Versión: 1

Codigo: FO-SST-26
EVALUACIÓN GENERAL DEL SIMULACRO
Fecha de creación: 06/11/2018
Fecha de aprovación:
Nombre de la actividad:
Dirección:
Fecha: Hora de inicio:
Duración: Hora de finalización:
Nombre del evaluador:
Aspectos a evaluar:

Numero de colaboradores evacuados: No. de mujeres embarazadas:

No. Total de visitantes evacuados: No. de personas con limitación física:

ASPECTOS A EVALUAR

Objetivos de los simulacros que se

cumplieron:

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

Marque con una X si se aplicaron los siguientes roles en el ejercicio

Coordinador del ejercicio. Planificación:

Seguridad: Operaciones:

Información: Logistica:

Cual?

ACCIONES A EVALUAR
ACTIVIDADES

Las actividades que se desarrollaron fueron claras y especificas. SI NO

Se dio cumplimiento al Plan de Trabajo establecido. SI NO

Se dio cumplimiento al Análisis de Riesgo establecido. SI NO

Observaciones:

FLUJO DE INFORMACIÓN

La información recibida y enviada fluyo de manera adecuada. SI NO

Fue complejo o confuso. SI NO

Fue muy denso. SI NO

Observaciones:
 SUMINISTROS UTILIZADOS
MATERIALES EQUIPOS GENERALES EQUIPOS GENERALES

ASPECTOS A EVALUAR OBSERVACIONES

Marque con una X según considere
Fue claro y conciso. SI NO
La pertinencia de la situación simulada fue adecuada. SI NO
Fue pertinente y útil para la realidad operativa, táctica y estratégica
SI NO
de la organización.
Permitió el adecuado desarrollo del ejercicio. SI NO
Observaciones:

INSTALACIONES OBSERVACIONES
Se estableció el puesto de mando unificado. SI NO
Se distribuyeron funciones. SI NO
Disponía de suministros (tableros, planos entre otros). SI NO
Observaciones:

ESCENARIOS
OBSERVACIONES
Marque con una X según considere. BUENO APROPIADO
Distribución de los escenarios. SI NO
Señalización de las áreas o secciones. SI NO
Seguridad en cada escenario. SI NO
Adecuación y suministros de los escenarios. SI NO
Observaciones.

GRUPO DE EVENTOS ADVERSOS OBSERVACIONES

Se conformo un grupo de eventos adversos.

Tenían la identificación adecuada.

El grupo reacciono oportunamente ante la ocurrencia de un evento

adverso.
Aplico los procedimientos establecidos para la atención de los
eventos
Brindo la información adecuada y precisa al coordinador de
operaciones.

Utilizo el equipo de protección personal requerido.

Observaciones:

Considerando los aspectos anteriores, ¿Cómo calificaría el simulacro?

Excelente Muy bueno Bueno
Muy
Regular Deficiente
deficiente
Por que?

Describa el comportamiento del personal.

Nombre del observador responsable del informe

Firma
OBSERVACIONES GENERALES

REGISTRO FOTOGRAFICO