Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCID

INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 RAZÓN SOCIAL 7 8 DOMICILIO

RUC
O DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL
ÁREA TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 24 25
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCUR
OCURRENCIA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

26 27
GRADO DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE
MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIBA CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDE
H1B1

32 ¿POR QUÉ SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

33
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que
originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?

1.-

2.-

H1B2

32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL
36 37 38 39 40
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL ÁREAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA
ADQUIRIÓ LA ORIGINARON LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
N°1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

H1B3

44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2
inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

45
 45 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS
TES

4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

A, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD
10 Nº TRABAJADORES
9
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 13
Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE 21
ERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS
TO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

O / INCIDENTE

PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE

GAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

28 29
Nº
TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
ENTE POTENCIALMENTE
MÉDICO
R EL CASO) AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)

PARCIAL
PERMANENTE

ENTE PELIGROSO O INCIDENTE

E PELIGROSO O INCIDENTE?

34 35 FECHA DE
INDICAR RESPONSABLES EJECUCIÓN
DE LA IMPLEMENTACIÓN DÍA MES AÑO

41 42 43

CAUSAS QUE
MEDIDAS
ORIGINARON LA FECHA DE
CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD EJECUCIÓN
IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL

TES

ERGONÓMICO PSICOSOCIALES

D1 Hostigamiento psicológico P1

D2 Estrés laboral P2

D3 Turno rotativo P3

D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4

D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6
ESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

ÁREA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:

CUMPLIMIENTO
VERIFICACIÓN
SÍ

SEÑALIZACIÓN

¿Se ha señalizado la obligatoriedad de uso de equipos de protección personal

1 en las áreas que requieren de ésta?
¿Se ha señalizado la ubicación de equipos contra incendio y botiquín de
2 primeros auxilios?

¿Se ha señalizado las zonas seguras y vías de escape y circulación?

3
ORDEN Y LIMPIEZA
¿Las herramientas están en buenas condiciones para el trabajo y tienen lugar
4 para ubicarlas?

¿Los pasillos están seguros y libres de obstrucciones?

5

¿Los pisos están limpios, secos y sin desperdicios o materiales innecesarios?

6
¿Existen recipientes para la basura y están ubicados en zonas con
7 ventilación?
¿Las paredes y ventanas están limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios?

¿Las escaleras están limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?

9
INSTALACIONES ELÉCTRICAS

¿Los cables se encuentran entubadas o con canaletas?

10

¿Los empalmes son adecuados?

11

¿Los tomacorrientes están en buenas condiciones?

12

¿Se encuentran con línea de puesta a tierra (pozo a tierra)?

13

¿Se cuenta con llaves termo magnéticas?

14
PREVENCIÓN DE INCENDIOS

¿Se cuenta con equipos contra incendios (extintores) y en número suficiente?

15

¿Los equipos contra incendios están operativos?

16
¿Los trabajadores están capacitados para el uso de los equipos contra
17 incendios?

¿Los materiales están ordenados y clasificados para evitar un incendio?

18
SUSTANCIAS QUÍIMICAS

¿Los envases están almacenados en lugares ventilados?

19

¿Los productos de limpieza se usan en lugares ventilados?

20
¿Los envases de las sustancias químicas en general cuentan con etiquetas o
21 están identificadas?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

22 ¿Los trabajadores usan equipos de protección personal?

23 ¿Los equipos de protección personal están en buenas condiciones?

24 ¿Se usan correctamente los equipos de protección personal?

HIGIENE INDUSTRIAL

25 ¿La ventilación natural es adecuada para las tareas que realizan?

¿En caso de tener ventilación artificial, ésta es adecuada para las actividades
26
que se realiza?

27 ¿La iluminación natural es adecuada en los lugares de trabajo?

¿En caso de tener iluminación artificial, es adecuada en los lugares de

28
trabajo?

29 ¿Las luminarias se encuentran en buen estado de conservación?

PROTECCIÓN DE MAQUINARIAS Y EQUIPO

30 ¿Están limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes?

31 ¿Las máquinas tienen resguardos correspondientes?

CAPACITACIÓN

32 ¿Se capacita al personal en la tarea que va a realizar?

33 ¿Se realizan capacitaciones de seguridad y salud en el trabajo?

¿Se tiene una lista de asistencia de los trabajadores que participaron en la

34
capacitación?
¿Se ha planificado las capacitaciones en seguridad y salud en el trabajo para
35
todo el año?
NES DE SEGURIDAD

¿QUÉ ACCIONES
CUMPLIMIENTO OBSERVACIÓN EN CORRECTIVAS SE
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARÁN EN
NO CASO NO CUMPLEN?