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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 23/04/2021 13:27:09 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-7777) P071-186128132
Impresa el: 14/05/2021 13:30:42 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1000310976 ORTIZ CARDONA HEMERSON ALEJANDRO

Edad: 19 Fecha Nacimiento: 25/08/2001 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: LA ESTACION AMAGA Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: AMAGA 030
Teléfono afiliado: (4) - 8476262 Teléfono celular afiliado: 3187487756 Correo electrónico: luzmamaya20@gmail.com
I.P.S. Primaria : PROMOTORA MEDICA Y ODONTOLOGICA DE ANTIOQUIA S.A. - PROMEDAN IPS AMAGA

Solicitado por : PROMOTORA MEDICA Y ODONTOLOGICA DE ANTIOQUIA SA

Nit: 900038926 - 4 Código: 053760909932
Dirección: CALLE 27 # 14 - 59 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: LA CEJA 376
Teléfono: (4) -

Ordenado por: CARDONA CASTRILLON GLORIA PATRICIA

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA
Nit: 816001182 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA
Departamento: DISTRITO CAPITAL 11
- WWW.AUDIFARMA.COM.CO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

91012031 120 LANCETA PARA GLUCOMETRIA UNIDAD 91012031

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 23/06/2021 Y HASTA EL 22/07/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: PAULA ANDREA BELTRAN CONTRERAS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 23/06/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: P071-186128132
Registro impreso por: PAULA ANDREA BELTRAN CONTRERAS