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POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION

APOYO DIAGNOSTICO
Sede:  UT SALUD VILLACOLOMBIA
Paciente:  JULIAN DAVID BERRIO ROJAS ID: 1005876496       
EDAD: 20 Años No  :  6053285781
Contrato:  UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  321 Rango:  1
Tipo de Usuario:  BENEFICIARIO  Sede Afiliado:   UT SALUD VILLACOLOMBIA
Solicitada por:    CARLOS ANDRES ESCOBAR IBARRA
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Expedida a:  UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA Telefono:  4899995

Direccion:  CARRERA 8 # 49 -76 B/VILLACOLOMBIA Diagnóstico:  Z864  

CODIGO PROCEDIMIENTO                                             NOTA ACLARATORIA     TARIFA  

                                        
890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA Adiccion a Marihuana   $ 7,721
       
    TOTAL $ 7721

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,500

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Entregado Por:  CARLOS ANDRES ESCOBAR IBARRA Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*6053285781*
Válido para reclamar servicios desde:2021-07-28 
 Hora:10:11:50 
  

Validez de la Orden:  180 

 dias.  Vence: 2022-01-24 
Estos servicios se deben facturar a:  UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE
VILLACOLOMBIA