es importante diagnosticar correctamente la obstrucción La causa más frecuente de obstrucción intestinal alta es

intestinal porque las estadísticas de EEUU son similares la adherencia.

a las de Chile y nos dicen:
Etiología
 300.000 pacientes fueron hospitalizados por
obstrucción intestinal al año (costo US 1.3 Causas de obstrucción de intestino delgado son:
billones).
Extrínsecas (80%):
 Obstrucción intestinal es responsable del 4% de
 Adherencias (49%).
las hospitalizaciones en el servicio de urgencias.
 Neoplasias (16%).
 Representa un 20% de las cirugías de urgencia y
cerca de 2000 muertes anualmente.  Hernias: internas – externas.
Pregunta 1: usted se encuentra en la rotación de
 Abscesos: apéndice – diverticulitis.
cirugía de urgencias; al llegar al turno se le solicita
acudir a pabellón y que se prepare para ayudar en Intrínsecas:
una cirugía por obstrucción intestinal. Antes de
comenzar, lo que más le interesaría saber del  Congénitas.
paciente es: más datos de la historia clínica del paciente.
 Inflamatorias.
Todos los datos son importantes, por ejemplo, el sexo
del paciente nos va a orientar hacia posibles etiologías y Intraluminales:
el tiempo de evolución también, sin embargo, el pilar
 Íleo biliar.
diagnóstico será la historia clínica.
 Bezoar.
Entonces llegan a pabellón y se percatan del contenido
de la sonda gástrica que es el clásico contenido de  Cuerpo extraño.
retención de un paciente obstruido.
Causas de obstrucción del intestino grueso son:
Definición
 Neoplasia (causa más frecuente): de colon
La obstrucción intestinal es la detención del flujo normal descendente y rectosigmoideo.
del contenido intestinal hacia distal por una causa
mecánica.  Vólvulo: de colon sigmoides o ciego.

Existen otras causas llamadas pseudo-obstrucción
intestinal o íleo que no obedecen a una detención
mecánica del flujo.
La obstrucción es una urgencia clínica, que puede o no
requerir de una resolución quirúrgica.
Se clasifican en obstrucción intestinal alta (intestino
delgado) y obstrucción intestinal baja (intestino grueso).
Pregunta 2: la anestesista comenta en voz alta que el
paciente tiene antecedentes de apendicectomía hace
20 años. Eso orienta como etiología más probable de
obstrucción intestinal a: adherencias intraperitoneales.
 Diverticulitis complicada: compresión por masa,
estenosis o inflamación.
 Impactación fecal (fecaloma).
Las obstrucciones de intestino grueso son más frecuentes
en pacientes de edad avanzada.
Pregunta 3: la anestesista aspira la sonda
nasogástrica dando salida a aproximadamente 3
litros de contenido de retención. Decide solicitar
exámenes de laboratorio, ¿cuál de los siguientes
resultados determinará mayor necesidad de
reanimación con fluidos? Na plasmático en 148 mEq/l.
Es esperable que haya una hemoconcentración y una
alteración aguda de la función renal. Sin embargo, un
desequilibrio hidroelectrolítico podría tener
consecuencias arrítmicas; el sodio para que llegue a un
nivel alto habla de que el paciente está muy
deshidratado.
Fisiopatología
En un primer momento, el intestino va a tratar de luchar
contra la obstrucción por lo que se produce un aumento
de la contractilidad intestinal; y esto muchas veces
confunde porque el paciente refiere que tuvo pseudo
diarrea, la cual puede ser por rebalse o por el mismo
aumento del tránsito que genera deposiciones líquidas.
Sin embargo, pasan las horas y la acumulación de
fluidos, el intercambio hidroelectrolítico que ocurre a
nivel intraluminal y la acumulación de líquido en la
pared intestinal forma un tercer espacio, que desde el
punto de vista clínico se ve como deshidratación e
hipovolemia.
Entonces, tendremos un paciente con oliguria,
hemoconcentrado, hipotenso; con aumento de la presión
intraabdominal y translocación bacteriana.
Cuando el lumen está completamente obstruido, vamos a
tener distensión del asa intestinal lo que llevará a:
congestión de la pared abdominal, aumento de la presión
venosa mesentérica, mayor edema de la pared, por lo
tanto, isquemia de la pared intestinal. Esto finalmente se
traduce clínicamente en una perforación que puede
determinar una peritonitis y elevación del ácido láctico
(que nos habla de isquemia).
Si el ácido láctico se mantiene alto nos está alertando de
que hay isquemia en la pared intestinal.
Pregunta 4: la residente de cirugía comienza la
operación y al ingresar a la cavidad peritoneal
comenta en voz alta que hay adherencias y
comenzará a revisar el intestino delgado. Con
relación a la formación de adherencias
intraabdominales: las adherencias deberían disminuir
con el tiempo por remodelación del colágeno.
Patogenia del proceso de formación de
adherencias
Las adherencias pueden ser sin cirugías previas, por
cicatrización de la serosa en el contexto de un trauma.
Las adherencias fibrosas se forman durante la respuesta
inflamatoria post cirugía. Usualmente estas adherencias
remodelan a cicatrices menos densas, pero pueden
persistir y tener una mínima remodelación por
persistencia de la inflamación aguda, fijando el intestino
en una posición que posteriormente puede comprometer
su lumen.
Este proceso ocurre a nivel de la capa del mesotelio del
peritoneo visceral y parietal, la cual es interrumpida por
disección quirúrgica u otro trauma. El depósito de fibrina
va a permitir restaurar la conectividad de los tejidos
adyacentes; al madurar la adherencia, el colágeno se
remodela, con lo que la mayoría de la fibrina comienza a
desaparecer. Por esta razón, cuando uno quiere reoperar
a un paciente tiene un tiempo de espera para dar el
espacio al remodelamiento.
Pregunta 5: luego de revisar el intestino delgado no se
observa compromiso de vitalidad ni cambios de
calibre en las asas intestinales. La residente de
cirugía pregunta si fue una mala decisión operar al
paciente. De acuerdo con lo estudiado, podemos
afirmar: cuando uno lleva a un paciente a pabellón es
porque tiene más o menos claro el panorama; la mayoría
de las obstrucciones intestinales se operan. Debemos
creer que se revisó todo el intestino delgado sin
encontrar otra causa de obstrucción intestinal alta, por lo
que eventualmente podemos buscar una obstrucción
baja.
La laparotomía no está indicada en este caso porque no
hay compromiso de vitalidad, por lo tanto, se debe seguir
explorando al paciente o definitivamente cerrar al
paciente sin encontrar la causa de su obstrucción.
Diagnóstico y manejo inicial
La historia clínica sigue siendo lo más importante en el  Distensión abdominal.
diagnóstico; con una buena anamnesis es casi posible
precisar la causa.  Constipación.

El examen físico también es una herramienta muy Obstrucción intestinal baja:

importante; la auscultación de ruidos hidroaéreos ha sido
 Dolor abdominal.
muy discutida porque son operador dependiente, lo que
ha llevado a confiar en demasía en el laboratorio y las  Distensión abdominal.
imágenes. Esto debe quedar consignado en la historia
clínica porque así el que lee tiene una idea de qué es lo  Constipación (más característico).
que se encontró en una primera aproximación en
urgencias.  Vómitos son menos frecuentes.

El laboratorio y las imágenes nos sirven de apoyo, sin  Síntomas agudos o crónicos.
embargo, a diferencia de otras patologías abdominales
Continuando con el caso clínico: al examen físico
de urgencia, el laboratorio es orientador sobre la
destaca FC 105 x’ – PA 110/80 – Tº 37,2ºC. Piel y
gravedad del cuadro, pero no nos va a dar una respuesta
mucosas secas. Tórax sin ruidos agregados a la
completa a nuestra pregunta de qué es lo que está
auscultación. Abdomen distendidos, RHA con tonalidad
causando la obstrucción.
metálica, no se logran palpar masas, abdomen muy
Caso clínico: Paciente hombre de 65 años, sin sensible, timpanismo (+).
antecedentes mórbidos, con antecedente de
Pregunta 7: con relación al examen físico del paciente
apendicectomía hace 20 años. No fuma, no toma
¿qué otros signos o hallazgos le gustaría consignar
fármacos habitualmente y no refiere alergias.
para lograr una hipótesis diagnóstica más precisa?
Motivo de consulta: dolor abdominal difuso. Fue Tacto rectal.
manejado en SAPU en forma ambulatoria hace 2 días
con viadil EV, cediendo parcialmente a sus molestias. Elementos clínicos
Luego se agrega al cuadro clínico nauseas y vómitos.
Dentro de nuestra evaluación debemos indagar por un
Pregunta 6: ¿Qué otro elemento de la anamnesis cuadro clínico orientador:
puede orientar hacia una hipótesis diagnóstica más
precisa? Características del tránsito intestinal.  Agudo – crónico – reincidente.

 Velocidad de instauración.
Historia clínica
 Baja de peso (posible causa neoplásica).
Elementos centrales por consignar:
 Distensión abdominal.
 Dolor abdominal tipo cólico, habitualmente en
epigastrio o periumbilical.  Vómitos.
 Nauseas y vómitos.  Falta de eliminación de gases.
 Constipación y falta de eliminación de gases.  Timpanismo.
 Distensión abdominal.  Ruidos abdominales.
Obstrucción intestinal alta:  Descartar hernias de la región inguinal.
 Dolor tipo cólico.  Tacto rectal (buscar cáncer, fecaloma).
 Vómitos de retención (más característico). Pregunta 8: de acuerdo con la historia clínica y
examen físico del paciente, usted plantearía como
hipótesis diagnóstica: obstrucción intestinal alta. Hasta
ahora, el paciente no nos ha dado información de si ha
tenido cambio en su tránsito intestinal, por lo tanto, por
el antecedente de su apendicectomía hace 20 años nos
hace sospechar en una obstrucción intestinal alta, sobre
todo porque está vomitando; es raro que un fecaloma de
vómitos a menos que tuviese una obstrucción muy
grande con válvula ileocecal incompetente.
Manejo
Son pilares del manejo inicial:
 Suspensión del aporte por vía oral.
 Reposición de volumen con cristaloides.
 Corrección hidroelectrolítica.
 Descompresión del tubo gastrointestinal con una
sonda nasogástrica.
 Sonda Foley para monitorizar la volemización.
 Analgesia.
La reposición de volumen es un pilar muy importante y
es por metas, se realiza con cristaloides por vía
periférica; esto va de la mano con el uso de sonda Foley
para monitorizar la diuresis y estar activamente
vigilando como va la reposición de volumen.
Si bien tiempo atrás fue muy discutido el uso de sonda
nasogástrica para descomprimir el tubo, actualmente
sabemos que la descompresión forma parte muy
importante del manejo, sobre todo en el manejo no
quirúrgico.
Pregunta 9: usted solicita exámenes de laboratorio
complementarios ¿cuál de los siguientes si se
encuentra alterado le haría avisar al jefe de turno
porque el paciente requiere manejo de urgencias?
Ácido láctico. El ácido láctico elevado en forma
permanente nos está hablando de una probabilidad de
isquemia, por lo tanto, con este paciente debemos
preocuparnos, quizá no llevarlo corriendo a pabellón,
pero sí tenerlo al pendiente porque puede sufrir una
perforación.
Estudio complementario
Laboratorio: hematocrito – recuento de glóbulos
blancos – PCR – gases venosos – creatinina – nitrógeno
ureico – electrolitos plasmáticos – ácido láctico.
El laboratorio en sí no es decidor del origen de la
obstrucción a diferencia de otras patologías (por
ejemplo, enzimas pancreáticas nos orientan a
pancreatitis).
Si el paciente tiene anemia nos habla de que es un
proceso crónico, por ejemplo, neoplasia. En caso de
leucocitosis y PCR elevada nos habla de un proceso
inflamatorio.
Muchos laboratorios no tienen disponible ácido láctico
las 24 horas del día, por lo tanto, se recomienda buscar
signos de acidosis en gases venosos que son orientadores
a que hay un proceso isquémico.
La creatinina en un paciente deshidratado va a estar
elevada y debemos buscar la disociación con el
nitrógeno ureico para descartar un proceso crónico. Los
electrolitos plasmáticos también nos van a ayudar a
orientarnos en como debemos manejar al paciente desde
el punto de vista de la reanimación.
Imágenes: nos van a apoyar en el diagnóstico. Sigue
siendo válida la radiografía de abdomen simple, pero el
TAC de abdomen y pelvis ha tomado un rol mucho más
preponderante en el estudio de la obstrucción intestinal.
Continuando con el caso clínico: se toman exámenes
de laboratorio que informan Hcto 40% - leucocitos
15000/mm3 (90% segmentarios) – Na + 148 mEq/l – K+
3,1 mEq/l – Cl- 105 mEq/l – PCR 100 mg/l – creatinina
1,8 mg/dl – pH 7,3 – pCO 2 43 mmHg – HCO3 22 mmHg
– ácido láctico 10 mmol/l – protrombina 70%.
Pregunta 10: se decide hospitalizar al paciente. Usted
realiza las indicaciones junto al staff de turno, de
acuerdo con la sospecha diagnóstica se decide
priorizar: tomar radiografía de abdomen simple.
Radiografía de abdomen simple: sigue siendo útil y
está disponible en todos los centros del país. Podemos
tomarla con el paciente de pie o con el paciente en
decúbito. Debemos tener especial atención en:
 Buscar aire libre.
 Engrosamiento de la pared intestinal.
 Evaluar diámetro de asas intestinales.
  Niveles hidroaéreos y presencia o ausencia de
aire en el colon (radiografía de pie): el aire sirve
como medio de contraste.
En la imagen de la izquierda vemos que no existe aire a
distal, por lo tanto, es una obstrucción intestinal
completa. En la imagen de la derecha vemos dilatación
de las asas intestinales.
Pregunta 11: el staff de turno sugiere luego de ver la
radiografía de abdomen simple, realizar un TAC
abdominal. Esto permitirá: tratar de buscar con mayor
precisión la etiología de la obstrucción. En este caso, el
uso de contraste oral no es útil ya que es una obstrucción
intestinal baja y al llegar a colon se diluye, por lo tanto,
para precisar una causa, el contraste oral no sirve.
TAC de abdomen: las radiografías de abdomen simple
presentan gran sensibilidad para las obstrucciones
intestinales completas, pero las causas de la obstrucción
son difíciles de identificar (salvo que tenga una hernia en
la región inguinal atascada o íleo biliar).
Si la función renal lo permite, debemos solicitar un TAC
de abdomen con contraste. Los hallazgos que debemos
buscar son:
 Menor realce de la pared intestinal.
 Mecanismo de asa cerrada y edema del
mesenterio: son signos de obstrucción con
estrangulamiento (requiere manejo activo).
Por otro lado, el TAC nos ayuda a identificar la
localización de la obstrucción u otra patología
subyacente (masas, signos de inflamación por abscesos,
hernia interna).
El TAC está indicado si el paciente está
hemodinámicamente estable, ya que si el paciente está
grave va a requerir de pabellón.
Pregunta 12: el TAC de abdomen y pelvis muestra
signos de edema en el mesenterio, distensión de asas e
impresiona una obstrucción intestinal por bridas. De
acuerdo con la evidencia actual: es posible intentar un
manejo no quirúrgico con observación activa.
Diagnóstico y manejo inicial de la
obstrucción intestinal alta
La obstrucción intestinal alta es una urgencia clínica.
Si sospechamos que la etiología de la obstrucción es por
adherencias, debemos definir qué pacientes van a
requerir de cirugía.
Si no hay antecedentes de cirugía, siempre debemos
sospechar que tiene enfermedad inflamatoria intestinal o
neoplasia; aunque puede pasar que sin antecedente de
cirugía igual haya una brida.
En los pacientes que requieren cirugía queremos evitar
estrangulación del asa, necrosis y una eventual resección
intestinal extensa (que puede tener como consecuencia
un síndrome de intestino corto).
Son signos de alarma: nos hacen sospechar que haya
estrangulación, perforación o isquemia:
 Fiebre alta.
 Taquicardia.
 Signos de irritación peritoneal.
En estos pacientes no podemos darnos la chance de
manejarlos medicamente y requieren de una exploración
de urgencias.
Pregunta 13: el manejo no quirúrgico de una
obstrucción intestinal alta esta basado
fisiopatológicamente en que: la descompresión con
sonda nasogástrica ayuda a reposicionar el intestino; es
uno de los pilares del manejo inicial de la obstrucción
intestinal. Cuando logramos descomprimir el paciente se
alivia, puede caminar y esto ayuda a que se reposicione
el intestino y a veces se logra sortear la obstrucción.
Manejo no quirúrgico de la obstrucción aumentando los procedimientos bariáticos. Es una
herniación a través del mesocolon o espacios creados en
intestinal alta
la cirugía; pueden ser congénitas o adquiridas. Requieren
Cerca de la mitad de los casos, el manejo no quirúrgico un diagnóstico y manejo temprano.
de la obstrucción intestinal alta que consiste en
Cursa con un cuadro de malestar que luego cede porque
reposición de fluidos y electrolitos, evacuación del
logra desobstruirse. Debemos siempre sospecharlo en
intestino proximal con una sonda nasogástrica puede
pacientes con antecedente de cirugía bariática.
ayudar en el reposicionamiento del intestino delgado,
restaurándose el lumen. Íleo biliar
Las adherencias pueden comprometer lumen del
Corresponde a la obstrucción intestinal causada por uno
intestino delgado generando un efecto tipo cuerda, así se
o más cálculos impactados en la porción distal del
forma una banda compresiva a través del intestino que
intestino delgado, que proviene de una fístula colecisto-
determina un punto alrededor del cual el intestino gira
duodenal.
sobre su mesenterio generando una obstrucción en asa
cerrada. Habitualmente el paciente refiere una historia de cólico
biliar, dolor abdominal y vómitos; cursa con obstrucción
Las adherencias también pueden fijar el intestino hacia
intestinal intermitente.
superficies intestinales, órganos intraperitoneales o hacia
la pared abdominal. Si este realineamiento no restaura el Ha bajado su forma de presentación porque actualmente
flujo en el área previamente obstruida, la obstrucción tenemos la colecistectomía electiva AUGE ya que la
persiste y pasa de parcial o completa y el paciente debe idea es no llegar a este tipo de complicaciones.
ingresar a pabellón. El manejo es una observación activa
ya que la seguridad de diferir una cirugía no puede Las fístulas bilio-entéricas corresponden a una
predecirse en su totalidad. comunicación de la pared de la vesícula con alguna
víscera o asa y pueden ser:
Existe mucha evidencia de la observación activa, pero no
podemos asegurarle al paciente que no ingresará a  Colecisto-duodenal (75%):
pabellón; por lo tanto, el paciente debe manejarse
 Colecisto-cólica (18%).
hospitalizado.

Pregunta 14: llama la atención en el TAC de  Colecisto-gástrica (7%).

abdomen y pelvis la desviación de asas intestinales Entonces, los cálculos de la vesícula van a ir al lumen
hacia un lado del abdomen con un signo de remolino. del duodeno y siguen avanzando por el intestino delgado
Esto debe llevar a descartar: hernia interna. hasta que se impactan en la porción distal (a veces en la
misma válvula ileocecal).
Hernias en obstrucción intestinal
En la imagen podemos ver aire en la vía biliar, lo cual
Las hernias son responsables de cerca del 30% de las
nos habla de que hay una comunicación entre el árbol
obstrucciones intestinales (debemos recordar que
biliar y las asas de intestino. En la segunda imagen
tenemos hernias de la pared abdominal y hernias
podemos ver la cirugía donde se están extrayendo
internas).
cálculos del intestino delgado.
Siempre explorar la región inguinal y las hernias en
femorales atascada deben resolverse en forma inmediata
(no se puede reducir ni enviar a casa). habitualmente la
hernia femoral la vamos a ver en pacientes delgados y de
sexo femenino.

Hernia interna: La hernia interna es importante

conocerla para poder sospecharla porque están

Pregunta 15: a usted le gustaría descartar
completamente una obstrucción intestinal baja en el
paciente. Dentro de las causas que conocemos ¿cuál
tiene una forma de presentación aguda? vólvulo de
ciego.
Obstrucción intestinal baja
Son causas de obstrucción intestinal baja:
 Obstrucción neoplásica (50%): es la principal
causa, habitualmente en colon descendente y
rectosigmoides.
 Enfermedad diverticular (10%): hay historia de
inflamación, compresión, abscesos y finalmente
hay obstrucción.
 Vólvulo (10 – 17%): habitualmente es un
paciente de tercera edad. El vólvulo cecal es más
común en mujeres y el vólvulo sigmoides es más
común en hombres.
 Otras causas: tumores extrínsecos – cuerpos
extraños – impactación fecal – fecaloma.
Historia clínica: si estamos sospechando de una
obstrucción intestinal baja, la historia debe incluir:
 Cambios en el tránsito intestinal.
 Baja de peso.
 Historia de constipación crónica o diarrea (nos
puede orientar a enfermedad inflamatoria
intestinal).
 Uso de opiáceos (porque genera constipación).
 Antecedentes quirúrgicos.
Es muy importante tratar de diferenciar si es una pseudo
obstrucción intestinal ya que este último tiene un manejo
médico (no requiere cirugía); el detalle es que en las
imágenes no encontramos cambios en el calibre que nos
hable de una zona estenótica u obstruida ya que es un
intestino que tiene alteración en la motilidad.
En estos casos, sí o sí se requiere realizar un tacto rectal,
ya que podemos encontrar una lesión neoplásica o un
fecaloma.
Pregunta 16: si el paciente tuviera un vólvulo del
ciego demostrado en imágenes, ¿cuál de las siguientes
situaciones haría que lo presentáramos de forma
urgente al jefe de turno? Dilatación mayor a 12 cms
(un ciego muy dilatado tiene alto riesgo de perforación,
por lo que es una urgencia).
Cuando una obstrucción de es completa, es raro que
haya aire en el colon distal.
Vólvulo de ciego
Es importante conocerlo y diagnosticarlo. La obstrucción
del vólvulo se genera por una rotación axial sobre el
mesenterio, habitualmente del colon sigmoides o ciego.
Es de resolución quirúrgica.
La dilatación del ciego es una urgencia por la inminente
posibilidad de perforación. El límite de la dilatación
aceptado es de 12 cms; diámetro mayor implica riesgo
de isquemia de la pared y perforación.
Conclusiones
 La historia clínica y el examen físico permiten
una aproximación diagnóstica bastante precisa.
 Es importante conocer las principales causas de
obstrucción intestinal alta vs baja.
 El manejo inicial debe incluir reposición de
volumen y descompresión del tubo intestinal
 El laboratorio no es diagnóstico, sino orientador
hacia la severidad del cuadro de reanimación o
terapia.
 Un paciente hemodinámicamente inestable con
signos de complicación debe ir a pabellón (no es
candidato a manejo médico).
Caso clínico
Paciente hombre de 65 años, sin antecedentes mórbidos,
con antecedente de apendicectomía hace 20 años. No
fuma, no toma fármacos habitualmente y no refiere
alergias.

Motivo de consulta: dolor abdominal difuso. Fue

manejado en SAPU en forma ambulatoria hace 2 días
con viadil EV, cediendo parcialmente a sus molestias.
Luego se agrega al cuadro clínico nauseas y vómitos.

En la urgencia se inició manejo con reposición de fluidos

y electrolitos; además se instaló sonda nasogástrica para
descompresión del tubo digestivo.

La radiografía de abdomen simple sin aire a distal (lo

que habla de obstrucción intestinal completa), niveles
hidroaéreos y distensión de asas intestinales.

Posteriormente se realizó un TAC de abdomen y pelvis

con contraste que mostró signos sugerentes de
obstrucción intestinal por bridas.

A las 6 horas de evolución, el paciente se presenta

taquicárdico (FC 120x’) y febril (Tº 38ºC) con
persistencia del dolor abdominal. Este quiebre clínico
hizo que el paciente fuera llevado a pabellón.

En el pabellón, luego de revisar completamente el

intestino delgado no se observa compromiso de vitalidad
en las asas ni tampoco cambio de calibre en las asas
intestinales. La residente de cirugía le pregunta a usted si
acaso cree que fue una mala decisión operar al paciente,
pero en este cao hubo un cambio clínico en el paciente y
con signos de alarma, por lo tanto, deja de ser un
candidato a manejo no quirúrgico.

Lo interesante de este caso es que el paciente no tenía

necrosis de asa, sin embargo, al revisar bien las
imágenes del TAC que había sido tomado hace 8 horas
se evidenciaba una hernia incisional de la cicatriz de
apendicectomía, por lo tanto, esta fue la causa de su
obstrucción intestinal. Creemos que cuando el paciente
recibió la anestesia, el relajo de la pared abdominal hizo
que las asas se redujeran en forma espontánea.