UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

Integrantes:
PÁEZ BAHAMONDE GIOVANNI PAUL
PALLO LASLUISA KAREN ESTEFANÍA
PARRA PARRA DIANA REBECA

Paralelo: P7 Hmil

2020 - 2021
ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) ha emergido como una causa significativa de

morbimortalidad en los pacientes hospitalizados críticamente enfermos. A pesar de la
disponibilidad de técnicas para prevenir, diagnosticar y tratar este desorden.

La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son ambas

manifestaciones de una enfermedad tromboembólica. El tromboembolismo venoso, ha
despertado en el mundo científico un inusitado interés. Se han estudiado muchos de los
fenómenos, relacionados con el tromboembolismo venoso y arterial. Han sido realizados
estudios en forma aleatoria, de grandes grupos de pacientes con tromboembolismo y cuyos
resultados se han traducido en una mejor aplicación, de las medidas terapéuticas. Incidiéndose
primordialmente, en la prevención del fenómeno; considerando que la prevención es lo mejor
que le puede ocurrir al paciente.

El tromboembolismo venoso, se presenta en la clínica, como trombosis venosa profunda o

como embolismo pulmonar. Ambos pueden asociarse en tres secuelas. Trombo embolismo
venoso recurrente no fatal, síndrome postrombótico (SPT) embolia pulmonar fatal. En los
pacientes con TVP o EP, el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente no fatal, es estimado
entre el 5 y 10%, durante el primer año después del diagnóstico y cerca del 2 al 3% por cada
año posterior. El síndrome postrombótico, suele estar asociado con insuficiencia venosa
crónica, edema de la pierna y dolor, los que ocurren en el 20 a 30%, de los pacientes de los
cinco años después del diagnóstico.

Sin embargo, la verdadera incidencia de tromboembolismo venoso, es difícil de establecer en

la población en general porque en los primeros estudios no existió uniformidad en el uso de
métodos diagnósticos. Además, la incidencia, prevalencia y grado de mortalidad permanecen
indefinidos.
 OBJETIVOS

Objetivo General:

Describir las características de la enfermedad tromboembólica y su riesgo frente a

procedimientos quirúrgicos mediante una revisión bibliográfica con el fin de dilucidar su
adecuado manejo farmacológico y no farmacológico.

Objetivos específicos:

▪ Identificar de forma oportuna los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad

tromboembólica en el paciente quirúrgico.

▪ Establecer una adecuada estratificación de riesgo para desarrollar enfermedad

tromboembólica en base a la edad e intervención quirúrgica del paciente.

▪ Especificar la mejor manera de valorar el riesgo de sangrado en el paciente quirúrgico

y su influencia en el manejo de la enfermedad tromboembólica.

▪ Conocer los distintos métodos para tromboprofilaxis tanto no farmacológicos como

farmacológicos y su implementación de acuerdo al grupo de riesgo en el paciente
quirúrgico.
 MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD TROMBIEMBÓLICA VENOSA (ETV)

La enfermedad tromboembólica venosa puede ser una complicación mortal del paciente con
patología medica aguda severa que se hospitaliza, o puede complicar el curso de un paciente
hospitalizado; incluso puede presentarse en pacientes ambulatorios. Su frecuencia se
incrementa en edad avanzada; además se ha demostrado que la profilaxis farmacológica es
efectiva y segura. (1)

Ésta es una entidad que engloba 3 entidades: La trombosis venosa profunda (TVP), la embolia
pulmonar (EP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) y la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (HPTEC). Por lo tanto, estas son manifestaciones de una misma
enfermedad, que es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), y pueden aparecer aislada
o conjuntamente. (2) (3)

El tromboembolismo venoso se genera por la oclusión de un vaso sanguíneo venoso por un

trombo que puede originarse en las extremidades y emigrar hasta la circulación pulmonar. (2)

Las localizaciones más frecuentes son las extremidades inferiores, aunque pueden originarse
en cualquier localización como venas suprahepáticas (síndrome de Budd Chiari), vena porta,
venas mesentéricas, renales, subclavias, yugulares, senos venosos cerebrales, etc. (2)

Trombosis venosa profunda (TVP): Es la formación de un coágulo sanguíneo o trombo en

una vena profunda, usualmente afecta las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo,
como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis. Puede presentarse
a cualquier edad, aunque es frecuente en personas mayores de 50 años. (1)

La mayor complicación de una trombosis venosa profunda es que podría desalojar el coágulo
y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar. Por lo tanto, la trombosis venosa
profunda es una emergencia médica que si está presente en la extremidad inferior hay un 3%
de probabilidad de que sea letal para el individuo. (1)

Tromboembolismo pulmonar: Es una situación clínico patológico desencadenado por la

obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material
procedente del sistema venoso. De ello resulta un defecto de oxígeno en los pulmones. Es una
de las principales emergencias médicas. Se trata de una enfermedad potencialmente mortal. (1)
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: Es en la mayoría de las ocasiones, una
complicación infausta de la EP no resuelta, siendo esta última, asimismo, la complicación más
temida de la TVP. (1)

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad tromboembólica venosa es la tercera causa de muerte cardiovascular después

del infarto agudo de miocardio y el ictus. Sin embargo, se puede prevenir y tratar. (1)

En las practicas hospitalarias los estudios pos mortem, sugieren que esta patología causa 10%
de muertes y contribuyen con una muerte ulterior de 15%. Aunque en la comunidad, la
prevalencia varia con la edad entre 1 en 10.000 y 1 en 1.000 por año sobre todo en pacientes >
55 años. (2) (4)

La incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa en la población en general, es alta y

aumenta hasta en 100 veces en pacientes hospitalizados, de ahí que se considere la primera
causa de muerte prevenible intrahospitalaria. (1)

Uno de cada tres pacientes con TVP desarrolla complicaciones postrombóticas dentro de los
cinco años. Se estima que esta entidad afecta entre el 17 a 50% de los pacientes que han
padecido una trombosis venosa profunda de los miembros inferiores. (1)

Pasar por el quirófano, por la misma cirugía o por la inmovilización que conlleva el
postoperatorio, es un factor de riesgo de trombosis y de embolia pulmonar. Las intervenciones
que con mayor frecuencia se acompañan de ETV son las de cirugía ortopédicas: prótesis de
cadera o rodilla, fractura de fémur y similares, que abarcan un 30% de los casos. Le siguen la
cirugía oncológica (15%), digestiva (13%), genitourinaria (10%) y la neurocirugía (inferior al
10%). (5)

El riesgo de desarrollar TVP en pacientes hospitalizados sin profilaxis es de:

GRUPO DE PACIENTES PREVALENCIA DE TVP %

Cirugía general 15 – 40 %
Cirugía ginecológica mayor 15 – 40 %
Cirugía urológica mayor 15 – 40 %
Neurocirugía 15 – 40 %
Accidente Vascular Cerebral 20 – 50 %
Artroplastia de cadera, rodilla 40 – 60 %
 Trauma mayor 40 – 80 %
Pacientes críticos 10 – 80 %
(6)

En Ecuador la investigación sobre datos epidemiológicos es escasa, los Egresos Hospitalarios

en la agrupación de flebitis, tromboflebitis, embolia y trombosis venosa, reporta 1078 egresos
hospitalarios. (7)

Un estudio en la ciudad de Quito concluye que la morbilidad causada por trombosis venosa
profunda aguda después de tromboprofilaxis es baja (0,9%). Así mismo, la prevalencia de
factores de riesgo para tromboembolia venosa es elevada y llega hasta 76% en pacientes
ingresados en hospitalización, en donde solo la mitad recibió medidas profilácticas. (7)

ETIOLOGÍA

Es multifactorial, existiendo una interacción entre factores ambientales y factores intrínsecos

del paciente que determinarán el desarrollo de la trombosis. (2)

FACTORES DE RIESGO

La estratificación de riesgo de ETV está basada en la duración y la complejidad del proceder

quirúrgico propuesto y factores individuales del paciente. (6)

El conocimiento de los factores predisponentes nos permite evitar el desarrollo de la trombosis

venosa y su complicación. La prevención se basa en medidas simples, altamente eficaces, por
lo que debemos asignarle tanto o más importancia que al tratamiento de la enfermedad
establecida. (1)

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar estas patologías destacan los períodos de
inmovilización, pacientes sometidos a grandes cirugías y pacientes cursando una patología
oncológica. (6)

El cáncer es un factor de alto riesgo para el desarrollo de tromboembolismo venoso,

principalmente en los primeros meses tras el diagnóstico o cuando el paciente presenta
enfermedad metastásica diseminada. El tratamiento quimioterápico incrementa el riesgo en 6,5
veces la posibilidad de presentar un episodio tromboembólico, elevándose dicha posibilidad
con el aumento del número de factores de riesgo. (8)

Existen diversos factores que justifican el mayor riesgo de tromboembolismo en pacientes con
cáncer:
 • Estado de hipercoagulabilidad por secreción de sustancias procoagulantes.
• Compresión y/o invasión tumoral de estructuras vasculares.
• Utilización de catéteres venosos centrales.
• Terapia hormonal (tamoxifeno) o fármacos quimioterápicos (talidomida, bevacizumab)
(8)

El cáncer se asocia a un doble riesgo de TVP, y a 3 veces más riesgo de desarrollar un TEP
fatal, esto según el tipo de cáncer destacando principalmente el cáncer de cerebro,
adenocarcinoma de ovario, cáncer de páncreas, colon, estómago, pulmón, próstata y riñón. (6)

A) Factores de riesgo externos o ambientales:

• Situaciones de inmovilización: Hospitalización prolongada (dehiscencias,
complicaciones), encamamiento, traumatismos.
• Fármacos: Tratamiento hormonal sustitutivo, anticonceptivos orales, fármacos
antitumorales.
• Trauma y cirugía mayor.
• Grandes quemados.
B) Factores de riesgo ligados al paciente:
• Edad, obesidad, várices.
• Embarazo y puerperio.
• TEV previo.
• Trombofilia: Déficit de antitrombina, factor V Leiden, anticuerpos
antifosfolípidos, etc.
• Enfermedades hematológicas: Síndromes mieloproliferativos.
• Síndrome nefrótico.
• Enfermedades autoinmunes como EII, enfermedad de Behçet.
• Insuficiencia cardiaca, IAM reciente. (2)

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

En base a la posibilidad de desarrollar una ETV según las características del paciente y riesgo
de sangrado:

RIESGO BAJO
▪ Pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo sometidos a cirugía menor.
RIESGO MODERADO
 ▪ Cirugía menor más factores de riesgo.
▪ Cirugía menor en pacientes de 40 a 60 años.
▪ Cirugía mayor en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo.
RIESGO ALTO
▪ Cirugía menor en mayores de 60 años.
▪ Cirugía mayor en menores de 40 con factores de riesgo.
RIESGO MUY ALTO
▪ Cirugía mayor en paciente sobre 40 años.
▪ Cirugía mayor y múltiples factores de riesgo.
▪ Cirugía traumatológica y ortopédica.
▪ Pacientes oncológicos.

(1)

Las técnicas quirúrgicas con invasión mínima se podrían considerar teóricamente menos
trombogénicas que la cirugía mediante laparotomía, pues tienen la ventaja de causar menor
daño hístico y parálisis intestinal que la cirugía abierta, lo que resulta en menor dolor en la zona
de incisión y la posibilidad de deambulación precoz. (6)

Sin embargo, la ocurrencia de TVP postoperatoria en cirugía laparoscópica depende de varios

factores como la posición quirúrgica, el sitio de la cirugía, la magnitud y la duración de la
técnica a realizar. Por otra parte, el neumoperitoneo utilizado en estos procedimientos produce
elevación de la presión intraabdominal, reducción del retorno venoso y éxtasis sanguíneo en
las extremidades inferiores. (6)

FISIOPATOLOGÍA

Un trombo es una masa sólida compuesta de plaquetas y fibrina con unos cuantos glóbulos
rojos y blancos atrapados que se forman dentro de un vaso sanguíneo. (7)

Los trombos venosos requieren un ambiente óptimo para formarse, y generalmente lo hacen en
situaciones de estasis, baja tensión de oxígeno y regulación positiva de los genes
proinflamatorios. A medida que el coágulo se propaga, se produce la extensión proximal, que
puede desalojar o fragmentar y embolizar a las arterias pulmonares. (7)

Detener una hemorragia tras un daño vascular es esencial para la vida (hemostasis). En el caso
de una TVP, se deben tener en cuenta a más de los factores de riesgo, aspectos referentes a la
triada de Virchow. (9)
 • Hipercoagulabilidad sanguínea

Es el aumento en la predisposición de un individuo a la formación excesiva o inadecuada de

coágulos sanguíneos. Esta condición puede ser de carácter hereditario o adquirido. Las
condiciones hereditarias más comunes son la mutación del factor V de Leiden, mutación en el
gen de protrombina, deficiencia de antitrombina, proteína C y S. (9)

• Lesión endotelial

Esta característica se observa en condiciones donde se presentan alteraciones anatómicas de

tipo vascular; tortuosidades, o por lesiones a repetición con la exposición de la matriz del
endotelio y seguida de la formación de un trombo en la zona. (9)

• Estasis sanguínea

Las alteraciones en la velocidad del flujo sanguíneo, propician lesiones a nivel subendotelial
de los vasos, que predispone la adhesión y la génesis de trombos sanguíneos. (9)

La trombosis es una activación exagerada del sistema de la hemostasia que sobrepasa la

fibrinólisis como mecanismo de regulación. (10)

La trombosis venosa tiende a ocurrir en áreas con flujo sanguíneo disminuido o alterado
mecánicamente, como los bolsillos adyacentes a las válvulas en las venas profundas de la
pierna, a continuación, presenta un microambiente hipercoagulable que puede regular
negativamente ciertas proteínas antitrombótica y cuando aumenta la proporción de
procoagulantes a anticoagulantes constituye un riesgo de formación de trombos. (10)

En el caso de la tromboembolia pulmonar, debido a la oclusión de la permeabilidad de la arteria

pulmonar, se altera la relación ventilación/ perfusión, además de una broncoconstricción en las
vías aéreas distales al sitio de oclusión vascular, lo que conlleva un incremento de la resistencia
al flujo aéreo. (11)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas del TEV no son los mismos para todos. A veces, el TEV no causa
síntomas hasta que ocurren complicaciones graves. (12)

La trombosis venosa profunda puede causar lo siguiente alrededor del área de un coágulo de
sangre:

• Edema
 • Dolor o sensibilidad unilateral
• Aumento de la temperatura, calambres o dolor en el área que está hinchada o
irritada, generalmente la pantorrilla o el muslo
• Piel roja o descolorida
• Dilatación venosa superficial

El dolor es el dato más constante y el primero en aparecer, pero es muy poco específico.

Los signos y los síntomas de embolia pulmonar incluyen:

• Dificultad para respirar

• Dolor al respirar profundamente
• Taquipnea
• Taquicardia

Los signos y los síntomas menos comunes de embolia pulmonar pueden incluir tos, con o sin
sangre; sentimientos de ansiedad o temor; aturdimiento o desmayo; y sudoración.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de TEV se realiza en una secuencia de pasos que incluyen la evaluación de la

probabilidad previa a la prueba, seguida de la prueba del dímero D y la obtención de imágenes
según corresponda. (4)

Los síntomas, signos y otros factores de riesgo clínico. Aunque son útiles para levantar la
sospecha clínica de TVP, estos factores no pueden utilizarse individualmente para confirmar
o excluir el diagnóstico. (4)

Se debe evaluar la probabilidad clínica de TVP, usando la puntuación de Wells.

Se usa la Escala de Ginebra en caso de sospecha de EP

En ambas escalas un riesgo moderado a alto: TEV probable, riesgo bajo: TEV no probable

Métodos Diagnósticos

• Dímero D
Productos de degradación de la fibrina y se incrementan en cualquier condición con un aumento
de la formación de fibrina, como trombosis venosa. El valor normal es hasta 500 ug/l o 0,5 g/l,
en presencia de TVP estará elevado, ésta es una prueba con alta sensibilidad de 95%. Está
limitada por su baja especificidad (35% - 55%), y los falsos positivos son comunes, ya que
muchas otras afecciones producen niveles aumentados de dímero D, que incluyen infección,
cáncer y embarazo. La edad avanzada también se asocia con concentraciones basales de dímero
D más altas. (13) La tasa de falsos positivos se puede reducir utilizando un umbral del dímero
D ajustado por edad, calculado como la edad del paciente multiplicado por 10 ng/ml (unidades
equivalentes de fibrinógeno) para pacientes mayores de 50 años. (4)

Niveles mayores de 500ng/ml sugieren la presencia de EP. (4)

• Imágenes para sospecha de TVP

Ecografía venosa

Se practican dos enfoques distintos de evaluación ecográfica para investigar la TVP en

pacientes sintomáticos: ecografía por compresión de dos o tres puntos (CUS) y ecografía de
toda la pierna (WLUS). En CUS, la permeabilidad de la vena profunda solo se evalúa en dos o
tres territorios venosos (generalmente la vena femoral común, la vena poplítea, la vena
femoral). (13)

WLUS proporciona un examen más extenso, donde se escanea toda la red de venas profundas
de la pierna desde la vena femoral común hasta las venas distales. Aunque tanto CUS como
WLUS son seguros para excluir la sospecha de TVP sintomática. La CUS es más rápida, más
simple. (13)

Se aplica el transductor en la superficie de la vena sospechosa y se determina la presencia del

trombo cuando no hay compresión de la vena. (13)

La combinación de la ecografía y el Doppler a color permite analizar la luz del vaso y valorar
el flujo venoso; ambas técnicas son complementarias y mejoran la rentabilidad. La sensibilidad
de la ecografía-Doppler en el territorio venoso proximal alcanza un 95% en las TVP
sintomáticas, con una especificidad de un 98%; pero en caso de trombosis distales, la
sensibilidad de la prueba es muy baja (40%) (14)

Venografía por resonancia magnética y tomografía computarizada

Permite evaluar venas pélvicas o vena cava inferior y en quienes los resultados del ultrasonido
no son concluyentes y no se puede descartar la TVP. Sensibilidad y especificidad de 93% y
96% para TVP. (4)

• Imágenes para sospecha de EP

La angiografía pulmonar por tomografía computarizada tiene una buena precisión de

diagnóstico de EP, está ampliamente disponible, es relativamente fácil de realizar. (4)

Ultrasonido de compresión de la extremidad inferior: un diagnóstico confirmado de TVP

proximal en pacientes con sospecha de EP es altamente predictivo de EP. Sensibilidad del
ultrasonido proximal fue baja (41%) aunque la especificidad fue alta (96%). (4)

Imágenes de resonancia magnética

Evita radiación ionizante y contraste intravenoso que proporciona una ventaja teórica sobre
CTPA. Pero en un 19% de los casos su capacidad de uso en el diagnóstico de EP suele estar
limitada. (4)

Algoritmo diagnóstico

A quien solicitar Dímero D?

Se recomienda iniciar la verificación de TEV en pacientes con baja probabilidad, si dímero D

es negativo no se requiere pruebas adicionales. Si es positivo y no existe causa que lo justifique
se complementa con eco venoso, si el eco es negativo, no necesita pruebas adicionales. (15)

Si el riesgo es moderado y alto, el dímero D no puede ser la única herramienta de diagnóstico.

(15)

A quien solicitar ecografía Doppler venoso?

Pacientes con riesgo moderado utilizar ecografía, en caso de que sea negativa, no existe
diagnóstico que lo justifique, repetir en una semana. (15)

Pacientes con riesgo alto, iniciar evaluación con ecografía venosa, y repetir en una semana en
caso de ser negativa. (15)
TROMBOPROFILAXIS

La profilaxis tromboembólica, tanto en pacientes quirúrgicos como médicos, debe hacerse en

el medio hospitalario y en el extrahospitalario, y durar hasta que desaparezca el riesgo
trombótico (generalmente hasta la movilización activa del paciente), nunca inferior a un mes
en cirugía de alto riesgo. La tromboprofilaxis adecuada puede reducir entre un 30 a 65% el
riesgo de TEV.
Tenemos métodos mecánicos y farmacológicos.

Dentro de los farmacológicos están las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son la piedra
angular de la profilaxis primaria farmacológica del TEV. Los pentasacáridos sintéticos
(fondaparinux) son una alternativa profiláctica, probablemente superior, en los pacientes
sometidos a cirugía ortopédica.

La escala de Caprini nos permite determinar el riesgo de enfermedad trombótica en pacientes

quirúrgicos, ha contribuido a establecer cuidados profilácticos y disminuir la incidencia de
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. (16)
Hay que tomar en consideración que no en todos los pacientes va a estar indicada la profilaxis
farmacológica, cuando existe sangrado activo o riesgo de sangrado alto existe una
contraindicación absoluta. Por ello es ideal establecer el riesgo de sangrado en todos los
pacientes.

La escala IMPROVE estratifica el riesgo de sangrado en el que se establecen 13 factores

clínicos y nos ayuda a seleccionar un tratamiento adecuado dentro de las medidas no
farmacológicas y farmacológicas. (16)
La valoración del riesgo de sangrado permite el implemento adecuado de medidas profilácticas
en el paciente quirúrgico emergente. (15)

Protocolo de valoración e implementación de medidas profilácticas en el paciente

quirúrgico emergente
 1. MÉTODOS MECÁNICOS

Se recomienda su empleo primariamente en los pacientes con alto riesgo de sangrado (grado
1A) o como complemento de la tromboprofilaxis farmacológica.

MEDIAS ELÁSTICAS DE COMPRESIÓN GRADUAL

Su misión es reducir la dilatación de las venas en los músculos a nivel proximal. Su perfil de
presión óptimo es de 14-18 mmHg en el tobillo. Siempre debe emplearse la talla adecuada y
evitando pliegues, y no hay que usarlas en pacientes con arteriopatía periférica, neuropatía
periférica o lesiones cutáneas como dermatitis. Son útiles en pacientes de riesgo bajo y
moderado. Pueden asociarse a tromboprofilaxis farmacológica en los pacientes de alto riesgo.

Se utilizan en pacientes con Cirugía Bariátrica, Cirugía Colo-rectal, colónica, cirugía

esofago-gástrica y hepato-bilio-pancreática.

Cuando ingrese en la unidad, el paciente que utilizará MCG debe ser cuidadosamente evaluado,
se debe medir la longitud y perímetro (distal y proximal) de sus miembros inferiores, para
realizar una correcta elección del tamaño de las medias a emplear, medir la distancia desde el
pliegue del glúteo hasta el talón, circunferencia a nivel de la zona más gruesa de la pantorrilla,
circunferencia del muslo a nivel del surco del glúteo. Hay de pierna entera o de media pierna,
pero debe llegar idealmente al menos hasta la rodilla.

Deben ser colocadas el día de la intervención antes de bajar a quirófano al menos 2 horas antes,
una vez que se haya aseado el paciente con la piel bien seca.

Este procedimiento debe repetirse en el paciente que desarrolla edema post operatorio, para
efectuar el ajuste de tamaño según corresponda. En los pacientes con cirugía bariátrica, volver
a poner las medias (SE UTILIZAN HASTA EL ALTA HOSPITALARIA). Se recomienda
indicar su utilización tanto de día como de noche hasta que el paciente recupere la movilidad
de manera significativa. Valorar en los demás pacientes que no han realizado deambulación
precoz, la permanencia de las mismas.

Las MCG deben removerse diariamente para higienizar e inspeccionar la condición de la piel.
Si el paciente presenta reducción de movilidad significativa, deterioro de la integridad de la
barrera cutánea o déficit sensorial, sugerimos inspeccionar la piel 2 o 3 veces por día,
particularmente en la región distal a las rodillas y en las prominencias óseas.
Debemos discontinuar su uso si el paciente presenta aumento de la temperatura local, trastornos
en la coloración cutánea, dolor o disconfort. Recomendamos educar al paciente y a sus
cuidadores sobre la técnica adecuada del uso de las MCG para mejorar su eficacia y evitar
complicaciones.

DISPOSITIVOS DE COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE (CNI)

Resultan más eficaces que las medias elásticas. Emplearemos este método en pacientes de
riesgo moderado o alto. No presentan eventos secundarios significativos y son una alternativa
en los pacientes con riesgo de sangrado.

Consiste en un dispositivo médico formado por una bomba de aire que genera presión sobre la
superficie corporal comprimiendo de distal a proximal mediante botas inflables, van a simular
el efecto de la contracción muscular, su misión es aumentar el flujo venoso aferente o reducir
la insuficiencia venosa.

Se recomienda que los pacientes utilicen estos dispositivos la mayor parte del día (idealmente
18 horas diarias), cuando estén inmovilizados en cama o sentados en una silla. No deben
indicarse si existen antecedentes de alergia a los compuestos utilizados en el material.

CONSIDERACIONES

Antes de indicar cualquier medida de profilaxis mecánica debemos descartar condiciones que
contraindiquen su utilización, como por ejemplo enfermedad arterial periférica, antecedentes
de revascularización con técnica de By-Pass, neuropatía periférica, dolor de los miembros
inferiores, alteraciones locales de los miembros inferiores (infección local de herida, dermatitis,
gangrena, úlceras, heridas abiertas de la piel, TVP injerto de piel reciente, etc.), alergia
conocida al material del dispositivo, o alteraciones anatómicas de los miembros inferiores.

2. TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM): son muy eficaces, poseen

pocos riesgos y efectos adversos, y no precisan monitorización. Todas las HBPM
disponibles en el mercado tienen esta indicación. Sus dosis deben modificarse
habitualmente en caso de insuficiencia renal grave (enoxaparina, dalteparina
bemiparina y nadroparina), y han de administrarse con precaución en caso de pesos
extremos y ancianos
Efectos adversos: desarrollo de sangrado, la presencia de trombocitopenia y la
aparición de lesiones cutáneas en el lugar de la administración. Deben emplearse
con extrema precaución, o no usarlas si existen otras posibilidades, en caso de riesgo
hemorrágico muy alto.

Contraindicaciones: en pacientes con sagrado activo o alergia a las HBPM.

Dosis recomendadas son: enoxaparina, 2.000-4.000 UI (20-40 mg) /24 h; bemiparina,

2.500-3.500 UI/24 h; dalteparina, 2.500-5.000 UI/24 h, por vía subcutánea;
tinzaparina, 3.500-4.500 UI/24 h; nadroparina 2.850-3.800 UI/24 horas.

INHIBIDORES INDIRECTOS DEL FACTOR X: el fondaparinux se emplea a dosis

de 2,5 mg al día por vía subcutánea y requiere ajuste de dosis con aclaramientos de
20-50 ml/min (1,5 mg día). Están contraindicados en caso de insuficiencia renal grave,
hemorragia activa e hipersensibilidad. Se ha demostrado un mayor riesgo de
sangrado con su empleo que con las HBPM, con una eficacia similar.

HEPARINA NO FRACCIONADA: se utiliza básicamente en pacientes con

insuficiencia renal. Tiene como inconveniente principal que requiere monitorización
del tiempo de tromboplastina parcial activado, y sus riesgos más importantes son la
trombocitopenia y el sangrado.

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K: tienen un margen terapéutico estrecho y

requieren controles del tiempo de protrombina. Son menos eficaces que las HBPM.

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA: en este grupo se encuentran fármacos

como APIXABÁN y RIVAROXABÁN. Suponen una alternativa al empleo de HBPM,
heparina sódica, acenocumarol a dosis ajustadas, y en pacientes que rechazan la
administración de inyecciones o el uso de CNI (grado 1B). No están indicados en caso
de fractura, solamente indicados en artroplastia total de cadera o rodilla.

INHIBIDORES DE LA TROMBINA: el DABIGATRÁN, fármaco evaluado para la

tromboprofilaxis farmacológica en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o
rodilla, ha demostrado su no inferioridad respecto a la enoxaparina. No está indicado
en caso de fractura, solamente indicado en artroplastia total de cadera o rodilla.
 Consideraciones sobre la tromboprofilaxis y anestesia

Heparina de bajo peso molecular (HPBM)

• Cuando la HBPM se administra en régimen de tromboprofilaxis, la anestesia neuroaxial se

realizará al menos 12 h tras la administración de la última dosis del fármaco; la profilaxis
se puede iniciar en el posoperatorio a partir de las 4 h de la técnica anestésica. Tras la
técnica epidural, la retirada del catéter no se realizará antes de 12 h desde la administración
de la última dosis del fármaco y no menos de 4 h antes de la dosis siguiente.
• En el caso de administración de la HBPM a dosis terapéutica, el tiempo de seguridad
establecido es de 24 h desde la última administración de la HBPM hasta la punción y/o
inserción del catéter.

Heparina no fraccionada (HNF)

Si se debe administrar HNF intravenosa antes de la realización de una técnica anestésica regional, esta
deberá posponerse al menos 8 h tras la HNF y se deberán solicitar pruebas de coagulación y recuento
deplaquetas antes de la punción. Si se quiere administrar la HNF tras la punción, se esperará 4 h después
de la realización de la técnica neuroaxial. Si la técnica resultó hemorrágica, no se recomienda la
administración de HNF al menos hasta 6 h después

Si la dosis de HNF es profiláctica a 5000 unidades por vía subcutánea cada 8 o 12 h no tiene restricciones
para la anestesia regional, colocación y retirada de catéter epidural o inyecciones espinales.

Otras medidas para reducir el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa

✓ Asegurar una adecuada hidratación en todo momento.
✓ Iniciar una movilización precoz en la medida de lo posible.
✓ Consideraciones: en los pacientes con alto riesgo de ETV y alto riesgo de sangrado, y
en los que presentan alguna contraindicación para el empleo de dichos fármacos o
métodos mecánicos, podría valorarse el empleo de filtros de vena cava inferior (VCI)
transitorios, cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente. Sin embargo,
este método tiene indicaciones restringidas y actualmente se sugiere que no debe
emplearse un filtro de VCI para la tromboprofilaxis en lugar de ninguna profilaxis,
aunque haya alto riesgo de sangrado o contraindicaciones para la tromboprofilaxis
farmacológica y mecánica.

CONCLUSIONES

• Respecto a los factores de riesgo, destaca una mayor tasa de a afección en pacientes de

edad avanzada sometidos a cirugía mayor y pacientes oncológicos, éstos últimos

relacionados con un estado de hipercoagulabilidad propios de la enfermedad y

generados también por empleo de fármacos antineoplásicos.

• La estratificación de riesgo resulta primordial para tener una mejor perspectiva sobre

un paciente y su probabilidad de desarrollar un ETV, orientándonos de mejor manera a

un manejo terapéutico adecuado.

• El empleo adecuado de herramientas diagnósticas como el dímero D y la ecografía por

compresión nos permite confirmar o excluir TEV.

 • Existen diferentes enfoques para Tromboprofilaxis, los cuales van a depender

principalmente de comorbilidades del paciente para tomar la decisión de cuál utilizar.

• Las HBPM son la base de la profilaxis de esta patología. Un manejo certero y oportuno

disminuye la probabilidad de complicaciones lo que implica mejorar la calidad de vida

en estos pacientes.

• El empleo exclusivo de medidas no farmacológicas se da en pacientes quirúrgicos con

alto riesgo de sangrado evaluados según la escala de Caprini.

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