CONSENTIMIENTO

PARA APLICACIÓN DE FLÚOR

Este programa consiste en 2 aplicaciones de barniz de flúor durante el año, entrega de cepillo y
pasta y educación en salud bucal, las aplicaciones de flúor se realizan en el establecimiento
educacional, cumpliendo todos los protocolos para evitar la transmisión de Covid-19.

Se requiere consentimiento por parte de padres y apoderados: (marque con una x)

___ SI AUTORIZO que mi hija o hijo participe de este programa.

___ NO AUTORIZO

POR FAVOR COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS OBLIGATORIOS:

1. RUT DE LA NIÑA O NIÑO: ______________________
2. Nombre completo de la niña o niño: __________________________________________
3. Fecha de nacimiento (DD/MM/AA) ___/___/______ Edad: ___
4. ¿El niño o niña ha tenido alguna vez un problema de salud serio o algún tipo de alergia a
colofonia o rosina? ________________________________________________________

INFORMACIÓN PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre:___________________________________________________________________
Relación con el niño(a): ____ Madre ____ Padre ____ Tutor/Apoderado
Fecha: ___/___/_____

Firma: _________________

DEPARTAMENTO DE SALUD – MUNICIPALIDAD DE TEMUCO