Journal of Medical Internet Research Sucală et al

revisión

La relación terapéutica en E-Terapia para la Salud Mental: una revisión

sistemática

Madalina Sucală 1,2, Doctor; Julie B Schnur 1, Doctor; Michael J Constantino 3, Doctor; Sarah J Miller 1, PsyD; Emily H Brackman 1; Tipo H Montgomery 1, Doctor

1 Departamento de Ciencias Oncológicas, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, Estados Unidos 2 Departamento de Psicología

Clínica y Psicoterapia, Universidad Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, Rumanía 3 Departamento de Psicología, Universidad de Massachusetts

Amherst, Amherst, MA, Estados Unidos

Autor correspondiente:
Madalina Sucală, PhD
Departamento de Ciencias Oncológicas la
Escuela de Medicina Monte Sinaí Box 1130

1425 Madison Avenue Nueva

York, NY, 10029 Estados
Unidos
Teléfono: 1 212 659 5504 ext 85504 Fax: 1 212
659 5479 E-mail: madalina.sucala@mssm.edu

Resumen

Antecedentes: E-terapia se define como un cuidado de la salud mental con licencia que proporciona servicios de salud mental a través del correo electrónico, videoconferencia, la
tecnología de la realidad virtual, la tecnología de chat, o cualquier combinación de éstos. El uso de e-terapia se ha expandido rápidamente en las últimas dos décadas, con una
creciente evidencia que sugiere que la prestación de servicios de salud mental a través de Internet es a la vez clínicamente eficaz y rentable. Sin embargo, todavía hay
preocupaciones sin respuesta acerca de e-terapia, incluyendo si es posible desarrollar una relación terapéutica con éxito a través de Internet, en ausencia de señales no verbales.

Objetivo: Nuestro objetivo en este estudio fue revisar sistemáticamente la relación terapéutica en la terapia de correo.

Métodos: Se realizaron búsquedas en PubMed, PsycINFO y CINAHL hasta agosto de 2011. La información sobre los métodos de estudio y resultados de manera independiente por
los autores en un formulario estandarizado.

resultados: De los 840 estudios revisados, sólo 11 (1,3%) investigaron la relación terapéutica. La mayoría de los estudios revisados ​se han centrado en la alianza
terapéutica en un elemento central de la relación terapéutica. Aunque los resultados no permiten establecer conclusiones firmes, que indican que el e-terapia parece
ser al menos equivalente a la terapia cara a cara en términos de la alianza terapéutica, y que existe una relación entre la alianza terapéutica y el resultado-terapia e.

conclusiones: En general, la literatura actual sobre el papel de la relación terapéutica en el e-terapia es escasa, y se necesita mucha más investigación para entender
la relación terapéutica en entornos en línea.

(J Med Internet Res 2012; 14 (4): e110) dOI: 10.2196 / jmir.2084

PALABRAS CLAVE

e-terapia; relación terapéutica; Alianza terapéutica; factores comunes en la psicoterapia

conferencia, la tecnología de la realidad virtual, la tecnología de chat, o cualquier

Introducción
combinación de éstos”[ 3 ].

A partir de 2011, el 78,3% de la población estadounidense tenía acceso a Internet [ 1 ]. El uso
generalizado de Internet ha afectado a la prestación de atención de salud mental, con una
rápida expansión de e-terapia [ 2 ]. E-terapia se define como “un profesional que proporciona
servicios de salud mental a través del correo electrónico cuidado de la salud mental con
licencia, vídeo
Aunque hay una creciente evidencia de que el correo terapia es eficaz para una variedad de
condiciones [ 2 , 4 - 6 ], Los investigadores han expresado su preocupación por el uso de
e-terapia [ 7 , 8 ]. Una de las principales preocupaciones acerca de e-terapia se relaciona con
la dificultad percibida de

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desarrollo de una relación terapéutica eficaz en ausencia de señales no Para PsycINFO, los principales términos de búsqueda fueron ([exp asesoramiento o
verbales [ 6 ]. psicoterapia exp] Y a Internet exp). La búsqueda se limitó por idioma (el papel tenía
que estar en Inglés), por la metodología (el estudio tenía que ser un estudio empírico,
Extensa literatura sobre psicoterapia cara a cara indica que representa la
la replicación experimental, estudio de seguimiento, estudio longitudinal, prospectivo,
relación terapéutica para más variabilidad en los resultados de psicoterapia que
retrospectivo, estudio cuantitativo, o el tratamiento ensayo clínico resultado /
los ingredientes de terapia do específico [ 9 - 11 ]. Dado el papel crucial de la
aleatorio), por tipo de publicación (el estudio tenía que ser un artículo de una revista
relación terapéutica en las intervenciones de cara a cara, es importante para
publicada en una revista revisada por pares), y por la muestra (tuvo que ser llevado a
evaluar el papel de la relación terapéutica en e-terapia, así.
cabo en los seres humanos el estudio). Esta búsqueda, con estos límites, y teniendo
sólo los elementos con un resumen, arrojó un total de 188 resúmenes. Para CINAHL,
Aunque la investigación-terapia e inició hace más de 15 años, no ha habido los principales términos de búsqueda fueron ([MH psicoterapia o asesoramiento MH] y
ningún intento de examinar las conclusiones relativas a la situación de la
MH Internet). La búsqueda se limitó por idioma (el papel tenía que estar en Inglés) y
relación terapéutica en las intervenciones en línea. Prestando atención a las
por tipo de publicación (el estudio tenía que ser un artículo de investigación revisada
directrices publicadas por la Asociación Americana de Psicología (División
por pares). Esta búsqueda, con estos límites, y teniendo sólo los elementos con un
29), que establecen que las descripciones de las psicoterapias eficaces que
resumen, arrojó un total de 184 resúmenes.
no mencionan la relación terapéutica son “muy incompleta y potencialmente
engañosa tanto por motivos clínicos y empíricos” [ 12 ], Es imperativo para
investigar sistemáticamente el estado de la relación terapéutica en la terapia
de correo. Este documento representa el primer intento de resumir y revisar
los resultados existentes. Más específicamente, la revisión examinó (1) cómo Estrategia de selección
la relación terapéutica está siendo evaluado en e-terapia, la satisfacción (2) de
Hemos examinado cuidadosamente los resúmenes de todos los artículos identificados
los pacientes con la relación terapéutica en e-terapia, (3) las diferencias en la
mediante las búsquedas electrónicas (840 en total) para determinar si los resúmenes
relación terapéutica entre e-terapia y la cara -to-cara terapia, (4) factores que
cumplan los siguientes criterios de inclusión: (1) que se describe un estudio de
pueden influir en la relación terapéutica en e-terapia, y (5) la relación entre la
intervención que empíricamente se evaluaron los efectos de e-terapia en un resultado
relación terapéutica y el resultado del tratamiento en e-terapia.
(excluyendo estudios cualitativos, estudios de encuestas, opiniones, meta-análisis, etc), y
(2) informaron los datos pertinentes a la relación terapéutica. En concreto, texto del
resumen tenía que usar la palabra relación o Alianza para ser incluidos en la revisión. Las
intervenciones debían ser consistente con la definición anterior de e-terapia. Este
intervenciones que fueron descritos como de autoayuda, grupos dirigidos por
compañeros, comunidades en línea, o soporte en línea dirigida por voluntarios excluido.
Métodos
Si un estudio dado tenía múltiples grupos de intervención, al menos un grupo de
intervención tenía que cumplir con la definición e-terapia. No hubo criterios de inclusión o
Estrategia de búsqueda
exclusión en relación con el enfoque del tratamiento. Sobre la base de estos criterios, el
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas 3 (PubMed, PsycINFO y CINAHL)
número de resúmenes elegibles se redujo de 840 resúmenes a 56 resúmenes. Figura 1 detalles
de sus respectivos inceptions hasta el 2 de agosto de
motivos de exclusión [ 13 ]. Las 56 manuscritos se obtuvieron y se leen en su totalidad,
2011. Para PubMed, los términos de búsqueda fueron (asesoramiento [MeSH] o
independientemente, por dos de los autores (MS y SJM). Completaron una forma
psicoterapia [MeSH]) e Internet [MAJR]). La búsqueda se limitó por idioma (el papel
estandarizada la evaluación de los criterios mencionados anteriormente. Cualquier falta
tenía que estar en Inglés), por la metodología (el estudio tenía que ser un ensayo
de consenso se discutió con JBS y GHM hasta que se alcanzó el consenso.
clínico, ensayo aleatorio controlado, ensayo clínico, fase 1; ensayo clínico, fase 2;
ensayo clínico, fase 3; ensayo clínico, fase 4; estudio comparativo; ensayo clínico
controlado; o un informe técnico), y por muestra (sujetos humanos). Esta búsqueda,
con estos límites, y teniendo sólo los elementos con un resumen, arrojó un total de
468 resúmenes.

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Figura 1. PRISMA 2009 Diagrama de flujo.

fecha, (2) la muestra de estudio (por ejemplo, características demográficas), (3) la

Características y resumen de los datos del estudio
Se incluyeron 11 de los 56 estudios en la revisión ( tabla 1 ). Cada uno de los 11
trabajos de manera independiente EM y SJM. La forma de extracción de datos
incluye (1) autores y publicación
intervención y los intervencionistas, (4) los elementos de diseño del estudio, (5) el
elemento relación terapéutica estudiados y la forma en que se midió (por ejemplo,
escala), y (6) los hallazgos relativos a la relación terapéutica. Se discutieron Cualquier
discrepancia

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entre los autores (MS y SJM) con referencia al manuscrito original hasta que
se alcanzó el consenso.
Se evaluó la calidad de cada estudio de forma independiente por MS y SJM de
acuerdo con los siguientes ocho criterios de validez, que fueron adaptados de las
Normas Consolidadas de comunicación de los ensayos directrices (CONSORT) [ 14 , 15 prácticamente imposible en las intervenciones psicosociales, ya que los participantes deben
] Y Delphi lista de criterios [ dieciséis ]: La aleatorización; ocultación de la asignación;
cegamiento de la evaluación de los resultados; comparabilidad de los grupos al inicio
del estudio; retiros; manejo de los abandonos en los análisis; uso del análisis por
intención de tratar; y múltiples evaluaciones de seguimiento. Las puntuaciones fueron
dados, con 1 punto asignado para cada criterio satisfecho (rango de 0-8 puntos). La
fiabilidad entre entre ellos era 0,84,
lo que indica un fuerte acuerdo [ 17 ]. Ninguna
discrepancias se discutieron (con JBS y GHM) con referencia al manuscrito
original hasta que se alcanzó el consenso. Aunque se dispone de algunos datos
cuantitativos, no hubo datos suficientes para meta-análisis completos formales.
Por lo tanto, nos informan de los tamaños del efecto cuando sea posible e
informativas.
resultados
Entre los estudios incluidos, la investigación de la relación terapéutica era un
objetivo primordial de 6 [ 4 , 6 , 18 - 21 ], Mientras que para los otros 5 estudios, 7,75 (SD
la evaluación de la relación terapéutica fue un resultado secundario.
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Características de los participantes del estudio y
tabla 1 resume las características de diseño y las puntuaciones de calidad. Las
puntuaciones de calidad para los estudios varió de 0 a 7 de un máximo de 8 puntos. Debido
a que el cegamiento de los participantes con el tipo de intervención a menudo es
participar activamente en ellos, ningún estudio podría recibir una puntuación perfecta de se
describieron 8. Un total de 6 estudios como aleatorios; 2 estudios utilizaron sólo
comparaciones pre-post para analizar los datos relativos a la relación terapéutica. Los otros
estudios tuvieron un diseño de grupos no equivalentes: 2 estudios de terapia de datos de
correo en comparación con los datos de estudios publicados previamente y 1 estudio utilizó
muestras independientes naturalistas de los participantes proporcionados por un servicio de
asesoramiento para jóvenes. Las principales limitaciones de los estudios no fueron
comparar los grupos al inicio del estudio [ 4 , 20 , 22 , 23 ]; no informar sobre el uso de análisis
por intención de tratar o manipulación de los datos que faltan [ 4 , 6 , 18 , 21 ]; y no utilizar las
evaluaciones de seguimiento [ 4 , 6 , 18 , 20 , 22 , 24 ].
El enfoque terapéutico principal utilizado en los estudios analizados fue la terapia
de comportamiento cognitivo (CBT) ( k = 9). E-terapeutas eran psicólogos y
psicoterapeutas ( k = 6), estudiantes de psicología ( k = 4), y consejeros ( k = 1). En
general, la dosis de e-terapia varió de 1 sesión a 11 semanas, con una media de
2,37) semanas. La comunicación entre el terapeuta y el paciente se llevó a cabo a través de
correo electrónico y sitios Web envíos asíncronos ( k =
8), el sitio web de intercambio de texto síncrona ( k = 1), el chat sincrónico ( k = 1), o
una combinación de correo electrónico asíncrono y chat sincrónico ( k = 1).
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Tabla 1. características de diseño del estudio a.

Estudio de la
E-terapia
calidad b
autores Muestra comunicación tamaño modalidad terapeutas La duración del tratamiento Diseño del estudio

Cook y comunicación
15 Correo electrónico
síncronay ychat,
asíncrona
tanto la
c 1 PhD, 3 nivel de maestría y 1 1-5 sesiones grupos no equivalentes de diseño; e-terapia 1
Doyle [ 6 ] estudiante maestros en comparación frente a los datos

normativos anteriores de asesoramiento

cara a cara

King et al [ 18 ] comunicación
anuncios en
sincrónica
páginas186
Web “consejeros capacitados” 1 sesión, con una duración diseño de grupos no equivalentes; 2
típica sesión de 50-80 e-terapia contra el asesoramiento
minutos telefónico

9 psicólogos registrados, 1
Kiropoulos et al [ 24 Página web y correo electrónico, la psicólogo de prueba 8 semanas, las tareas RCT d de diseño; e-TCC e en función de
comunicación asíncrona 86
] semanales CBT-cara a cara 6

Klein et al [ 22 comunicación
Página web
asíncrona
y correo16electrónico, la 6 psicólogos registrados, 1 10 semanas, tareas diseño de ECA; pre y post-tratamiento 3
] de prueba psicólogo semanales comparaciones
registrada

Klein et al [ 23 comunicación
Página web
asíncrona
y correo22electrónico, la 6 psicólogos registrados, 1 10 semanas, tareas diseño de ECA; pre y post-tratamiento 4
] de prueba psicólogo semanales comparaciones
registrada

Knaevelsrud y asíncrona
Correo
48electrónico, la comunicación 2 psicólogos 5 semanas, 2 tareas ECA; e-TCC versus lista de espera 3
Maercker [ 20 ] semanales de escritura 45
minutos

Knaevelsrud y ecommunication
Correo electrónico,
asíncrono 96 2 psicólogos clínicos a nivel 5 semanas, 2 tareas ECA; e-TCC versus lista de espera 6
Maercker [ 19 ] de doctorado semanales de escritura 45
minutos

Reynolds et al [ 4 ] asíncrona
Correo
17electrónico, la comunicación 16 psicoterapeutas (62,5% No reportado diseño de grupos no equivalentes; e-terapia 0
calificado para trabajar en frente a los datos de los estudios antes de

los Estados Unidos) cara a cara

Ruwaard et al [ 25 ]
asíncrona
Correo
239
electrónico, la comunicación 25 de doctorado y 1 estudiante 7 semanas, 5 horas de tiempo ECA; e-TCC versus lista de espera 6
de posgrado en psicología de terapeuta

clínica

Ruwaard et al [ 26 ] asíncrona
Página54web, la comunicación 18 psicólogos clínicos a nivel 11 semanas, 22-44 horas de ECA; e-TCC versus lista de espera 6
de postgrado y 6 terapeutas tiempo al paciente y 7-14 horas

de tiempo de terapeuta

Trautmann y sincrónica
El chat,
18la comunicación 3 estudiantes graduados de 6 semanas, una charla semanal ECA; e-TCC versus 4
KronerHerwig [ 21 psicología clínica con el terapeuta e-psicoeducación
]

un La tabla presenta la información sobre las características de los estudios; no todos los estudios proporcionan una descripción detallada de los métodos. si Puntuación para el número de criterios de validez satisfecho

(intervalo 1-8). C la comunicación síncrona entre el terapeuta y el paciente tiene lugar en tiempo real, en un modo mismo tiempo / diferente-lugar (por ejemplo, el chat); comunicación asíncrona tiene lugar durante un

período de tiempo a través de un diferente tiempo / diferente-lugar de modo (por ejemplo, correo electrónico). re Ensayo controlado aleatorio. mi Terapia de conducta cognitiva.

Tabla 2 resume las características de los participantes por medio del estudio. Los participantes problemas (por ejemplo, los síntomas de la depresión, síntomas de ansiedad, estrés,
estaban recibiendo e-terapia para una variedad de problemas, incluyendo el diagnóstico de problemas de relación, o el abuso infantil; k = 2). Los participantes fueron los dos
salud mental (por ejemplo, trastorno de estrés postraumático, k = 4; depresión, k = 1; y trastorno adolescentes ( k = 2) y adultos ( k = 9). La mayoría de los pacientes adultos eran mujeres (al

de pánico y agorafobia, k = 1), los trastornos psicológicos relacionados con problemas médicos menos el 60% a través de los estudios) con un alto nivel de educación (al menos el 44% a
(por ejemplo, dolores de cabeza, k = 1), la angustia relacionada con el trabajo ( k = 1), la través de los estudios de la universidad completadas).
angustia general ( k = 1), y otra presentación de auto-reporte

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Tabla 2. características de los participantes a.

autores problema que se Edad (años), Género Educación Raza / origen

presenta media (DE) étnico

Cook y Doyle [ 6 ] Problemas de relación y la 41,40 (15,99) 93% de mujeres Todos los participantes completaron al menos la “Principalmente blanco”

depresión secundaria

King et al [ 18 ] Angustia 14,25 (sin SD proporcionado) 80,1% de mujeres No reportado No reportado

Kiropoulos et al [ 24 ] El trastorno de pánico y la 38,96 (11,13) 72,1% de mujeres nivel de educación media 12,53 (SD No reportado
agorafobia 6.14) años

Klein et al [ 22 ] Trastorno de estrés 48 (sin SD proporcionado) 81,2% de mujeres nivel de educación media de 13 años (sin SD No reportado
postraumático incluido)

Klein et al [ 23 ] Trastorno de estrés 45,8 (sin SD proporcionado) 77,2% de mujeres nivel de educación media de 13,3 (SD 3,5) años No reportado
postraumático

Knaevelsrud y Trastorno de estrés 35 (sin SD proporcionado) 92% de mujeres El 55% tenía un título universitario No reportado
Maercker [ 20 ] postraumático

Knaevelsrud y Trastorno de estrés 35 (sin SD proporcionado) 90% de mujeres El 44% tenía un título universitario No reportado
Maercker [ 19 ] postraumático

Reynolds et al [ 4 ] La depresión, el estrés, la La mediana de 39 71% de mujeres 94,1% completó la escuela secundaria 82% caucásicos
ansiedad y el abuso infantil

Ruwaard et al [ 25 ] El estrés relacionado con el trabajo 44 (8) 60% de mujeres 84% tenía un título universitario No reportado

Ruwaard et al [ 26 ] Depresión 21 (10) 69% de mujeres El 65% tenía un título universitario No reportado

Trautmann y Dolor de cabeza 13,4 (2,6) No reportado No reportado No reportado

coronas-Herwig [ 21
]

un La tabla presenta la información sobre las características de los pacientes que los estudios proporcionaron; No todos los estudios proporcionaron toda la gama de información demográfica.

Reynolds et al [ 4 ] Utilizado el Formulario Corto-Medida Agnew Relación [ 31 ]. La

Evaluación de la relación terapéutica en E-terapia
Tabla 3 presenta, por el estudio, las características de las medidas utilizadas para
evaluar la relación terapéutica. Un total de 3 de los estudios [ 22 - 24 ] Utilizó la
Alianza Terapéutica Cuestionario Terapeuta /, una versión modificada del
cuestionario alianza de ayuda [ 29 ]. La escala requiere de los participantes para
estimar el grado en que la alianza terapéutica con su terapeuta fue muy útil. Cook
escala evalúa la alianza global terapéutico con 3 subcomponentes: enlace y la
asociación, la confianza (definida como la colaboración confianza entre el
paciente y el terapeuta), y la apertura (definido como “la libertad de fieltro a
revelar y revelar material personal sin temor a la censura o vergüenza” ) [ 32 ].
Trautmann y coronas-Herwig [ 21 ] Utilizado un cuestionario para el paciente y el
terapeuta alliance / asistencia basada en Internet [ 33 ], Que fue adaptado para
su uso con los niños y adolescentes y para las condiciones de e-terapia (por

y Doyle [ 6 ] Utilizado el Inventario de Alianza de Trabajo [ 27 ]. La escala se basa ejemplo, “las explicaciones de mi terapeuta ayudaron y me apoyaron;” “Esta

en el concepto de alianza terapéutica de Bordin: terapeuta-paciente semana he aprendido algo que puede ayudar a lidiar con el dolor de cabeza”).
El cuestionario fue desarrollado con el propósito de este estudio, y no se
proporcionaron otros detalles sobre esta medida. Los otros 2 estudios incluidos
en esta revisión [ 25 , 26 satisfacción] investigados de los pacientes con la
acuerdo en terapéutico metas;
relación terapéutica. Ambos utilizaron una escala de 4 puntos, que evalúan el
acuerdo terapeuta-paciente en tareas terapéuticas, y la calidad del vínculo
grado en que los participantes consideraban su relación con el terapeuta como
emocional entre el terapeuta y el paciente [ 35 , 36 ]. Otros dos estudios [ 19 , 20 ]
siendo agradable y personal, si percibían la relación como de crecer durante el
Se utiliza la versión corta del Inventario de Alianza de Trabajo [ 30 ]. King et al [ 18
tratamiento, y si se perdió el contacto cara a cara. No se proporcionaron otros
] Utiliza la Therapeutic Alliance Escala [ 28 ]. La escala evalúa la alianza
detalles sobre esta medida.
terapéutica general con 3 subcomponentes: gusto mutua entre terapeuta y el
paciente, la colaboración entre el terapeuta y el paciente, y la resistencia (es
decir, resistencia al programa de tratamiento).

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Tabla 3. Terapéutica medidas de relación y hallazgos.

medida de la Descripción del aparato y

Momento de la
relación constructos Descripción de artículos y propiedades psicométricas
evaluación de una
autores terapéutica medidos propiedades valoraciones de los pacientes

Cook y Alianza de trabajo tercera sesión alianza terapéutica 36 artículos se calificó en una escala Likert Buena validez de constructo y de alianza terapéutica en general,
Doyle [ 6 ] de inventario [ 27 ] general y 3 sub- de 7 puntos que varía de 1 alta consis- interna significa 215,07;
componentes: (1) un ( Nunca) a 7 ( siempre). puntuaciones de tencia en la puntuación un acuerdo sobre la tarea, significa

acuerdo sobre subescalas pueden variar desde compuesta (0.93), así como 70.33; acuerdo

objetivos, (2) un acuerdo 12 y 84, y las puntuaciones totales pueden para las subescalas (.85- en las metas, significa 72.27;

sobre las tareas, (3) de variar desde 36 a 252. Las puntuaciones . 88) [ 27 ] enlace, significa 72.47

bonos más altas reflejan más

de opiniones positivas de alianza

terapéutica.

King et al [ 18 Alianza Postoperatorio alianza terapéutica 30 artículos, califica en una escala de Likert Buena consistencia interna para alianza global, la media
] terapéutica Escala general y 3 sub- de 3 puntos ( discrepar, las subescalas 74,0 (SD 10,4); tencia
[ 28 ] componentes: algo de acuerdo, de acuerdo), (0,83-0,90) [ 28 ] Y para toda tancia, media de 24,6 (SD

colaboración (1) gusto con puntuaciones que van de 30 a 90, medida (0,92) [ 18 ] 4.6); agrado mutuo,
mutuo, (2) la resistencia, donde las puntuaciones más altas indican media 26,2 (SD 3,6); la
(3) una percepción más positiva de la alianza. colaboración, la media
23,1 (SD 4,8) Media 83,13

Kiropoulos et Terapeuta Postoperatorio alianza terapéutica global 17 artículos puntuados en una escala No se encontraron datos sobre las (SD 11.20)
al [ 24 ] Alianza (es decir, el grado en que Likert que van de 1 a 7 y se suman para propiedades psicométricas
Cuestionario [ 29 ] los pacientes producir una puntuación total, que puede

experimentan oscilar

su terapéutica de 17 a 102. Superior

relación como ser útil) puntuaciones reflejan más positiva

clasificaciones de la alianza terapéutica.

Klein et al [ 22 Alianza Postoperatorio alianza terapéutica global 17 artículos puntuados en una escala No se encontraron datos sobre las Mean 86,25 (SD 16.23)
] terapéutica (es decir, el grado en que Likert que van de 1 a 7 y se suman para propiedades psicométricas
Cuestionario [ 29 ] los pacientes producir una puntuación total, que puede

experimentan oscilar

su terapéutica de 17 a 102. Superior

relación como ser útil) puntuaciones reflejan más positiva

clasificaciones de la alianza terapéutica.

Klein et al [ 23 Alianza Postoperatorio alianza terapéutica global 17 artículos puntuados en una escala No se encontraron datos sobre las Mean 89,18 (SD 15.13)
] terapéutica (es decir, el grado en que Likert que van de 1 a 7 y se suman para propiedades psicométricas
Cuestionario [ 29 ] los pacientes producir una puntuación total, que puede

experimentan oscilar

su terapéutica de 17 a 102. Superior

relación como ser útil) puntuaciones reflejan más positiva

clasificaciones de la alianza terapéutica.

Knaevelsrud y Trabajo Alianza alianza terapéutica 12 artículos califican en una escala Likert de Buena consistencia interna para alianza global, la media
Maercker [ 20 ] Invento- general y 3 sub- 7 puntos con las puntuaciones las subescalas 5,8 (SD 0,62); de acuerdo-

ry-versión corta componentes: (1) que van desde 1 a 7. Las puntuaciones más (0,90-0,92) y para la puntuación Ment en los objetivos, media

[ 30 ] Acuerdo sobre objetivos, altas reflejan calificaciones más positivas de compuesta (0,98) [ 30 ] 5,8 (SD 0,77); de acuerdo-

(2) Acuerdo sobre tareas, alianza terapéutica. ment en las tareas, media 5,7 (SD
(3) enlace 0,80); enlace, media
6,2 (SD 0,75) alianza

Knaevelsrud y Trabajo Alianza cuarto período de sesionesalianza terapéutica 12 artículos califican en una escala Likert de Buena consistencia interna para general, media
Maercker [ 19 ] Invento- general y 3 sub- 7 puntos con las puntuaciones las subescalas 5,8 (SD 0,72); de acuerdo-

ry-versión corta componentes: (1) que van desde 1 a 7. Las puntuaciones más (0,90-0,92) y para la puntuación Ment en los objetivos, media

[ 30 ] Acuerdo sobre objetivos, altas reflejan calificaciones más positivas de compuesta (0,98) [ 30 ] 5,8 (SD 0,77); de acuerdo-

(2) Acuerdo sobre tareas, alianza terapéutica. ment en las tareas, media 5,7 (SD
(3) enlace 0,83); enlace, media
6,2 (SD 0,69)

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medida de la Descripción del aparato y

Momento de la
relación constructos Descripción de artículos y propiedades psicométricas
evaluación de una
autores terapéutica medidos propiedades valoraciones de los pacientes

Reynolds et al [ 4 Agnew Relación
] formulario
Medir-Corto [ 31 ]
cuarto período de sesionesalianza terapéutica 12 artículos, cada uno clasificado en una Buena validez de constructo y una Bond y la asociación, media
general y 3 escala de Likert 7point, con puntuaciones alta consistencia interna, que van 5,97 (SD 1,26); confianza,
subcomponentes: (1) más altas indican una percepción más desde 0,83 hasta 0,89 [ 32 ] media 6,19 (SD 1,24); la
enlace y la asociación, positiva de la Alianza. apertura, la media de 5,27 (SD
(2) la confianza, (4) la 1,42)
apertura

Ruwaard et al artículos satisfacción Postoperatorio Aspectos de la relación 4 artículos La escala fue desarrollada con el Los participantes calificaron la
[ 25 ] con el tratamiento [ 25 ] percibida de los propósito del estudio; no hay relación sea lo más agradable
pacientes con sus datos proporcionados sobre las (88%) y personal (75%); que
terapeutas propiedades psicométricas percibieron la relación de crecer
durante el tratamiento (57%);
68% dijo que no echaba de
menos presencial cara de
contacto

Ruwaard et al artículos satisfacción Postoperatorio Aspectos de la relación 4 artículos La escala fue desarrollada con el Los participantes calificaron la
[ 26 ] con el tratamiento [ 25 ] percibida de los propósito del estudio; no hay relación sea lo más agradable
pacientes con sus datos proporcionados sobre las (88%) y personal (75%); que
terapeutas propiedades psicométricas percibieron la relación de crecer
durante el tratamiento (57%);
89% dijo que no echaba de
menos presencial cara de
contacto

cuestionario
basado en Internet
en la escala La escala fue desarrollada con el
patienttrainer La escala va de 0 a propósito del estudio; no hay E-TCC b, mediana 2,8, rango
Trautmann y alliance / asistencia 3, con las puntuaciones más altas indican datos proporcionados sobre las de 2-3; e-psicoeducación,
KronerHerwig [ 21[ 33 ] alianza más una percepción positiva de la alianza. propiedades psicométricas mediana 2,7, variar 2-3
] Postoperatorio paciente-entrenador

un Si se utilizan varios puntos de evaluación, se presentan los datos para el punto de evaluación más temprana, ya que estudios previos mostraron que el nivel de alianza, independientemente de la duración de la

terapia, se establece dentro de las primeras sesiones, recomendando que la alianza se evaluará al principio de la terapia [ 34 ]. si Terapia de conducta cognitiva.

Las diferencias en la relación terapéutica entre E-Terapia y

La satisfacción del paciente con la relación
cara a cara Terapia
terapéutica en E-terapia
Un total de 3 estudios investigaron las diferencias en la alianza terapéutica entre
Ruwaard y colegas [ 25 ] Investigado el impacto del e-terapia sobre el estrés
e-terapia y la terapia cara a cara [ 4 , 6 , 24 ]. Los resultados fueron mezclados, con 2
relacionado con el trabajo sobre una muestra de 239 participantes. Los
estudios que muestran diferencias no significativas en la alianza terapéutica (por
resultados indicaron que los participantes calificaron la relación-terapia e como
ejemplo, alianza global y varios subescalas) entre e-terapia y la terapia cara a cara,
siendo agradable (210/239, 88%) y personal (179/239, 75%); 136 de 239 (57%)
y 1 estudio que muestra las puntuaciones más altas para la alianza terapéutica en
percibe la relación de crecer durante el tratamiento, y 163 de 239 (68%) dijeron
que no se pierda el contacto cara a cara. e-terapia que en terapia cara a cara. Kiropoulos y colegas [ 24 ] Investigó si la
alianza terapéutica en e-terapia es diferente de la terapia cara a cara en un estudio
que compara e-TCC con CBT-cara a cara para el trastorno de pánico y agorafobia.
Un segundo estudio realizado por Ruwaard y colegas [ 26 ] Investigó el impacto de
Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos
e-terapia sobre la depresión en una muestra de 54 participantes. El estudio arrojó
para la puntuación alianza terapéutica ( t 47 = -1.02, P = . 31, d = 0,29; de acuerdo con
resultados similares a los descritos anteriormente, en el que la mayoría de los
Cohen [ 37 ], Un tamaño del efecto de 0,2 a 0,3 representa un pequeño efecto,
participantes calificaron la relación de la terapia de correo como agradable (47/54,
alrededor
87%) y personal (42/54, 78%), percibe que la relación sea creciendo durante el
tratamiento (42/54, 78%), e informó de que no se perdió el contacto cara a cara
(48/54, 89%). Los resultados de los estudios indican que los pacientes que ofrecen
0.5 representa un efecto medio, y 0,8 o mayor representa un gran efecto). Reynolds et al [ 4 ]
altos índices de audiencia para la relación terapéutica en la terapia de correo (ver Tabla
3 ). De datos de terapia e comparación con los datos de los estudios publicados previamente

cara a cara. Los resultados indicaron que los pacientes dieron un alto puntaje de la alianza

terapéutica en la terapia de correo,

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con los medios para las subescalas de enlace y la asociación entre Es la calidad de la relación terapéutica vinculado al resultado del
terapeuta y el paciente (media 5,97, SD 1,26) y la colaboración confianza tratamiento en E-Terapia?
entre terapeuta y el paciente (medias
Un total de 3 estudios investigó el impacto de la alianza terapéutica en el resultado del
6,19, SD 1,24) dentro de la gama de medios reportados para los estudios de terapia
tratamiento [ 18 - 20 ]. Knaevelsrud y Maercker [ 20 ] Investigó la relación entre la alianza de
anteriores cara a cara. La media de la apertura (media 5,27, SD 1,42) en e-terapia fue
trabajo y el resultado de e-terapia para los pacientes con trastorno de estrés
por debajo de la gama de medios de los estudios anteriores cara a cara. Sin embargo,
postraumático. Los resultados mostraron que la puntuación compuesta para alianza
es importante señalar que no se realizó la prueba de significación estadística. Cook y
terapéutica correlacionó positivamente con las puntuaciones de ganancia residuales
Doyle [ 6 ] Investigó si la alianza terapéutica en e-terapia es diferente de la terapia cara
para la ansiedad ( r = . 33, P < . 05, d = 0,69), lo que indica que los pacientes que calificaron
a cara en una muestra de 15 participantes. Los resultados indicaron que las
la alianza como una mejor tenido una mayor reducción de sus puntuaciones de ansiedad
puntuaciones de la alianza global de trabajo ( t 14 = 3.03, P < . 001, d = 0,60) y el acuerdo
en el postratamiento. Knaevelsrud y Maercker [ 19 ], En un estudio posterior investigación
entre el terapeuta y el paciente en las puntuaciones de los objetivos de la terapia de la
de los efectos de e-terapia en el trastorno de estrés postraumático, encontró que la
subescala ( t 14 = 2.30, P = . 03, d = 0,79) fueron significativamente mayores en e-terapia
alianza global calificada por el paciente trabaja en el postratamiento esperada del 15%
que en las intervenciones de cara a cara, con medianas a grandes tamaños del efecto.
de la varianza en las puntuaciones de síntomas de estrés postraumático (ajustado R 2 = . 148,
El acuerdo entre el terapeuta y el paciente en tareas ( t 14 = 1.26, P = . 22, d = 0,22) y el
F 2,39 = 8.15, P < . 001), la obtención de un gran tamaño del efecto. King y sus colegas [ 18 ]
enlace entre terapeuta y el paciente se calificaron superior, así ( t 14 = 1,62, P =
Investigó el impacto de la línea frente a orientación telefónica para adolescentes. Sus

resultados revelaron una modesta tendencia hacia una relación entre las puntuaciones

de la subescala de colaboración y malestar post-tratamiento (beta = 0,25, t = 1.83, P = . 07,

d = 0,14) y un efecto significativo de la subescala de la resistencia en angustia después

. 12, d = 0,33), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística y los
del tratamiento (beta = 1,21,
tamaños del efecto fueron pequeños.

Los factores que pueden influir en la relación

terapéutica en E-terapia
Un total de 2 estudios factores investigados que podrían influir en la relación
terapéutica en e-terapia [ 6 , 20 ]. Knaevelsrud y Maercker [ 20 ] Informó de una relación t = 2.40, P < . 05, d = 0,19).
inversa entre la gravedad de los síntomas y el tratamiento previo calificaciones
alianza terapéutica, de tal manera que los pacientes que experimentaron síntomas de Discusión
ansiedad más graves al comienzo del tratamiento tendieron a dar calificaciones más
A nuestro entender, este estudio es el primero en resumir y examinar las
bajas para el enlace entre el terapeuta y el paciente subescala ( r
conclusiones sobre el papel de la relación terapéutica en la terapia de correo.
El hallazgo más sorprendente fue el número limitado de estudios que
= -.34, P < . 05, d = 0,72). Hubo una tendencia general de una relación inversa entre
investigan la relación terapéutica. De los 840 estudios revisados, sólo 11
los síntomas de ansiedad y depresión antes del tratamiento, y el acuerdo sobre las
(1,3%) y dirigida investigó la cuestión de la relación terapéutica, y de éstos,
metas y tareas subescalas calificaciones, pero las correlaciones no alcanzó
sólo el 6 investigaron la relación terapéutica como un objetivo primordial. En
significación estadística y los tamaños del efecto fueron pequeños a moderados
otras palabras, los resultados indican que, aunque la relación terapéutica es
(todo PAG
considerada como un factor común importante que opera en todas las
> . 05, toda d < 0,40).
psicoterapias [ 34 , 38 ], El estudio de la relación terapéutica parece haber sido
Cook y Doyle [ 6 ] Investigó el impacto de la modalidad de comunicación en la relación ignorado en gran medida en la literatura-terapia e.
terapéutica. Sus resultados no alcanzaron significación estadística. Sin embargo, se
informó que los participantes que utilizan el chat como el principal modo de
comunicación (por ejemplo, a diferencia de correo electrónico) tenían medios
Los estudios revisados ​tienen el mérito de proporcionar una primera ojeada en el
consistentemente más altos para la alianza terapéutica que hicieron los participantes
papel de la relación terapéutica en la terapia de correo. Sin embargo, debido al
que utilizan correo electrónico (alianza global, t 13 = 1,54, P = . 10, d = 1,13; Acuerdo en la
pequeño número de estudios y de sus límites metodológicos, los resultados deben
tarea, t 13 = 0.89, P = . 37, d = 0,54; acuerdo sobre los objetivos, t 13 = 1,54, P = . 12, d = 1,09;
interpretarse con precaución.
enlace, t 13 = 1,92, P = . 07, re

= 1.19), obteniendo de medianas a grandes tamaños del efecto. Los participantes que utilizan Características de los participantes del estudio y

más de una modalidad de comunicación (por ejemplo, correo electrónico además de chat) Los límites metodológicos de los estudios incluían la falta de grupos de control adecuados
tuvieron calificaciones más altas para la alianza terapéutica que hizo participantes que (asignación no aleatoria o diseño de grupos no equivalentes), la falta de información antes
utilizaron sólo una modalidad de comunicación (alianza global, t 13 = 1,87, P = . 08, d = 1,02; de la prueba, la información deficiente y manejo de los abandonos en los análisis, y más

acuerdo sobre las tareas, t 13 = 1,67, P = . 11, d = 0,91; acuerdo sobre los objetivos, t 13 = generalmente una presentación a menudo incompleta de los resultados (por ejemplo, no
informar desviaciones estándar, no informar de los tamaños del efecto). A medida que la
investigación avanza, es importante para futuros estudios a que se adhieran a las normas de
1.40, P = . 18, d = 0,76; enlace, t 13 = 1,67, P = . 11, d = 0,91). Sin embargo, cabe señalar que estos

resultados se basaron en comparaciones realizadas en muestras muy pequeñas de la realización y presentación de informes intervenciones psicosociales [ 13 ]. Mejora de la

participantes (por ejemplo, los participantes que utilizaron el chat como un modo de
comunicación primario, n = 3, frente a los participantes que utilizaron el correo electrónico
como un modo de comunicación primario, n = 12).
información dará lugar al enriquecimiento de las revisiones sistemáticas y permitir una
mejor-informada de decisiones entre los profesionales decisión de tratamiento. Otro
problema

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que el entusiasmo límite de la fuerza de los hallazgos es que la mayoría de los
estudios se vieron afectados por un sesgo de selección. La contratación se realiza a
través de páginas web o anuncios por correo electrónico, que ya confían en una cierta
familiaridad con el uso de Internet. Esta es una limitación metodológica
particularmente importante, ya que los estudios anteriores indicaron que, los
participantes son más familiares con el contacto a través de Internet, el juez de
contactos de forma más positiva que a través de Internet a ser [ 39 ]. Los estudios
futuros deben aclarar el papel de la familiaridad de Internet en la relación terapéutica
en el e-terapia.
En cuanto a las características de los estudios, es interesante observar que el
enfoque terapéutico principal era la TCC, que se presta fácilmente a las instrucciones
normalizadas y de corto plazo, los enfoques manualizados. Debido a que casi todos
los estudios incluidos en esta revisión usaron un enfoque de TCC, es difícil inferir el
estado de la relación terapéutica en las intervenciones en línea que utilizan enfoques
terapéuticos que son menos estructuradas.
La abrumadora mayoría de los participantes fueron mujeres, en consonancia con
investigaciones anteriores que han encontrado que más mujeres que hombres utilizan
Internet para obtener información y servicios de salud mental [ 40 ]. Los participantes
tendían a ser muy educados. No todos los estudios proporcionaron información sobre
otros datos demográficos importantes, como la raza y el origen étnico, pero es
interesante observar que en los 2 estudios que informaron esta información, los
participantes eran principalmente de raza blanca. Estos resultados son consistentes
con los resultados anteriores, lo que indica que la información de búsqueda de salud a
través de Internet es más frecuente entre las mujeres blancas, educados, y que la
información de salud mental que buscan, en particular tiende a tener el mismo tipo de
los consumidores [ 40 ]. Para determinar la idoneidad de e-terapia y para investigar el
estado de la relación terapéutica en entornos en línea a través de grupos étnicos, la
investigación futura debe incluir más diversas muestras de pacientes.
Evaluación de la relación terapéutica en E-terapia
La mayoría de los estudios se centraron en un elemento específico de la relación
terapéutica, es decir, la alianza terapéutica. Los estudios utilizaron una variedad de
medidas para evaluar la alianza terapéutica, que define el concepto por el
instrumento utilizado para medirla. En ese sentido, como Norcross [ 34 ] Sugerido,
“instrumentación define el constructo.” Además, algunos de los estudios utilizaron
medidas que se habían creado sobre una base ad hoc. Si es que se ha hecho en
este campo, los estudios futuros deben llegar hacia un consenso mediante el uso de
medidas validadas basado en conceptualizaciones compatibles de lo que es [alianza
terapéutica 34 , 41 ]. En cuanto al momento de la evaluación, la mayoría de los estudios literatura crece lo suficientemente grande,
investigaron la alianza terapéutica al final de la terapia. Estudios previos indican que
el nivel de alianza, independientemente de la duración de la terapia, se establece
dentro de las primeras sesiones [ 34 ]. Los estudios de meta-análisis también
revelaron que la alianza temprana es más predictivo de los resultados de la alianza
es evaluada más adelante en la terapia [ 42 ]. En consecuencia, se recomienda que
los futuros estudios de terapia e evalúan alianza al comienzo del tratamiento.
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Sucală et al
Las diferencias en la relación terapéutica entre E-Terapia y
cara a cara Terapia
Un hallazgo sorprendente, dadas las preocupaciones anteriores relacionados con la falta
de señales no verbales en e-terapia, es que e-terapia parece ser al menos equivalente a
la terapia cara a cara en términos de la relación terapéutica (alianza más concretamente
terapéutica) . Aunque es muy prometedor y claramente digno de atención, esta línea de
investigación está en su infancia, y se necesita más investigación para sacar
conclusiones firmes.
Los factores que pueden influir en la relación
terapéutica en E-terapia
Aunque los resultados no permiten establecer conclusiones firmes que se pueden
extraer, parece que los factores que investigan como modalidad de comunicación y
gravedad de los síntomas pre-tratamiento como moderadores de la relación terapéutica
podría ser una dirección fructífera de investigación. Además, todos los estudios
incluidos en esta revisión utilizado métodos de comunicación basada en texto; por lo
tanto, sería importante para investigar el estado de la relación terapéutica cuando la
modalidad de comunicación incluye videoconferencia (por ejemplo, a través de Skype),
donde las señales verbales no se han perdido y la comunicación es síncrona.
Es la calidad de la relación terapéutica vinculado al resultado del
tratamiento en E-Terapia?
Los 3 estudios que investigan el impacto de la alianza terapéutica en el resultado del
tratamiento indicar que estos dos factores tienen una relación positiva. Esta vía de
investigación debe llevarse a cabo más lejos, ya que ofrece un indicio de que los
efectos beneficiosos de este elemento relación terapéutica no se limitan a terapias
de cara a cara.
Limitaciones, Conclusiones y direcciones futuras
La presente revisión tiene limitaciones. En primer lugar, se basa en
búsquedas en tres bases de datos PubMed-, PsycINFO y CINAHL, y
se limita a los artículos publicados en Inglés. Es posible que los
documentos pertinentes adicionales existen fuera de la presente
muestra de papeles. En segundo lugar, se pidió a los resúmenes
revisados ​para informar de la evaluación de la relación terapéutica. Es
posible que existan documentos de estudios en los que la
investigación de la relación no era un objetivo principal, y por lo tanto
sus resúmenes podrían no referirse a ella. El trabajo futuro podría
incluir más idiomas, incluyen manuscritos inéditos, y el uso de una
mayor variedad de términos de búsqueda para confirmar la
generalización de las presentes conclusiones. Además, una vez que la
terapia y e-terapia. Futuro
meta-análisis también tendrían el potencial para explorar los efectos
moderadores de la relación y sería un paso importante para el campo.
En general, este trabajo resume la investigación hasta la fecha sobre la relación
terapéutica en la terapia de correo. Si la relación se considera un factor común en la
psicoterapia exitosa, debe quedar estudiado comúnmente en la terapia de correo
también. De cara al futuro, esperamos que los resultados actuales estimularán
investigación sobre el papel de la relación terapéutica en la terapia de correo.
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Expresiones de gratitud

Preparación de este trabajo fue apoyado por el Instituto Nacional del Cáncer (CA131473, CA081137, CA129094, CA159530). El contenido es responsabilidad
exclusiva de los autores y no representa necesariamente la opinión oficial del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de Salud.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

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abreviaturas
TCC: terapia de conducta cognitiva

http://www.jmir.org/2012/4/e110/ J Med Res Internet 2012 | vol. 14 | ISS. 4 | E110 | pag. 12

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 Journal of Medical Internet Research Sucală et al

Editado por G Eysenbach; presentado 19.02.12; revisada por B Wampold; aceptado 24.05.12; publicada 02.08.12 Cómo citar como:

Sucală M, Schnur JB, Constantino MJ, Miller SJ, Brackman EH, Montgomery GH La relación terapéutica
en E-Terapia para la Salud Mental: Una revisión sistemática J Med Internet Res 2012; 14 (4): e110 URL: http://www.jmir.org/2012/4/e110/

dOI: 10.2196 / jmir.2084

PMID: 22858538

© Madalina Sucală, Julie B Schnur, Michael J Constantino, Sarah J Miller, Emily H Brackman, Guy H Montgomery. Originalmente publicado en la revista Journal of
Medical Internet Research (http://www.jmir.org), 02.08.2012. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons
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http://www.jmir.org/2012/4/e110/ J Med Res Internet 2012 | vol. 14 | ISS. 4 | E110 | pag. 13

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