Atención Primaria: lo comunitario y lo externo.

La implementación de la ley de salud mental inicia una serie de cambios en la

configuración y aplicación en los dispositivos de salud mental, referenciados a

nuevas estrategias y políticas. A partir de estos cambios ¿cómo pensar una

atención primaria de la salud mental?

Lic. C. Sebastián Núñez

Una de las dificultades que nos encontramos al momento de pensar y construir

dispositivos de Salud Mental es el caer en las analogías sobre otros

dispositivos de salud, o pensarlos desde la integralidad del concepto de salud,

dejando de lado las particularidades que hacen a las prácticas de salud mental,

las cuales difícilmente se pueden comprender desde la lógica de salud

tradicional.

Nos encontramos con prácticas institucionales signadas por estas tensiones;

mantener principios de salud sin compartir las mismas estrategias de

intervención refleja la complejidad actual de sostener un equilibrio en nuestros

modos de abordaje. Aún hoy, a 42 años de Alma Ata, seguimos encontrando

resabios de lógicas de lo Hospitalario allí donde debería primar la estrategia de

APS.  Lógicas y prácticas que van desde partidas presupuestarias, Recursos

Humanos, honorarios, plus salariales, jerarquización, entre otros. En definitiva,

desde distintas formas de ejercicio del poder que, a pesar de las décadas,

siguen nominando a la Atención Primaria de la Salud (APS) como algo Externo

al hospital; y por lo tanto caería en un lugar inferior, o anexo. Las nominaciones

que reciben los Centros de Atención Primaria de la Salud dan cuenta de esto,
cuando los llaman en la jerga sanitaria como “periféricos” o en el barrio

“salitas”.

Según la OPS (2009) de los 450 millones de personas que se estima sufren

padecimientos mentales en el mundo, menos de la mitad recibe la atención que

necesita, con cifras que se correlacionan para Argentina, solamente un 20% de

la población que requiere atención en salud mental recibiría algún tipo de

apoyo del sistema de salud. Generándose una diferencia de cercana al 80%

sobre la población que necesitando atención en Salud Mental no la recibe. Los

estudios muestran que los países tienen pocos, pobres y alejados servicios de

salud mental para atender a las personas que lo necesitan.

Pero a sabiendas de las dificultades que ello conlleva al momento de pensar

los objetivos planteados por la OMS, consideramos que lo externo puede ser

un lugar apropiado para un dispositivo de salud mental. Externo en tanto se

ubica en el borde de lo hospitalario, y que desde ese borde piensa en la

particularidad de la comunidad en la que trabajamos cada día. Siendo lo

externo la posibilidad de operar e intervenir desde una lógica de una institución

que no es completa ni total. Creemos que esta otra lógica nos brinda la

posibilidad de aumentar, enriquecer y acercar servicios de salud mental a la

población.

La ubicación del dispositivo como externo (éxtimo del hospital) permitirá pensar

dos cosas que podríamos ubicar como novedad; en primer lugar, seguimos

siendo agentes de salud, llevamos ciertas insignias y nos presentamos en

nombre de un Hospital-CAPS. Con ello nuestra palabra tiene alguna

representación, nos suponen un saber, y particularmente un saber sobre la

salud. El portar estas insignias, además de permitir una entrada en las

instituciones barriales, también nos hace receptores de las demandas de los

sujetos que viven en el barrio, con relación a su sufrimiento y problemáticas

que lo atraviesan. Sea por una derivación del médico, enfermera, o TCST 1, sea

por un pedido de una institución educativa, o el consejo de un familiar o amigo

sobre una crisis vital que se está atravesando. Es, en definitiva, una persona

que nos dirige una demanda con relación a un padecimiento. En segundo

lugar, Lo externo en tanto que ubicado en la comunidad, nos hace facilitadores

de los itinerarios terapéuticos de esa población. “Aludiendo a los caminos

recorridos por los individuos en busca de la solución para sus problemas de

salud entre una heterogeneidad de recursos […] identificando si estos caminos

tienen que ver con esquemas simbólicos o con disponibilidad de recursos

específicos” (Gianni 2017) acortando la brecha temporal y patológica que

implicaría una consulta en otros efectores de mayor complejidad.

La ubicación Externa del dispositivo debería facilitar la accesibilidad,

entendiéndola como la posibilidad del encuentro entre los servicios y la

población (Stolkiner 2006). Comprendiendo tanto el acceso geográfico,

económico y simbólico. Sabiendo, además, que son los estigmas y prejuicios

los motivos fundamentales por los cuales se retrasan las consultas sobre los

temas en salud mental. El funcionar como una especialidad más de los

dispositivos de CAPS nos permite una doble intervención, tanto para la

población como para los profesionales de los equipos. Sobre la población,

facilitando la accesibilidad, sobre las/os trabajadores los prejuicios.

En este marco, hace 3 años comenzamos un proyecto para la construcción de

un dispositivo de Atención Primaria en Salud Mental con una lógica externa a lo

1
TCST: Trabajador/a Comunitario de Salud en Terreno.
hospitalario, la cual recibirá el nombre de "Área Externa de Salud Mental y

Adicciones" dependiente del Departamento de Salud Mental y Adicciones del

Hospital Regional de Comodoro Rivadavia y de la Dirección Provincial de Salud

Mental Comunitaria del Ministerio de Salud del Chubut. Hasta ese momento no

había casi equipos de Salud Mental en los CAPS de la Ciudad. Había cuatro

profesionales que trabajaban en forma aislada, sin lineamientos ni criterios en

común, y siendo la articulación con otros dispositivos nula o dependiendo

exclusivamente de relaciones personales. Asimismo, hasta ese momento, el

Dpto. de Salud Mental tampoco había contado con una jefatura. 

El armado del Área Externa está basado en la hipótesis que existen barreras

de accesibilidad en las atenciones en Salud Mental en la Ciudad de Comodoro

Rivadavia, aún para aquella población que contaba con una cobertura de

Medicina Prepaga u Obra Social. Desde allí, y sumando unos pocos

profesionales, comenzamos a establecer acuerdos en cuanto a lo que

podíamos hacer en dichas condiciones de RRHH. De 4 profesionales, el

dispositivo pasó a 7 (5 psicólogos/as y 2 trabajadoras sociales) con presencia

en 9 de los 15 CAPS. Se establecieron criterios y modalidades de atención, y

creamos días de atención a la demanda espontanea una vez por semana, que

llamamos entrevistas de “Admisión” para facilitar que otros profesionales de la

salud entendieran que ese era la modalidad de ingreso al sistema, pero sin

limitar la entrevista a que se tratará de una admisión o no. Y si bien no

contábamos con certezas, al garantizar la mayor presencia de profesionales en

los barrios intentábamos ponderar por la accesibilidad geográfica y simbólica; y

desde allí evaluar cuáles serían los efectos de tal acción en el territorio.
Crear un espacio de atención de demanda espontanea (hasta entonces eran

programadas y se sumaba el requisito de contar con una interconsulta médica

para luego evaluar la posibilidad de atención) es pensar la posibilidad de recibir

la demanda de atención sin que un sujeto deba adaptarse previamente a la

institución para el inicio de un tratamiento. Esta forma de trabajar la demanda

descompleta desde el inicio la consulta y se conforma ad hoc en una apuesta

por la singularidad de quien consulta. Que sólo es posible ser pensada en una

institución que no interviene desde un protocolo absoluto, o desde un saber

previo al cual el consultante deberá adaptarse. 

La experiencia en la construcción de este Dispositivo de APS en Salud Mental

nos ha mostrado que el hecho de que la salud mental se encuentre

dependiendo de un hospital general no garantiza, per se, que las prácticas y los

dispositivos funcionen desde una estrategia comunitaria. Asimismo, la

presencia de equipos en el territorio tampoco la garantizaría, si no es de la

mano de prácticas instituyentes, que piensen la accesibilidad en la atención

junto con estrategias comunitarias de promoción y prevención en salud mental.

Uno de los principales obstáculos que se siguen poniendo de relieve en las

prácticas de salud es el estigma que recae sobre personas que han sido

diagnosticadas sobre cuadros psicopatológicos. No hay posibilidad de inclusión

y acceso a la salud mental si no se trabaja, en primer lugar, sobre los prejuicios

de los actores de la salud. El cual consideramos es el principal factor que

impide una mayor accesibilidad a los servicios de salud mental por parte de la

población.
Palabras clave: Dispositivo; Salud Mental; Atención Primaria; Comodoro

Rivadavia.

Bibliografía:

 Ferrara, Floreal A. (1985) Teoria social y salud. Bs As.

 Gianni, S (2017) Itinerarios terapéuticos de pacientes de los dispositivos

de atención del Hospital Nacional en Red Lic. Laura Bonaparte.

En Experiencias en Investigación en el campo de los consumos

problemáticos de sustancias: aportes para pensar las prácticas. Buenos

Aires. Editorial Laura Bonaparte.

 OPS 2009 (rescatado en https://www.paho.org/arg/index.php?

option=com_content&view=article&id=376:llaman-salud-mental-servicios-atencion-

primaria&Itemid=299

 Miller Jacques-Alain Extimidad. Paidos 2010 Bs As.

 Stolkiner y otros (2006) El Concepto de Accesibilidad: La perspectiva

Relacional ente la Población y Servicios. Anuario de investigaciones XIV

UBA.