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RESUMEN DEL TEMA 1 DEL MODULO DE OBSTETRICIA.

PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN.

Durante el primer trimestre se produce el complejo proceso de la concepción e implantación.
Enseguida comienza el desarrollo embrionario, etapa que se puede evaluar mediante ultrasonido
cada vez de manera más precoz y, sobre todo, con mucho más detalle.

El primer contacto con un embrión mediante ultrasonografía es, aproximadamente, a las cinco
semanas de amenorrea, tres semanas después de su origen. Durante las siguientes cinco semanas
se contempla la vida embrionaria; dentro de esta etapa no sólo se evidencia el crecimiento del
embrión, sino que algunos aspectos anatómicos podrán ser evaluados. El período comprendido
entre la novena y décima semana de amenorrea es considerado por los embriólogos como el fin de
la etapa embrionaria y el comienzo del período fetal. En esta etapa del desarrollo cerca del 90% de
las estructuras presentes en el adulto han aparecido. Es también el momento de formación de la
placenta definitiva y de la transferencia de la producción hormonal del cuerpo lúteo a la placenta y al
feto.

Aspectos embriológicos.
La embriología humana constituye un evento complejo y atractivo que puede evaluarse
partiendo de diferentes momentos. Con fines prácticos, comenzará a ser estudiado desde el
momento de la fertilización. Este momento de formación del cigoto puede considerarse el comienzo
del desarrollo embrionario. Pocas horas después comienza un proceso de división celular
denominado clivaje, que no se acompaña de crecimiento celular de manera que el huevo se divide
en varias células menores denominadas blastómeros. Hacía el cuarto día, el huevo tiene entre 16 y
32 células y adopta la apariencia de una mora, recibiendo el nombre de mórula, simultáneamente, el
huevo ha ido trasladándose a lo largo de la trompa en su camino hacia la cavidad uterina.

La mórula penetra en la cavidad uterina y, entonces, se produce una reorganización de las

células o blastómeros en una región periférica, denominada macizo celular externo o trofoblasto (a
partir del cual se originarán la placenta y membranas) y una zona central o macizo celular interno. La
mórula comienza a absorber líquido, originándose una cavidad central y transformándose en
blastocisto. En el sexto día posterior a la fertilización comienza a implantarse y hacia el décimo
queda totalmente incluido en la decidua. A medida que progresa la implantación el sinciciotrofoblasto
envuelve totalmente al blastocisto. De esta manera, el blastocisto se encuentra cubierto por el
trofoblasto dividido en dos capas, una interna o citotrofoblasto y una periférica o sinciciotrofoblasto.

También el macizo celular interno o embrioblasto se diferencia hacia el octavo día está
compuesto por dos capas: una externa, el epiblasto o ectodermo primario y una interna el hipoblasto
o endodermo primario. A su vez, aparece una cavidad entre el epiblasto y el trofoblasto que es la
cavidad amniótica y algunas células epiblásticas se diferencian en amnioblastos para constituir la
membrana amniótica. Aún en el octavo día, algunas células periféricas del hipoblasto comienzan a
migrar hacia la cara interna del citotrofoblasto. Hacia el duodécimo día conforman una delgada
membrana de endodermo extraembrionario que recubre completamente la cavidad del blastocisto.
Esta membrana se conoce como membrana exocelómica o membrana de Heuser. La cavidad del
blastocisto constituye ahora la cavidad exocelómica o saco vitelino primario. El espacio que
constituyó el blastocisto y luego el saco vitelino primario se ha transformado en el saco vitelino
secundario o definitivo. Hacia el fin de la segunda semana, el saco vitelino definitivo pierde contacto
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con los restos del saco vitelino primario. El disco germinal bilaminar, con su amnios dorsal y el saco
vitelino ventral, queda entonces suspendido en la cavidad coriónica por un grueso tallo de conexión.

La circulación uteroplacentaria que comienza a formarse durante la segunda semana, Entre

los días once y trece, se producen proliferaciones del citotrofoblasto cubiertas por sinciciotrofoblasto
que se introducen dentro de las lagunas llenas de sangre. Estas son las vellosidades primarias.
Hacia el día dieciséis, el mesodermo extraembrionario se introduce en el centro de estas
vellosidades, originando las vellosidades secundarias. Para el final de la tercera semana, el
mesodermo extraembrionario ha originado vasos que se conectan con la circulación embrionaria
estableciéndose una circulación uteroplacentaria funcional. Las vellosidades que contienen vasos
sanguíneos se denominan vellosidades terciarias. El desarrollo de la placenta comienza cuando el
blastocisto induce la reacción decidual en el endometrio materno que se transforma en un tejido
altamente vascularizado denominado decidua. Hacia el segundo mes, el embrión en crecimiento
comienza a protruir hacia la luz de la cavidad uterina. Esta parte del saco que protruye está cubierta
por una delgada capa de decidua, conocida como decidua capsular o refleja, que luego se
desintegrará cuando el feto ocupe tota la cavidad.

Diagnóstico ultrasonográfico.
La técnica de elección para evaluar la gestación durante el primer trimestre es mediante el uso
de un transductor endovaginal de alta frecuencia (5 a 7.5 MHz). Mediante ecografía transvaginal de
alta frecuencia la primera estructura que se puede demostrar en el embarazo es el saco gestacional,
cuando alcanza un tamaño de dos a tres milímetros, aproximadamente a las cuatro semanas y
media de amenorrea.

Morfológicamente el saco gestacional se visualiza como una estructura anecoica con un

reborde periférico altamente ecogénico que corresponde al trofoblasto. El saco se sitúa dentro de
una de las caras de la decidua, dando la imagen del signo intradecidual. Este signo consiste
simplemente en la apreciación precoz del saco gestacional dentro de una de las caras de la decidua,
sin desplazar el eco central generado por la interfase de ambas deciduas. Cuando el saco crece,
rechaza progresivamente la línea central correspondiente a la cavidad endometrial y se origina el
signo del doble saco decidual que consiste en la presencia de dos líneas ecogénicas que rodean una
porción del saco gestacional. La línea más próxima al saco corresponde a la decidua refleja y la más
externa, al complejo formado por el corión leve y la decidua parietal.

El valor del signo del doble saco decidual consiste en diferenciar un verdadero saco
gestacional de una colección endometrial o un seudosaco en el embarazo ectópico. Sin embargo,
cuando utilizamos la ecografía TV se puede visualizar el saco vitelino antes de observar este signo.
Por este motivo, el mismo conserva valor sólo en aquellos casos que la paciente es estudiada por
vía abdominal. El tamaño del saco gestacional se debe determinar estableciendo el diámetro sacular
medio (DSM): se toman los diámetros longitudinal, transverso y anteroposterior y se establece el
promedio de los tres. La medición del saco gestacional debe efectuarse desde la interfase sólido-
líquido, o sea, sin incluir el anillo ecogénico periférico. Cuando el saco gestacional alcanza los 5 mm
(en la quinta semana) suele ser visto por vía abdominal. El DSM del saco gestacional crece
aproximadamente 1 mm por día.

Es importante determinar en que momento se debe visualizar el saco gestacional de acuerdo

con los niveles de subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (sub B HCG). Se denomina
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límite discriminatorio al nivel de Sub B HCG que permite visualizar el saco gestacional de manera
constante por vía TV. El nivel discriminatorio varía entre 1000 y 2000 mUI/ml de sub B HCG, según
la mayoría de los autores. En nuestra experiencia 1200 mUI/ml de sub B HCG constituye un valor
discriminatorio adecuado. Sin embargo, frecuentemente se puede detectar con niveles menores. El
nivel discriminatorio para la visualización del saco gestacional por vía transabdominal es de
aproximadamente 3,000 mUI/ml de sub B HCG.

El segundo evento ecográfico que se puede apreciar en el embarazo precoz es la aparición del
saco vitelino. El saco vitelino que se observa mediante ecografía corresponde embriológicamente al
saco vitelino secundario. Se visualiza como un anillo ecogénico con centro anecoico. Aparece
aproximadamente a las cinco semanas de amenorrea; en ese momento mide 1 a 2 mm de diámetro
(para un DSM de 5 mm). Se ha informado un tamaño discriminatorio del saco gestacional para la
aparición del saco vitelino de 8 a 10 mm (a las cinco semanas y media). Por vía transabdominal debe
verse hacia las siete semanas, cuando el DSM es de 20 mm. El saco vitelino crece en tamaño para
alcanzar un diámetro máximo de 5 a 6 mm a las diez semanas. Luego disminuye de tamaño
pudiendo tornarse ligeramente irregular y, hacia el fin del primer trimestre, ya no puede identificarse
Ultrasonográficamente. Asimismo, se va alejando progresivamente del embrión, pudiendo
observarse unido al mismo mediante el conducto vitelino primario u onfalomesentérico.

Mediante la utilización del ultrasonido TV se alta frecuencia se puede visualizar (entre la quinta
y sexta semanas) al embrión como un sutil engrosamiento del saco vitelino, cuando el DSM mide
entre 5 y 12 mm y el embrión, entre 1 y 2 mm. El embrión debe ser visto siempre que el DSM
alcance los 16 a 18 mm (seis semanas y media). La medición de la longitud embrionaria para
determinar la edad gestacional fue informada por primera vez por Robinson en 1973. El embrión se
mide entre sus extremos obteniéndose de esta manera la longitud cráneo-caudal (LCC) o longitud
embrionaria máxima (LEM). Tiene un crecimiento lineal de aproximadamente 1 mm/día. La medición
de la LEM en el primer trimestre ha demostrado ser el mejor parámetro para estimar la edad
gestacional. Una vez que aparece el embrión, la medición de su longitud reemplaza a la evaluación
del DSM. La determinación clásica (que se realiza habitualmente) comprende una línea recta que
representa a la LEM en sentido lineal o longitud de la máxima línea recta del feto. El embrión crece
de manera lineal aproximadamente 1 mm/día.

La frecuencia cardiaca debe ser uniformemente detectada cuando el embrión alcanza una
longitud de 4 a 5 mm. La frecuencia cardiaca aumenta en el embrión desde una media de 118 latidos
por minuto (lpm) a las seis semanas, hasta un máximo de 172 lpm a las nueve semanas, para luego
descender paulatinamente hasta una frecuencia media de 148 lpm a las catorce semanas. Antes de
las seis semanas la frecuencia cardiaca embrionaria es más baja aún, oscilando entre 100 y 115
lpm. La frecuencia cardiaca debe siempre ser registrada durante el primer trimestre, dado que la
bradicardia embrionaria es un signo de muy mal pronóstico. En nuestra experiencia, cuando la
frecuencia cardiaca en el primer trimestre es menor de 90 lpm, la mortalidad es del 100%.
Adicionalmente, se han informado variaciones en la frecuencia cardiaca en el primer trimestre
asociadas con anomalías cromosómicas.

Asimismo, durante el primer trimestre puede visualizarse la membrana amniótica. Debido a

que es sumamente delgada, sólo puede verse en las zonas en que el haz de ultrasonido incide de
manera perpendicular. A veces, puede identificarse muy precozmente como un anillo anecoico de
bordes ecogénicos, adyacente al embrión del lado opuesto al saco vitelino. Esta imagen particular,
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consistente en dos estructuras circulares de tamaño similar (con la presencia del embrión entre
ambas) ha sido descrita como signo de la “doble burbuja”.

EMBRIOSONOGRAFÍA.
Sexta semana de amenorrea (semana 6 a 6.6). A partir de la sexta semana se ve el saco vitelino
con el embrión adyacente al mismo. El embrión va variando su morfología en el transcurso del primer
trimestre. Inicialmente, en el período somítico, el embrión es una estructura lineal de 2 a 3 mm de
longitud. Luego, el plegamiento de los polos cefálico y caudal lo transforma en una estructura con
forma de “C”. Seguidamente el polo cefálico se torna prominente y el neuróporo posterior se elonga e
incurva en una cola.

Séptima semana de amenorrea (semana 7 a 7.6). El amnios se observa rodeando de manera

estrecha al embrión. Comienza a detectarse un engrosamiento del corión frondoso en el sitio de
inserción placentaria. En un corte sagital del embrión, pueden identificarse las cavidades del
diencéfalo, mesencéfalo y romboencéfalo y, al desplazarse hacía los costados, se identifican los
hemisferios cerebrales (telencéfalo). En esta etapa la porción distal de la columna vertebral es más
larga que los brotes de los miembros inferiores, pudiendo crear una falsa imagen de un tubérculo
genital.

Octava semana de amenorrea (semana 8 a 8.6). Los brotes de los miembros se desarrollan entre
las semanas siete y ocho. Las extremidades son mejor identificadas a las nueve semanas. En la
mayoría de los casos la placenta puede ser correctamente identificada por vía transvaginal en esta
etapa. Aproximadamente a las ocho semanas, parte del intestino protruye en la base del cordón
umbilical, constituyendo la hernia umbilical fisiológica. Los hemisferios, el diencéfalo y el
mesencéfalo adquieren mayor tamaño y son más claramente identificables en la octava semana,
siendo apreciables de manera constante en la novena. Los plexos coroideos comienzan a verse.

Novena semana (semana 9 a 9.6). A las nueve semanas se pueden apreciar claramente los
movimientos de los miembros. Entre la novena y décima semana, se identifica el eco medio que
corresponde a la hoz del cerebro, el cual se torna más ecogénico y sencillo de identificar una
semana más tarde.

Décima semana (semana 10 a 10.6). Se individualizan manos y pies y el embrión tiene aspecto
humano. En la novena semana se comienzan a identificar los dedos de la mano que dejan de estar
fusionados en forma de paleta y se muestran en forma separada. A las diez semanas pueden
identificarse más sencillamente, de hecho, se visualizan e un tercio de los casos. El estómago puede
verse en la décima semana en el 70% de los casos y en forma permanente en la undécima.

Undécima semana (semana 11 a 11.6). A las once semanas se constata la desaparición de la

hernia umbilical fisiológica en casi todos los casos, y a las doce semanas no debe estar presente en
ninguna ocasión. En el primer trimestre se debe tener cuidado de no confundir los riñones fetales con
las glándulas suprarrenales que se diferencian por tener una médula densa. La vejiga fetal puede
observarse en cerca del 80% de los fetos a las once semanas y en más del 90% a las trece. La
osificación de la calota y de la columna comienza a las diez semanas, motivo por el cual no puede
diagnosticarse anencefalia antes de ese momento.

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Duodécima semana de amenorrea (semana 12 a 12.6). La evaluación del corazón a través del
corte de cuatro cámaras ha sido referida a partir de las once semanas, siendo más constante desde
la decimotercera. La apariencia de los genitales externos es similar en los embriones femeninos y
masculinos hasta las doce semanas, siendo difícil la asignación del sexo en embriones de esta edad
en base a su apariencia externa. Whitlow y Economides informaron que a las doce semanas se
puede alcanzar un elevadísimo porcentaje de éxito para el estudio de la anatomía fetal por vía
endovaginal, incluyendo la evaluación de cerebro, columna vertebral, cara, pulmones, corte cardiaco
de cuatro cámaras, abdomen, tracto gastrointestinal, riñones y extremidades fetales.

PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN.

ABORTO.

Definición. Es la terminación del embarazo antes de la viabilidad del producto de la concepción.

O.M.S. La terminación del embarazo antes de la semana 20 con un feto menor de 500 grs. Aborto
temprano: Antes de la semana 12. Aborto tardío: Entre las semanas 12 y 20. Frecuencia. Desde
un 10 a un 20%. Causas de aborto. Multifactorial. Precede a la muerte del embrión. Cariotipo
anormal. Causas ovulares y causas maternas. Causas Ovulares de Aborto: Alteraciones
cromosómicas en el 48% de embriones. Trisomía autosómica, monosomía XO y triploidía. Causas
Maternas de Aborto: Infecciones: Listeria monocytógenes y micoplasma, rubéola, citomegalovirus y
herpes simplex, toxoplasma gondii. Alteraciones endócrinas: Diabetes mellitus, trastornos
tiroideos, cuerpo lúteo insuficiente y otras alteraciones metabólicas. Alteraciones anatómicas:
Anomalías congénitas (Úteros bicornes, tabicados, hipoplásicos, etc), tumores uterinos (Miomas y
pólipos), incompetencia cervical. Tumores uterinos. Miomas y pólipos, incompetencia cervical.
Alteraciones inmunológicas: Lupus eritematoso sistémico (tasa de abortos de 40-70%), anticuerpos
antifosfolípidos, anticuerpos zona pelúcida y antitrofoblasto. Otras causas. Causas traumáticas de
Aborto: Lesión local del útero, accidentes automovilísticos, heridas penetrantes, heridas quirúrgicas.
Tóxicos: Anticoagulantes, antagonistas del ácido fólico, talidomida. Tabaco, alcohol, intoxicaciones
por plomo, mercurio, etc.

CLASIFICACIÓN.
Aborto espontáneo: Se lleva a cabo de una manera natural, sin la mediación de agentes químicos
o mecánicos, como consecuencia de las diversas etiologías. Aborto inducido: Interrupción artificial
y deliberada del embarazo antes de la semana 20 de gestación. Aborto terapéutico: Interrupción
del embarazo antes de la viabilidad del producto con el propósito de proteger la salud materna.
Aborto legal: Interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación con una justificación
legal (Violación, malformaciones incompatibles con la vida). Aborto electivo: Interrupción del
embarazo antes de la semana 20 de gestación a petición de la embarazada, pero no por razones de
salud materna o enfermedad fetal. Se conoce también como aborto criminal. Amenaza de aborto:
Sangrado escaso proveniente de la cavidad uterina en las primeras 20 semanas de gestación,
generalmente asociado a dolor abdominal y lumbosacro, pero sin modificaciones cervicales. Aborto
en evolución: Cuando la cavidad uterina propia del trabajo de aborto ocasiona borramiento y
dilatación irreversible, acompañada de sangrado de forma que cualquier intento de continuar el
embarazo está destinado al fracaso. Aborto inevitable: Cuando existe ruptura de las membranas,
generalmente sin modificaciones cervicales, acompañado o no de sangrado importante. Aborto
incompleto: Expulsión de una parte del producto de la concepción, con sangrado, la hemorragia
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puede producir choque e incluso la muerte. La hemorragia suele continuar hasta que se haya
retirado el tejido remanente. Aborto completo: Cuando el útero vacía por sí solo todo el producto de
la gestación generalmente ocurre en los abortos tempranos. Por lo común el sangrado es escaso y el
dolor desaparece. Aborto diferido: El producto de la concepción muere in útero y se retiene por
más de 8 semanas. Desaparecen los síntomas de embarazo, cesa el crecimiento uterino, la prueba
de embarazo se negativiza y el diagnóstico se puede realizar mediante ultrasonido. Aborto habitual:
Tres o más pérdidas consecutivas del embarazo antes de cumplir la semana 20 de gestación. Puede
ser primario o secundario.

PRUEBAS DE LABORATORIO.
Prueba de embarazo: Niveles bajos de HGC para la edad gestacional o que han disminuido en
relación con otras tomas previas son dato de mal pronóstico para la adecuada evolución de un
embarazo. Biometría hemática: Cuando el sangrado ha sido importante puede existir anemia; en
caso de infección se encontrará leucocitosis y aumento de la sedimentación globular. Otras
hormonas: La principal fuente de estrógenos es el trofoblasto y un título sanguíneo o urinario
decreciente de estrógenos puede ser una advertencia de aborto inminente. En caso de aborto,
disminuyen de forma precipitada las concentraciones séricas de pregnandiol y la propia progesterona
sérica.

VALORACIÓN ECOGRÁFICA. Es precisa y confiable. Quinta semana: saco gestacional. Sexta

semana: embrión. Séptima semana: latido cardíaco del embrión. Presencia o ausencia de líquido
amniótico. Hematomas retrodeciduales. Presencia de restos ovulares. El tratamiento exitoso
depende del diagnóstico oportuno.

TRATAMIENTO.
Legrado Uterino. En el aborto temprano la paciente debe de someterse directamente a un legrado
uterino. En los abortos del segundo trimestre habrá que inducir el trabajo de aborto mediante
soluciones con oxitocina y/o aplicación de prostaglandinas locales. Amenaza de aborto: Reposo,
analgésicos suaves, abstinencia sexual. Progestágenos en casos de insuficiencia del cuerpo lúteo.
Aborto inevitable: Evacuación uterina. Aplicación local de prostaglandinas. Dilatación cervical
instrumental. Abortos del segundo trimestre, inducción con medicamentos del vaciamiento uterino.
Aborto diferido: Semejante al del aborto inevitable. Aborto habitual: Detectar factor predisponente.
Alteraciones anatómicas: tratamiento quirúrgico. Incompetencia cervical: cerclaje. Aborto séptico:
Hospitalización. Antibiótico para germen específico (cultivos). Doble esquema: Penicilina +
aminoglucócido. Cefalosporina 3ra.gen. + aminoglucócido. Triple esquema: Penicilina + amikacina +
metronidazol. Choque séptico: corticoides. Legrado uterino / histerectomia.

COMPLICACIONES.
Hemorragia intensa, choque hipovolémico. Sépsis. Perforación uterina con lesión de otras
estructuras (intestino, vejiga, etc.). Coagulación intravascular diseminada. Muerte.

HEMORRAGIA SUBCORIONICA.
La hemorragia subcoriónica o el hematoma secundario a una ruptura del borde placentario o del
seno marginal produce una elevación de la membrana coriónica. Se asocia a la presencia de
sangrado vaginal y dolor pélvico. Hallazgos ecográficos. La membrana coriónica se levanta y se
despega del endometrio. El área de hematoma predominante se encuentra normalmente alejado de
la zona de implantación. La hemorragia aguda es hiper o isoecogénica con respecto a la placenta,
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haciéndose más progresivamente hipoecogénica entre la primera y segunda semana de su
evolución.

CUERPO LUTEO HEMORRAGICO.

Normalmente el cuerpo lúteo mide menos de 5 cm y presenta una morfología de quiste interlocular
de pared fina. El cuerpo lúteo hemorrágico puede variar su morfología y alcanzar un tamaño superior
a 10 cm. Pueden existir septos y detritus ecogénicos en el interior que sugieren hemorragia interna.
Ultrasonográficamente puede ser imposible diferenciar un cuerpo lúteo hemorrágico de un quiste
patológico. Constituye una complicación frecuente por la vascularización de la pared. Puede simular
una masa ovárica llena. Puede adoptar un aspecto hiperecógeno pseudosólido: coágulos
sanguíneos. No existe flujo Doppler. Pérdida progresiva de ecogenicidad. Depósitos de fibrina y finos
tabiques internos.

EMBARAZO ECTOPICO.
Definición. Implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina. Incidencia: 1.4% de todos los
embarazos. Representa 15% de las muertes en mujeres embarazadas. La frecuencia va en
aumento. La mortalidad en descenso. Presentación clínica: Dolor, sangrado vaginal y masa anexial
palpable en el 45%. Otros: amenorrea, sensibilidad ovárica y dolor a la movilización cervical.
Factores de riesgo: Patología tubárica que impida o retrase el paso del cigoto. Gestación tubárica
previa. Cirugía tubárica previa. Enfermedad pélvica inflamatoria. Salpingitis por Chlamydia.
Dispositivos intrauterinos. Asociación: Infertilidad – gestación ectópica. Diagnóstico ecográfico:
Determinar la existencia y localización del saco gestacional en todas las pacientes con un test de
embarazo positivo, o historia sugerente de gestación ectópica con retraso de la menstruación y dolor
pélvico en pacientes sin método de planificación familiar. Hallazgos ecográficos: USG abdominal:
búsqueda de masa anexial. Búsqueda de líquido libre en el espacio hepatorrenal. USG vaginal:
búsqueda del saco gestacional intrauterino, visualización de los ovarios, cuerpo lúteo, embrión.
Embarazo heterotrópico: 1 x 7,000. Demostración de un embrión vivo fuera de la cavidad uterina. Vía
vaginal 17 a 28%. Vía abdominal 10%.

MIOMATOSIS UTERINA Y EMBARAZO.

Los fibromas uterinos son masas pélvicas frecuentes que a menudo son diagnosticados durante el
embarazo. Algunos pueden crecer rápidamente por el estímulo estrogénico, con posibilidad de
formar infarto o necrosis dentro del mismo.

Bibliografía.
1. T. W. Sadler, Ph. D. Langman, Embriología Médica. 12ª edición 2012. Williams and Wilkins.
2. Gerard J. Tortora. Bryan Derrickson. Principios de Anatomía y Fisiología. 11ª Edición.
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3. Carol M. Rumack. MD. Stephany R Wilson. MD. J. William Charboneau. MD. Diagnóstico por
Ecografía. 4ª edición, 2014.
4. Peter W. Callen. MD. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª edición 2009. Elsevier
Masson.
5. Bajo Arenas. Ginecología.
6. John O John O. Schorge, MD Joseph I. Schaffer, MD Lisa M. Halvorson, MD Barbara L.
Hoffman, MD Karen D. Bradshaw, MD F. Gary Cunningham, MD. Williams, Ginecología y
Obstetricia.

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