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Lectura Fundamental 1
Lectura Fundamental 1
Lectura fundamental
Fundamentación de la evaluación
neuropsicológica y daño cerebral
Contenido
Palabras clave: evaluación, neuropsicología, historia clínica, pruebas, calificación, interpretación, perfil cognitivo.
1. Definición de la evaluación neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica está descrita como uno de los procedimientos más importantes
dentro de las funciones del neuropsicólogo, es por esto que reconocer su definición, objetivos y
proceso es parte fundamental de las herramientas de formación del Módulo.
En el quehacer clínico se describen diferentes conductas que son fácilmente observables y nos
permiten identificar el estado actual del paciente, sin embargo, esto no es suficiente para realizar
diagnósticos, ya que el proceso es mucho más amplio y profundo que solo un proceso de observación,
recordemos que esta va a definir el proceso de tratamiento del paciente, por lo tanto, debe realizarse
con un alto nivel de responsabilidad.
Por otro lado, esta evaluación debe cubrir todas las funciones cognitivas y debe estar compuesta
por una serie de procedimientos e instrumentos objetivos, los cuales el evaluador debe relacionar
con la teoría, es decir, que la evaluación neuropsicológica exige una excelente comprensión del
funcionamiento cognitivo para poder realizar inferencias y conclusiones, así como para relacionar los
elementos identificados en la obtención de un perfil cognitivo.
¿Sabía que...?
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Sin el reconocimiento de esta base teórica, la evaluación se convierte en un proceso de aplicación
de distintos test, que pueden llegar a ser aplicados por personas con un nivel de formación técnico
y algo de entrenamiento psicométrico.
Se considera que la evaluación neuropsicológica se debe realizar no solo una vez, sino en varias
ocasiones a través del tiempo, ya que no solo funciona como un elemento diagnóstico, sino
que también permite ver cómo el paciente ha avanzado a través del tiempo en los procesos
de intervención, los cuales veremos más adelante. En el caso de los tumores cerebrales, por
ejemplo, es deseable identificar tres momentos: el primero de ellos el estado cognitivo antes
de la remoción del tumor; el segundo posteriormente unos meses después de haber realizado
la remoción del tumor y el paciente se haya recuperado del trauma que ocasionó la cirugía; el
tercero antes y durante el proceso de intervención. En efecto, el proceso de evaluación es algo que
puede realizarse en varias oportunidades dependiendo del paciente y el objetivo de este (Ardila y
Ostrosky, 2012).
Cabe destacar que no todos los test psicométricos han sido creados para una interpretación
psicométrica, en países como México y Rusia existe una corriente que sigue los postulados de
Luria, en la cual la aplicación del test es entendida de otra forma, realizando sus conclusiones a
partir de la observación específica y detallada de la ejecución del paciente. Ahora bien, este tipo de
aplicaciones requiere un entrenamiento mucho más específico y riguroso, el cual se establece en
escuelas especializadas en este tipo de formación.
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2. Objetivos de la evaluación neuropsicológica
¿Sabía que...?
Después de la Segunda Guerra Mundial se desarrollaron nuevas pruebas
neuropsicológicas que medían algo más que la simple organicidad, entendida
como una pérdida global de las capacidades cognoscitivas, empezando a tomar
en cuenta la localización de funciones cerebrales en áreas específicas del
cerebro.
Dicho proceso de evaluación es variable en relación con sus estrategias, duración e instrumentos,
por tanto, esta variabilidad depende de las características del paciente y del profesional en
particular, que es quien diseña todo el protocolo de evaluación. Sin importar estos elementos, el
objetivo de la evaluación neuropsicológica siempre debe ser el mismo: el análisis del estado actual
del individuo a nivel cognoscitivo y los posibles síndromes clínicos, los cuales se reconocen como
un conjunto de síntomas que pueden ser tanto cognitivos como comportamentales, y se asocian a
distintos déficit, disfunciones o anormalidades neuropsicológicas, como por ejemplo los trastornos
en el lenguaje, denominados afasias (Rosselli et al., 2010).
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• Proponer patologías subyacentes a la disfunción cognitiva existente.
• Accidentes vasculares
• Dificultades de aprendizaje
• Demencia
Más adelante se aplicarán estos fundamentos a situaciones como daño cerebral y las distintas
alteraciones en las funciones cognitivas como atención, memoria, lenguaje, praxias, gnosias y
función ejecutiva.
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3.1. Apertura de historia clínica
La exploración neuropsicológica debe ir precedida de una entrevista personal y familiar como medio
para conocer la anamnesis del sujeto, estableciendo desde un inicio empatía, es por esto que es
importante aplicar los principios de la evaluación psicológica, especialmente en los aspectos éticos,
como lo afirma el consentimiento informado.
La historia clínica y el estudio de la anamnesis tanto personal como familiar concede amplia
información que se convierte en un complemento útil para identificar la situación previa al daño, lo
cual facilita la construcción y preparación de programas de intervención y evaluación más específicos
y funcionales. Los datos de la anamnesis deben ser reunidos de acuerdo con la información aportada
por familiares o allegados directos, ya que con frecuencia el estado actual del paciente puede llegar
a dificultar la toma de esta información, pues puede ser difusa y poco fiable, debido a sus propios
déficits en procesos como atención, lenguaje o memoria.
¿Sabía que...?
La neuropsicología utiliza diversas técnicas de evaluación para explicar con
mayor precisión las relaciones entre el cerebro y la conducta, comparte con
otras ciencias las técnicas neuroanatómicas, electrofisiológicas, de neuroimagen
o psicofísicas, pero dispone además de un amplio repertorio de pruebas propias
que permiten realizar el proceso de evaluación más específicamente.
En la mayoría de los casos es necesario que participen los familiares, quienes describen con mayor
objetividad los cambios y los posibles déficits, por tanto, es vital establecer un contacto amable
y empático, logrando explicarles el procedimiento a realizar con sus alcances antes de iniciar la
entrevista para la apertura de la historia clínica.
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La entrevista inicia con una contextualización básica de quién es el paciente, solicitando los datos
sociodemográficos como edad, escolaridad, ocupación, etc. Posteriormente se procederá a escuchar
el motivo de la consulta, el cual debe ser registrado tal y como se describe, para posteriormente
profundizar en cómo afecta su vida diaria, ocupacional, rutinas de sueño y alimentación, aprendizaje,
estado de ánimo y comportamiento.
Es importante conocer la mayor cantidad de detalles posibles del inicio de los síntomas, ya que en el
caso de una lesión o accidente es necesario conocer la consulta previa del sujeto, así como la cantidad
de especialistas que ha consultado, exámenes diagnósticos, tratamientos previos y evaluaciones
realizadas, así mismo los antecedentes médicos, en especial aquellos relacionados con la familia y
enfermedades neurológicas, consumo de sustancias de orden clínico y recreativo.
Por su parte, en niños las variables mencionadas se deben indagar enfatizando en situaciones
relacionadas con el embarazo como: los meses de gestación, problemas durante este, condiciones
del parto, posibles complicaciones como falta de oxígeno o nacimiento prematuro; también es
importante indagar acerca de los hitos del desarrollo como: reflejo succión, sostén cefálico, gateo,
marcha autónoma, primeras palabras y control de esfínteres. Este tipo de información nos orienta un
poco más a los diagnósticos relacionados con el neurodesarrollo, descartando síndromes genéticos
y problemas del aprendizaje, este último cobra una importante relevancia debido a que las consultas
por esto han incrementado en los últimos años, por tanto, el proceso escolar también se vuelve una
característica relevante dentro de la información recolectada (Ardila y Roselli, 2007).
De acuerdo con Portellano (2005), la historia clínica ofrece varias ventajas en el contexto de la
evaluación neuropsicológica:
• Permite conocer cuál era la situación previa del menor: desenvolvimiento en el entorno familiar,
desarrollo académico, intereses personales y hábitos existentes con anterioridad o actuales.
• Permite definir cuál ha sido el impacto de las fallas sobre el sujeto y sobre su entorno familiar, ya
que muchas veces provoca desajustes psicológicos, no solo en el paciente sino en sus familiares.
Una vez que se conoce al paciente se procede a la selección de las pruebas según el caso.
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3.2. Selección de pruebas
Es común incluir en la batería un examen breve del estado mental, el cual se aplica al finalizar la
historia clínica, ya que es una prueba de tamizaje muy corta y sencilla de aplicar que evalúa todas las
funciones cognitivas con tareas muy sencillas, permitiendo al evaluador identificar aquellas funciones
que requieren mayor profundización durante la evaluación, y le permiten obtener las primeras
hipótesis y así realizar una selección más precisa del protocolo de evaluación. Es importante destacar
que estas son pruebas de exploración, por tanto, no son pruebas diagnósticas a partir de las cuales
se puedan obtener grandes conclusiones. Algunas de ellas son Minimental, Neuropsi y MOCA. Es
común que algunos neurólogos y psiquiatras las apliquen previa a la remisión a neuropsicología, para
saber si el paciente requiere de dicha profundización a través de la evaluación cognitiva.
A. El tipo de pruebas elegidas para identificar sus características entre verbales o no verbales, nivel
de dificultad, función dirigida, edad y tiempo de aplicación.
B. El ritmo con el que inicia la sesión de trabajo, lo cual se debe adaptar sobre la marcha, de
acuerdo con las características del paciente.
C. Establecimiento de una postura estructurada, para eliminar ciertas conductas desadaptadas del
paciente, como situación previa a la evaluación.
A la hora de seleccionar un test o batería es necesario considerar las características propias del
instrumento, ya que este también posee elementos que indican su grado de pertinencia en cada caso.
Entre ellas identificamos las siguientes:
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• Los criterios de valoración psicométrica, así como los factores cualitativos
• La estandarización y validación
Por otra parte, en la formulación del protocolo es importante tener en cuenta que existen tres
posibles enfoques en la selección de las pruebas:
• Batería fija: es la utilización de una batería fija, es decir, de un conjunto de pruebas que siempre
son las mismas para todos los pacientes, o de una prueba amplia como el test de Barcelona o la
Evaluación Neuropsicológica Infantil - ENI, que cubre una gran variedad de funciones cognitivas
que el profesional siempre aplica en todas sus evaluaciones. Como ventaja se le atribuye que
cuando se trata de una sola prueba en todos los desempeños, el sujeto será comparado con la
misma muestra poblacional. Pero se identifican también desventajas, como que la evaluación no
siempre se ajustará a las características del caso, dejará de lado profundizaciones que pueden ser
necesarias o realizará algunas pruebas que no son prioritarias.
• Enfoque mixto: hoy en día la mayoría de neuropsicólogos utilizan los dos enfoques tradicionales
descritos anteriormente en un abordaje mixto, en el cual determinan algunas pruebas o una
batería fija que suelen utilizar con todos sus pacientes, o por lo menos con los de edades
similares y otras que adecúan según el caso, la hipótesis diagnóstica y las características
específicas del paciente (Burin et al., 2007).
Como se expuso en la selección del test, para cualquier enfoque es necesario elegir pruebas con
validez y confiabilidad psicométrica, a no ser que se posea un entrenamiento suficiente en la escuela
de Luria. Siempre hay que tener en cuenta que en Internet no se suelen encontrar estas pruebas,
estímulos o normas para aplicar e interpretar; así que no es un lugar confiable para obtener pruebas
neurosicológicas; un especialista serio contará con la herramienta completa directamente de la
editorial que es quien las distribuye.
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3.3. Aplicación de pruebas
En esta fase deben ser tenidas en cuenta todas las variables referentes al contexto, como un lugar
tranquilo, iluminado, libre de ruido y distracciones, sin demasiados estímulos, preferiblemente en
ausencia del familiar o acudiente; asegurándose de las condiciones previas de descanso y alimentación
del paciente.
Adicionalmente, podemos encontrar los estímulos visuales, auditivos, figuras y fichas que ayudan a
realizar el proceso de evaluación. Finalmente, cada una de estas pruebas cuenta con un protocolo de
registro para el evaluador, que consiste en un formato en donde se registrarán las respuestas.
Cómo mejorar...
Recomendaciones para tener en cuenta dentro de un proceso de evaluación:
Se deben seguir las instrucciones al pie de la letra, no se puede ser tan flexible en la
evaluación, si se requiere evaluar procesos más cualitativos se sugiere grabar o anotar con
autorización del paciente.
• Edad
• Tiempo de descanso
• Rapport o empatía
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Es indispensable hacer una lectura muy juiciosa del manual de aplicación de la prueba y seguir de
manera estricta las instrucciones. Por ningún motivo se pueden cambiar las instrucciones o los estímulos
de la prueba; por ejemplo, si esta pide palillos, no puedo usar palos de paleta. Recuerde que la prueba
fue estandarizada con esos estímulos y con esas instrucciones, no con los que usted crea que los puede
reemplazar.
Durante la aplicación de las pruebas es importante observar el desempeño del paciente; recuerde
que es la teoría neuropsicológica lo que hace la diferencia en este tipo de evaluación y el proceso
de desempeño, las estrategias y dificultades del paciente son importantes para conocer su
funcionamiento cognitivo. Así que los aspectos cualitativos durante la evaluación serán tenidos en
cuenta para la interpretación de resultados, es por esto que debe registrar todas estas conductas; si lo
considera necesario puede grabar audio, siempre y cuando lo refiera en el consentimiento informado
y este tenga la autorización.
Los test pueden privilegiar una evaluación cuantitativa o cualitativa. Desde el presente Módulo se
sugiere optar por una valoración cuantitativa que es más objetiva, pero siempre relacionándola con
las observaciones cualitativas durante el proceso y realizando una rigurosa interpretación y relación
cualitativa de los resultados cuantitativos.
La tarea específica del especialista comienza con la interpretación neuropsicológica de los datos
obtenidos. Esta interpretación consiste en formular una serie de hipótesis acerca de qué componente
o componentes de un modelo global de procesamiento de la información son los responsables de los
fallos del paciente. La calificación de cada prueba también debe realizarse siguiendo estrictamente lo
indicado por dicha prueba, para esto tenga en cuenta los siguientes pasos:
A. El primer puntaje que se obtiene tras la calificación de la prueba se denomina puntaje directo,
natural o bruto. Este puntaje no es interpretable porque no está basado en la comparación
estadística con la población de características similares al sujeto evaluado. Esta se obtiene de la
calificación de la prueba, tal cual como lo indica el manual.
B. Este puntaje directo, natural o bruto se debe ubicar en los baremos (tablas que generalmente
están en la parte posterior de la prueba) de la población más similar al sujeto evaluado.
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C. Estos baremos presentan los resultados de una muestra de sujetos normales de características
similares a nuestro evaluado, en términos por lo menos de la edad; así estos contienen el
desempeño promedio de los niños o adultos de la misma edad de nuestro consultante, y de esta
manera podremos comparar si él se encuentra por encima, por debajo o dentro del promedio
esperado para su edad.
Allí se busca la media y la desviación estándar de la muestra de la población de la misma edad del
sujeto analizado. Para la interpretación de los resultados y las tablas de baremos se debe tomar como
referencia la media y la desviación estándar.
¿Cómo realizo la comparación del resultado de nuestro evaluado con el rango promedio de la
población de su edad? ¿Cómo obtengo este dato?
Calcularé el rango promedio sumándole una desviación estándar a la media y también restándole
una desviación estándar. Por ejemplo, si la tabla me indica que las personas de la edad de mi evaluado
obtuvieron como puntaje una media de 13,5 y una desviación estándar de 3,2 debo hacer lo siguiente:
13, 5 – 3, 2 = 10,3
13,5 + 3, 2 = 16,7
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Entonces, el rango promedio es entre 10,3 y 16,7, es decir que todo puntaje que esté entre 10,3 y 16,7 está
en el rango promedio.
Si nuestro sujeto tuvo un puntaje de 18, está superior al promedio y es función cognitiva, así que es una
fortaleza en él, porque está mejor que el promedio de las personas de su edad. Si por el contrario obtuvo
una puntuación de 7, es preocupante porque está una desviación estándar por debajo del rango promedio.
Si obtuvo un 12 está dentro del promedio esperado para su edad.
Siempre y cuando nuestro sujeto no se salga de ese rango está dentro de la norma, es decir, dentro
del promedio o dentro de la normalidad. Si está por encima de ese rango, presentará una fortaleza en
la función cognitiva evaluada, y si está por debajo diremos que presenta un déficit.
Existe otra alternativa metodológica para interpretar los resultados, y cada prueba nos brinda
información diferente para hacerlo, a veces debemos ajustarnos al modo de cada una.
La segunda opción es buscar la equivalencia del puntaje directo con un puntaje estadístico para luego
interpretar con la media y la desviación estándar establecidas para dicho puntaje estadístico. Para esto
también usaremos los baremos.
La tercera opción se origina en las puntaciones de las pruebas psicotécnicas, ya que muchas de
ellas brindan formas heterogéneas de puntuación estadística, y cada una de ellas tiene medias y
desviaciones estándar universales, como vemos en la siguiente tabla.
Estas medias y desviaciones estándar siempre serán así, entonces con estos puntos de referencia
podemos interpretar el puntaje de nuestro evaluado.
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Retomemos los ejemplos del paso anterior
50 – 10 = 40
50 + 10 = 60
Entonces el rango promedio es de 40 a 60. Por lo tanto, el puntaje T 27 está por debajo del
promedio, más de una desviación, y el de 50 está justo en la media, es decir dentro del rango
promedio esperado para la edad.
El informe de resultados debe contener las pruebas utilizadas, las puntuaciones obtenidas y la
interpretación cualitativa. La experticia del neuropsicólogo está en la relación de las variables
evaluadas, la sintomatología y antecedentes del paciente y los resultados obtenidos. Es
indispensable pensar en la relación de una función con otra, por ejemplo, si la codificación en
memoria está mal, puede ser por fallas atencionales, así que se debe cotejar el resultado con la
evaluación de atención.
• El informe debe redactarse en términos claros (los tecnicismos deben aclararse) para que pueda
ser entendido por quien solicitó el estudio, esto también dependerá de a quién se le enviará
(médicos, terapeuta, profesores, etc.).
• Evitar juicios de valor dentro de estas descripciones limitándose a establecer relaciones del
funcionamiento cognitivo y cómo estas favorecen o afectan su contexto.
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• En algunos casos y dependiendo del nivel de profundidad de análisis, será válido el
establecimiento de hipótesis para la remisión, permitiendo así que el especialista encargado de la
evaluación profundice.
No existe un formato determinado, sin embargo, se espera que contenga los siguientes elementos:
• Datos de identificación.
• Nivel actual de funcionamiento; en este punto se contempla un resumen del proceso académico
y laboral.
• Conclusiones y recomendaciones.
La entrega de resultados se debe realizar al paciente y un familiar a su cargo, a no ser que sea menor
de edad se hará solo al familiar y, en general, se deben tener en cuenta todas las consideraciones de
cualquier evaluación psicológica.
Por tanto, es preciso indicar que el proceso de evaluación neuropsicológica, no es solo la aplicación
de los test, ya que según vimos, todo esto hace parte de una metodología con un nivel de análisis
importante en el que se suman las características clínicas del paciente, recolectadas en la historia
clínica, lo cual se establece como la base procedimental y práctica para la selección de los
instrumentos y generación del protocolo de evaluación para ser aplicado. Finalmente, todo esto se
suma para llegar a un nivel de exploración y observación que articula los elementos mencionados con
el fin de establecer el perfil diagnóstico, cognitivo y comportamental del paciente.
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Referencias
Ardila, A. y Roselli, M. (2007). Neuropsicología clínica. El Manual Moderno.
Matute, E., Rosselli, M., Ardila, A. y Ostrosky, F. (2007). Evaluación neuropsicológica infantil -ENI
(Child Neuropsychological Assessment). Manual Moderno/Universidad de Guadalajara/UNAM.
Rosselli, M., Matute, E. y Ardila, A. (2010). Neuropsicología del desarrollo infantil. Editorial El Manual
Moderno.
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INFORMACIÓN TÉCNICA
Módulo: Neuropsicología
Unidad 1: Fundamentación de la evaluación
neuropsicológica y daño cerebral
Escenario 1: Evaluación neuropsicológica
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