PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES - PAI

FORMATO: CERTIFICADO DE VACUNACIÓN ADULTO.

INSTRUCCIONES

ITEMS INSTRUCCIÓN

CARA A

NOMBRE: Diligenciar los nombres completos del adulto a vacunar.

APELLIDOS: Diligenciar los apellidos completos del adulto a vacunar.

Indicar si es Cedula de Ciudadanía (CC), Tarjeta de Identidad (TI) o Pasaporte y

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: diligenciar el número del documento de identidad del adulto a vacunar.

FECHA DE NACIMIENTO: Diligenciar la fecha de nacimiento del adulto a vacunar (Día, Mes y Año).

CARA B

Indicar el biológico que se administra al adulto.

BIOLÓGICO: NOTA: Este ítem se diligencia cuando el biológico no se encuentra en el certificado de
vacunación del adulto.Indicar si es requerido, de que se ésta protegiendo a la niña o
niño a vacunar.

FECHA: Indicar la fecha de aplicación de la vacuna, indicando el día, mes y año.

FABRICANTE Y LOTE: Indicar el nombre completo del laboratorio y el número de lote de la vacuna aplicada.

Indicar el tiempo que la vacuna tiene vigencia (este ítem aplica para aquellos
VALIDEZ: biológicos que lo requieren, según esquema de vacunación).

FIRMA: . Indicar los nombres y apellidos completos del vacunador que administro el biológico
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES - PAI

FORMATO: CERTIFICADO DE VACUNACIÓN DEL ADULTO.

PROCESO: GESTIÓN OPERATIVA PARA LA INMUNIZACIÓN PROCEDIMIENTO O DOCUMENTO: INSTRUCTIVO APLICACIÓN DE VACUNAS

CARA A

CARA B

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN

1 01 de Agosto 2014 Primera versión

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Grupo de Gestión de la Calidad PAI Diego Alejandro García Londoño. Diego Alejandro García Londoño.
Ministerio de Salud y Protección Social Coordinador PAI - MSPS Coordinador PAI MSPS.

Versión 1 Código: GO-FOR-002 Página: 2 de 2

Vigencia: 01/08/2014