CUESTIONARIO DE SALUD ESPECÍFICO

COVID-19
NOMBRE: FECHA:
¿TIENE ACTUALMENTE ALGUNO DE SI NO
LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS?
Fiebre
Tos seca
Tos productiva
Dificultad para respirar
Dolor de garganta
Dolor de cabeza (fuera de lo normal)
Dolores músculares (fuera de lo normal)
No percibir los olores

¿Ha estado en contacto con algún

afectado por COVID-19?
(En el mismo recinto, hablando o
contacto físico)
¿Ha estado en contacto con alguna
persona en cuarentena/aislamiento
presuntivo?
Paises visitados en las últims 6 semanas