por:

Estado en la
empresa

Elaborado
Tipo de

Logo
identificación

Número de
Identificación

Nombres
completos

Apellidos
completos

Revisado por:

Género

RH

Fecha de
nacimiento

Edad
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Nacionalidad
Aprobado por:

Estado civil

Ubicación de la
vivienda (Barrio)

Ciudad de la
Fecha:
Código:
Versión:

vivienda

Dirección de la
vivienda

Estrato
socioeconómico
de la vivienda

Tipo de vivienda
(Casa o
Apartamento)

CARACTERÍSTIC
AS DE LA
VIVIENDA

Número telefónico
de la vivienda

Número celular

¿Tiene energía
eléctrica?

¿Tiene servicio de
alcantarillado?

¿Tiene servicio de
acueducto?
¿Tiene servicio de
gas natural o red
púbica?

¿Tiene servicio de
recolección de
residuos?

¿En su hogar
tienen
computador?

¿En su hogar
tienen internet?

Número de
personas con
quien vive (sin
incluirse)

Cabeza de familia

Cómo se
compone su
familia
(integrantes)

Número de
personas a cargo

Número de hijos

Fecha de
nacimiento hijo 1

Fecha de
nacimiento hijo 2

Fecha de
nacimiento hijo 3

Fecha de
nacimiento hijo 4

Fecha de
nacimiento hijo 5

Número de
personas en
situación de
discapacidad

Escolaridad

EPS a la cual esta

afiliado

Administradora de
Fondo de
Pensiones

Medio de
transporte para ir
a laborar

FORMA DE
VINCULACIÓN
Nombre del área
de trabajo

Nombre del cargo

Fecha de ingreso
a la empresa

Antigüedad en la
empresa

Antigüedad en el
cargo

PROMEDIO DE
INGRESOS
(S.M.L.)

¿Los ingresos
familiares le
alcanzan a cubrir
los gastos?

¿Con qué
frecuencia
consume bebidas
alcohólicas?

¿Es fumador?

¿Es exfumador?

¿Práctica algún
deporte?

¿Qué deporte
práctica?

¿A qué se dedica
en su tiempo
libre?
Estado Tipo de identificación Género Estado civil Estrato soc Característic
Activo Tarjeta identidad Masculino Soltero 1 Propia
Retirado Cedula ciudadanía Femenino Unión libre 2 Arrendada
Cedula extranjería Casado 3 Familiar
Pasaporte Separado 4 Compartida con otras familias
Permiso especial de permanencia Divorciado 5
Viudo 6
 ¿Tiene energí¿Tiene servici¿Tiene servic¿Tiene servic¿Tiene servic¿En su hogar¿En su hogar tienen intern
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
No No No No No No No No

ompartida con otras familias

Cabeza de fam
Escolaridad FORMA DE VINCULACIÓPROMEDIO DE INGRESOS ¿Los ingresos
Sí Analfabeta A termino fijo Mínimo Legal (S.M.L.)Sí
No Primaria Indefinido Entre 1 a 3 S.M.L. No
Secundaria/Bachiller Por obra o labor Entre 4 a 5 S.M.L.
Técnico Contrato de prestación deEntre 5 y 6 S.M.L.
Tecnólogo Honorarios/servicios profeMas de 7 S.M.L.
Universitario
Especialista/Maestría
¿Con que fre¿Es fumador ¿Es exfumad¿Práctica alg¿A qué se dedica en su tiempo libre?
Nunca Sí Sí Sí Otro trabajo
Ocasional No No No Labores domésticas
Diario Recreación y deporte
Semanal Estudio
Quincenal Ninguno
Mensual