11/26/2020 Hipercolesterolemia (AMF 2020)

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Hipercolesterolemia
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CIE-10: E78.0 - CIAP-2:T93

Consideraciones previas
Los métodos para estimar riesgos pueden aplicarse a la predicción de un episodio isquémico coronario (riesgo coronario) o de un episodio
isquémico en cualquier territorio vascular (riesgo cardiovascular). Se aconseja estimar el riesgo coronario total mediante las tablas del estudio
REGICOR (adaptación de la tabla de Framingham a nuestro medio). El valor de riesgo que orienta hacia una determinada decisión terapéutica
se elige por consenso. Para las tablas REGICOR, se propone utilizar un valor de riesgo coronario ≥ 10% a los 10 años como el necesario para
considerar una intervención farmacológica. Si se utiliza la función de REGICOR (derivada de la de Framingham) con un punto de corte de RCV
del 10%, la sensibilidad es del 37% y la especificidad del 89%. Si el punto de corte es el 7%, la sensibilidad es del 57% y la especificidad del
79%, equivalente a la función de Framingham original con un punto de corte del 20%.

El RCV puede ceñirse solo a los episodios mortales (tablas SCORE) o al conjunto de todos los episodios cardiovasculares. Estas tablas
establecen un punto de corte para la intervención farmacológica del 5%. A diferencia de las tablas REGICOR, no han podido ser validadas en
España, y su límite de aplicación se establece en los 64 años. Se debe actuar sobre otros FRCV no controlados: prioritario dejar de fumar y
controlar la PA.

Tratamiento
Tratamiento de elección
Medidas no farmacológicas

Circunstancias modificantes
Tipo Tratamiento Dosis adulto
cLDL ≥ 130 mg/dL + RCV (REGICOR) ≥ 10% o RCV (SCORE) ≥ 5% Simvastatina 20-40 mg/d
cLDL > 190 mg/dL Simvastatina 40 mg/d vo
DM > 8 a. de evolución o mal control habitual o microalbuminuria o retinopatía + cLDL ≥ 130 20-40 mg/d
Simvastatina
mg/dL vo
20-40 mg/d
RCV 7-10% + cLDL ≥ 130 mg/dL + FR no contemplados en REGICOR Simvastatina
vo
10-20 mg/d
Simvastatina
vo
IRC estadio 3a con microalbuminuria, 3b, 4, 5 (< 75 a) o
Atorvastatina
10 mg/d
CI estable (o AVC o AP) y FRCV controlados Simvastatina 40 mg/d
SCA o CI estable (o AVC o AP) y FRCV no controlados (tabaco, DM con mal control habitual) Atorvastatina 40-80 mg/d
Estatinas contraindicadas o no toleradas Ezetimiba 10 mg/d vo

Medidas no farmacológicas
Corrección del sobrepeso y realizar actividad física (mínimo cinco veces a la semana durante 30 minutos). La dieta es importante en pacientes
con consumo elevado de grasas saturadas. Se recomienda una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos
secos (estudio PREDIMED).

Observaciones
Estrategia terapéutica
La determinación del cLDL en el seguimiento del tratamiento permite informar al paciente del resultado del tratamiento, verificar su
cumplimentación o aumentar la intensidad del tratamiento si el cLDL persiste elevado o, por el contrario, aconsejar su disminución si es
excesivamente bajo (< 25 mg/dL). Una estrategia centrada en el paciente supone la utilización de estatinas en dosis moderadas en la mayoría
de los pacientes y un enfoque de decisiones compartidas si se desea reducir más el cLDL, en cuyo caso esta guía aconseja atorvastatina 40
mg/d (en prevención primaria) o 40-80 mg/d (en prevención secundaria) cuando el cLDL sea > 100 mg/dL. El tratamiento con estatinas se

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clasifica como de baja intensidad cuando disminuye el cLDL < 30% (simvastatina 10 mg), de moderada intensidad si disminuye el cLDL iun 30-
49% (simvastatina 20-40 mg y atorvastatina 10-20 mg) y de alta intensidad si disminuye el LDL ≥ 50% (atorvastatina 40-80 mg).

Individualizar la indicación del tratamiento farmacológico en los pacientes con aterosclerosis subclínica (ITB < 0,9, infartos lacunares,
ateromatosis carotídea significativa o calcio coronario). Aunque con los datos disponibles actualmente no se puede definir un umbral concreto
que separe mayor o menor RCV, en términos generales las cifras diana se han establecido por consenso y con un grado de evidencia débil,
por eso hay bastante variabilidad en las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica), tanto para prevención primaria como
secundaria.

En prevención primaria, si a pesar de una cumplimentación adecuada la reducción obtenida es < 30% o el cLDL > 130 mg/dL y si se desea
reducir más el cLDL, después de un proceso de decisiones compartidas, se prescribirá simvastatina 40 o, si ya la tomaba, atorvastatina 40. En
los pacientes con bajo RCV, los posibles efectos secundarios de las estatinas (aumento del riesgo DM, miopatía, etc.) y los costes del
tratamiento superan los beneficios.

En prevención secundaria, en pacientes estables, si después de comprobar un buen cumplimiento del tratamiento no se ha conseguido una
reducción mínima del 50% o el cLDL > 100 mg/dL se aconseja usar dosis máxima de estatinas. En los pacientes de muy alto riesgo
cardiovascular (episodios recurrentes o afectación de más de un territorio vascular, DM, FG < 45 mL/min, hipercolesterolemia familiar) se
puede valorar una intensificación del tratamiento para conseguir un objetivo de cLDL < 70 mg/dL. Si este objetivo no se alcanza con dosis
máxima de estatina, puede ensayarse la combinación con ezetimiba.

Combinación de fármacos
Sobre ezetimiba, aunque su asociación con una estatina confiere una mayor reducción del cLDL que cuando se dobla la dosis de la estatina, la
evidencia disponible indica que el beneficio clínico es discreto en cuanto a la reducción de eventos coronarios y no parece superior a la
administración de estatinas en la máxima dosis tolerada. La combinación de fibratos con estatinas es una combinación de riesgo, y
especialmente se desaconseja la de estatinas y gemfibrozilo. En pacientes de prevención secundaria con hipertrigliceridemia y cHDL
disminuido, se puede considerar la asociación de fenofibrato a una estatina. En estos pacientes hay que hacer un seguimiento por el riesgo de
miopatía y afectación renal y hepática. La dosis máxima recomendada de simvastatina es de 20 mg/d cuando se asocia a amlodipino,
diltiazem, verapamilo, amiodarona, y de 10 mg/d cuando se asocia a fibratos (excepto fenofibrato).

Pacientes de edad avanzada

En los estudios de intervención intensiva realizados en prevención secundaria, la media de edad de los participantes se halla entre los 60 y los
65 años. Como la toxicidad de las estatinas se relaciona con la dosis y la edad, el tratamiento hipolipemiante propuesto es, extrapolando los
resultados, para pacientes de hasta 70-75 años e independiente de su cLDL basal. En pacientes de más de 80 años se debe individualizar el
tratamiento en función de su opinión y su expectativa de vida.

Enfermedad renal crónica

En la IR crónica, las recomendaciones sobre el uso de estatinas no son coincidentes. El RCV aumenta con la disminución del FG y el aumento
del cociente albúmina/creatinina. No se conocen los objetivos de tratamiento óptimos. Si se desea indicar una estatina, es razonable iniciar el
tratamiento con dosis bajas, especialmente en los niveles inferiores del FG, monitorizando bien los efectos adversos, ya que el riesgo de
miopatía es mayor. La eliminación de simvastatina es mayoritariamente hepática, pero ante un FG < 30 ml/min se aconseja que la dosis de
inicio sea de 10 mg/d y, si se consideran necesarias dosis superiores, deben administrarse con precaución. La atorvastatina no requiere ajuste
de dosis en la IR.

Enfermedad hepática crónica

El daño hepático grave con estatinas es muy poco frecuente e impredecible. Las estatinas son bien toleradas en cirrosis compensadas. La
pravastatina no tiene metabolismo hepático, tiene eliminación renal. Las estatinas están contraindicadas en la enfermedad hepática activa. Los
fibratos están contraindicados en la EHC. La ezetimiba no requiere ajuste de dosis en la EHC leve y no se recomienda en la EHC moderada o
grave.

Sospecha de dislipemia genética

Aterogénica (hipercolesterolemias familiares, hipercolesterolemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia), niños o pacientes con
enfermedad cardiovascular sin FRCV aparentes, valorar la derivación a la atención especializada. Su indicación de tratamiento es
independiente del riesgo coronario. Pueden considerarse criterios de sospecha de hipercolesterolemia familiar las siguientes circunstancias
(tener en cuenta los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network):
Menor de 18 años con colesterol total (CT) ≥ 200 mg/dl.
Mayor de 18 años con cLDL ≥ 240 mg/dL.
Mayor de 18 años en tratamiento para la hipercolesterolemia con correcta cumplimentación y cLDL ≥ 190 mg/dL.

Efectos indeseables
Simvastatina y atorvastatina: cefalea, erupción cutánea y/o prurito, alteraciones digestivas, elevación de transaminasas, mialgias, calambres,
incremento de creatinfosfocinasa. Raramente: elevación de enzimas musculares, miositis, miopatía y rabdomiólisis. Incremento de
transaminasas.

Las mialgias (10%) se resuelven después de suspender la estatina y reaparecen tras su reintroducción. Factores de riesgo: edad avanzada,
sexo femenino, IMC bajo, actividad física elevada, alcohol, comorbilidad (DM, hipotiroidismo, déficit de Vitamina D, etc.), fármacos (fibratos,
AINE, analgésicos, corticoides, neurolépticos, antirretrovirales, etc.). No se recomienda monitorización de la CK, puede ser útil tener una cifra
antes del inicio del tratamiento.

AMF 2020;16(10) 625 | ISSN (Papel) 1699-9029 | ISSN (Internet) 1885-2521

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