con la
una aguja a una
previa explicación del
lesión con la finalidad
procedimiento y
de obtener una
consentimiento de la
muestra de tejido para
paciente.
estudiar.
Una prueba con la que se
obtiene una muestra de
tejido puncionándolo con
una aguja muy fina, pero lo
suficientemente ancha como
para que se aspiren células,
o incluso trozos pequeños
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 108/201
DIC2016
ACTIVIDADES
de material de órganos. Es
una prueba sencilla que
permite el estudio celular de
masas y nódulos cuyo
origen sea desconocido o se
dude de si son benignos o
malignos.
PROCESAR A3 Consiste en asignar un Proceso Ninguno

LAMINAS número único de muestra e De
ingresar el mismo al sistema Punción
SIGAP; y colorear las Con Aguja
láminas con las muestras Fina
extraídas en el proceso de
CAAF con Hematoxilina-
Eosina.
INTERPRETAR A4 Consiste en analizar Proceso Ninguno

Y microscópicamente las De
DIAGNOSTICAR muestras, describir y emitir Punción
un diagnóstico médico. Con Aguja
Fina
DIGITAR Y A5 Consiste en digitalizar en el Proceso • Digitar en

AUTORIZAR sistema SIGAP el reporte de De sistema
RESULTADOS los resultados obtenidos del Punción SIGAP
examen emitido por el Con Aguja
• Autorización
Patólogo/a el cual Fina
en sistema
posteriormente es
SIGAP
autorizado por el mismo
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 109/201
DIC2016
ACTIVIDADES
mediante la firma
electrónica.
DIGITAR EN A51 Consiste en ingresar los Digitar Y Ninguno

SISTEMA SIGAP resultados obtenidos en el Autorizar
software SIGAP versión 1.0 Resultados
AUTORIZACION A52 Consiste en la aprobación Digitar Y Ninguno

EN SISTEMA de los resultados con una Autorizar
SIGAP firma electrónica del Resultados
patólogo/a responsable en
SIGAP
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 110/201
DIC2016
Flecha
Diagnóstico Es el diagnóstico digitado en el sistema SIGAP para la

digitado en el aprobación del patólogo/a
sistema SIGAP
Diagnóstico en Es poner a disposición el diagnóstico del CAAF en el

línea sistema SIGAP para que el médico tratante tome medidas
en base a los resultados
Eq. Y Mob. de Es el equipo y mobiliario de secretaria como se definen a

secretaría continuación:
- Silla secretarial
- Escritorio
- Computadora (con software SIGAP y otros)
- Impresora multifuncional
- Sillas de espera
- Insumos diversos de secretaria (lapicero, papel, etc.)
- Otros
Equipo y Equipo:
herramientas
- Microscopio
- Computadora con software SIGAP versión 1.0
Insumos:
- Guantes de látex
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 111/201
DIC2016
Flecha
- Jeringa de 10 cc
- Aguja No 22 x 1.5
- Algodón
- Alcohol-gel
- Alcohol Etílico 99%
- Tubos de ensayo
- Etiquetas de precios
- Coplin
- Coloración de azul de toluidina
- Coloración de hematoxilina eosina
- Laminas de vidrio esmerilado
- Gradillas o porta láminas
- entre otros
Equipo y mobiliario de oficina
- Archiveros
- Mesas de trabajo
- Escritorio
- Artículos de oficina (lapiceros, engrapadora, papel, etc.)
Expediente Es el documento del Hospital Nacional de la Mujer donde

APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 112/201
DIC2016
Flecha
Clínico posee los datos de la paciente, así como su historial

médico.
Formulario de Es un documento físico diseñado para el Servicio de VER ANEXO 1

Estudio anatomía Patológica con el propósito de que la secretaria,
Comparativo médico patólogo/a y técnico en Citología introduzcan
Cito-Histológico datos estructurados en las zonas del documento
en Biopsias destinadas a ese propósito, para ser almacenados y
procesados posteriormente.
Hoja de Es una solicitud de exámenes emitido por un médico del

referencia Hospital Nacional de la Mujer de los Servicios de Consulta
(CAAF) Externa u Hospitalización para establecer un diagnóstico y
tratamiento para la paciente
Insumos y Equipo:
equipos para
- Microscopio
CAAF
Insumos
- Guantes de látex
- Jeringa de 10 cc
- Aguja No 22 x 1.5
- Algodón
- Alcohol-gel
- Coplin
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 113/201
DIC2016
Flecha
- entre otros
- Mesas de trabajo
- Escritorio
Insumos y Equipo:
equipos para
colorar laminas
Insumos
- Guantes de látex
- Alcohol-gel
- Alcohol Etílico 99%
- Tubos de ensayo
- Etiquetas de precios
- Coplin

APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 114/201
DIC2016
Flecha
- entre otros
- Archiveros
- Mesas de trabajo
- Escritorio
Microscopio Instrumento óptico para ampliar la imagen de objetos o

seres, o de detalles de estos, tan pequeños que no se
pueden ver a simple vista; consta de un sistema de lentes
de gran aumento.
Muestras Es el tejido extraído a la paciente en láminas debidamente

identificadas, y estas laminas se almacenan en un Coplin
para ser emitidas al área de coloración o procesamiento
Muestras Laminas coloreadas y etiquetadas con número único

procesadas
Paciente Es la persona a la cual se le otorgó una Hoja de

referencia para la realización del estudio CAAF por un
médico del Servicio de Consulta Externa o el Servicio de
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 115/201
DIC2016
Flecha
Hospitalización
Paciente con Es la paciente a la cual se le extrajo tejido de una lesión

CAAF realizada palpable mediante el proceso de Punción Aspiración con
Aguja Fina.
Paciente Cuando la secretaria recibe la solicitud y valida la

registrado información personal del paciente lo envía a la sala de
espera para la realización del CAAF
Paciente sin Este puede ser: Nota: En ambos casos se

CAAF realizado informa al médico tratante
1) Paciente que se niega a realizar el proceso.
para que tome las
2) Paciente que no se le detecta lesión palpable. medidas según el caso.
Muestra para Es en el caso de muestras liquidas que luego de la

estudio de centrifugación se obtiene muestra para estudio de
biopsias (bloque biopsias (bloque celular)
celular)
Patólogo/a Médico que examina los cuerpos y sus tejidos, y que tiene
la responsabilidad de realizar exámenes de laboratorio e
identifica las enfermedades mediante el estudio de las
células o los tejidos con un microscopio.
Registro Diario Es una hoja que se llena para establecer el número de

de pacientes atendidos por día
Procedimientos
Médicos
Secretaria Es la persona encargada de recibir a las pacientes,

preparar equipo y herramienta para la citología, cumplir
APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 116/201
DIC2016
Flecha
funciones de asistente médico durante el CAAF, digitalizar

el diagnóstico emitido por el/la patólogo/a, entre otras
funciones.
SIGAP Es una computadora con software SIGAP versión 1.0
Solicitud de Es un documento físico diseñado para el Servicio de

Estudio anatomía Patológica con el propósito de que la secretaria,
Anatomo- médico patólogo/a y el técnico en Citología introduzcan
Patológico datos estructurados en las zonas del documento
destinadas a ese propósito, para ser almacenados y
procesados posteriormente.
Esta solicitud es llenada por el patólogo y por el técnico

en citología.
Este formulario contiene:
- datos personales de la paciente
- Numero de muestra (número con la cual identifican la

muestra para evitar pérdidas o confusiones de
diagnósticos)
- Anotaciones del patólogo sobre el diagnóstico
Solicitudes Incluye:
- hoja de referencia CAAF
- Hoja de estudio Cito- Histológico en Biopsias
- Solicitud de Estudio Anatomo- Patológico
Solicitudes con Solicitudes con el diagnóstico emitido por el patólogo

APT-1-04-1
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 117/201
DIC2016
Flecha
diagnóstico
Técnico/a en Es el encargado de realizar la coloración de las láminas y

Citología asignar un número único de estudio.
V.00
Página:
118/201
DIC2016
A-0 PROCESO DE PUNCIÓN CON AGUJA FINA

Linares 02/07/2016
PROYECT Levantamiento de Manual de procesos Última revisión: BORRADOR Diciembre 2017
Servicio de O: del Servicio de Anatomía Patológica 02/07/2016
Anatomía CON RECOMENDADO
Gerardo Cea Henríquez, David Bernal Serrano, Ing. Roberto Rodas (Unidad
Patológica APOYO de Planificación) PUBLICADO
DE:
PROCESO DE PUNCIÓN CON AGUJA FINA

0
RECIBIR DIGITAR Y
INTERPRETAR
SOLICITUD REALIZAR CAAF PROCESAR LAMINAS AUTORIZAR
Y DIAGNOSTICAR
Y PACIENTE RESULTADOS
1 2 3 4 5
DIGITAR EN SISTEMA AUTORIZACION EN SISTEMA

SIGAP SIGAP
1 2
NODO TITULO : CODIGO DEL PROCESO

Diagrama de Árbol de PROCESO DE PUNCION CON AGUJA FINA APT-1-04-0
Nodos
V.00
Página:
119/201
DIC2016

Linares 02/07/2016
PROYECTO: BORRADOR Diciembre 2017
Anatomía CON APOYO Gerardo Cea Henríquez, David Bernal Serrano, Ing. Roberto Rodas (Unidad RECOMENDADO
Patológica DE: de Planificación) PUBLICADO
NODO NUMERO
A-0 TITULO : PROCESO DE PUNCION CON AGUJA FINA APT-1-04-0
V.00
Página:
120/201
DIC2016

Linares 02/07/2016
Anatomía CON Gerardo Cea Henríquez, David Bernal Serrano, Ing. Roberto Rodas (Unidad RECOMENDADO
Patológica APOYO DE: de Planificación) PUBLICADO
NODO NUMERO
A0 TITULO : PROCESO DE PUNCION CON AGUJA FINA APT-1-04-0
V.00
Página:
121/201
DIC2016

Linares 02/07/2016
Anatomía CON Gerardo Cea Henríquez, David Bernal Serrano, Ing. Roberto Rodas (Unidad RECOMENDADO
Patológica APOYO DE: de Planificación) PUBLICADO
Diagnóstico digitado en el
sistema SIGAP
DIGITAR EN SISTEMA
Solicitudes con diagnóstico
SIGAP
AUTORIZACION EN SISTEMA Diagnóstico en línea

SIGAP
Secretaria SIGAP
Patólogo/a
NODO NUMERO
A-5 TITULO : DIGITAR Y AUTORIZAR RESULTADOS APT-1-04-0
APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 122/201
DIC2016
INMUNOHISTOQUIMICA
APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 123/201
DIC2016

HOSPITAL Anatomía
Servicio
NACIONA Patológica
L DE LA
Fecha 16/11/2016
MUJER
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL PROCESO DE ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA Jefatura del Servicio
PROCESO:
Es un estudio que sirve para marcar los tejidos con el fin de definir el tipo de IDENTIFICACIÓN DEL
tumor, capacidad de respuesta hormonal para definir tratamientos, por PROCESO:
medio de una reacción antígeno-anticuerpo, el cual es muy específico APT-1-05-0
Realizar análisis microscópico e indicar anticuerpos necesarios para concluir
INICIA CON
diagnóstico
Realizar cortes de los bloques
Procesar muestra
INCLUYE
Realizar diagnóstico de estudio de inmunohistoquímica
ALCANCE
Digitar y validar la digitación

FINALIZA Autorizar diagnóstico en Software SIGAP
CON
• Solicitud de Estudio
ENTRADAS:
• Muestra para estudio de inmunohistoquímica
PROVEEDORES: • Medico patólogo del Servicio de Anatomía Patológica
SALIDAS:
• Laminas para archivo
• Servicios de Consulta Externa
CLIENTES:
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Software SIGAP
---- 1 vez al año • Tabulador diario de actividades
• Solicitud de estudio Anatomo – patológico
APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 124/201
DIC2016
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Cantidad de Resultado Fuente de
Nombre Forma de calculo
estudios de esperado datos
inmuno_
Cantidad de
histoquímica
estudios de Sumatoria de estudios de
realizados al
inmuno_ Inmunohistoquímica indicados al --- SIGAP
mes
histoquímica mes
• Tiempo realizados al mes
promedio de
Tiempo promedio
estudio de de estudio de
inmuno_ Estudio de tiempos --- SIGAP
inmuno_
histoquímica
histoquímica
APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 125/201
DIC2016
PROCESO DE ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA

Medico patólogo Secretaria Técnico en Histopatología
2
Inicio
Asignar número
correlativo en Software
1 SIGAP
Realizar análisis
microscópico e indicar
anticuerpos necesarios
para concluir diagnóstico 3
Realizar cortes de los
bloques y colocar en
lámina(s) que tenga
control positivo
5 4
Realizar diagnóstico de
Estudio de Procesar lámina(s) en
Inmunohistoquímica Equipo Automatizado de
Inmunohistoquímica
8
6
7
Validar digitación de Archivar lámina(s) en
Digitar diagnóstico en
diagnóstico en Software Área de
Software SIGAP
SIGAP Inmunohistoquímica
Es correcta NO
SI
9
Autorizar diagnóstico en
Software SIGAP
Fin
APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 126/201
DIC2016

-- Inicio
Si al realizar el análisis
microscópico del Estudio
Realizar análisis
de Biopsias, el Estudio de
microscópico e
Citologías o CAAF el • Médico
1 indicar anticuerpos C
médico patólogo considera patólogo
necesarios para
necesario la indicación del
concluir diagnóstico
Estudio de
Inmunohistoquímica
Asignar número
• Técnico en
2 correlativo en PC
Histopatología
Software SIGAP
Realizar cortes de
los bloques y
• Técnico en
3 colocar en P
Histopatología
lámina(s) que tenga
control positivo
Procesar lámina(s)
en Equipo • Técnico en
4 P
Automatizado de Histopatología
Inmunohistoquímica
Realizar Consiste en analizar
diagnóstico de microscópicamente la(s) • Médico
5 P
Estudio de láminas y definir el patólogo
Inmunohistoquímica diagnóstico del estudio
Almacenar lamina(s) en el
Archivar lámina(s) Área de
• Técnico en
6 en Área de Inmunohistoquímica para D
Histopatología
Inmunohistoquímica su posterior uso y/o
descarte
Consiste en la digitalización
Digitar diagnóstico de los resultados del
7 P • Secretaria
en Software SIGAP examen en el sistema
SIGAP
Consiste en comparar que
los datos de los resultados
Validar digitación
físicos y virtuales sean los • Médico
8 de diagnóstico en C
mismos, caso contrario se patólogo
Software SIGAP
envían a secretaria para la
volverlos a digitar
Luego de verificar la • Médico
A Es correcta C
correcta digitalización se patólogo
APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 127/201
DIC2016

pueden obtener dos
resultados
1) Si es correcta: ir a
actividad 8
2) No es correcta ir a
actividad 6
Consiste en que el médico
patólogo encargado del
análisis de los resultados
Autorizar
de la prueba firme • Médico
9 diagnóstico en P
electrónicamente para patólogo
Software SIGAP
ponerlo a disposición del
médico solicitante del
examen de los resultados
--- Fin
FECHA:
16/11/2016

APT-1-05-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 128/201
DIC2016
NOMBRE
PROPIETARIO:
DEL Proceso de estudio de inmunohistoquímica Jefatura del Servicio
PROCESO:
Es un estudio que sirve para marcar los tejidos con el fin de definir el CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
tipo de tumor, capacidad de respuesta hormonal para definir IDENTIFICACIÓN
tratamientos, por medio de una reacción antígeno-anticuerpo, el cual VIGNTE:
es muy específico APT-1-05-0
8
APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 129/201
DIC2016
PROCESO DE ANALISIS Y
EVALUACION DE RESULTADOS
APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 130/201
DIC2016
I. FICHA TÉCNICA DEL PROCESO
HOSPITAL División Diagnóstico y Apoyo

NACIONAL DE LA FICHA TECNICA DE PROCESO
Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE PROPIETARIO:
PROCESO: RESULTADOS Jefatura del Servicio
PROPOSITO: CÓDIGO DE
Realizar un análisis y evaluación de los registros de producción que son IDENTIFICACIÓN DEL
generados para así poder tener un panorama concreto del trabajo realizado en PROCESO:
el servicio en un periodo de tiempo. APT-2-01-0
INICIA CON Recopilación de registros de producción
ALCANC
Ordenamiento y clasificación de registros de producción, elaboración de

INCLUYE
E
informes consolidados, análisis de informes consolidados

FINALIZA CON Entrega de informes consolidados a ESDOMED
ENTRADAS: - Registros de producción
PROVEEDORES: - Áreas de trabajo del servicio
SALIDAS: - Informes consolidados de resultados
CLIENTES: - Unidad de ESDOMED
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
- Registros de producción
1 vez al año
- Formulario para registro de producción
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
- Lineamientos internos del servicio

- Lineamientos de Unidad de ESDOMED
APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 131/201
DIC2016

PROCESO DE ANALISIS DE INFORMACION Y EVALUACION DE RESULTADOS
Jefatura del Servicio
Inicio
1 3
Recopilar los registros Realizar informes
de producción consolidados
2
Ordenar y clasificar los 4
registros de Analizar informes
producción consolidados
A 5
¿Esta completa la
información?
SI Validar informes
consolidados
NO
B
¿Están correctos NO
los informes?
SI
6
Entregar informes
consolidados a Unidad
de ESDOMED
Fin
APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 132/201
DIC2016
ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO

No NOMBRE DESCRIPCIÓN TIPO
El proceso inicia en el
momento en que se
- Jefatura del
-- Inicio solicitan los registros de
Servicio
producción a cada área
del servicio.
Normas de operación:
Dichos registros son de un
periodo de tiempo
determinado.
Esta actividad consiste
Recopilar los en la recopilación de
- Jefatura del Formularios utilizados:
1 registros de todos los registros de C
Servicio Registros de producción
producción producción que se
generan en el servicio.
Documentos de
referencia:
Lineamientos internos del
servicio
Formularios utilizados:
Los registros de
Registros de producción
Ordenar y producción deben ser
clasificar los ordenados y clasificados - Jefatura del
2 C Documentos de
registros de según el tipo de Servicio
referencia:
producción información que
contengan.
servicio
Consiste en determinar
si la información está
completa. Se tienen las
siguientes alternativas.
¿Está - SI está completa, se

continúa en la - Jefatura del
A completa la C
actividad 3. Servicio
información?
- NO está de acuerdo,
se continúa en la
actividad 1.
APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 133/201
DIC2016

Se elaborarán informes
Formularios para Registros
consolidados con la
de Producción
Realizar información.
- Jefatura del
3 informes PC
Servicio Documentos de
consolidados Estos informes estarán
referencia:
clasificados según el
tipo de información.
servicio
Analizar Se analizará toda la
- Jefatura del
4 informes información que ha sido
Servicio
consolidados consolidada.
Formularios para Registros
Esta actividad consiste de Producción
Validar
en validar los informes - Jefatura del
5 informes TC
que han sido analizados Servicio Documentos de
consolidados
previamente. referencia:
servicio
si están correctos los
informes. Se tienen las
¿Están
- SI están correctos, se - Jefatura del
B correctos los C
continúa en la Servicio
informes?
actividad 7.
- NO están correctos,
se continúa en la
actividad 3.
Entregar
Documentos de
informes
Se deben entregar los - Jefatura del referencia:
7 consolidados CT
informes consolidados Servicio Lineamientos internos del
a Unidad de
de resultados a la servicio
ESDOMED
Unidad de ESDOMED.
APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 134/201
DIC2016

El proceso finalizara
después de haber
entregado los informes
- Fin
consolidados de
resultados a la Unidad
de ESDOMED.
FECHA:
04/11/2016

APT-2-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 135/201
DIC2016

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE Jefatura del
PROCESO:
RESULTADOS Servicio
Realizar un análisis y evaluación de los registros de producción que CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: son generados para así poder tener un panorama concreto del DEL PROCESO:
trabajo realizado en el servicio en un periodo de tiempo. APT-2-01-0
Nombre y firma de
Revisión Fecha Descripción de la modificación quien actualiza el
documento
10
APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 136/201
DIC2016
PROCESO DE ELABORACION Y
SEGUIMIENTO DEL POA
APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 137/201
DIC2016

Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO DEL PROPIETARIO:
PROCESO: POA Jefatura del Servicio
Elaborar y dar seguimiento al Plan Operativo Anual del servicio para que sirva IDENTIFICACIÓN
de herramienta en la coordinación de las actividades tanto estratégicas como DEL PROCESO:
operativas. APT-2-02-0
INICIA CON Recepción de lineamientos para elaboración del POA
ALCANC
Elaboración de cronograma de actividades, análisis de informes y

INCLUYE
E
programación de metas, evaluación y autorización del POA

FINALIZA CON Seguimiento del POA en el servicio.
ENTRADAS: - Lineamientos para elaboración del POA
PROVEEDORES: - Unidad de Planificación
SALIDAS: - Plan Operativo Anual
- Unidad de Planificación
CLIENTES:
- Jefatura de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
Mensual - Informes del servicio
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
- Informes mensuales
- Número de equipos
funcionales
- Proyección de
Programación Anual

- Lineamientos de la Unidad de Planificación
- Manual de Organización y Funciones del servicio
V.00
Página:
138/201
DIC2016

APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 139/201
DIC2016

momento en que los - Unidad de
lineamientos para Planificación
-- Inicio
elaboración del POA - Jefatura del
son recibidos en el Servicio
servicio.
Se reciben los
lineamientos que brinda
la Unidad de
Planificación para
elaborar el POA.
Recibir Documentos de
lineamientos referencia:
El POA es un - Jefatura del
1 para C Lineamientos internos del
documento que Servicio
elaboración del servicio, Lineamientos de la
contiene la planificación
POA Unidad de Planificación.
estratégica y ejecución
operativa que realizara
el servicio para un
periodo de tiempo
específico.
Se realiza una Documentos de
Realizar programación de las referencia:
- Jefatura del
2 cronograma de actividades que se C Lineamientos internos del
Servicio
actividades llevaran a cabo para servicio, Lineamientos de la
elaborar el POA. Unidad de Planificación.
Consiste en establecer
toda aquella
información que
identifica al servicio.
Esta información es la
siguientes: Documentos de
Establecer la
referencia:
información - Jefatura del
3 - Misión P Lineamientos internos del
general del Servicio
- Visión servicio, Lineamientos de la
servicio
- Objetivos Unidad de Planificación.
- Funciones del
servicio
- Catálogo de
servicios
ofertados
-
APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 140/201
DIC2016

Se debe hacer un
análisis de todos los
informes del servicio.
Con el análisis realizado
se podrá hacer una
comparación entre
metas programadas y
realizadas.
Analizar Documentos de
En base a dicho análisis
informes y referencia:
se establecen las metas - Jefatura del
4 establecer P Lineamientos internos del
de producción del Servicio
metas del servicio, Lineamientos de la
servicio para el periodo
servicio Unidad de Planificación.
próximo.
Estas metas deben ser

cuantificadas y
evaluadas en periodos
mensual, trimestral,
semestral y anual por
parte del responsable
del servicio.
Se realizará una
Documentos de
Realizar la programación de las
referencia:
programación actividades de gestión - Jefatura del
5 PC Lineamientos internos del
de actividades que realizará el servicio Servicio
servicio, Lineamientos de la
de gestión para el próximo periodo
Unidad de Planificación.
de vigencia del POA.
Consiste en la
elaboración de un
primer documento del
POA, este contendrá
Documentos de
Elaborar toda la información
referencia:
documento requerida. - Jefatura del
6 P Lineamientos internos del
borrador del Servicio
POA Además, servirá como
base para correcciones
o modificaciones del
mismo.
Se entregará el POA Documentos de

Entregar POA
para su evaluación y referencia:
para - Jefatura del
7 posterior autorización. T Lineamientos internos del
evaluación y Servicio
Esto se hará a través de servicio, Lineamientos de la
autorización
dos filtros: Unidad de Planificación.
APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 141/201
DIC2016

- Unidad de
Planificación
- Jefatura de División
de Diagnóstico y
Apoyo
En ambos casos se
realizará la evaluación
del documento y
posterior autorización
del mismo.
Consiste en realizar una
evaluación del
documento entregado
por el servicio y hacer
observaciones al
mismo.
En caso que el
Documentos de
Realizar documento posea
- Unidad de referencia:
evaluación y observaciones estas se
8 PC Planificación Lineamientos internos del
autorización harán saber al Jefatura
- Jefe de DDA servicio, Lineamientos de la
del POA del Servicio en cuestión
para que se corrijan.
De lo contrario el POA
será autorizado y
entregado al Jefatura
del Servicio para que
este pueda dar un
manejo específico al
documento en cuestión.
si el POA requiere
alguna corrección. Se
tienen las siguientes
¿Requiere
alternativas.
A correcciones el
POA?
- SI se requieren
correcciones, se
continúa en la
actividad 9.
APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 142/201
DIC2016

- NO se requieren
correcciones, se
continúa en la
actividad 10.
Se recibe el documento
y se realizan todas las
correcciones sugeridas
ya sea por la Unidad de
Documentos de
Planificación o por la
Realizar referencia:
Jefatura de la División - Jefatura del
9 correcciones al P Lineamientos internos del
de Diagnóstico y Apoyo. Servicio
POA servicio, Lineamientos de la
Posteriormente se
entrega nuevamente el
documento para su
evaluación.
Se recibirá el POA
autorizado y se
Documentos de
Recibir y implementaran acciones
referencia:
realizar de mejora en el servicio. - Jefatura del
10 P Lineamientos internos del
seguimiento Servicio
del POA En base a esa
implementación se
realizará el seguimiento
del cumplimiento de las
metas del POA
El proceso finaliza
cuando el POA del
servicio ha sido
- Fin
autorizado para el
periodo próximo a su
elaboración.
FECHA:
04/11/2016

APT-2-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 143/201
DIC2016

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO Jefatura del
PROCESO:
DEL POA Servicio
Elaborar y dar seguimiento al Plan Operativo Anual del servicio para CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: que sirva de herramienta en la coordinación de las actividades tanto DEL PROCESO:
estratégicas como operativas. APT-2-02-0
Nombre y firma de
documento
10
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 144/201
DIC2016
PROCESO DE SUPERVISION Y
EVALUACION DEL PERSONAL
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 145/201
DIC2016

Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PROPIETARIO:
PROCESO: PERSONAL Jefatura del Servicio
PROPOSITO:
CÓDIGO DE
Realizar una supervisión del trabajo realizado por el personal del servicio y
IDENTIFICACIÓN DEL
evaluar los resultados obtenidos en relación a los esperados para llevar un
PROCESO:
control especifico que ayude a corregir y mejorar la atención brindada por el
APT-2-03-0
servicio a las usuarias.
INICIA CON Recepción de formularios para evaluación del personal
ALCANCE
Programación de fechas para evaluación, evaluación de cada empleado del

INCLUYE
servicio
FINALIZA CON Elaboración de informe consolidado
- Personal del servicio
ENTRADAS:
- Formulario de evaluación del desempeño del personal
PROVEEDORES: - Unidad de RR. HH.
- Empleado con evaluación realizada
SALIDAS:
- Informe consolidado de evaluaciones
- Unidad de RR. HH.
CLIENTES:
- Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año - Informes de control del personal
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
Cantidad de esperado datos
evaluaciones a Número de Sumatoria de todas las
realizar empleados evaluaciones realizadas en
evaluados el servicio

- Reglamento de la Unidad de RR.HH. del HNM
- Reglamento interno de RR.HH. del MINSAL
- Ley de creación del escalafón del MINSAL
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 146/201
DIC2016
PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PERSONAL

Comisión Administrativa de
Jefatura del Servicio Jefatura de DDA
Evaluación del Desempeño
Inicio
1 5 6
Informar a Jefatura de Realizar proceso
Recibir formularios de
DDA sobre el caso de revisión de
evaluación
casos
2
Realizar programación
de fechas de
evaluación
3
Realizar evaluación
del personal
4
Elaborar reporte de
evaluación realizada
A
¿Existe reporte no SI
consensuado?
NO
7 Elaborar informe
consolidado de
evaluaciones
Fin
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 147/201
DIC2016

momento en que son - Unidad de RR.
entregados al Jefatura HH.
-- Inicio
del Servicio los - Jefatura del
formularios para evaluar Servicio
al personal.
Informes de control del
personal
Se reciben los Formulario de evaluación
formularios que elabora del desempeño
Recibir la Unidad de RR. HH.
- Jefatura del
1 formularios de del Hospital Nacional de C Documentos de
Servicio
evaluación la Mujer, con estos se referencia:
harán las evaluaciones Lineamientos internos del
al personal del servicio. servicio, Reglamento interno
de RR.HH. del MINSAL,
Reglamento de la Unidad de
RR.HH. del HNM.
Realizar Se realiza la - Jefatura del Documentos de
programación programación de fechas Servicio referencia:
2 C
de fechas de específicas para evaluar - Unidad de Lineamientos internos del
evaluación al personal del servicio. RR.HH. servicio
personal
Formulario de evaluación
Consiste en llevar a
del desempeño
cabo la evaluación a
cada empleado que
Documentos de
forma parte del servicio.
referencia:
Realizar Lineamientos internos del
En dicha evaluación se - Jefatura del
3 evaluación del P servicio, Reglamento interno
toman aspectos como: Servicio
personal de RR.HH. del MINSAL,
- Informes de
RR.HH. del HNM., Ley de
producción por
creación del escalafón del
empleado.
MINSAL
- Entre otros.
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 148/201
DIC2016

personal
Después de realizada la
evaluación, se elaborará
del desempeño
un reporte de la
Elaborar evaluación.
Documentos de
reporte de - Jefatura del
4 PC referencia:
evaluación Este reporte debe ser Servicio
realizada firmado por el Jefatura
servicio, Reglamento interno
del Servicio y por el
empleado que ha sido
evaluado.
MINSAL
si el empleado está de
acuerdo con la
evaluación que le han
realizado. Se tienen las
¿Existe reporte
- Jefatura del
A no
- SI está de acuerdo, Servicio
consensuado?
se continúa en la
actividad 7.
- NO está de acuerdo,
se continúa en la
actividad 5.
Se informará por medio
escrito a la Jefatura de
la División de
personal
Diagnóstico y Apoyo
sobre la inconformidad
- Jefatura del del desempeño
por parte del empleado
Servicio
Informar a del servicio en su
- Jefe de Documentos de
Jefatura de evaluación.
5 TC División de referencia:
DDA sobre el
Diagnóstico y Lineamientos internos del
caso Posteriormente a esto
Apoyo servicio, Reglamento interno
se hará del
- Director/a de RR.HH. del MINSAL,
conocimiento del
director/a del hospital
sobre el caso.
MINSAL
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 149/201
DIC2016

El procedimiento que
sigue para este tipo de
casos es el siguiente:
- Se conformará una
comisión para
evaluar el caso.
Dicha comisión
estará conformada
por: Jefatura del
Servicio, Jefe de
personal
División de
Diagnóstico y Apoyo, - Jefatura del
del desempeño
Jefe de RR. HH., Servicio
Realizar entre otros. - Jefe de
Documentos de
proceso de División de
6 P referencia:
revisión de - Se programará fecha Diagnóstico y
casos de reunión para Apoyo
servicio, Reglamento interno
evaluar el caso. - Unidad de
RR.HH.
- Se informará al
empleado sobre la
fecha y hora en que
MINSAL
se realizará la
reunión para evaluar
el caso.
- Se realizará la
reunión en la cual se
evaluará y se dará
resolución al caso
del empleado
especifico.
Consiste en realizar un Informes de control del
informe consolidado de personal
todas las evaluaciones Formulario de evaluación
Elaborar - Jefatura del
realizadas en el servicio. del desempeño
informe Servicio
7 CT
consolidado de - Unidad de
Dicho informe será Documentos de
evaluaciones RR.HH.
entregado a la Unidad referencia:
de RR.HH. del Hospital Lineamientos internos del
Nacional de la Mujer. servicio, Reglamento interno
APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 150/201
DIC2016

MINSAL
después de haber
entregado el informe
- Fin
consolidado de
evaluaciones a la
Unidad de RR. HH.
FECHA:
04/11/2016

APT-2-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 151/201
DIC2016

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL Jefatura del
PROCESO:
PERSONAL Servicio
Realizar una supervisión del trabajo realizado por el personal del CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
servicio y evaluar los resultados obtenidos en relación a los IDENTIFICACIÓN
esperados para llevar un control especifico que ayude a corregir y DEL PROCESO:
mejorar la atención brindada por el servicio a las usuarias. APT-2-03-0
Nombre y firma de
documento
10
APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 152/201
DIC2016
PROCESO DE FORMACION
PROFESIONAL
APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 153/201
DIC2016

Fecha 04/11/2016
MUJER
PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL
PROCESO: Jefatura del Servicio
PROPOSITO:
CÓDIGO DE
Contribuir al desarrollo profesional continuo de los empleados del servicio,
IDENTIFICACIÓN
mediante la identificación de las necesidades de formación y desarrollo de
DEL PROCESO:
actividades formativas para mantener y mejorar la competencia profesional
APT-2-04-0
individual de cada uno de ellos.
INICIA CON Elaboración del perfil educativo del servicio
ALCANCE
Evaluación y autorización del perfil educativo, realización de la formación

INCLUYE
profesional interna, realización de formación profesional externa
FINALIZA CON Realización de monitoreo y control del perfil educativo.
- Personal del servicio
ENTRADAS:
- Requerimiento de formación profesional
- Servicio
PROVEEDORES:
- Unidad de Desarrollo Profesional
- Perfil educativo actualizado
SALIDAS:
- Personal capacitado
- Servicio
CLIENTES:
- Hospital Nacional de la Mujer
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos

- Política Nacional de Salud
- Planes de Desarrollo Profesional
APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 154/201
DIC2016
PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL

Inicio
1
Realizar perfil educativo del 8
Realizar monitoreo y
servicio
control al perfil educativo
del servicio
9
2 Realizar modificaciones y
Presentar perfil educativo actualización al perfil
para evaluación educativo
3
Realizar evaluación y
autorización de perfil
educativo Fin
A
¿Existen observaciones
al perfil?
SI NO
4
Realizar correcciones al
perfil educativo
TIPO DE PLAN DE
FORMACION
EXTERNO
INTERNO
5 7
Realizar formación Realizar formación
profesional interna del profesional externa del
personal personal
6
Elaborar informes de
formación profesional
brindada al personal
APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 155/201
DIC2016

momento en que existe
el requerimiento de
-- Inicio
formación profesional
del personal en temas
específicos.
Se elaborará un perfil
educativo, en este se Documentos de
Realizar perfil
detallan todos los temas - Jefatura del referencia:
1 educativo del P
educativos a impartir en Servicio Lineamientos internos del
servicio
jornadas especificas al servicio
personal del servicio.
Se debe presentar el
perfil educativo a la - Jefatura del
Documentos de
Presentar perfil Unidad de Desarrollo Servicio
referencia:
2 educativo para Profesional para ser: TC - Unidad de
evaluación Desarrollo
servicio
- Evaluado y, Profesional
- Autorizado.
Este proceso consiste
en realizar la evaluación
del perfil educativo, y en
base a dicho evaluación
se podrán sugerir
Realizar Documentos de
correcciones. - Unidad de
evaluación y referencia:
3 P Desarrollo
autorización de Lineamientos internos del
En el caso de no existir Profesional
perfil educativo servicio
observaciones al perfil
educativo este será
autorizado por la unidad
y podrá implementarse
en el servicio respectivo.
si el perfil educativo
posee observaciones.
Se tienen las siguientes
¿Existen
alternativas. - Jefatura del
A observaciones C
Servicio
al perfil?
- SI posee
observaciones, se
continúa en la
actividad 4.
APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 156/201
DIC2016

- NO posee
observaciones, se
continúa en la
decisión B.
Se realizarán las
correcciones sugeridas
Documentos de
Realizar al perfil educativo del
- Jefatura del referencia:
4 correcciones al servicio y se entregara P
Servicio Lineamientos internos del
perfil educativo nuevamente a la Unidad
servicio
de Desarrollo
Profesional.
el tipo de plan de
formación que se
brindara. Se tienen las
TIPO DE PLAN - El plan de formación

- Jefatura del
B DE es INTERNO, se C
Servicio
FORMACION continúa en la
actividad 5.
- El plan de formación
es EXTERNO, se
continúa en la
actividad 7.
Se brindará formación
profesional al personal
que labora en el
Realizar
servicio. Documentos de
formación
5 profesional P
Esta formación estará Servicio Lineamientos internos del
interna del
enfocada en abarcar servicio
personal
temas de interés y
aplicación específicos
para el servicio.
Se elaborarán informes
Elaborar de ejecución de la
informes de formación profesional Documentos de
formación brindada en el servicio. - Jefatura del referencia:
6 C
profesional Servicio Lineamientos internos del
brindada al Dichos informes serán servicio
personal de gran ayuda para la
mejora en el servicio.
APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 157/201
DIC2016

Consiste en brindar
formación profesional de
manera externa al
personal que labora en
Realizar - Jefatura del
los servicios. Documentos de
formación Servicio
referencia:
7 profesional P - Unidad de
Esta formación estará Lineamientos internos del
externa del Desarrollo
enfocada en abarcar servicio
personal Profesional
temas de interés y
aplicación específicos
para el hospital Nacional
de la Mujer.
Realizar Se realizará un
Documentos de
monitoreo y monitoreo y control al
8 control al perfil perfil educativo con el C
educativo del afán de realizar mejoras
servicio
servicio al mismo.
Realizar En base al monitoreo y
Documentos de
modificaciones control se realizarán
9 y actualización modificaciones y P
al perfil actualizaciones al perfil
servicio
educativo educativo.
El proceso finaliza
cuando el personal ha
- Fin recibido la formación
profesional interna y/o
externa.
FECHA:
04/11/2016

APT-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 158/201
DIC2016

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL
PROCESO: PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL Jefatura del
Servicio
Contribuir al desarrollo profesional continuo de los empleados del CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
servicio, mediante la identificación de las necesidades de formación y IDENTIFICACIÓN
desarrollo de actividades formativas para mantener y mejorar la DEL PROCESO:
competencia profesional individual de cada uno de ellos APT-2-04-0
Nombre y firma de
documento
10
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 159/201
DIC2016
PROCESO DE GESTION DE
RR. HH.
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 160/201
DIC2016

NACIONAL DE FICHA TECNICA DE PROCESO
Fecha 11-11-2016
LA MUJER
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL
PROCESO DE GESTION DE RR. HH. Jefatura del
PROCESO:
Servicio
Obtener el máximo aprovechamiento del talento humano mediante el desarrollo de IDENTIFICACIÓN
actividades que favorezcan al bienestar laboral y que contribuyan a brindar DEL PROCESO:
servicios con mayor calidad. APT-3-01-0
INICIA
Evaluación de la necesidad de recurso humano
CON
ALCANCE
Elaboración de pedimento de recurso humano, proceso de divulgación y

INCLUYE convocatoria de plazas, proceso de selección de personal, proceso de contratación
del personal, inducción en el puesto de trabajo
FINALIZA
Ejecución y supervisión del plan de trabajo
CON
Necesidad de recurso humano
ENTRADAS:
Plan de trabajo sin actualización
PROVEEDORES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
Personal contratado
SALIDAS:
Plan de trabajo actualizado y ejecutado
CLIENTES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Fuente
Resultado
- Distribución de Nombre Forma de calculo de
esperado
personal por datos
área % de !"#! á #!%&'&%#
- Cantidad de distribución (100
accidentes de por área ++#, !"#!-&"%.,##!
trabajo % de ℎ #!#.!"+&!0",0!
- Numero de ausentismo (100
ausencias del en el mes ++#,ℎ #!%"+ #+##!",0!
personal % de
accidentes #%%&"+!+ #1#2",0!
(100
de trabajo !"#!3.,#1 #"",0!
en el mes
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 161/201
DIC2016
Índice de
frecuencia
de #%%&"+!+ #1#2",0!
(100
accidentes ℎ #!%"+ #+##!",0!
de trabajos
en el mes
Índice de
frecuencia
de !.!"!&"! "' 0#",0!
(100
enfermedad ℎ #!+ #1#2##!",0!
profesional
en el mes

- Lineamientos de la Unidad de Recursos Humanos
- Lineamientos del Hospital Nacional de la Mujer
- Reglamento Interno de Recursos Humanos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
V.00
Página:
162/201
DIC2016
II. FLUJOGRAMA DEL PROCESO
PROCESO DE GESTION DE RR. HH.

Jefatura del Servicio Comité de Selección Director/a Unidad de Recurso Humano Jefatura del Servicio
Inicio
1 4 5
Realizar evaluación de 3 Realizar proceso de 6
Realizar proceso de Realizar proceso de Brindar orientación e
necesidad de RR. HH. divulgación y
selección de contratación de inducción en el puesto
convocatoria de
personal personal de trabajo
plazas
A
¿Se requiere
7
contratación de NO 1
C Elaborar y/o actualizar
RR. HH.? del plan de trabajo
¿Se selecciono
NO personal? SI
SI
2
8
Elaborar y entregar Ejecutar y supervisar
pedimento de RR. HH. plan de trabajo
B 1
¿Se autoriza
solicitud de SI
RR.HH.?
Fin
NO
1
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 163/201
DIC2016

momento en que se
-- Inicio realiza algún tipo de
gestión que involucre
RR. HH., en el servicio.
Documentos de referencia:
Se realizará una
Realizar Lineamientos internos del
evaluación en el servicio
evaluación de - Jefatura del servicio, Reglamento Interno de
1 sobre la necesidad de C
necesidad de Servicio Recursos Humanos del
personal en alguna área
RR. HH. Ministerio de Salud Pública y
específica del servicio.
Asistencia Social
Existen las siguientes
alternativas:
- SI se requiere, se
¿Se requiere
continúa en la - Jefatura del
A contratación C
actividad 2. Servicio
de RR. HH.?
- NO se requiere, el
proceso finalizara en
ese momento.
Consiste en elaborar un
documento de Documentos de referencia:
Elaborar y pedimento de recurso Lineamientos internos del
entregar humano para el servicio. - Jefatura del servicio, Reglamento Interno de
2 PT
pedimento de Servicio Recursos Humanos del
RR. HH. Posteriormente este Ministerio de Salud Pública y
será entregado para ser Asistencia Social
autorizado.
alternativas:
- SI se autorizó, se
¿Se autoriza
continúa en la
B solicitud de C
actividad 3.
RR. HH.?
-
- NO se autorizó, el
proceso finaliza en ese
momento.
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 164/201
DIC2016

en realizar la divulgación
de la plaza que se está
solicitando por parte de
un servicio específico.
Posteriormente se
realiza la convocatoria
de candidatos al puesto
de trabajo.
Realizar
proceso de
A los candidatos se les - Comité de
3 divulgación y P
realizaran una serie de Selección
convocatoria
evaluaciones a las
de plazas
cuales se les otorga un
porcentaje específico.
En base a lo anterior, se
sugerirá de entre la
terna de candidatos al
que obtenga la mejor
evaluación, para que
este opte al puesto de
trabajo.
en seleccionar a la
Realizar persona para el puesto
proceso de de trabajo, dicha
4 P - Director/a
selección del selección se hará por
personal parte de la máxima
autoridad del
establecimiento.
alternativas:
- SI se seleccionó al
personal para el
¿Se puesto de trabajo, se
4C seleccionó continuará en la C
personal? actividad 5.
- NO se seleccionó al
personal para el
puesto de trabajo,
debido a
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 165/201
DIC2016

incumplimiento de
algún criterio básico
establecido por la
máxima autoridad por
lo cual se reiniciará el
proceso. Por tanto, se
continuará en la
actividad 3.
en realizar la
Realizar
contratación o - Unidad de
proceso de
5 nombramiento del P Recurso
contratación
personal que se Humano
de personal
seleccionó para el
puesto de trabajo.
Consiste en brindar al
personal una orientación
e inducción sobre el
trabajo a realizar en el
La Unidad de Recursos
servicio.
Brindar Humanos brindara una primera
orientación e inducción general a la persona
Se hará del - Jefatura del
6 inducción en C contratada.
conocimiento del Servicio
el puesto de
personal, información
trabajo Documentos de referencia:
general del servicio y
especifica del puesto de
servicio
trabajo en donde
desempeñará sus
labores.
Esta actividad consiste
en elaborar el plan de
trabajo que se llevara a
cabo durante el mes en
el servicio.
Elaborar y/o Dicho plan contiene:

actualizar el - Jefatura del
7 C Lineamientos internos del
plan de - Programación de Servicio
servicio
trabajo horarios de trabajo
- Ubicación del
personal por áreas
- Asignación de
funciones al personal
- Asignación de
vacaciones anuales.
APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 166/201
DIC2016

Consiste en realizar la
ejecución del plan de
trabajo mensual en el
servicio.
Además, se supervisará
el control de asistencias
del personal.
Esto permitirá registrar y
verificar la puntualidad y
asistencia del personal
Ejecutar y para desempeñar las
supervisar labores asignadas en el - Jefatura del
8 PC Lineamientos internos del
plan de servicio. Servicio
servicio
trabajo Se realizará un informe
consolidado de las
asistencias y
permanencias por parte
del personal en el
servicio específico.
Dicho informe se
realizará en forma
independiente para
cada empleado del
servicio.
cuando se den las
siguientes situaciones:
- Se ha contratado al
- Fin personal solicitado
- No se autoriza
solicitud de
pedimento de RR.
HH.
FECHA:
04/11/2016

APT-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 167/201
DIC2016

PROCESO: PROCESO DE GESTION DE RR. HH. Jefatura del Servicio
Obtener el máximo aprovechamiento del talento humano mediante el CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: desarrollo de actividades que favorezcan al bienestar laboral y que DEL PROCESO:
contribuyan a brindar servicios con mayor calidad. APT-3-01-0
Nombre y firma de
documento
10
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 168/201
DIC2016
INSUMOS
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 169/201
DIC2016

Fecha 11-11-2016
MUJER
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS
CÓDIGO DE
PROPOSITO:
IDENTIFICACIÓN
Realizar gestión para el abastecimiento y control de los insumos necesarios en
DEL PROCESO:
cada uno de los servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo.
APT-3-02-0
INICIA CON Realizar control de existencias de insumos

ALCANCE
Verificar existencias de insumos en SICI, realizar abastecimiento interno, elaborar

INCLUYE
y entregar solicitud de compra, proceso de compra y adquisición de insumos
FINALIZA
Realizar registro interno de los insumos
CON
ENTRADAS: Requerimiento de insumos
PROVEEDORES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
SALIDAS: Insumos adquiridos
CLIENTES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE
EJECUCIÓN
- Requisición de abastecimiento de insumos
1 vez al año - Solicitud de compra de insumos
- Software SICI
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Tiempo promedio
empleado en el
Tiempo promedio
proceso de compra y
para el proceso de
adquisición de insumos
compra y
(Cantidad de procesos de
adquisición de
Porcentaje de compra insumos ejecutados/
insumos
cumplimiento del plan Cantidad de procesos
anual de compras de solicitados de compra
insumos programados según el POA)
X 100
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 170/201
DIC2016

- Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
- Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP)
- Lineamientos del MINSAL
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 171/201
DIC2016
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS

Jefatura del Servicio UACI/ Comisión Evaluadora de Ofertas Jefatura del Servicio
Inicio
2
1 5
Realizar control de 6
existencias en el inventario Proceso de compra y Realizar recepción y retiro
del servicio adquisición de insumos de insumos del almacén
A
¿Se requieren
insumos? D 7
Trasladar insumos y
¿Se realizo compra? SI 3 realizar registro interno
NO SI
1 NO
E
3 1 ¿Existe petición de
insumos?
2
Verificar existencias de NO SI
insumos en software SICI
1
8
B
Recibir y registrar boleta de
solicitud
¿Se encuentran insumos
en almacen?
9
SI NO Entregar insumos
solicitados
3
Realizar abastecimiento
interno de insumos
10
Realizar descargo de
insumos entregados en
software SICI
2
1
4
Elaborar y entregar
solicitud de compra de
insumos
Fin
¿Se autorizo? SI
NO
1
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 172/201
DIC2016

momento en que se
procede a realizar un - Jefatura del
-- Inicio
control de las Servicio
existencias de insumos
en el stock del servicio.
Se realizará un control
Realizar control de las existencias de
de existencias insumos en el servicio. - Jefatura del
en el inventario Este control se realizará Servicio
servicio
del servicio cada cierto periodo de
tiempo.
Se debe decidir en base
al control de previo, si
existe la necesidad de
insumos en el servicio.
Se pueden dar las
siguientes alternativas:
¿Se requieren - Jefatura del
A - SI se requieren C
insumos? Servicio
insumos, se continúa
en la actividad 2.
- NO se requieren
insumos, el proceso
finaliza en ese
momento.
Se debe verificar en el
Verificar software SICI la
existencias de existencia de los - Jefatura del
insumos en insumos en el almacén Servicio
servicio
software SICI del Hospital Nacional de
la Mujer.
Se debe decidir en base
a la verificación previa,
si el almacén del
¿Se encuentran Hospital Nacional de la
- Jefatura del
B insumos en Mujer cuenta en su C
Servicio
almacén? stock con los insumos
que requiere el servicio.
Se pueden dar las
siguientes alternativas:
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 173/201
DIC2016

- SI se encuentran los
insumos en el
almacén, se continúa
en la actividad 3.
- NO se encuentran
los insumos en el
almacén, se continúa
en la actividad 4.
Se realizará una gestión
para el abastecimiento
de insumos de manera
interna.
Esto se realiza mediante

la elaboración de una
requisición para el
Realizar Documentos de referencia:
abastecimiento de
abastecimiento - Jefatura del Lineamientos internos del
3 insumos. Esta P
interno de Servicio servicio, Lineamientos del
requisición contendrá
insumos MINSAL
los siguientes datos:
- Nombre del servicio

solicitante
- Tipo de insumo
solicitado
- Cantidad
- Entre otros.
Consiste en elaborar la
solicitud de las
adquisiciones y
contrataciones de
bienes, esta deberá
acompañarse de las
Elaborar y
especificaciones o
entregar Documentos de referencia:
características técnicas - Jefatura del
4 solicitud de P Lineamientos internos del
de las mismas, así Servicio
compra de servicio
como toda aquella
insumos
información que
especifique el objeto
contractual y que facilite
la formulación de las
bases de licitación.
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 174/201
DIC2016

Posteriormente se
imprimirá y se
solicitaran
autorizaciones para
continuar con el
proceso.
alternativas:
- SI se autorizó, se
continúa en la
C ¿Se autorizó? C
actividad 5.
- NO se autorizó, el
proceso finalizara en
ese momento.
Se llevará a cabo el
proceso de compra y
adquisición de insumos.
Este se puede dar de la
siguiente manera:
1. Por libre gestión. Es

aquel procedimiento
simplificado por
medio del cual las
instituciones
seleccionan al
Si no hubiese ofertas
contratista que les
Proceso de - UACI presentadas para un proceso
proveerá obras,
compra y - Comisión de compra, se cierra el
5 bienes, servicios. P
adquisición de Evaluadora proceso sin seleccionar y se
insumos de Ofertas deberá abrir un nuevo
2. Por licitación o
proceso de compra.
concurso público. Es
el procedimiento por
cuyo medio se
promueve
competencia,
invitando
públicamente a todas
las personas
naturales o jurídicas
interesadas en
proporcionar obras,
bienes y servicios.
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 175/201
DIC2016

3. Por contratación
directa. Es la forma
por la cual una
institución contrata
con una o más
personas naturales o
jurídicas,
manteniendo los
criterios de
competencia cuando
aplique, salvo en los
casos que no fuere
posible debido a la
causal que motiva la
contratación,
tomando en cuenta
las condiciones y
especificaciones
técnicas previamente
definidas.
Se realizará una
evaluación de las
ofertas recibidas, esto
se hará en sus aspectos
técnicos y económico-
financieros, utilizando
para ello criterios de
evaluación establecidos
previamente.
Este proceso finalizara

hasta el momento en el
cual los insumos se
encuentren en el
almacén del Hospital
Nacional de la Mujer.
alternativas:
- UACI
¿Se realizó - Comisión
D - SI se realizó la C
compra? Evaluadora
compra, se continúa
de Ofertas
en la actividad 2.
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 176/201
DIC2016

- NO se realizó la
compra, el proceso
finalizara en ese
momento.
Realizar
Consiste en trasladarse
recepción y Documentos de referencia:
hasta el almacén y - Jefatura del
6 retiro de P Lineamientos internos del
retirar los insumos Servicio
insumos del servicio
solicitados.
almacén
Se realiza el traslado de
Trasladar los insumos hasta el
insumos y servicio respectivo, y se - Jefatura del
7 T Lineamientos internos del
realizar registro hace un registro de Servicio
servicio
interno dichos insumos en el
sistema SICI.
alternativas:
- SI existe petición de
insumos, se
continúa en la
¿Existe petición - Jefatura del
F actividad 8. C
de insumos? Servicio
- NO existe petición
de insumos, el
proceso finaliza en
ese momento.
Se recibe la boleta en la
Recibir y que se detalla la Documentos de referencia:
- Jefatura del
8 registrar boleta información del insumo C Lineamientos internos del
Servicio
de solicitud solicitado. Dicha boleta servicio
debe ser registrada.
Se ubican los insumos y
Entregar Documentos de referencia:
se entregan a la - Jefatura del
9 insumos P Lineamientos internos del
persona que está Servicio
solicitados servicio
solicitando los mismos.
Se realizará el descargo
de los insumos que han
sido entregados, esto se
Realizar
hace para llevar un
descargo de Documentos de referencia:
control de existencias - Jefatura del
10 insumos C Lineamientos internos del
de insumos en el Servicio
entregados en servicio
servicio.
software SICI
El descargo será
realizado en el software
SICI.
APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 177/201
DIC2016

El proceso finaliza
cuando se de cualquiera
de las siguientes
situaciones:
- Fin - Los insumos han sido

adquiridos
- No se requieren
insumos
- No se autorizó la
compra de insumos
FECHA:
04/11/2016

APT-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 178/201
DIC2016

PROCESO: PROCESO DE GESTION DE INSUMOS Jefatura del Servicio
Realizar gestión para el abastecimiento y control de los insumos CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: necesarios en cada uno de los servicios de la División de Diagnóstico DEL PROCESO:
y Apoyo. APT-3-02-0
Nombre y firma de
documento
10
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 179/201
DIC2016
EQUIPOS
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 180/201
DIC2016

Fecha 11-11-2016
MUJER
PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS
Realizar la gestión para la obtención de equipos y así poder brindar el manejo IDENTIFICACIÓN
respectivo según las necesidades de los servicios de la División de Diagnóstico DEL PROCESO:
y Apoyo. APT-3-01-0
INICIA CON Evaluación de la necesidad de equipo

ALCANCE
Elaboración de solicitud de compra, gestión para la autorización de solicitud,

INCLUYE
proceso de compra y adquisición de equipos
FINALIZA
Supervisión de equipos en funcionamiento.
CON
ENTRADAS: Necesidad de equipo
PROVEEDORES: Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
- Equipo adquirido
SALIDAS:
- Equipo descartado
CLIENTES: Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE
EJECUCIÓN
1 vez al año - Solicitud de compra de equipo
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Tiempo promedio
empleado en el
Tiempo promedio proceso de compra y
empleado en el adquisición de equipo
proceso de compra (Cantidad de procesos de
y adquisición de Porcentaje de compra de equipo
equipos
cumplimiento del plan ejecutados/ Cantidad de
anual de compras de procesos de compra
equipo programados según el POA)
X 100
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 181/201
DIC2016

- Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
- Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP)
- Lineamientos del MINSAL
V.00
Página:
182/201
DIC2016

PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS
Jefatura del servicio UACI/ Comisión Evaluadora de Ofertas/ Jefatura del Servicio
Inicio
4 5
1 Referir a proceso de D
Evaluar necesidad de compra y Verificar existencia en Tipo de
equipo adquisición de software SICI mantenimiento
equipos
Mantenimiento Mantenimiento
Preventivo Correctivo
C 6
A
¿Se realizo Elaborar y entregar 10
¿Se requiere SI 11
compra? requisición de equipo Asegurar ejecución del
equipo? Solicitar mantenimiento
mantenimiento de
del equipo
equipo
SI NO
NO
1 1 7
12
Realizar tramites para
retiro de equipo Evaluar funcionamiento
del equipo
2
Elaborar solicitud de
compra de equipo con
especificaciones
8
técnicas
Coordinar y supervisar
el traslado del equipo
13
3
Realizar programación
de capacitación al
Gestionar autorización personal
para compra de equipo 9
Coordinar y supervisar
instalación y
funcionamiento del
equipo
14
Recibir capacitación de
B
uso del equipo
¿Se autorizo? SI
NO
1
1
Fin
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 183/201
DIC2016

momento en el cual se
- Jefatura del
-- Inicio realiza una evaluación
Servicio
de la necesidad de
equipo en el servicio.
Consiste en realizar una
evaluación de la
Evaluar necesidad de equipo en
- Jefatura del Lineamientos internos del
1 necesidad de el servicio. Posterior a C
Servicio servicio, Lineamientos del
equipo dicha evaluación se
MINSAL
podrá tomar la decisión
de adquirir o no equipo.
alternativas:
- SI se requiere equipo,
se continuará en la
¿Se requiere - Jefatura del
A actividad 2. C
equipo? Servicio
- NO se requiere
equipo, el proceso
finalizara en este
momento.
Se deberán elaborar las
Bases de Licitación para la
Se debe elaborar una
Elaborar adquisición de equipos, esta
solicitud de compra de
solicitud de se realizará en
equipo, en esta se
compra de - Jefatura del Administración del Hospital
2 detallarán todas las P
equipo con Servicio Nacional de la Mujer.
especificaciones
especificaciones
técnicas del equipo que
técnicas Documentos de referencia:
se está solicitando.
servicio, Lineamientos del
MINSAL
Se debe realizar la
Gestionar Documentos de referencia:
gestión de una serie de
autorización - Jefatura del Lineamientos internos del
3 autorizaciones para que P
para compra de Servicio servicio, Lineamientos del
se pueda continuar con
equipo MINSAL
el proceso.
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 184/201
DIC2016

alternativas:
- SI se autorizó
compra, se continuará
B ¿Se autorizó? en la actividad 4. C
- NO se autorizó la
compra, el proceso
finalizara en este
momento.
Consiste en referir al
proceso de compra y
adquisición de equipo.
Este se puede dar de
las siguientes maneras:
1. Por libre gestión.

Procedimiento
simplificado por
medio del cual las
instituciones
seleccionan al
contratista que les
proveerá obras,
El equipo se podrá adquirir
bienes, servicios. - UACI
Referir a por asignación de comodato,
- Comisión
proceso de que significa que el equipo
2. Por licitación o Evaluadora
4 compra y P será recibido de manera
concurso público. Es de Ofertas
adquisición de gratuita con la condición de
el procedimiento por - Jefatura del
equipos ser entregado a la empresa
cuyo medio se Servicio
proveedora al finalizar el
promueve
contrato.
competencia,
invitando
públicamente a todas
las personas
naturales o jurídicas
interesadas en
proporcionar obras,
bienes y servicios.
3. Por contratación
directa. Es la forma
por la cual una
institución contrata
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 185/201
DIC2016

con una o más
personas naturales o
jurídicas,
manteniendo los
criterios de
competencia cuando
aplique, salvo en los
casos que no fuere
posible debido a la
causal que motiva la
contratación,
tomando en cuenta
las condiciones y
especificaciones
técnicas previamente
definidas.
Se realizará una
evaluación de las
ofertas recibidas, esto
se hará en sus aspectos
técnicos y económico-
financieros, utilizando
para ello criterios de
evaluación establecidos
previamente.
Este proceso finalizara

hasta el momento en el
cual los insumos se
encuentren en el
almacén del Hospital
Nacional de la Mujer.
alternativas:
- SI se realizó compra,
¿Se realizó se continuará en la
C C
compra? actividad 5.
- NO se realizó compra,
el proceso finalizara
en este momento.
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 186/201
DIC2016

Se debe verificar la Documentos de referencia:

Verificar
existencia del equipo en - Jefatura del Lineamientos internos del
5 existencia en C
el almacén del Hospital Servicio servicio, Lineamientos del
software SICI
Nacional de la Mujer. MINSAL
Consiste en elaborar la
requisición equipo, con
esta se solicitará la
entrega del mismo al
servicio solicitante.
Elaborar y Documentos de referencia:
entregar Dicha solicitud - Jefatura del Lineamientos internos del
6 PT
requisición de contendrá los siguientes Servicio servicio, Lineamientos del
equipo datos: MINSAL
- Nombre de equipo
- Modelo
- Servicio solicitante
- Entre otros.
Consiste en realizar
todos los trámites para
el retiro del equipo que
se encuentra en el
Realizar almacén del Hospital
7 trámites para Nacional de la Mujer. P
retiro de equipo
MINSAL
Estos trámites
aseguraran que se retire
el equipo específico que
se ha solicitado.
Se debe coordinar con
la empresa proveedora
el traslado del equipo
desde almacén hasta el
servicio respectivo
Coordinar y solicitante. Documentos de referencia:
supervisar el - Jefatura del Lineamientos internos del
8 CT
traslado del Además, se realizará Servicio servicio, Lineamientos del
equipo una supervisión del MINSAL
traslado del equipo, esta
supervisión será
realizada por personal
autorizado del servicio
solicitante.
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 187/201
DIC2016

Se coordinará y
supervisará la
instalación del equipo
en un área específica
Coordinar y
del servicio. Documentos de referencia:
supervisar
9 instalación y C
Posteriormente se Servicio servicio, Lineamientos del
funcionamiento
realizarán pruebas de MINSAL
del equipo
funcionamiento del
equipo, esto se hará con
supervisión de personal
autorizado del servicio.
alternativas:
- Mantenimiento
Preventivo, se
Tipo de continuará en la - Jefatura del
D C
mantenimiento actividad 10. Servicio
- Mantenimiento
Correctivo, se
continuará en la
actividad 11.
Asegurar Consiste en realizar - Jefatura del Documentos de referencia:

ejecución del supervisión y control al Servicio Lineamientos internos del
10 C
mantenimiento mantenimiento brindado - Jefatura de servicio, Lineamientos del
de equipo al equipo del servicio. Biomédica MINSAL
Consiste en solicitar
mantenimiento
correctivo al equipo, Documentos de referencia:
Solicitar
dicha solicitud se hará - Jefatura del Lineamientos internos del
11 mantenimiento P
en base a la necesidad Servicio servicio, Lineamientos del
del equipo
de mantenimiento MINSAL
correctivo que necesite
el equipo.
Se realizará una
evaluación del
Evaluar funcionamiento del
12 funcionamiento equipo, esto se realizará PC
del equipo posterior al
MINSAL
mantenimiento brindado
al equipo.
APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 188/201
DIC2016

Se realizará la
programación de
capacitación al personal
del servicio, esta será
Realizar Documentos de referencia:
sobre el manejo del
programación - Jefatura del Lineamientos internos del
13 equipo. C
de capacitación Servicio servicio, Lineamientos del
al personal MINSAL
Esta actividad se
realizará en conjunto
con la empresa
proveedora.
Consiste en recibir la Documentos de referencia:

Recibir
capacitación sobre el - Jefatura del Lineamientos internos del
14 capacitación de P
uso del equipo que se Servicio servicio, Lineamientos del
uso del equipo
ha adquirido. MINSAL
El proceso se dará por

concluido en las
siguientes situaciones:
- Cuando se recibe
capacitación sobre
uso del equipo
- Fin - No se requiere equipo
- No se dio la
autorización para
realización la gestión
de compra de equipo
- No se realizó la
compra del equipo
FECHA:
04/11/2016

APT-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 189/201
DIC2016

PROCESO: PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS Jefatura del Servicio
Realizar la gestión para la obtención de equipos y así poder brindar CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: el manejo respectivo según las necesidades de los servicios de la DEL PROCESO:
División de Diagnóstico y Apoyo. APT-3-03-0
Nombre y firma de
documento
10
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 190/201
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GLOSARIO
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 191/201
DIC2016
A continuación, se presenta la definición de la terminología más utilizada en la Gestión por Procesos y el

en presente manual:
• ACTIVIDAD: Son las acciones que desarrolla un individuo o una institución de manera cotidiana
• ALCANCE DEL PROCESO: Identifica los límites del proceso, su inicio, su finalización y su cobertura
• CICLO DE EJECUCION DEL PROCESO: Número de veces que se repite el proceso en un periodo
de tiempo
• CICLO DE SUPERVISIÓN: Es el tiempo requerido para la supervisión y el control del proceso.
CLIENTES DEL PROCESO: Son las personas o entidades que se benefician con las salidas.
• DIAGRAMA DE FLUJO: Es una representación gráfica mediante la cual se representan las distintas
operaciones de que se compone un procedimiento o parte de él, estableciendo su secuencia
cronológica.
• DIAGRAMA HIJO: La función representada en el diagrama top-level puede descomponerse en

distintos diagramas hijos de menor nivel. Asimismo, esas sub funciones pueden ser descompuestas
en nuevos diagramas hijos de menor nivel. En un diagrama pueden descomponerse todas las
funciones, algunas o ninguna de ellas. Cada diagrama hijo contiene cajas hijas y flechas que
proporcionas un detalle adicional sobre la caja padre.
• DIAGRAMA PADRE: Un diagrama padre es aquel que contiene una o más cajas. Cada diagrama
ordinario (que no sea el diagrama contexto) es también a su vez un diagrama hijo dado que por
definición detalla una caja padre.
• ENTRADAS DEL PROCESO: Son los materiales, información y otros insumos necesarios para
operar los procesos, en donde invariablemente las entradas deben ser medibles, con la finalidad de
establecer si satisfacen los requerimientos del proceso y pueden ser una o varias entradas.
• GESTION: Son las acciones o actividades para dirigir la organización y lograr los objetivos. Incluyen
la planificación, la ejecución, el control y la mejora.
• IDEF0: Esta técnica describe el proceso como una serie de actividades (cajas) definidas en términos
de sus entradas, salidas, controles y mecanismos (indicadas a través de flechas).
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 192/201
DIC2016
• INDICADOR: Los indicadores son mediciones de las características de un proceso. Sirven para
analizar la situación del proceso, establecer objetivos y evaluar objetivamente el trabajo de las
personas y equipos implicados. Los indicadores deben ser representativos, fiables, escasos y
gestionarse de una manera sólida y sistemática.
• MACROPROCESO: Grupos de procesos contienen en sí mismo dos o más procesos
• MAPA DE PROCESOS: El mapa de procesos permite a una organización identificar los procesos y
conocer la estructura de los mismos, reflejando las interacciones entre ellos.
• PROCEDIMIENTO: Es una forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso
• PROCESO: Es una secuencia de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados.
• PROCESOS ASISTENCIALES: También llamados procesos operativos o misionales son como

aquellos procesos ligados directamente con la realización del producto y/o la prestación del servicio.
• PROCESOS DE APOYO: También llamados procesos de soporte son aquellos procesos que dan
soporte a los procesos operativos. Se suelen referir a procesos relacionados con la gestión de los
recursos y de las actividades de seguimiento y medición.
• PROCESOS ESTRATEGICOS: Son aquellos procesos que están vinculados al ámbito de las
responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a procesos de planificación y a
otros que se consideren ligados a factores clave o estratégicos.
PROPIETARIO DEL PROCESO: Es el cargo (no la persona) a la que se le asigna la responsabilidad

del proceso, es decir, el encargado de que el proceso obtenga los resultados esperados. Es
necesario que el propietario de los procesos tenga autoridad para actuar ya que es quien debe liderar
los esfuerzos integrar el trabajo de los diferentes actores que intervienen.
• PROVEEDORES DEL PROCESO: Son entidades o personas que proporcionan las entradas, tales
como: materiales, información y otros insumos. Pueden ser uno o varios proveedores en un proceso,
ya sean internos o externos.
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 193/201
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• SALIDAS DEL PROCESO: Son los bienes o servicios resultantes de un proceso; por lo tanto, deben
ser medibles a fin de identificar si satisfacen las necesidades de los usuarios. Hay procesos que
tienen una salida para cada usuario y otros que tienen una salida que está orientada a varios
usuarios.
• SISTEMA: Es un conjunto de "elementos" relacionados entre sí, de forma tal que un cambio en un
elemento afecta al conjunto de todos ellos.
• TAREA: Es un término empleado para referirse a la práctica de una obligación o a la realización de

una actividad
• VARIABLES DE CONTROL: Se refieren a aquellos parámetros sobre los que se tiene capacidad de
actuación dentro del ámbito del proceso (es decir, que el propietario o los actores del proceso pueden
modificar) y que pueden alterar el funcionamiento o comportamiento del proceso, y por tanto de los
indicadores establecidos. Permiten conocer a priori dónde se puede “tocar” en el proceso para
controlarlo.
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 194/201
DIC2016
ANEXOS
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 195/201
DIC2016
Formularios utilizados en el desarrollo del proceso
ANEXO 1. Registro Diario de Procedimientos Médicos
ANEXO 2. Hoja de Referencia (Punción con Aguja Fina)

APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 196/201
DIC2016
ANEXO 3. Solicitud de Estudio Anatomo- Patológico

APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 197/201
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ANEXO 4. Formulario de Estudio Comparativo Cito-Histológico en Biopsias

APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 198/201
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ANEXO 5. Solicitud y Reporte de Citología Cérvico Vaginal

APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 199/201
DIC2016
ANEXO 6. Tiempos de tinción de Papanicolau para citologías cervico vaginales
REACTIVO TIEMPO DE COLORACION

1. Alcohol etílico 5 a 10 minutos
2. Agua 5 minutos
3. Hematoxilina 2 minutos
4. Carbonato de litio 1 minuto
5. Agua 5 minutos
6. Alcohol etílico 1 minuto
7. OG 6 3 minutos
9. Alcohol etílico 2 minutos
10. EA 50 3 minutos
14. Secar en la estufa 5 minutos
15. Xilol 2 minutos
16. Montaje.
ANEXO 7. Tiempos de tinción de hematoxilina- eosina para líquidos, aspiraciones con aguja fina y
espermogramas.

1. Alcohol etílico 5 minutos o mas
3. Agua Lavar (3 a 5 sumergidas)
4. Eosina 1 minuto
5. Alcohol etílico Lavar o sumergidas
6. Alcohol etílico Lavar o sumergidas
7. Secar en estufa 5 minutos
8. Xilol 1 minuto
9.Montaje
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 200/201
DIC2016
ANEXO 8. Protocolo para proceso de tejidos automatizado
PASOS
REACTIVO TIEMPO CANTIDAD DE REACTIVO
1 Formalina 10% 1 hora 5 litros
2 Formalina 10% 1 hora 5 litros
3 Alcohol 100% 1 hora 5 litros
9 Xilol 1 hora 5 litros
12 Parafina 1 hora 2.5 kilos
ANEXO 9. Lavado después de cada proceso
REACTIVO TIEMPO CANTIDAD DE REACTIVO

1 Xilol 30 minutos 5 litros
2 Alcohol 100% 5 minutos 5 litros
3 Agua de chorro 5 minutos 5 litros
APT
RODRÍGUEZ”
V.00
PATOLOGICA 201/201
DIC2016
ANEXO 10. Pasos y tiempo de batería para tinción de biopsias

1. Xilol 5 minutos
2. Xilol 5 minutos
3. Alcohol 5 minutos
6. Lavado con agua 10 minutos
8. Carbonato de litio 2 segundos
9. Lavado con agua 10 minutos
10. Eosina 15 segundos
11. Alcohol etílico 3 sumergidas
14. Xilol 5 segundos
16. Montaje.
ANEXO 11. Pasos y tiempo de batería para tinción de biopsias por congelación

1. Fijación del tejido en alcohol etílico 5 segundos
2. Fijación del tejido en alcohol etilico 5 segundos
3. Lavado 5 segundos
4. Hematoxilina 1 minuto
5. Lavado 5 segundos
6. Lavado con agua 5 segundos
7. Eosina 5 segundos
8. Alcohol 5 segundos
13. Montaje

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HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER

"DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ"

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE PROCESOS 6

CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE

En cumplimiento a la Carta Iberoamericana de la Calidad en la Gestión Pública, en adelante CICGP; así

El presente Manual de Procesos de Anatomía Patológica, es un documento que contiene la información

1.2. USO Y ACTUALIZACION

1.3. OBJETIVO DEL MANUAL

1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA

Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestión Pública – junio 2008

• La dirección estratégica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y planificación,

La gestión por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:

a. La identificación de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes destinatarios de

e. La definición de las obligaciones, así como de las autoridades y directivos encargados.

g. La definición y desarrollo de un sistema de gestión que permita el seguimiento, evaluación y mejora

h. La implantación de sistemas de gestión normalizados o estandarizados.

La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que facilite

Política Nacional de Salud 2009 2014.

Actividades para el cumplimiento de los objetivos:

• Evaluar integralmente la calidad del proceso asistencial y sus resultados

• Utilizar el enfoque sistémico en la identificación de problemas de calidad, a través del equipo

• Evaluar la calidad de atención hospitalaria mediante el análisis de documentos, en especial el

• Evaluar los resultados de la implementación de la mejora a los problemas detectados.

• Realizar investigaciones científicas sobre calidad hospitalaria.

B. Evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares respecto a la atención recibida

D. Divulgar la EMCSH de la institución a todo el personal

E. Definir los principales indicadores y estándares de calidad hospitalarios

• El producto del proceso se mide por los indicadores de resultados.

1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO

CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL

2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS

Estructura del manual de procesos

Ficha del Segundo

Ilustración 1 Estructura del manual de procesos.

2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS

A continuación, se describen cada uno de los componentes del Manual de Procesos.

Objetivo del manual

Ficha técnica del proceso.

De acuerdo a lo descrito en el apartado 2.4 de este manual.

Código de identificación proceso

Ej. El código APT-1-01-0 debe ser el primer proceso asistencial descrito.

El código APT-2-03-0 Representa al tercer proceso Estratégico descrito.

El código APT -3-04-0 Representa al cuarto proceso de apoyo descrito.

• Sobre la divulgación del contenido y su actualización

4- Posterior a la actualización es necesario divulgarla a todos los actores que intervienen.

Políticas de operación, normas y lineamientos.

Descripción narrativa del proceso.

Sugerencias para una buena descripción de procesos

• El nombre de los procesos debe dar idea clara de su contenido

• La descripción del proceso debe redactarse en forma clara y sencilla

• Si el inicio de un procedimiento indica la recepción de documentos, materiales o pacientes, mencione

Consiste en la definición de la terminología técnica utilizada en el texto de descripción del proceso. El

Control de cambión de versión

Nombre y firma de quien

0 16/12/1977 Documento original --

1 15/03/2000 Descripción de la modificación

a) Número de Revisión: Se anotará el número correspondiente a la revisión del documento.

b) Fecha: Es la fecha en la cual se concluyen las modificaciones y aprobaciones del proceso.

2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

La descripción de las actividades de un proceso se puede llevar a cabo a través de un diagrama, en el

representación simbólica de diagramas de proceso y mucho menos para la representación de procesos