HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 3366-01561
FECHA HORA 21:05:05
6 9 2021 CODIGO DEL ASEGURADO 2-90810520 NRO. HISTORIA CLÍNICA 33799

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

3366 LA TINGUIÑA 25977 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO VITALIZA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-PSIQUIATRÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
90810520 FERNANDA KILLARY JUNES SANCHEZ

FECHA NACIMIENTO 05/06/2018 EDAD 3 Año(s) 3 Mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AV. LAS AMERICAS 127 DPTO 1 ICA ICA LA TINGUIÑA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

DESDE LOS 2 AÑOS NOTO QUE ALGO NO ANDA BIEN EN MI HIJA, LA NEUROPEDRIATA LA DIAGNOSTICO A LOS 3 AÑOS CON TEA POR ESO LE DIO
RESPERIDONA EN GOTAS. EN LA ACTUALIDAD NO SE RELACIONA, NO SE DEJA ABRAZAR, NO COMPARTE, TIENE CONDUCTAS AGRESIVAS, ELLA SE JALA EL
PELO O GOLPEA A LOS DEMÁS.CUANDO JUEGA DA VUELTA EL CÍRCULOS , JUEGA SOLA, , PONE DE FORMA DE LÍNEA LOS JUGUETES, ES SENSIBLE A LOS
RUIDOS, NO SOPORTABA ROPA AJUSTADA, OJEABA LOS LIBROS.NO SEÑALA NI TRAE OBJETOS, NO OBEDECE ORDENES NI ENTENDER PREGUNTAS, NO
ANAMNESIS MANTIENE CONTACTO VISUAL NI RESPONDE A SU NOMBRE, PARECE QUE NO ESCUCHA Y A VECES SE GOLPEA LA CABEZA.

(T°) 36.60 (PA) 110/65 (FR) 20 (FC) 85

PACIENTE NIÑA DE 3 AÑOS DE ESTATURA BAJA Y CONTEXTURA GRUESA ,TEZ TRIGUIÑA CABELLO CORTO, COLOR NEGRO, DURANTE LA EVALUACIÓN SE
MUESTRA DISTRAÍDA, CON UNA CONDUCTA HIPERCATIVA, NO ODEBECE ORDENES. ESCASO LENGUAJE EXPRESIVO, NO MANTIENE UNA ACTITUD
EXÁMEN FÍSICO COLABORADORA A RAIZ DE SU CONDUCTA HIPERACTIVA.

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 F840 - AUTISMO EN LA NIÑEZ TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
SE HACE REFERENCIA DE PACIENTE NIÑA CON NECESIDAD DE ATENCIÓN DE PACIENTE DIAGNOSTICA DESDE LOS 3 AÑOS,ACTUALMENTE SIN
DETALLE DEL MOTIVO ESPECIALISTAS 946864710 MEDICACIÓN.

ESPECIALIDAD DEL DESTINO PSIQUIATRÍA INFANTIL

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
PACIENTE
X MAL ESTADO TRANSPORTE REFERENCIA
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

VIRGINIA MILAGROS NEGRETE TASAYCO YENNIFER YSABEL MOTTA QUILCA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

PSICOLOGO MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE X MAL ESTADO GRAVE