CALIDAD TOTAL EN EL

LABORATORIO DE HEMOSTASIA
Dra. Yolanda Adamczuk (Htal Tornú –Centralab)
Dra. Cristina Duboscq (Htal Británico)
Dra. Mercedes Zirpoli (Htal Universitario Austral)
 Temario
1)- Calidad Preanalítica
2)- Calificación de instrumentos
3)- Requerimientos de Calidad
4)- Incertidumbre
5)- Validación / Verificación de Métodos
6)- Planificación de Control de Calidad
7)- Control de Calidad Externo
8)- Calidad post analítica

Resultados confiables y clínicamente útiles

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 REQUERIMIENTOS DE CALIDAD
CALIDAD PREANALITICA Establecer con que nivel de
CALIFICACION DE EQUIPOS Error se quiere trabajar
REQUISITOS DE
CALIDAD ANALITICA
INCERTIDUMBRE

CONOCER EL DESEMPEÑO DEL METODO

PLANIFICACION DEL CCI Investigar si el método que elegimos
Controlar si el método mantiene el tiene el nivel de error que pretendemos
nivel de error lo largo del tiempo
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CALIDAD PREANALITICA
EN EL LABORATORIO DE
HEMOSTASIA
 ETAPAS DEL PROCESO DEL
LABORATORIO

Kandice Kottke-Marchant
Semin Thromb Hemost 2014;40:195–204.
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Se han descripto en estas etapas de laboratorio
el mayor porcentaje de errores, algunos
autores 46% hasta 75%

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 PRE- PRE ANALITICA
• Paciente concurre al médico
• El médico le solicita análisis
• Acá comienza el rol del profesional del
laboratorio:
– Comunicación fluida con el médico
– Información clara y escrita para el paciente en un
lenguaje sencillo indicando las condiciones que
debe tener para realizarse los análisis, horario y la
documentación necesaria

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 POSIBLES ERRORES EN LA SOLICITUD
DE ANALISIS
Test deseado Error por nombre similar Problema Potencial
Factor V Leiden Factor V Falso negativo para
Trombofilia hereditaria
Protrombina G 20210A Protrombina(Factor II) Falso negativo para
Trombofilia hereditaria

Anti Xa para dosaje de Factor X Factor X no mide niveles de

Heparina heparina
Factor XIII Factor XIII-Val-34-Leu La mutación no mide la
mutación actividad XIII o riesgo de
sangrado
Anti factor plaquetario 4 Factor 4 plaquetario (PF4) PF4 se mide los niveles por
(HIT) ELISA y no sirve para
diagnostico de HIT

Kandice Kottke-Marchant
30/5/2018 Semin Thromb Hemost 2014;40:195–20 8
 PRE- PRE ANALITICA
CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
• Se recomienda realizar la extracción de sangre
a la mañana para eliminar los efectos de la
variación del ciclo circadiano de algunas
proteínas de la coagulación, como las de la
fase fibrinolítica
• Ayuno de 6hs, sin haber ingerido alimentos
grasos, en lactantes 3hs es suficiente.
• Deben evitarse situaciones de estrés, esfuerzo
físico y modificaciones sueño –vigilia.

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 PRE- PRE ANALITICA
CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
• Evitar stress ( FVIII y FvW)

• Evitar ejercicio físico ( FVIII y FvW)

• Horario de extracción: 8.00 a 10 hs para

estudios de fibrinólisis (a la tarde t-PA)

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 PRE- PRE ANALITICA
• Variaciones con la actividad física

Actividad física APTT (s) FVIII (%) VWF-Ag (%)

Antes de correr 40 90 90
Luego del precalentamiento 35.5 110 160

Luego de correr 10 km 30 150 280

30/5/2018
Lippi G, Blood Coagul Fibrinolysis 2005;16:533–534
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 PRE- PRE ANALITICA
• Para realizar estudios de actividad plaquetaria, el
paciente no debe tomar acido acetil salicílico de 7
a 10 días antes de realizarse el estudio, ni otro
medicamento que altere la función plaquetaria,
salvo prescripción médica.
• Para evaluar factores de riesgo protromboticos
se aconseja NO hacerlo en el episodio agudo, dejar
pasar al menos 3 meses, ya que se pueden obtener
resultados poco fiables.

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 PREANALITICA
Esta etapa incluye los siguientes proceso:

• Recepción del paciente

• Toma de muestra
• Transporte, Distribución y Conservación

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 Recepción
• Correcta Identificación del paciente:
– Se debe verificar preguntándole al paciente su identidad
“doble identificación”, Joint Commission
para la Acreditación de Organizaciones de Salud

• Nombre y Apellido
• Documento de Identidad, Pasaporte
• Fecha de nacimiento

Otras condiciones
• Corroborar las condiciones fisiológicas del paciente
• Corroborar condiciones administrativas si amerita

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 PREANALITICA
Esta etapa incluye los siguientes proceso:

• Recepción del paciente

• Toma de muestra
• Transporte, Distribución y Conservación

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 PREANALITICA
• Lo primero que debe realizar el personal de
extracciones es corroborar la identificación del
paciente.

• Volver a interrogar sobre las condiciones

fisiológicas

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 PREANALITICA
• Torniquete: menos de 1 minuto, para prevenir
la liberación de tromboplastina tisular y/o
hemólisis.
• Tiempos prolongados de torniquete puede
lentificar la circulación venosa y aumento de
VIII, de PF 1 +2, y activación del plasminógeno.

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 Toma de Muestra
Sistema de Toma de Muestra
• Sistemas de vacío
• Jeringa y aguja RECOMENDADOS

• Jeringa y Butterfly
• Vías endovenosas
• Capilares

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 Toma de Muestra
• Sistema al vacio o manual
• Agujas: calibre 19g a 25g, ideal 21g, mayores a
25g pueden producir hemolisis y/o activación
plaquetaria, 16g producen turbulencia y eso
induce hemolisis.

CLSI H21-A5, Collection, transport, and processing of blood specimens for

30/5/2018 testing plasmabased coagulation assays and molecular hemostasis19 assays;
approved guideline – 5th edition
 Toma de Muestra
• Tubos de vidrio siliconado o plástico, NO de
polipropileno
• Anticoagulante:
– Pruebas de coagulación: citrato de sodio di hidratado
105 a 109 mmol/L, 3.13 a 3.20%. Para la estabilidad
de los factores de fibrinólisis se usa citrato de sodio
con acido cítrico para obtener un pH 4.8. Para ambos
casos la relación es 9:1
– Biología Molecular: EDTA
– Anticuerpos: Suero
– Homocisteina: EDTA

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 Toma de Muestra
• Los tubos deben tener:
–Marca del enrase
–Nº de lote y composición de anticoagulante
–Fecha de vencimiento
–Condiciones de almacenamiento:
 20º C
 Sin luz solar directa
• Chequear el anticoagulante: Nivel, color
• Las muestras se deben homogenizar de 6-8 veces, no
agitar. (CLSI H18 A3 Procedures of the handling and Processing of specimens)

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 Toma de Muestra
• Llenado de los tubos: no < al 90%, si es menor se
observa prolongación de las pruebas globales-
relación citrato/calcio.
• La concentración final de citrato de sodio en
sangre debe ser ajustada en pacientes con Hto
por encima de 55%, ya que la relación 9:1 cae,
causando un exceso de citrato por volumen de
plasma presente en el tubo. Esto conduce a un
exceso de unión del Ca produciendo un efecto
dilucional, tendiendo a prolongar el tiempo de las
pruebas de coagulación

30/5/2018 CLSI H21 H5 22

 Ajuste de anticoagulante
C = (1.85 x 10-3)(100-HCT)(Vsangre)

C= Volumen de citrato de sodio

HCT: Hematocrito

Vsangre : volúmen de sangre a agregar

1.85 x 10-3 : constante que tiene en cuenta el vol. de sangre, citrato y

concentración de citrato

Metodo simplificado: Descartar 0,1ml de citrato de sodio para Hto

entre 55 y 65% si trabajamos con un volumen final de 5ml

30/5/2018 CLSI H21 H5 23

 Hematocrito Volumen de sangre, para 0,5 ml Volumen de citrato de sodio
(%) de citrato de sodio para 5ml de Volumen final

55 6,1 0,40 ml

65 8,6 0,35 ml

75 12 0,31 ml

80 13,5 0.25 ml

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 NORMOGRAMA

30/5/2018 CLSI H21 H5 25

 Toma de Muestra
Orden de llenado: Tubos plásticos

1. Frascos para Hemocultivos.

2. Tubos con citrato (tapa azul claro).
3. Tubos para suero con activador de coágulo, con o
sin gel separador (tapa roja o amarilla).
4. Tubos con heparina con o sin gel separador de
plasma (tapa verde).
5. Tubos con EDTA (tapa malva).
6. Tubos con fluoruro (tapa gris).
CLSI H3-A6, Procedures
for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipunctures;
Approved Standard, 6th ed.).
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 PREANALITICA
Esta etapa incluye los siguientes proceso:

• Recepción del paciente

• Toma de muestra
• Transporte, Distribución y Conservación

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 Transporte
• Las muestras No se deben transportar en frio.
• Los tubos deben ir en posición vertical,
tapados.
• Las muestras para estudios de agregación
plaquetaria no deben transportarse en tubo
neumático porque se produce un trauma
físico y activación de las plaquetas.
• En general evitar la agitación mecánica de la
muestra.
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 Centrifugación
• Pruebas de Coagulación
• Tubos tapados, 15 minutos a 1500g(2500-3000rpm) a T°
ambiente, para obtener un PPP, < a 10.000 mm3
• Se ha demostrado que para estudios de APTT/TP/TT no
afecta una concentración de plaquetas de hasta 200.000
mm3
• Para LAC y HBPM es fundamental lograr PPP.
• Agregación plaquetaria
• 5-10 minutos a 300g (900-1100rpm), para
obtener un PRP

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 Plasma pobre en plaquetas
Pasos de la doble centrifugación

Centrifugar a 1500g

Tubos de plástico o vidrio siliconado secos

Favaloro et 2008 Semin Thromb Hemost. 2008 Oct_34(7)612-34

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 Conservación
Ensayo Sangre Entera Plasma
T° ambiente Refrigerada Congelada T° ambiente Refrigerada Congelada
4-8° -20 ° - 70°

PT 24hs NO NO 24hs NO 15d 12m

APTT 4hs N.E. NO 4hs 4hs 15d 12m

APTT/HNF 1h N.E. NO 4hs 4hs 15d N.E.

FVW 4hs NO NO 4hs 4hs 15d 6m

VIII 4hs NO NO 4hs 4hs 15d 6m

N.E. : No hay evidencia

Las muestras freezadas deben permanecer 1 a 2 minutos a 37°C antes de ser procesadas

30/5/2018 CLSI H21 H5 31

 ESTABILIDAD EN SANGRE ENTERA
Ensayo Estabilidad de la muestra de sangre entera
CLSI 21 A5 (T° ambiente)
APTT 4h
PT 24h
APTT o Anti Xa para HNF 1h
APTT o Anti Xa para HBPM 4h
II, VII, X, IX y XI 4h
V y VIII 4h
FVW Ag y Co :FVW 4h
Fibrinógeno 4h
Dímero-D 4h
AT actividad 4h
PC actividad 4h
PS actividad 4h
PS libre 4h
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 Conservación
• El anticoagulante ejerce una capacidad buffer
para mantener el pH de la muestra entre 7.30-
7.45, y esto es fundamental para estandarizar las
pruebas de hemostasia.
• Si los tubos ya centrifugados permanecen mas de
30 minutos destapados, se produce un aumento
del pH por la difusión del CO2 de la atmosfera
variando la concentración de las proteínas en el
plasma y prolongando los valores de TP y APPT.
CLSI H58 A
30/5/2018 33
 CAUSAS DE RECHAZOS
• Muestras Coaguladas
• Muestras Hemolizadas
• Muestras lipemicas
• Muestras activadas
• Muestras mal enrasadas (menor del 90%)
• Muestras tomadas de catéter, sin el descarte
recomendado, lavado SF y descarte de 2
volúmenes de sangre (CLSI)
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 MECANISMOS DE HEMOLISIS QUE CONDUCEN A
INTERFERENCIAS Y FALSOS RESULTADOS EN LAS PRUEBAS DE
COAGULACION
Muestra Hemolizadas

Interferencia metódos
cromogénicos

Activación de la coagulación
Dorothy M. Adcock Funk, M.D
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Semin Thromb Hemost 2012;38:1–10
 Muestras lipemicas
• Es muy difícil diferenciar el efecto biológico del
analitico.
• Dietas con alto contenido graso conducen a un
aumento de la actividad del FVIIc , disminución
de la actividad FIIc, FIXc, FXc, FXIIa, PAI-1,
alteración de la actividad plaquetaria y
viscosidad.

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 ALGORITMO RECOMENDADO PARA MUESTRAS QUE
SE RECIBEN EN UN TUBO SECUNDARIO

Dorothy M. Adcock Funk, M.D

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Semin Thromb Hemost 2012;38:1–10
 Efecto del anticoagulante sobre la
concentración
de las proteína de la coagulación

Favaloro et 2008 Semin Thromb Hemost. 2008 Oct_34(7)612-34

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 Como evaluamos el
Proceso Pre analítico
Indicadores:
• Son elementos o variables susceptibles de ser
observados y/o medidos en la evaluación en
terreno y que cumplen con requisitos: SMART

• ESPECIFICOS
• MEDIBLES
• ACCIONABLE
• RELEVANTES
• TIEMPO OPORTUNO
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 Indicadores
• DEFINIR

–QUE MEDIR
–COMO MEDIR
–CUANDO MEDIR
–FUENTE DE LA MEDICION
–RESPONSABLE

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 Algunos ejemplos
• PORCENTAJE DE ORDENES NO LEGIBLES
• PORCENTAJE DE MUESTRAS NO IDENTIFICADAS
• PORCENTAJE DE RECITACIONES
• PORCENTAJE DE MUESTRAS HEMOLIZADAS
• PORCENTAJE COAGULADAS
• PORCENTAJE MUESTRAS INSUFICIENTES
• PORCENTAJE DE FALTA DE CONSENTIMIENTOS
• TIEMPO DE ESPERA
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 Los Indicadores nos sirven para medir u
observar un proceso, y tomar acciones
necesarias para mejorar el mismo y de esta
manera conocer la calidad del mismo

30/5/2018 42
30/5/2018 43