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Ucr 161 J
Ucr 161 J
ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido: 28/11/2015
Aceptado: 24/12/2015
se eliminan por medio del riñón. Muchos opioi- consumo de alcohol, el trastorno antisocial de la
des son metabolizados por el hígado a metaboli- personalidad y los trastornos de ansiedad (9).
tos activos, por ejemplo hidrocodona es metabo- Para aquellos quienes continúan el consumo, la
lizada a hidromorfina por el citocromo CYP2D6, habilidad de los opioides de proveer intensos
y morfina es metabolizada a morfina-6- sentimientos de placer es una razón crítica.
glucorónido (8). Cuando la heroína, oxicodona, o cualquier otro
opiáceo viaja a través del flujo sanguíneo hasta
A nivel cerebral, se han identificado tres clases el cerebro, los químicos se unen a proteínas es-
de opiáceos endógenos: endorfinas, dinorfinas y pecializadas (receptores mu) en la superficie de
encefalinas. Las endorfinas participan en la las neuronas sensitivas a los opioides. La unión
transmisión neural y la supresión del dolor. Se de estos químicos con los receptores, desencade-
liberan naturalmente en el organismo cuando un na los mismos procesos bioquímicos a nivel
individuo sufre una lesión física y explican en cerebral que recompensa a las personas con sen-
parte, la ausencia de dolor en las lesiones agudas timientos de placer cuando realizan actividades
(9).
que promueven funciones básicas de la vida,
como comer y mantener relaciones sexuales. Los
Neurobiología de la dependencia opioides se prescriben terapéuticamente para
alivio del dolor, pero cuando los opioides activan
Anormalidades cerebrales que resultan del abuso estos procesos de recompensa en la ausencia de
de los opioides, son las causas subyacentes para dolor significativo, pueden motivar el uso repeti-
el desarrollo de la dependencia y la adicción a do de la droga simplemente por placer.
los opioides. Dependencia se refiere a la necesi- Uno de los circuitos cerebrales que se activa por
dad imperiosa de continuar el consumo de opioi- los opioides es el sistema de recompensa me-
des para evitar el síndrome de abstinencia, y solímbico. Este sistema genera señales en una
adicción es el complejo fenómeno neurobiológi- parte del cerebro llamada área tegmental ventral
co determinado por una irrefrenable necesidad de (ATV), que resulta en la liberación de dopamina
consumir y consumo compulsivo al iniciar el en el núcleo accumbens. La liberación de dopa-
contacto con la droga. mina en el núcleo accumbens causa sentimientos
Muchos factores, tanto individuales como am- de placer. Otras áreas del cerebro crean memo-
bientales, tienen influencia en si una persona en rias que asocian estos sentimientos placenteros
particular quien experimenta con opioides va a con circunstancias y ambientes en los cuales
continuar utilizándolos durante suficiente tiempo ocurren. Estas memorias, llamadas asociaciones
para desarrollar una dependencia o una adicción condicionadas, generalmente llevan a la insidia
(10)
. La dependencia de opiáceos no se limita a las (deseo irrefrenable por consumir) por drogas
clases socioeconómicas bajas, aunque su inci- cuando el individuo que abusa (o abusaba) de
dencia sea superior en estos grupos que en las opioides se reencuentra con personas, lugares, o
más altas. Los factores sociales asociados a la cosas, que lo llevan a buscar más droga a pesar
pobreza urbana probablemente contribuyen a la de muchos obstáculos.
dependencia de opiáceos. Aproximadamente el Particularmente en las etapas tempranas del
50% de los consumidores urbanos de heroína son abuso, la estimulación que producen los opioides
hijos de padres solteros o divorciados, y proce- en el sistema de recompensa del cerebro es la
den de familias en las que al menos otro miem- razón primaria por la que algunas personas con-
bro presenta un trastorno relacionado con sustan- sumen la droga repetidamente. Sin embargo, con
cias. Los niños de estos entornos muestran un el tiempo se produce una compulsión por el uso
alto riesgo de dependencia de opiáceos, en espe- de opioides, que va más allá del uso por placer.
cial si también se observan signos de problemas Esta compulsión aumentada está relacionada a
conductuales en la escuela o de trastorno de tolerancia y dependencia (10).
conducta.
Aproximadamente el 90% de los individuos con Tolerancia, dependencia y síndrome de absti-
dependencia de opiáceos presenta un trastorno nencia
psiquiátrico adicional. Los más frecuentes son el
trastorno de depresión mayor, los trastornos por La tolerancia no se desarrolla de manera unifor-
me a todas las acciones de los opiáceos. En algu-
nas puede ser tal, que se requieren dosis cien aumentada de las neuronas del locus cerúleo, las
veces más altas para producir el efecto original neuronas liberan cantidades excesivas de nora-
(9).
Desde un punto de vista clínico, el síndrome drenalina, lo que va a producir nerviosismo ex-
de abstinencia a opioides es uno de los factores tremo, ansiedad, calambres musculares y diarrea
(10)
más poderosos que llevan a la dependencia y a .
conductas adictivas. Exposición repetida a dosis La tolerancia y la dependencia física y psicológi-
cada vez más altas de opioides, alteran el cerebro ca a los opioides usualmente ocurre luego de tres
de manera que éste funcione relativamente nor- semanas de uso diario. Una mayor tolerancia se
mal cuando la droga está presenta, y anormal- crea cuando el usuario disminuye el intervalo
mente cuando no está. Dos resultados clínica- entre cada uso y aumenta la dosis para alcanzar
mente importante de esta alteración son la tole- la euforia. No se desarrolla tolerancia para los
rancia (necesidad de consumir cada vez dosis efectos mióticos o la constipación (11) .
mayores de la droga para conseguir el mismo Los signos y síntomas del síndrome de abstinen-
efecto) y dependencia (susceptibilidad a los cia pueden comenzar de 6 a 12 horas posteriores
síntomas de abstinencia). El síndrome de absti- a la última dosis de un opioide de acción corta, y
nencia ocurre solamente en pacientes que hayan 24 a 48 horas luego de la cesación de metadona.
desarrollado tolerancia. Los síntomas del síndrome de abstinencia típi-
La tolerancia ocurre porque las neuronas que camente alcanzan su pico entre las 24 y 48 horas
tienen receptores opioides, gradualmente se de su inicio, pero pueden persistir por varios días
vuelven menos sensibles a la estimulación opioi- con agentes de acción corta y hasta dos semanas
de. Por ejemplo, se necesita más cantidad de un con metadona. Los pacientes en síndrome de
opioide para estimular las neuronas del área abstinencia generalmente presentan disforia,
tegmental ventral (ATV) del sistema de recom- inquietud, angustia, desesperación, rinorrea,
pensa mesolímbico para liberar la misma canti- epífora, mialgias y artralgias, náusea, vómito y
dad de dopamina en el núcleo accumbens. Por diarrea. Algunos o todos estos síntomas pueden
ende, se necesita más opioide para producir una estar presentes, y la severidad depende de la
sensación placentera comparable con aquella tolerancia del individuo a los opioides y el tiem-
obtenida en episodios previos de uso de la droga. po que lleve en abstinencia.
La dependencia a opioides y algunos de los El examen físico de un paciente en síndrome de
síntomas del síndrome de abstinencia más angus- abstinencia se caracteriza por midriasis, bostezo
tiantes para los pacientes, resultan de cambios en frecuente, aumento en los sonidos intestinales y
otros importantes sistemas a nivel cerebral, in- piloerección. Si el paciente se encuentra en seve-
cluyendo el locus cerúleo. Las neuronas en el ro sufrimiento, la frecuencia cardíaca, la presión
locus cerúleo producen noradrenalina, y la distri- arterial, y la frecuencia respiratoria pueden estar
buye a otras partes del cerebro donde estimula la aumentadas. Puede haber hipotensión si hay
vigilia, respiración, presión arterial, estado de depleción de volumen por vómitos y diarrea. La
alerta, entre otras funciones. Cuando las molécu- temperatura es normal y, con excepción de casos
las opioides se unen a los receptores mu en las muy severos, el estado mental se encuentra pre-
neuronas del locus cerúleo, suprimen la libera- servado (3) .
ción de noradrenalina por parte de las neuronas,
lo que resulta en somnolencia, enlentecimiento Farmacoterapia en el síndrome de abstinencia
de la respiración, presión arterial baja, entre
otros. Sin embargo, con la exposición repetida a En general, la descontinuación abrupta de opioi-
opioides, las neuronas del locus cerúleo se ajus- des no se recomienda debido a la extrema ansie-
tan por medio de un incremento en su nivel de dad y malestar que experimentan los usuarios
actividad. Posterior a este incremento, cuando con un cese abrupto de la droga (11) . La metadona
llegue a haber presencia de opioides, su impacto es un opiáceo sintético, sustitutivo de la heroína,
supresivo se va a ver contrarrestado por la acti- que puede administrarse por vía oral. Cuando se
vidad aumentada de las neuronas, lo que resulta administra a adictos para reemplazar la sustancia
en liberación de una cantidad cercana a la normal de abuso habitual, suprime los síntomas de absti-
de noradrenalina, lo que causa que el paciente se nencia. Una dosis diaria de 20 a 80 mg basta para
sienta relativamente normal. Cuando no hay estabilizar al paciente, aunque se han empleado
opioides presentes para suprimir la actividad dosis de hasta 120 mg/día. La duración de la
acción supera las 24 horas, por lo que es adecua- abstinencia a opioides, pero usualmente no es tan
da una única dosis diaria. efectiva para suprimir la insidia y bloquea los
Se puede utilizar también buprenorfina, un ago- efectos de otros opioides. La dosis puede ser
nista opioide, el cual en una dosis de 8 a 10 titulada con incrementos de 5 a 10 mg cada 3 a 5
mg/día parece reducir el consumo de heroína. días, hasta que se alcance una dosis de 60 a 80
También es efectiva administrada tres veces por mg/día (10). Las dosis más altas producen supre-
semana, por su lenta disociación de los recepto- sión completa de la insidia por opioides.
res opioides. Tras la administración repetida, En pacientes sin complicaciones adictivas con
atenúa o bloquea los efectos subjetivos de los otras drogas, sin complicaciones mentales y
opioides parenterales, como la heroína o la mor- básicamente con dependencia física a opioides,
fina (9). pueden beneficiarse de una deshabituación a
corto plazo. Una vez estabilizado el síndrome de
supresión, se puede suspender de manera lenta
Farmacoterapia de mantenimiento con una reducción de 2,5 mg cada semana, y se
potencian otras alternativas como antidepresivos
Los pacientes que lograron abstinencia a opioi- duales y ansiolíticos, además de cambios en su
des por medio de desintoxicación médicamente estilo de vida. Si por el contrario, es una conduc-
supervisada u otros métodos, generalmente re- ta adictiva severa, complicada con otros padeci-
quieren tratamientos a largo plazo para prevenir mientos y múltiples recaídas, lo más prudente es
las recaídas. El tratamiento a largo plazo se pue- mantener el tratamiento con metadona por un
de dar de diferentes formas, entre las cuales está período prolongado de 6 meses a 3 años.
el tratamiento con agonistas opioides (metadona, La recaída es común en pacientes quienes dis-
buprenorfina), tratamiento con antagonistas continúan el tratamiento antes de los 2 años, y
opioides (naltrexona) y tratamiento psicosocial, muchos pacientes se han visto beneficiados por
en el cual las intervenciones se dan en conjunto tratamiento de mantenimiento con metadona de
con la medicación. por vida (10). Durante el embarazo, metadona es
El tratamiento con agonistas opioides suprime la la primera línea de tratamiento en mujeres con
insidia y los síntomas de abstinencia, y bloquea abuso de opioides, una dosis estable reduce las
los efectos agudos de otros opioides. El trata- fluctuaciones en los niveles opioides maternos
miento con un agonista opioide a una dosis apro- que pueden ocurrir con el uso de opioides ilíci-
piada permite al paciente volver a tener un estilo tos, y esta estabilidad reduce el estrés en el feto.
de vida productivo, un comportamiento social Entre los efectos adversos más comunes se in-
adecuado y capacidad para resolución de pro- cluye constipación, somnolencia leve, sudora-
blemas que frecuentemente surgieron con el ción excesiva y edema periférico (12).
tiempo como parte del abuso de opioides. Aun- La buprenorfina, un agonista parcial a los recep-
que los pacientes tratados con metadona y bu- tores mu, (no disponible en Costa Rica) reduce el
prenorfina son físicamente dependientes a la uso de opioides ilícitos cuando es usada a largo
medicación, típicamente no tienen el patrón ni la plazo en pacientes con dependencia a opioides.
severidad de los problemas de comportamiento Se comercializa como tabletas sublinguales que
asociados con la adicción a heroína o a opioides pueden o no contener naloxona. Aunque es un
farmacológicos. agonista parcial, su alta afinidad por el receptor
La metadona es un agonista opioide de acción mu hace que pueda desplazar agonistas opioides
larga, que se une y ocupa los receptores mu, de completos del receptor y así precipitar la absti-
esta forma previene los síntomas del síndrome de nencia. La dosis típica de inicio de buprenorfina-
abstinencia por 24 horas o más, reduce la insidia naloxona es de 4mg/1mg vía sublingual. Poste-
por opioides y, manteniendo niveles altos de rior a 2 horas de observación, si los síntomas del
tolerancia a los opioides, reduce los efectos de síndrome de abstinencia persisten, se pueden
euforia por el uso subsecuente de opioides ilíci- administrar de 2 a 4 mg adicionales. Al día si-
tos. La dosis de metadona varía ampliamente guiente, el paciente deberá recibir una dosis igual
entre los pacientes, y las dosis no correlacionan al total que recibió el primer día. Si se observa
bien con los niveles sanguíneo. Como se men- persistencia de síntomas, se puede incrementar la
cionó anteriormente, una dosis baja de metadona dosis en intervalos de 4 mg, hasta un máximo de
(20-30 mg/día) puede atenuar el síndrome de 16 mg (16/4 mg de buprenorfina-naloxona).
BIBLIOGRAFÍA