Disquinesia

Fisiopatología

No es poco habitual que un paciente portador de una DT presente además un

parkinsonismo farmacológico; de hecho esta asociación es para algunos autores un
elemento clínico patognomónico de trastornos del movimiento inducidos por fármacos;
esta asociación de un estado hiperquinético con uno hipoquinético presenta un
problema adicional para explicar la fisiopatología del cuadro. Varias teorías se han
postulado para explicar este cuadro.

A. Teoría de hipersensibilidad y disponibilidad de Dopamina. Los ganglios basales

presentan dos vías paralelas de procesamiento: la vía directa y la indirecta. La primera
tiene un efecto neto estimulador de la corteza y su efecto está potenciado por la
Dopamina, que a través de receptores D1 estimula esta vía. La vía indirecta tiene un
efecto neto inhibidor de la corteza cerebral y su efecto está inhibido por la dopamina
que actúa a este nivel a través de receptores D2. Es decir, la Dopamina tiene un efecto
neto estimulador de corteza y por ende su disminución se traduce en hipoestimulación
cortical (que clínicamente corresponde a bradiquinesia) como ocurre en enfermedad de
Parkinson. El bloqueo crónico dopaminérgico D2 (como es el caso de antipsicóticos
típicos), por una parte frena la inhibición de dopamina sobre la vía indirecta, la que a
su vez inhibe la corteza cerebral. Esto tiene un efecto neto hipoquinético
(parkinsonismo por antipsicóticos). Además el bloqueo crónico D2 aumenta el "turn-
over" de dopamina en el estriado lo que se traduce en un aumento de la disponibilidad
de dopamina a este nivel. Este aumento de dopamina estimulará más a una vía directa
que proporcionalmente estará liberada (ya que posee receptores D1, donde actúan con
menos intensidad los antipsicóticos típicos) y esto traerá consigo mayor estimulación
cortical e hiperquinesia. Sin embargo existen varios fenómenos que cuestionan la
validez de esta teoría, entre ellos: la DT puede tener un perfil evolutivo decreciente,
siendo que el aumento del turn-over y otros fenómenos bioquímicos no decrecen con
el tiempo; además el uso de drogas que afectan el metabolismo de la Dopamina no
resulta útil en un porcentaje significativo de los casos de DT.

B. Teoría de la interacción Dopamina-GABA. Estudios moleculares han demostrado que

receptores gabaérgicos tienen sitios activos para Dopamina. Un tipo de receptor GABA
(ubicado en la parte anterior del estriado y parte lateral del globo pálido) es inhibido
por Dopamina, mientras un segundo tipo de receptor (ubicado en la parte posterior del
estriado, pars reticulata y parte medial del globo pálido) es excitado por Dopamina.
Dado que los antipsicóticos bloquean también a estos receptores, las neuronas GABA
que proyectan sobre la parte lateral del pálido son facilitadas, mientras que las que
proyectan sobre substancia nigra pars reticulata y pálido medial son inhibidas. Desde
los modelos clásicos de ganglios basales, corroborados por estudios en animales,
sabemos que la hiperactividad GABA sobre globo pálido lateral induce parkinsonismo,
mientras que la disminución de actividad GABA del pálido interno induce hiperquinesia.
Esta hipótesis explica la coexistencia de parkinsonismo con hiperquinesia y está en
concordancia con los hallazgos de disminución de la enzima GABA decarboxilasa (una
enzima que participa en la síntesis de GABA) en el pálido interno y pars reticulata de
cerebros de primates no humanos que presentan disquinesia persistente.

C. Teoría del antagonismo Dopamina-Serotonina. Esta teoría esta basada en el hecho

clínico que los antipsicóticos atípicos, en particular Clozapina, posee una baja tasa de
trastornos del movimiento. Esto está dado por el bloqueo seroteninérgico que
Clozapina induce. La Serotonina inhibe la secreción de Dopamina en el estriado y su
bloqueo favorece la disponibilidad de Dopamina en el estriado minimizando los efectos
extrapiramidales del antipsicótico. Es decir, esta teoría apunta a la importancia de
Serotonina en la aparición de una DT.

D. Teoría de la disociación rápida Antipsicótico-Receptor. Esta teoría plantea que los

antipsicóticos atípicos provocan menos efectos extrapiramidales debido a que la unión
antipsicótico-receptor presenta una disociación rápida, a diferencia de lo que ocurre
con los antipsicóticos típicos cuya unión y bloqueo del receptor dopaminérgico es de
mayor duración, lo que es en definitiva lo que induce a cambios post-sinápticos que se
traducen clínicamente en un trastorno motor.