HISTORIA CLÍNICA MATERNA PERINATAL - MSP

DATOS GENERALES C.C. / AL

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NOMBRES: APELLIDOS: TELEF. FECHA DE AUTOIDENTIFI SABE
: NACIMIENTO CACIÓN LEER Y
día Indígena
Afroecuatoriana/
Inicial Edu. básica último h
(Preparatoria) año e
aprobad c
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Residencia habitual de la madre: (División Política Administrativa) mes afrodesce
ndiente
ESCRIBIR
Edu. básica (elem. y media.) Di
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Provincia:
                                                                                                      
Nacionalidad Cantón:                                                                                                           a N NO Edu. básica
Ecuatoriana Parroquia:                                                                                                       Extranjera ñ e SI
Superior (superior)
o < de 15 g Bachillerato
Dirección Domicilio:                                                                                        Cuál?                
E > de 35 r Técnico
D a superior 3er.
nivel de grado
A 4to. nivel pos-
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FAMILIARES PERSONALES B previas 3 espont. gin vivos n N
no si                   no si
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1 año
TBC I II
G Genito-Urinaria n/a < 2500g c muert EM
    Diabetes         Infertilidad Cardiopatía normal > 4000g o os 1 .
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    Hipertensión Nefropatía Violencia Embarazos no si n sem. RA
    Preeclampsia   VIH Múltiples s despu ZO
    Eclampsia        Otra cond. e és 1 .
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    médica Cuál?                                      emb. molar emb. ectópico
grave  
Barrera DIU Natural Quirúrg No usaba
Hormonales ico
GESTACIÓN ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por:
ECOGRAFÍA FUMA FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL
ACT. VIOLENCIA
ANTIRUBEOLA ANTITETÁNICA EX. NORMAL
 FUM
11-13 er no si no si no si no si no si prev
Eco 1
PESO INICIAL TALLA (cm.) semanas trim. ia
<20
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no sabe vigente no si no si
MAMA
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 día mes año no no
2 dotrim. embarazo
no
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Kg.
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Mes ODONT.
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normal anormal A
TOXOPLASMOSI <20 TARV. Hb <20 Fe/FOLATO
no se GRUPO Rh
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Prueba R >
20 sem. Prueba
sem. sem. S
V
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 gestación
Hb > 20 sem. SÍFILIS - Diagnóstico y tratamiento
Insp. hizo solicitada result. en emb. solicitada result. en emb. indicados
Prueba Tto. de
la
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visual + si si no
,
+ si
si
si g/dl
PAP no se no no n/d no
- n/d no
Fe
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 No Treponémica Tratamiento pareja
, g/dl
treponémica - + s/d n/c - + s/d n/c
- + s/d
 Inmun hizo aplica n/c n/c Folatos
COLP iz. n/c n/c n/c n/c <11.0g/dl <11.0 g/dl
 no
<20 si
 BACTERIURIA no se GLUCEMIA EN AYUNAS P ESTREPTOCOCO EDUCACIÓN PRENATAL-
no > 92 mg/dl R B Sesiones
no se sem normal anormal hizo
se <20 sem >30 sem E 35-37 semanas 1 2 3 4 5 6
no
no 20
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CONSEJERÍ sem s/d
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LACTANCIA sem no
MATERNA si
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PLAN DE PARTO Y EMERGENCIA no si
- + - + s/d n/c - + s/d n/c
no si s/d s/d n/c
Edad Pe Ganancia FC FR TºC Sat. Proteí Es Altura Presen- FCF Movim Sangra
so TA
- t. . do
Exámenes, tratamientos, Iniciales Próxima cita

SCORE MAMÁ
día mes añ g ad nuria conc. uterina (Ipm) fetales vaginal
o e ec tación no si
st ua no si
. da no si
pe no si
so no si
no
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no
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no
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no
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no
si
Técnico día mes año
PARTO ABORTO CORTICOIDES UTEROINHIBIDORE INICIO
S
RUPTURA DE MEMBRANAS EG AL PRESENTACIÓN
ANTEPARTO PARTO /
CONSULTAS
ANTENATALE espontáneo
no día mes año
HOPITAL S
IZACIÓN
<37 sem ABORT SITUACIÓN
O
 completo >1
FECHA DE P si
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INGRESO R
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,
transversa
PESO TAMAÑO ACOMPAÑANTE PRÁCTICAS POSICIÓN PARTO
PRODUCTO FETAL INTERCULTURALES
NACIMIENTO Establecimiento
(abor ACORDE EG Pareja Familiar Partera/o Otro Ninguno Vestimenta Ingesta Otras arrodillada de pie
Entrega placent
to) no si TD líquidos cuclillas sentada
g PP si no a acostada litotómica
 de salud casa otro
VIVO
día mes año hora mi
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n/a Cuál?                        de lado
                                 
 
M Parto Anteparto Se ignora
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MÚLTIPLE orde T cesárea INDICACIÓN PRINCIPAL DE INDUCCIÓN O PARTO INDUC. EP
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Grado (1 a MANEJO
4) ACTIVO
no
fórceps vacuum otra                                                                                    
OPER. si

no
no si
PLACENTA LIGADURA CORDÓN Inducto Oxitócicos Antibiot. Analgesia Ane Anest. An Trasfusión
Sulfato de Mg. Medicaci
no si AL CESAR conducción en TDP st. región est preeclam. eclam. ón
loca gra
l l.
no si
completa PULSACIONES no no no no no no no no
no si si si si si si
si
retenida no si si si MORBILIDAD
Cuál?                                                                                                     
POSTPARTO
día hora TºC TA FR pulso Sat. est. conc. invol. uter. loquios. SCORE

MAMÁ
TRASTORNOS INFECCIONES HEMORRAGI
1 TRIM. no si
HIPERTENSIVOS no si A
no si 2 TRIM. no si
3 TRIM. no si
 no si SIRS no si no si Post aborto Mola
Eclampsia Sepsis Neumonía Mastitis Gonorrea Parasitosis hidatiforme Embarazo
Hellp Transitoria Endometritis Infección herida ectópico Placenta
Previa con proteinuria Infección cesárea previa Acretísmo
sobreagregada ovular Infección episorrafia placentario
Previa Preeclampsia Infección Otra infección DPPNI
genital
Bacteriuria
asintomática
Pielonefritis
 no si no si
Rotura uterina Hemorragia postparto
Atonía uterina Desgarros Restos
Defecto de coagulación
TRASTORNOS no si OTROS no si
METABÓLICOS TRASTORNOS
Imunoglobulina no si n/c
anti Rh D
DIABETES MELLITUS no si
TRASTORNOS TIROIDEOS no si no si no si
COMPLICACIONES no si
OBSTÉTRICAS
no si Hipotiroidism no si Hiperemesis gravídica Trombosis Oliguria Anemia ferropriva Anemia Parto obstruido Rotura prolongada
Tolerancia oral a la glucosa anormal o venosa prof. Tromboembilismo falciforme de memb.
D.M. insulino dependiente previa Hipertiroidis pulm. Enfermedad renal Oligoamnios
mo Crisis Embolia L.A.
tiroidea
no si Polihidramnio Sufrimiento fetal no si
agudo
Restricción de crecimiento
intrauterino
D.M. no insulino dependiente previa Otro trastorno metabólico Cardiopatía Neoplasia maligna Trastorno siquiátrico
D.M. gestacional                                                         Valvulopatía Alteración del estado de conciencia
Convulsione INTERVENCIONES
s
Otros no si                                                                                              
si no s/d si no s/d Nro. de si no s/d
Alumbramiento Vía venosa central Laparotomía (excluye cesárea) días
manual
Procedimientos para detener/contener la hemorragia
Uterotónicos para tto. Administración de vol. Ingreso a UCI< 7 días Uso de ATB IV para tto.
hemorragia hemoderivados de complicación infecciosa
Cuál/es                                           Cuál/es                                                           
si Ligaduras hemostáticas de las no s/d si no s/d
arterias uterinas / hipogástricas Traje antishock no
Embolizaciones neumático
Balones hidrostáticos
MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/mayo/201 ADAPTADO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE CLAP -OPS/OMS
6
Este color significa ALERTA
DÍA MES AÑO
PARTOGRAMA
C.C. / H.CU.
POSICIÓN VER HORIZONTAL
PARIDAD T. MULTÍPARAS
TOD NULÍPAR
AS ÍNTE- ROTA ÍNTE-ASROTA
MEMBRANA ÍNTE-
S GRAS GRAS S GRAS S
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES
PARTO 200
190 4

10 180
170
9
8
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
LÍNEA DE BASE DESDE LA QUE SE                          INICIA LA CURVA DE ALERTA
HORA REAL 7 1
6
*SCHWARCZ, R , DIAZ A,G.,
NIETO, F. CLAP 6 0

5 I
4 I

3
2
1
HORAS DE REGISTRO -
2
1
5
0
1
4
0
1
3
0

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I
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0

1
HORA a b c d e f g h i 2j k l m
0
POSICIÓN MATERNA 1
1
TENSIÓN ARTERIAL 0
1
PULSO MATERNO 0
0
FRECUENCIA CARDÍACA
FETAL I
DURACIÓN
CONTRACCIONES V
FREC. CONTRACCIONES

DOLOR Localiz./ Intens

+
4

F
C
F
 14

m n o p
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL               
PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICIÓN
DILATACIÓN CERVICAL                             
RUPTURA ESPONTÁNEA MEMB.
RUPTURA ARTIFICIAL MEMB.
(REM)
(RAM
)
INTENSIDAD LOCALIZACIÓN
Fuerte       +++           Suprapúbico                 S
Moderada   ++           Débil P
Sacro                      
             +           S
No lo percibe          Contracciones
Uterinas
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
Dips tipo I
(Desaceleración precoz)       I
Dips tipo II
(Desaceleración tardía)        
Dips variables II
(Desaceleración variable)    V
Meconío                                       M
POSICIÓN MATERNA
Lat. derecho                               LD Lat.
izquierdo                            LI Dorsal
                                        
D
Semisentada                             SS
Sentada                                       S Parada o
caminado                 PC
 VARIABLES IDENTIFICAR
CRITERIOS CLÍNICOS/DISFUNCIÓN ÓRGANO-SISTEMA LABORATO
 Cardiovascular: si no Renal: si no Laboratorio: si no s/d Administración continua de
Shock Paro cardiaco Oliguria resistente a líquidos Plaquetas < 50000por ml Creatinina > agentes vasoactivos
Hepático: diuréticos 300 micromoles/o >3,5mg/dl Bilirrubina Intubación y ventilación no
Ictericia en preeclampsia Hematológicos/coagulación: > 100 moles/o > 6,0 mg/dl relacionada con la anestesia
Respiratorio: Alteraciones de la coagulación pH < 7.1
Cianosis aguda Neurológico: Po2 < 90% >1 hora
Coma
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Respiración jadeante Inconsciencia prolongada >12 PaO2/FiO2 < 200 mmHg Lactato > 5umol/L
(gasping) hs Accidente Cerebro Vascular o 45mg/dl
Taquipnea severa Convulsiones incontrolables/
FR > 40rpm estado de mal epiléptico
Bradipnea severa Parálisis generalizada
FR < 6rpm
 Administración > 3 vol. de d Cri
hemoderivados í teri
os
Ingreso de UCI >7 días a Ne
Histerectomía Diálisis en caso de IRA s er
Reanimación cardio-pulmonar Mi
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 RECIÉN NACIDO P E PESO APGAR no si FALLECE
estimulac. en LUGAR
SEXO
PESO AL NACER . D E.G. (min)
aspiración máscara bolsa
C adec. peq.
H ME A 1
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 médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
ATENDIÓ
PARTO
NEONATO
no tubo
definido <2500 g >4000 g , gde. 10
mo
endo
traq. aloj. neona
Tipificación
R.N.

ESTI
MAD
A
Vitamina K Profilaxis Ocular
no si no si
 DE
FE masaje c.
MÉTODO NOR
CANGURO MAL
CT ENFERMEDADES medicación
O
S
conj. tolog.
Amerita Se aplica CONGÉNITOS ninguna 1 ó más TAMIZAJE METABÓLICO
no si no Se realiza No se realiza
no menor mayor
si no
si n/a
TAMIZAJE VACUNA APEGO 1 día
Meconio er

Hepatitis B Dosis INMEDIAT no si

AUDITIVO 0 O
Pasa OI OD Lactancia Inmediata
Se puso si
No asa No se puso no si
p O O no
No se I D
hace
EGRESO RN vivo fallece
referencia Fallece durante la Fallece en el lugar ALIMENTO AL DECÚBITO EGRESO MATERNO
referencia ALTA SUPINO
de la referencia no si
Fallece Fallece en el lugar ANTICONCEPCIÓN
durante la de la referencia no si
referencia
hora min día mes año Nombre establecimiento no si no si lact. excl.                                       hora min día mes año
no si no si ASESORÍA
 viv
a
EDA < parcial BCG no si
C. D 1 artificial leche PESO AL
Certific
ado
C.           d EGRESO fa referencia
/           í ll
          a
          ec
    e
días
comp
letos
 B
días a MÉTODO
r pref. acced.
pref. acced.
completos r DIU
desde el e
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Recién Nacido
H.CU. huma g
na Nom
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pref. pre
acced. f.
Nombre Recién Nacido Res Res
MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/ mayo pon pon
/2016 sab sab
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RN mat
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pref.
H Natural
acced.
o Ninguno Otro
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