ESCUELA SECUNDARIA GENERAL N° 4

“J. ENCARNACIÓN F. CORDOBA”

C.C.T.15DES0004O
INFORME DE INDICADORES DE SINTOMAS DEL ESTUDIANTE
San Rafael, Tlalmanalco Edo. de Méx., a _____ de _________________ de 2021

Alumna (o):
____________________________________________________________________________________________________
Grado: ______________ Grupo: ______________ Semana: del _________________ al ________________.
Nombre de la madre, padre de familia o tutor: ______________________________________________________Firma_________________
Número de celular/telefono actualizado: ____________________________________

Manifiesto que mi hijo (a) ha presentado los siguientes indicadores de síntomas relacionados con la enfermedad denominada
COVID-19, provocada por el SARS- CoV-2.

INDICADORES DE SÍNTOMAS

Fiebre SI N
O
Dolor de cabeza SI N
O
Falta el aire o dificultad para respirar SI N
O
Dolor de estómago SI N
O
Diarrea SI N
O
Tos seca SI N
O
Dolor de cuerpo (espalda y pecho) SI N
O
Malestar generalizado SI N
O
Escurrimiento nasal SI N
O
Dolor de garganta SI N
O
Dedos color azul o morados SI N
O
Pérdida del olfato o el gusto SI N
O
Recomendaciones:

ESCUELA SECUNDARIA GENERAL N° 4

“J. ENCARNACIÓN F. CORDOBA”
C.C.T.15DES0004O
INFORME DE INDICADORES DE SINTOMAS DEL ESTUDIANTE
San Rafael, Tlalmanalco Edo. de Méx., a _____ de _________________ de 2021

Alumna (o):
____________________________________________________________________________________________________
Grado: ______________ Grupo: ______________ Semana: del _________________ al ________________.
Nombre de la madre, padre de familia o tutor: ______________________________________________________Firma_________________
Número de celular/telefono actualizado: ____________________________________

Manifiesto que mi hijo (a) ha presentado los siguientes indicadores de síntomas relacionados con la enfermedad denominada
COVID-19, provocada por el SARS- CoV-2.

INDICADORES DE SÍNTOMAS

Fiebre SI N
O
Dolor de cabeza SI N
O
Falta el aire o dificultad para respirar SI N
O
Dolor de estómago SI N
O
Diarrea SI N
O
Tos seca SI N
O
Dolor de cuerpo (espalda y pecho) SI N
O
 Malestar generalizado SI N
O
Escurrimiento nasal SI N
O
Dolor de garganta SI N
O
Dedos color azul o morados SI N
O
Pérdida del olfato o el gusto SI N
O
Recomendaciones: