ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA DE

ATENCIÓN INTEGRAL A LA DIABETES EN ARAGÓN

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
JOSÉ MARÍA TURÓN ALCAINE
Mª LUISA LOZANO DEL HOYO

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1. EL CIRCUITO DE ASISTENCIA EN EL SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE DIABÉTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Una vez realizada la visita inicial comenzarán a programarse las visitas de seguimiento en consulta de
enfermería. Al principio se recomienda seguir el contenido de la educación de acogida para después
continuar con el seguimiento estándar. Por motivos de orden en la exposición se han separado las
visitas de seguimiento en “seguimiento estándar” y “seguimiento de complicaciones”. En realidad, las
actividades de seguimiento de complicaciones vendrán pautadas por el calendario interno que marca
OMI-AP y se ejecutarán en el marco la visita estándar.
Las visitas programadas del médico se realizarán si hay mal control o aparición de complicaciones, o
bien una vez al año para revisión del caso. En cualquier caso, el paciente deberá volver a la consulta
de enfermería para seguir su calendario de visitas.
El seguimiento estándar de enfermería no deberá perderse, aunque el paciente haya sido derivado al
especialista, por lo que deberá continuar siendo citado.

Figura 1. Organización del seguimiento

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2. VISITAS DE SEGUIMIENTO ENFERMERÍA
CONTENIDO DE LA VISITA DE SEGUIMIENTO ESTÁNDAR DE ENFERMERÍA
En general, la visita de seguimiento de enfermería no difiere de las visitas de control de cualquier
paciente crónico, ya que se realiza con el mismo guion (ver figura 2):
- Proponemos iniciar la consulta con la pregunta ¿Qué tal se encuentra hoy? Si se detectan
síntomas o preocupaciones específicas de cualquier otro tipo nos centraremos en ellos
inmediatamente. En los pacientes que llevan tratamiento hipoglucemiante deberá
preguntarse por síntomas de hipoglucemia en cada visita.
- Repasaremos en la historia clínica los objetivos de autocuidados que se marcaron de forma
compartida con el paciente en la visita anterior (si se propusieron) para valorar si ha tenido
dificultades en conseguir los cambios de estilo de vida que se acordaron entre el paciente y
nosotros. En caso de tener dificultades exploraremos cuales son e intentaremos adaptar
nuestro consejo a los condicionantes del paciente.
- Se evaluará el peso e IMC, la presión arterial y la frecuencia cardiaca en cada visita. Si el
paciente tiene pie de riesgo alto se hará exploración visual en cada visita. Si precisa también
se realizará en cada visita glucemia capilar o revisión de las zonas de punción.
- Se evaluará el cumplimiento del tratamiento farmacológico en cada visita, y, si procede,
evaluación del autocontrol.
- Educación diabetológica, si es de reciente diagnóstico se seguirá el ciclo educativo. Si el
paciente ha terminado el ciclo formativo, pero durante la visita se identifica algún problema
de conocimiento sobre el manejo de la enfermedad, se prestará el consejo educativo
correspondiente. Si se percibe que presenta déficits de conocimientos podrá valorarse
remitirlo a educación grupal.
- Finalmente, si procede realizar algún cambio en los autocuidados, se explorará la actitud del
paciente hacia el cambio mediante la entrevista motivacional.

En la tabla 1 se muestra la frecuencia recomendada de realización de las actividades de seguimiento

del programa de diabetes tipo II en Atención Primaria (Fuente guía GEDAPS).

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Figura 2. Seguimiento en consulta de enfermería

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Se considera de especial utilidad el desarrollo de cada visita mediante el uso del
plan personal de diabetes de OMI-AP.

TABLA 1 ACTIVIDADES Y PERIODICIDAD DE CONSULTA CONCERTADA

Fuente del gráfico: modificado guía GEDAPS

ACTIVIDADES Revisión Trimestral Semestral Anual Bianual

inicial
Historia clínica
Características inicio DM ●
(edad, hospitalización, etc.)
Antecedentes familiares ●
primer grado de DM,
enfermedades autoinmunes
Presencia de ●
hemoglobinopatías o anemia
Signos, síntomas o factores ●
predisponentes de diabetes
secundaria
Hábitos de vida ● ●
Síntomas de hipo o ● ●
hiperglucemia
Complicaciones macro y ● ●
microvasculares
Comorbilidades (HTA, ● ●
dislipemia…)
Problemas psicosociales ● ●
Depresión, ansiedad ● ●
Alteraciones cognitivas ● ●
Trastornos del sueño (patrón ● ●
y duración)
Hábitos tóxicos (tabaco, ● ●
alcohol, sustancias tóxicas)
Tratamiento previo y actual: ● ●
cumplimiento, respuesta,
efectos secundarios…
Uso de medicinas ● ●
alternativas
Detección barreras ● ●
autocontrol
Exploración física
Peso/índice masa corporal ● ●
Circunferencia de la cintura ● ●

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 Presión arterial/Frecuencia ● ●
cardiaca
Examen de los pies ● ●
Retinografía* ● ● ●
Examen dental ● ●
Exploración general ●
*
En casos de mal control, insulinizados, o con más de 10 años de evolución o retinopatía leve se
plantearía revisión anual

ACTIVIDADES Revisión Trimestral Semestral Anual

inicial
Exploraciones complementarias
Glucemia, hemoglobina glucosilada ● ●**
Perfil lipídico ● ●***
Albuminuria (albumina/ creatinina en orina) ● ●
Filtrado glomerular (CKD-EPI) ● ●
Electrocardiograma ● ●
Cálculo del riesgo cardiovascular (REGICOR) ● ●
Vacunaciones: gripe y antineumocócica (VNP23) ● ●
Evaluación de la educación
Cumplimiento dietético ● ●****
Cumplimiento del ejercicio ● ●****
Cumplimiento farmacológico ● ●****
Cuidado de los pies ● ●****
Reconocimiento y manejo hipoglucemias ● ●****
Autocontrol (autoanálisis sangre y orina, ● ●****
registros libreta autocontrol: peso inspección
pies, hipoglucemias)
Uso tecnologías: apps, portales pacientes, ● ●
educación online…
**
En casos de buen control se realizará cada seis meses
***
En ausencia de dislipemia se realizaría una vez al año
****
En pacientes con nivel alto de educación diabetológica y buen autocontrol se haría cada 6 meses

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Una vez finalizada la formación de acogida en la que se aportan al paciente conocimientos básicos
sobre la enfermedad, comenzaremos el ciclo educativo que se adaptará a las necesidades del paciente
en cada momento.
Cada año deben revisarse todos los capítulos, al principio requeriremos de las cinco visitas, pero
conforme vaya adquiriendo el paciente conocimientos y habilidades podrán abordarse

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simultáneamente varios contenidos del ciclo en una sola visita, siempre de acuerdo con las
necesidades detectadas. El contenido de cada etapa del ciclo deberá tener en cuenta también las
necesidades educativas en función del tratamiento que lleve.

Figura 3. Programa de educación individual (Ciclo educativo)

CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA VISITA DE EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

 La actividad educativa debe estar centrada en el paciente y el mensaje y los objetivos
deben ser adaptados y pactados con él.
 No se puede abordar todo el temario en cada visita. Es necesario que en cada consulta
tratemos sobre un tema concreto para dedicarle el tiempo e intensidad suficientes en
función de los conocimientos del paciente.
 Todos los contenidos de las 5 visitas del ciclo se componen de dos partes: Identificación de
necesidades educativas e intervenciones educativas en función de las necesidades
detectadas. Las intervenciones terminan proponiendo, si procede, la necesidad de cambiar
algún aspecto del autocuidado. Mediante la entrevista motivacional exploraremos la
actitud del paciente hacia el cambio que se propone, para, finalmente, fijar un objetivo
para la próxima visita, entre el profesional y el paciente, que anotaremos en la historia
clínica para recordar el compromiso acordado.
 Comenzaremos la visita valorando las necesidades del paciente en el momento actual,
mediante una pregunta abierta, adaptando la consulta del día a las necesidades
detectadas ese día (Por ejemplo, si me toca visita de ejercicio hoy, pero el paciente me
dice que tiene una boda la semana siguiente, explicaré los contenidos de hábitos y ocio).

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 A continuación, repasaremos los puntos clave del pacto al que llegamos en la visita
anterior, reforzando conocimientos si fuera necesario.

PROPUESTA DE SECUENCIA DE ACTIVIDADES EN UNA VISITA DE SEGUIMIENTO

1. Invitar a entrar en la consulta de forma personalizada.
2. Empezar formulando una pregunta abierta, por ejemplo ¿Qué tal se encuentra hoy?
y mantener inmediatamente un silencio suficiente para dar tiempo a reflexionar la
respuesta.
3. Revisar la historia desde la anterior visita, especialmente los objetivos que se
acordaron con el paciente en la visita anterior. Preguntar y escuchar, con atención
especial a existencia de dificultades para alcanzar los objetivos y si es preciso
reformularlos para que sean alcanzables por el paciente.
4. Explicar el contenido de la visita (lo que se va a hacer) comentándole el temario del
ciclo educativo que toque ese día.
5. Explorar y realizar las técnicas que procedan según plan personal de diabetes.
6. Comprobar el estado de los aspectos educativos consensuados en las anteriores
visitas.
7. Comprobar las técnicas si procede.
8. Plantear nuevos objetivos educativos si procede. Entregar información por escrito u
otros materiales si procede.
9. Comentar nuestras impresiones. Felicitar en los progresos y analizar a qué han sido
debidos.
10. Establecer nuevos acuerdos hasta la próxima visita. Concretar una fecha.
11. Ofrecer nuestra ayuda durante el intervalo de visitas si fuera necesario.
12. Despedirse con cordialidad.

A continuación, pasamos a revisar los contenidos básicos de cada visita del ciclo educativo.

VISITA NUTRICIONAL
1. Identificación de necesidades educativas: Se basa en la encuesta nutricional.
La encuesta nutricional son un conjunto de preguntas que se hacen al paciente sobre su
ingesta dietética a lo largo de las diferentes comidas del día/semana. En base a ella
identificamos aspectos erróneos en la alimentación y proponemos al paciente las diferentes
modificaciones.
2. Intervenciones educativas en función de las necesidades detectadas:
 Preguntamos al paciente sobre su disposición para intentar algún cambio y pactamos
con él los aspectos prioritarios y en función de ello plantearemos los objetivos para la
siguiente visita (por ejemplo, modificar desayuno, perder 1 Kg). Los objetivos tendrán
que tener en cuenta las características de la patología de base que tenga el paciente
(por ejemplo, si es dislipémico, obeso…). Errores a evitar: Criticar la alimentación del

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 paciente sin escucharlo: tiene que ser un traje a medida para el paciente, tiene que
llevarlo; si no le va bien, no lo va a llevar.
 Terminamos la consulta verbalizando el pacto consensuado y registrándolo nosotros
en OMI-AP.
 En la siguiente visita lo primero que le preguntaremos al paciente es si el pacto se ha
cumplido (por ejemplo, si ha modificado el desayuno), ya que si no se lo preguntamos
la motivación para los siguientes pactos va a ser nula.
- Si el pacto no se ha cumplido, preguntamos las razones y priorizamos otros
objetivos que puedan resultar más realistas para él. En todo momento
debemos evitar la crítica al paciente y buscar otros caminos para modificar sus
hábitos siempre desde su punto de vista.
- Si el pacto se ha cumplido plantearemos abordar otro pacto con otros
objetivos consensuados.
- Finalmente, con el paso del tiempo el objetivo será el mantenimiento de los
logros conseguidos.

ACTIVIDAD FÍSICA
1. Identificación de necesidades educativas:
Se pregunta por la actividad física que realiza el paciente a diario (cantidad en tiempo, calidad
en intensidad, horarios, cuándo y cómo lo realizan).
2. Intervenciones educativas en función de las necesidades
Se valora si el ejercicio que hace se adecua al que tiene que realizar en base a su edad,
condición física y tratamiento y le plantearemos modificaciones posibles en su actividad física:
Para ello es necesario que sepamos previamente la disponibilidad de oferta de actividades
físicas en el entorno comunitario en el que trabajamos (por ejemplo, la disponibilidad de
piscina climatizada, grupo de caminantes en la localidad…).
o Preguntamos al paciente sobre su disposición para intentar cambios y pactaremos
con él los puntos prioritarios a modificar y en función de ello plantearemos los
objetivos para la siguiente visita (por ejemplo, caminar 45 minutos 3 días a la
semana). Los objetivos tendrán que tener en cuenta las características de la
patología de base que tenga el paciente, por ejemplo, en caso de pie diabético no le
recomendaremos caminar sino tonificar, en el caso de hiperglucemia por encima de
300 no se recomienda salir a hacer ejercicio…
o Errores a evitar: Criticar los hábitos del paciente sin escucharlo: la actividad física
tiene que ser un traje a medida para el paciente, él tiene que llevarlo y si no le va
bien, no lo va a llevar.
o Planificación del ejercicio: hay que plantear un programa adaptado a cada paciente
teniendo en cuenta:
 los gustos del paciente
 el tiempo que tiene que estar
 intensidad
 tipo de ejercicio
 ropa que deben llevar (ropa deportiva)

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  calzado deportivo
 si el ejercicio tiene alta o media intensidad se recomendará que lleven
pulsómetro.
 cuando se lleven tratamientos hipoglucemiantes deberán tener en cuenta
que deben ir provistos de hidratos de carbono de absorción rápida y medidor
de glucemia para intervenir en caso necesario.
o Objetivo mínimo: El ejercicio se tiene que realizar mínimo tres días a la semana a días
alternos. Remarcar que no sirve de nada hacerlo una vez al mes.
o Les explicamos las expectativas razonables que pueden tener en caso de comenzar a
hacer ejercicio de acuerdo a lo recomendado. No solo se monitoriza el peso sino
también el perímetro abdominal con el que se suelen obtener más resultados que
con el peso (recordemos que el perímetro abdominal está directamente relacionado
con el riesgo cardiovascular).
o Pactamos con el paciente una modificación de los hábitos de ejercicio.
o Terminamos la consulta verbalizando el pacto consensuado y registrándolo nosotros
en OMI-AP.
o En la siguiente visita lo primero que tienes que preguntarle al paciente es si el pacto
se ha cumplido, ya que si no se lo preguntas la motivación para los siguientes pactos
va a ser nula.
 Si el pacto no se ha cumplido, preguntamos las razones y priorizamos otros
objetivos que puedan resultar más realistas para el paciente. En todo
momento debemos evitar la crítica al paciente y buscar otros caminos para
modificar sus hábitos siempre desde su punto de vista.
 Si el pacto se ha cumplido plantearemos abordar otro pacto con otros
objetivos consensuados.
 Finalmente, con el paso del tiempo el objetivo será el mantenimiento de los
logros conseguidos.

PIE DIABÉTICO
1. Identificación de necesidades educativas:
 Anamnesis: síntomas de neuropatía (calambres, parestesias…) vasculopatía (claudicación
intermitente), revisiones por parte del podólogo, si llevan plantillas u ortesis.
 Inspección: se valorará la existencia de hiperqueratosis (callosidades) alteraciones
anatómicas del pie (por ejemplo, dedos en garra, juanetes…), calzado y calcetines
adecuados, corte de las uñas, higiene, integridad de la piel, forma de caminar. Mientras
exploramos vamos dando mensajes educativos en base a las necesidades detectadas.
 Exploración: identificamos factores de riesgo adicionales como es la exploración vascular
y el screening de la neuropatía que realizaremos de la forma que se describe en el
capítulo de pie diabético. En función de los hallazgos haremos hincapié en la educación
pertinente.
 Evaluación del riesgo: en función de los resultados se evaluará el riesgo según la escala
de OMI_AP que nos indicará la frecuencia de las revisiones del pie (recordar que a mayor
riesgo de úlcera será necesario incrementar las revisiones). Las revisiones consistirán en
inspección del pie, la exploración completa deberá ser por defecto una vez al año.

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2. Intervenciones educativas en función de las necesidades
 Se le da información escrita y pactamos con el paciente las modificaciones a realizar.
 Le preguntamos sobre su disposición para intentar alguno de estos cambios y en función
de ello consensuamos los objetivos para la siguiente visita (por ejemplo, cambio de
calzado). Tener en cuenta el nivel económico del paciente ante recomendaciones con
coste asociado.

HIGIENE Y OCIO
1. Identificación de necesidades educativas
Se preguntará por:
- Hábitos higiénicos: cepillado de dientes, visitas al dentista, higiene corporal, hábito de
fumar.
- Hábitos de ocio. La finalidad es adecuar los consejos educativos en todos los demás
aspectos del ciclo (nutrición, ejercicio…) a los hábitos de ocio que tengan. Hay que
investigar:
o Hábitos sociales: si sale de tapas, la frecuencia con qué lo hace, qué es lo que
consumen en las salidas, si consume alcohol…
o Viajes:
 frecuencia, tipo, localización (España, extranjero) con atención a los
cambios de hábitos (nutrición, ejercicio…).
 Atención a la adaptación de la medicación en los viajes, especialmente
en el caso de llevar tratamiento con insulina (especialmente en el
medio de transporte de la misma).
 Educarles en enfermedades típicas de los viajes (gastroenteritis y
fiebre fundamentalmente).
o Celebraciones si tiene celebraciones próximas (bodas, fiestas…) se dará consejo
sobre la alimentación y el consumo de bebidas en general.

2. Intervenciones educativas en función de las necesidades

- Se le da información escrita y pactamos con el paciente las modificaciones a realizar, si
procede.
- Le preguntamos sobre su disposición para intentar alguno de estos cambios y en
función de ello consensuamos los objetivos para la siguiente visita (por ejemplo, evitar
alcohol en las salidas).
- En caso de tabaquismo se evaluará con el test de Richmond su motivación para
abandonar el hábito tabáquico realizando la intervención adecuada (ver protocolo de
OMI_AP).

COMPLICACIONES
1. Identificación de necesidades educativas
Se interrogará sobre los distintos síntomas de complicaciones de la diabetes:

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 - Complicaciones agudas: ¿saben describirlas? ¿Saben actuar ante ellas? ¿Llevan
azucarillos encima? (si lo precisara su tratamiento).
- Complicaciones crónicas: ¿saben cuáles son? ¿saben qué síntomas son? ¿saben si se
hacen revisiones? ¿saben cada cuanto se las tienen que hacer?:
o Retinopatía
o Nefropatía
o Neuropatía
o Pie diabético
o Cardiopatía isquémica

Se debería aprovechar esta visita para realizar el interrogatorio sobre síntomas de

complicaciones del plan personal.
2. Intervenciones educativas en función de las necesidades
Se adaptará el mensaje a la necesidad detectada.

EDUCACIÓN ADAPTADA AL TRATAMIENTO QUE LLEVE

El contenido de cada visita del ciclo deberá tener en cuenta el tratamiento que lleva para adaptar
el mensaje a las necesidades derivadas del mismo.
1. Repasar qué medicación lleva al paciente:
o Ver que coincide lo que toma con lo que tiene que tomar.
o Que toma la cantidad adecuada y a la hora adecuada.
o En caso de insulina si el paciente modifica dosis o no y en caso de hacerlo si lo hace
bien.
o Aprovechar este momento para ver si el gasto de recetas que está haciendo es el
adecuado a su consumo (evaluación indirecta del cumplimiento).
o Test de Morisky Green si procede.
2. Explorar los efectos secundarios de la medicación que lleva preguntando específicamente
sobre ellos. Por ejemplo:
o Hipoglucemias (sulfonilureas o insulina).
o Disnea, edemas (glitazonas).
o Trastornos digestivos (metformina, GLPs).
3. Una vez al año explorar lipodistrofia si lleva tratamiento con insulina y enseñar a que se
exploren ellos.
4. Revisión de la técnica de inyección de insulina (al menos una vez al año).
5. Revisión de la técnica de autoanálisis una vez al año.
6. Evaluación de la ejecución correcta del método de autocontrol en cada visita (revisión de la
libreta o de la memoria del aparato):
o Frecuencia de mediciones adecuada al tratamiento que lleva.

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 o Modificaciones realizadas del tratamiento en función de los resultados de las
mediciones y evaluación y corrección de las medidas que han adoptado si procede.
Ver instrucciones sobre autocontrol y autoanálisis.
Al terminar el ciclo educativo volveremos a comenzarlo abordando aspectos que tengamos pendientes
del ciclo anterior, además de las necesidades del paciente. Dependiendo de la adquisición de
conocimientos y habilidades del paciente, con el tiempo podremos llegar a fusionar diferentes etapas
del ciclo en una sola visita, teniendo en cuenta siempre que cada año deben revisarse todos los
capítulos, y siempre de acuerdo a las necesidades detectadas.

CONTENIDO DE LA VISITA DE SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES POR

ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Como ya se ha dicho, OMI-AP nos avisará, con el cambio de color de los planes personales. Para su
desarrollo correcto se han establecido módulos específicos dentro de este curso. Se realizarán las
siguientes actividades (figura 2):
Pruebas complementarias. Serán solicitadas por enfermería y valoradas conjuntamente con el
médico. Los resultados normales podrán y deberán ser informados en la consulta de enfermería, en
tanto que los anormales se citarán en consulta médica.
 Solicitud de Analítica: se solicitará el perfil diabético que deberá contener al menos los
siguientes parámetros: Colesterol total y fracciones, Triglicéridos, Creatinina, Aclaramiento
estimado de creatinina, Hemoglobina Glicosilada, Ionograma, albúmina/creatinina. La HBA1C
es el parámetro fundamental que se utilizará para establecer objetivos de control glucémico:
Aporta mucha más información que la glucemia capilar, ya que nos informa de cómo ha estado
el paciente en los últimos tres meses (a diferencia de la glucemia capilar que solo informa de
la glucemia en el momento) y por eso se considera imprescindible su solicitud:
o Cada seis meses en los pacientes de buen control
o Cada tres meses en los pacientes de mal control
 Realización de electrocardiograma: Aunque hay cierta controversia sobre la frecuencia de
realización, parece haber consenso en que hay que hacerlo una vez al año en los pacientes
con cardiopatía isquémica y en los que tienen arritmias. En el resto de los casos seguir el
cronograma de OMI-AP.
 Solicitud de retinografía.
Exploraciones específicas:
 Pie diabético: se realiza en la visita del pie (ya descrito)
 Índice tobillo-brazo (ITB). Se realizará en los pacientes con ausencia de los dos pulsos (pedio
y tibial posterior) en uno o ambos pies (ver capítulo 11 del curso).

3. CONTENIDO DE LA VISITA DE SEGUIMIENTO MÉDICO

Ver apéndice adjunto en plataforma de formación.

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4. CRITERIOS DE DERIVACIÓN ENTRE PROFESIONALES
En la figura 4 se describen los criterios de derivación a otros profesionales desde cualquier nivel.

Figura 4. Criterios de derivación entre profesionales

BIBLIOGRAFÍA
1. Programa de Atención Integral a la Diabetes Mellitus de la Comunidad Autónoma de Aragón
2. Manual de educación diabetológica individual del Servicio Aragonés de Salud. (En prensa)

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