Insuficiencia medular es un grupo Aplasia medular adquirida Patogenia por 2 mecanismos fundam: Clinica: progresivo o agudo

heterogéneo donde hay fracaso en la Ins medular cuantitativa Autoinmune - Cansancio

función hematopeyetica Afecta las tres series - Por propios Lin T autorreactivos - Disnea de esfuerzo
Cuantituativas: ↓ de hematopeyesis Epidemiologia: 2 a 3 casos por 100 mil - ↓ de Lin T reguladores CD(4+, 25+) y FOXP3+ y - Mareos
Hipoplasia/ aplasia medular habitantes al año ↑ de Lin Ta citotóxicos - Palidez cutánea
Cualitativas: hematopoyesis anómala En Mex y Jap x3 - Lin T citotóxicos sufren de expansión oligoclonal - Susceptibilidad a
Displasia medular Puede deber a factores ambientales y no y producen IFN-γ, TNF-α que inhiben el infecciones graves
Puede afectar 1, 2 o las 3 lineas raciales crecimiento de progenitores hematopoyéticos e (neumonía, sepsis)
Mono, bi, pancitopenia Afecta a los adultos jóvenes y mayores de 60 inducen la apoptosis mediada por Fas - Tendencia a hemorragias
respectivamente años, igual en ambos sexos - Progenitores hematopoyéticos que resisten mucocutáneas
Clasificación: Etiología: > 70% idiopática sufren una rápida expansión clonal con ventaja - Epistaxis
Globales: < 30% secundaria proliferativa y determinan evolución de - Gingivorragia
Adq: aplasia medular adquirida  Radiaciones ionizantes mielodisplasias, leucemias agudas o HPN - Metrorragia
Cong o const:  Dosis altas (>10Gy): Am fulminate, - Mutaciones somáticas (PIG-A, DNMT3, ASXL1, - Purpura y equimosis
 Anemia de Fanconi dicilmente superable sin transplante BCOR-BCORL1)
 Disqueratosis congénita  Bajas dosis de forma prolongada - Tto altamente inmunosupresor previa al Exploración física:
Selectivas: (exposición laboral, tto de espondilitis trasplante es efectivo - Ausencia de adenopatías,
Eritroblastopenias anquilosante, etc): pancitopenia crónica - Tóxicos: minoría de casos hepatomegalia y
Adq: aplasia pura de la serie roja  Fármacos - Lesión directa de células progenitoras esplenomegalia
Cong o const: Sd de Blackfan-  Dosis y tiempo dependiente: citostáticos, hematopoyéticas que deteminan ↓ o ausencia - Púrpura en cavidad oral
Diamond cloranfenicol - Función defectuosa del compartimiento de - Hemorragias en fondo de
Tromboblastopenias  Independiente de dosis (mecanismo células progenitoras ojo
Adq: idiosincrásico): cloranfenicol, butazonas, Dx:
 Idiopática indometacina , sales de oro, Hemograma:
 Farmacológica/toxicas anticolvulsivantes, antipalúdicos, - Anemia normocítica y normocrómica (en ocasiones macrocítica) con valores de
Cong o const: Amegacariocitica ± acetazolamida, antitiroideos, reticulocitos bajos
ausencia del radio antidepresivos, penicilamina, sulfanamida, - Leucopenia, ↓ selectiva de neutrófilos normales
Neutropenias alopurinol, ticlopidina - Trombopenia: inferior a 50x 109/L
Adq:  Productos Químicos Aspirado de medula ósea y biopsia ósea
 Idiopática  Derivados del benceno y otros - Hipocelularidad (<30%) con perdida de tej hematopoyético y ocupado por grasa
 Farmacológica/toxicas hidrocarburos (tuloeno, xilol, etc) mas de 75%
Cong o const:  Algunos insecticidas - Celularidad existente son linfocitos, cel plasmáticas, histocitos y mastocitos
 Sd de Kostmann (diclorodifeniltricloroetano, lindane, - Islotes de celularidad residual (medula en “damero”)
 Disgenesia reticular pentaclorofenol) - Ausencia casi total de megacariocitos
 Sd de Shwachamen-Diamond  Virus: hepatitis no A, no B, no C, hepatitis A y - ↓ de células CD34
B, VIH, VEB, VHH-6 (trasplante hema) - Anormalidades citogenéticas de un 4 a 11%
Otras: timoma, hiperplasia tímica, fascitis - Cultivos se ven ↓ de UFC-GM, BFU-E y LTCIC
eosinofilica (10%), AR, LES, embarazo - ↑ de Sideremia, IST, ferritina, hemoglobina fetal (Hb F)
Dx diferencial:
 Aparte del estudiar medular
se debe realizar el cariotipo para
descartar alteraciones
cromosómicas de leucemia o Sd
mielodisplásico
 También la identificación y
cuantificación de clonas deficientes
de proteínas de anclaje de
membrana de glucosil-fostatidil-
inocitol por citometría de flujo en
leucocitos y eritrocitos
Congénitas o constitucionales:
- Anemia de Fanconi
- Disqueratosis congénita
Otra causas de pancitopenia
adquirida:
- Sd mielodisplásicos
- Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna (HPN)
- Sd linfoproliferativos:
tricoleucemia, leucemia linfática
crónica, linfoma no Hodgkin,
mieloma multiple,
macroglobulinemia de
Walderdebström
- Anemia megaloblástica
- Mielofibrosis
- Carcinomatosis medular
- Enfermedades de deposito
- LES
- AR
- Hiperesplenismo
- hepatopatía crónica
- Tuberculosis medular
- Sepsis
Pronostico
 De acuerdo con la intensidad de la disfx
medular
AM grave: 2 o más criterios:
 Neutrófilos <0,5 x109/L (<500/μl) obligatorio
 Plaquetas <20 x109/L (<20.000 μl)
 Reticulocitos absolutos <20 x109/L (<20.000
μl)
AM muy grave:
 Neutrófilos <0,2 x109/L (<200/μl)
AM modera, cumple criteritos de AM pero:
 Neutrófilos <0,5 x109/L (<500/μl)
Supervivencia de AM grave <20% en el primer
año si reciben solo tto de soporte, por
hemorragias o infecciones
Neutrófilos inferiores a 0,2 x109/L es de peor
pronostico
Con manejo precoz y adecuado tienen
probabilidades de curación mayores al 75%
Pueden desarrollar a largo plazo HPN
Tratamiento tiene tres pilares:
1. Eliminar causa
2. Tto de soporte (corregir anemia, leucopenia, etc)
3. Tto especifico
Terapia transfusional debe ser restrictiva en los candidatos a trasplante
hematopoyético por posible aloinmunizacion
Se recomienda usar hematíes y plaquetas no emparentados genéticamente, así
como irradiar y desluecotizar (filtrar)
Empleo de factores de crecimiento ( G-CSF o eritropoyetina)
Si hay sobrecarga férrica usar quelantes de hierro (desferroxiamina)
Tto especifico es el trasplante de medula ósea de hermano histocompatible y tta
inmunosupresor
Trasplante de MO alogénico es la infusion de cel progenitoras hematopoyéticas con
la preparación del px con ciclofosfamida y globulina antitimocitica (ATG)
- Tto de elección en > 40 años con AM grave y biodisponibilidad de
hermano HLA-identico
- Incovenientos son; fallo o rechazo, enfermedad del injerto contra receptor
(EICR), infecciones por neutropenia causada por inmunosupresión
Tto inmunosupresión (ATG mas ciclofosfamida A) indicado en > 40 años con AM
grave o en sin hermano HLA compatible
Probabilidad de curación: 70 al 90%
Supervivencia a largo plazo: 80 al 90%
Anemia de Fanconi
Fallo medular hereditario mas
frecuente
Pancitopenia y predisposición al
desarrollo de enf malignas
Presencia de malformaciones
congénitas
Herencia y patogenia
Defecto en reparación del ADN que
favorece:
- Desarrollo de malformaciones
congénitas
- Inestabilidad genómica con ↑ a
muerte celular
- Excesiva sensibilidad a tóxicos
- Tendencia a tumores
Mutaciones en diversos genes, mas
frecuente FANCA 60-65%, FANCC 10-
15% y FANCG 10%
Herencia suele ser autosómica
recesiva
Epidemiologia
1 por 100-250 mil nacimientos
En heterocigotos hasta 0,3-1%
Dx:
Descartarfallo medular, SMD,
leucemias y malformaciones
Confirmación por estudios
citogenicos de roturas cromosómicas
espontaneas o inducidas por por
diepoxibutano o mitomicina C
Si es positivo estudios de mutaciones
en los genes
Clínica
Malformaciones congénitas 60-75%
- Hiperpigmentación (manchas café con
leche)
- Hipoplasia del dedo pulgar o radio
- Micrognatia
- Espina bífida
- Retraso en el crecimiento vertebral
- Anomalías gonadales, renales (riñón en
herradura, agenesia, ectopia renal),
neurológicas, oculares, digestivas, cardiacas,
Insuficiencia medular
↑ de incidencia de neoplasias
- Leucemias
- Sd de mielodisplasias
- Tumores epidermoides de cabeza y cuello,
digestivos y urológicos
Alteraciones endocrinas
- Hipofisarias
- Alteraciones de crecimiento
- Tiroideas
- Adrenales
- Diabetes, dislipidemia
- Alteraciones del desarrollo sexual
Tto:
Trasplante alogénico de proyenitores
hematopoyéticos
Tto inmunosupresor no es efectivo
El soporte transfusional o quelación de hierro
si es efectivo
Factores estimulantes no debe ser rutinario
Terapia génica sigue en ensayo clinico
Disqueratosis congénita Falta serie blanca roja y
Enfermedad hereditaria con fallo medular + plaquetaria
predisposición a neoplasias + distintas alteraciones
somáticas Próximamente
En los genes DKC1. TERC, TERT y otros, heredados
de patrones variables que provocan alteración de
la enzima telomerasa
Clinica:
- Anemia aplasia
- Predisposición a tumores (x11)
- Triada de alteraciones cutaneas
(hiperpigmentación de cabeza y tronco, distrofias
ungeales, lesiones leucoplasicas en mucosas) en
75%
- Alteraciones hepáticas y pulmonares (fibrosis
pulmonar idiopática)
- Encanecimiento prematuro del pelo
- Estatura corta
- Osteoporosis
Dx:
Test de cribado de medición de los telroneros, con
longitud por debajo del percentil 10
Tto:
Único curativo es el trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos y luego de MO
Terapia génica una opción en el futuro