Lima, 09 de octubre de 20xx

Señores
SUNAT - COBRANZA COACTIVA

ASUNTO: ENTREGA DE MONTO RETENIDO

Expediente Nº: 00000000000000000000000000
Auxiliar Coactivo: xxxxxxxxxxxxxxxx
Deudor Tributario: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nº de RUC del deudor Tributario:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Señor Ejecutor Coactivo:

La Empresa xxxxxxxxxxxxxxxx SAC con RUC N° xxxxxxxxxxxxxxxxx con domicilio

fiscal en xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx debidamente representada por su
Gerente General el xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx identificado con DNI N° xxxxxxxxxxx; decimos:

Que la empresa cumple con efectuar la retención por un importe de S/ 6,764.00 Seis mil
setecientos sesenta y cuatro con 00/100 Soles y entrega el importe retenido con Cheque
gerencia Nº XXXX a nombre de: SUNAT/BANCO DE LA NACION por el importe de: S/
6,764.00 Seis mil setecientos sesenta y cuatro con 00/100 Soles.

Atentamente.