TRASLADO HUMANITARIO

Apellidos y Nombres:

DNI Nº: ____________ CELULAR: ________________ EDAD: _____________

Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )

Ciudad donde se encuentra (Origen) Ciudad a la que piensa ir (Destino)

ESTIMADO CIUDADANO, ANTES DE LLENAR EL CUESTIONARIO, RESPONDA LAS SIGUIENTES

PREGUNTAS:

1.- Está dispuesto a permanecer en cuarentena por 14 días en un hotel,

hospedaje o establecimiento que determine el Gobierno Regional?
Si ( ) No ( )
2.- Está dispuesto a viajar con un equipaje de un máximo de 8 kg?
Si ( ) No ( )
3.- Esta dispuesto a adquirir y portar el equipo de seguridad como barbijos y guantes?
Si ( ) No ( )
4.- Esta dispuesto a firmar la declaración Jurada donde acepta las condiciones
anteriormente señaladas
Si ( ) No ( )

SI SU RESPUESTA, FUE SI A TODAS LAS PREGUNTAS, CONTINÚE CON EL SIGUIENTE

CUESTIONARIO:

5.- Por qué motivo piensa usted viajar a la ciudad de destino?

Salud ( ) Es mi lugar de origen ( ) Otro ( ) especificar _
 6.- Hace cuánto tiempo usted se encuentra viviendo en la ciudad donde actualmente
se encuentra?

Más de 6 meses ( ) De 3 a 6 meses ( ) Menos de 3 meses ( )

7.- Por qué motivos viajó a la ciudad donde actualmente se encuentra?

Salud ( ) Trabajo ( ) Estudio ( ) Paseo ( ) Otros ( ) especificar ________________

8.- Donde está alojado en la ciudad donde se encuentra actualmente?

Calle ( ) Pariente o amigo ( ) Cuarto alquilado ( ) Hospedaje o similar ( )

9.- Sufre usted, alguna enfermedad pre existente como:

Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Enfermedad Oncológica ( ) Discapacidad ( )

Otro ( ) especificar: ______________________________________________

10.- Si es Mujer responda la siguiente pregunta: ¿Está usted embarazada?

si ( ) No ( ) Meses de Gestación

11.- ¿Con cuántas personas o familiares directos piensa usted retornar a la ciudad del Destino?
Señale Número y llene los siguientes datos:
Apellido y Nombre DNI Parentesco Edad Sufre de alguna Está Meses de
Padre, hijo, enfermedad embarazada gestación
esposa (o), pre existente
cuidador Diabetes,
Hipertensión,
Enfermedad
Oncológica,
discapacidad u
otro

12.- Actualmente cuál es su condición laboral?

Empleado Público y/o privado ( ) Independiente ( ) Desempleado ( )
13.- A cuánto asciende el ingreso mensual familiar?
Menos de 1000 soles ( ) de 1000 – 2000 soles ( ) de 2000 – 4000 soles ( )

Mas de 4000 soles ( )

14.- Estimado ciudadano, en caso de no ser focalizado para el viaje humanitario

costeado por el Gobierno Regional de Lima, ¿Estaría usted dispuesto a pagar el costo
de pasaje aéreo y el costo del hospedaje por 14 días de cuarentena obligatoria en la
ciudad de Huacho u otra provincia de Lima?
Si ( ) No ( )

NOMBRE COMPLETO:
DNI:

__________________________________________
FIRMA

PRESENTAR ESTE FORMULARIO DE “TRASLADO HUMANITARIO”, AL SR. LENIN JIMENEZ

SANCHEZ – ENCARGADO LA OFICINA DE INDECI-HUACHO.

DIRECCIÓN: URB. LEVER PACOCHA (REF.: A 3 CUADRAS DEL OVALO DE HUACHO. INGRESAR
POR LA AV. SAN MARTIN)