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MDULO I: Introduccin a la

Psicologa Clnica Infanto-Juvenil.


1.1."LOS BUENOS TRATOS EN LA INFANCIA" - Barudy, J. y Dantagnan.
Captulo 4: Las Necesidades Infantiles:
Todos los derechos de los nios podran resumirse en la afirmacin: "todas las nias y todos
los nios tienen el derecho de vivir en condiciones y contextos donde sus necesidades
puedan satisfacerse. Esto no significa que tengamos que poner toda la responsabilidad del
bienestar y el desarrollo del nio en sus padres, los miembros de su familia o los
profesionales de la infancia. Los esfuerzos de los padres y los profesionales son insuficientes
si la sociedad, a travs del Estado, no asume la responsabilidad de promover los derechos de
los nios aportando los medios financieros para asegurar el bienestar de las familias y
ofreciendo a los nios que lo necesitan programas de proteccin para garantizar sus
derechos.
Varios investigadores han contribuido a establecer un inventario de las necesidades de los
nios. Utilizamos como referencia el modelo complejo propuesto por Flix Lpez y su equipo
de investigacin de la Universidad de Salamanca. Sin embargo, por tratarse de una lista
extremadamente completa, es interesante para recordar el enorme desafo que representa la
parentalidad. Esto tiene dos aplicaciones prcticas. La primera permite argumentar que para
que la funcin parental de una familia sea posible son necesarios los aportes y el apoyo social
de toda la comunidad. La segunda es que esta lista puede ayudar a todos los adultos, y en
especial a los profesionales de la infancia, a comprender las dificultades de las madres y de
los padres en general, en particular de aquellos que por su falta de recursos y competencias
daan a sus hijos. El mrito de las madres y los padres reside en el hecho de que deben
responder a mltiples necesidades de sus hijos, necesidades que adems cambian con el
tiempo. Deben, por consiguiente, disponer no solamente de recursos y capacidades, sino
tambin de una plasticidad estructural para adaptar sus respuestas a la evolucin de estas
necesidades del desarrollo infantil.
El grado de satisfaccin de las necesidades que el mundo adulto, y en particular los padres,
proporcionan a los nios nos sirve de marco para organizar nuestras intervenciones de ayuda.
Consideramos, por una parte, los grados de satisfaccin de las necesidades fisiolgicas:
necesidades fsicas biolgicas y, por otra parte, la satisfaccin de las necesidades
fundamentales asociadas al desarrollo psicosocial de nios y nias: las necesidades afectivas,
cognitivas, sociales y ticas.
Las necesidades fisiolgicas:
Es evidente que los nios y nias tienen necesidades de cuidados materiales y fisiolgicos
para permanecer vivos. Las condiciones en que se propicie el desarrollo psicosocial y el grado
de (in)satisfaccin de stas necesidades pueden influir en las problemticas que se
presenten, y tener graves consecuencias en tal desarrollo.
-

Los nios tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades fisiolgicas bsicas:


Existir y permanecer vivo y con buena salud.
Recibir comida e cantidad y calidad suficientes.
Vivir en condiciones adecuadas.
Estar protegido de los peligros reales que puedan amenazar su integridad.
Disponer de asistencia mdica.
Vivir en un ambiente que permita una actividad fsica sana.
De all la importancia de la interdisciplinariedad en las intervenciones. Ampliar la red hacia
otros miembros significativos del sistema que puedan colaborar con los roles parentales.
Evaluar las necesidades pero tambin los recursos con los que cuenta la familia, el sistema, la
institucin, el contexto. Desarrollar programas de competencias parentales. En el entorno,
trabajar en promocin y prevencin.

La necesidad de lazos afectivos seguros y continuos:


La satisfaccin de necesidades afectivas permite al nio vincularse con sus padres con los
miembros de su familia, tejer lazos con su medio ambiente natural y humano, y
desarrollar un sentimiento de pertenencia a una comunidad de seres vivos y de seres
humanos. Si los nios reciben el afecto que necesitan, sern capaces de aportarlo a los
dems y podrn participar en dinmicas sociales de reciprocidad. Varios investigadores
insisten en que la base del altruismo social depende principalmente de los cuidados afectivos
que los nios reciben, sobre todo en su primera infancia. Los nios tienen derecho a: vivir en
un contexto de seguridad emocional, disponer de lazos afectivos con adultos suficientemente
disponibles y accesibles. Capaces de transmitirles una aceptacin fundamental, de
proporcionarles el apoyo indispensable para la vida, para la aventura de crecer y un clima
emocional donde la expresin de los afectos sea posible.
La "ideologa de los vnculos familiares biolgicos", que defiende como principio el valor
absoluto del vnculo entre los padres biolgicos y sus hijos, es responsable de que muchos
nios y nias se daen irreversiblemente. Por este principio se les sacrifica, dejndoles en sus
familias, a pesar de los malos tratos. Por otra parte, cuando los nios son retirados de sus
familias, la continuidad de los vnculos afectivos no siempre se garantiza de una manera
adecuada. En muchos casos, el nio es considerado como un paquete que puede ser enviado
de un lado a otro, sin tener en cuenta que, como ser vivo, l o ella se vinculan afectivamente
con las personas adultas que ejercen de cuidadores. Los nios son transferidos de un lugar a
otro, perdiendo as en este proceso episodios significativos de su biografa. Estos procesos
destructivos, que provocan lo que hemos llamado "sndrome del peloteo", favorecen el
desarrollo de uno de los trastornos ms graves del apego: el apego desorganizado. Estas
perturbaciones producen nios desconfiados, con comportamientos disruptivos y violentos,
incapaces de crecer con los dems y para los dems. Estas perturbaciones dificultan el
trabajo teraputico y educativo, sobre todo en la adolescencia.
La esfera afectiva del buen trato:
Constituida por la satisfaccin de las necesidades de vincularse, ser aceptado y ser
importante para alguien:
a) La necesidad de vnculos: Los vnculos profundos q el nio establece originan la
experiencia de pertenencia y de familiaridad. Uno de los desafos de la parentalidad
productora de buen trato es asegurar un apego sano y seguro. Esta fuente de amor es la
responsable, entre otras cosas, del desarrollo de la empata y de la seguridad de base. Una
experiencia de este tipo de vnculo en la tierna infancia asegura el desarrollo de la capacidad
de diferenciarse, para convertirse en una persona singular psicolgicamente sana y con
vnculos de pertenencia a su familia de origen y a su comunidad.
b) La necesidad de aceptacin: se satisface en la medida en que el nio recibe gestos y
palabras que le confirman y le acogen. Los mensajes de ternura dan al nio un lugar propio,
donde se siente aceptado y donde podr comenzar a aceptar a los otros. Todo nio necesita
una dosis suficiente de afecto y de cuidados, sin entrar en una relacin fusional exagerada .
Aceptacin s, pero no fusin: Este es el equilibrio que hay que encontrar. El nio podr
diferenciarse del otro y ser una persona autnoma en la medida en que posee un lugar donde
desarrollarse, y donde los otros significativos le acepten y confen en sus capacidades.
c) La necesidad de ser importante para el otro: en el funcionamiento de una familia, la
satisfaccin de esta necesidad se inscribe en el proyecto que los progenitores
tienen para sus hijos. Esto corresponde al conjunto de representaciones que ellos se hacen
del futuro de sus hijos. Hay una misin para cada nio, una demanda de parte de los padres.
Esta "delegacin" se funda en los vnculos de lealtad entre los hijos y sus padres. Al dejarse
"delegar", la vida del nio adquiere una direccin y un sentido, se adhiere a una cadena de
obligaciones que pasan de una generacin a otra. En tanto que delegados de nuestros padres
tenemos la posibilidad de probar nuestra lealtad y fidelidad para cumplir las misiones que no
tienen un significado personal, sino tambin un sentido supraindividual que afecta al conjunto
del grupo familiar. Por otra parte, los padres experimentan una serie de contradicciones que
oscilan entre la reproduccin ("s como nosotros") y la diferenciacin ("s diferente de lo que

somos"). El proyecto parental tambin puede estar en oposicin con el proyecto personal del
nio y originar un cmulo de tensiones. 3 formas de trastornos en este proceso de
delegacin, que se corresponden con formas singulares de maltrato psicolgico:
-

Las delegaciones que implican una sobrecarga para el nio: las misiones confiadas al
nio sobrepasan sus capacidades fsicas, psicolgicas y sociales. De hecho, se trata de
misiones intrnsecamente peligrosas, pues no se corresponden con los talentos, los recursos y
las necesidades, ni con la edad del delegado. Se trata de una forma de explotacin
psicolgica, porque las presiones ejercidas imponen al nio un contexto psicosocial
inadecuado para su desarrollo.

Delegacin de misiones contradictorias: se trata de situaciones donde varios adultos


piden al nio que realice tareas contradictorias y a menudo incompatibles. Teniendo en
cuenta sus lazos de lealtad y dependencia, siempre perder ya que ni siquiera puede
enunciar su conflicto entre sus diferentes misiones.

Delegacin de traicin: el nio es utilizado por uno de sus padres en contra del otro, de
modo q es obligado a traicionar a 1 de ellos en provecho del otro exponindolo a profundos
sentimientos de culpa.
Las necesidades cognitivas.

Son sujetos de conocimiento, deben satisfacer sus necesidades de comprender y encontrar


un sentido al mundo en el q deben vivir, adaptarse y realizarse. El buen trato incluye tambin
permitirle vivir en un ambiente relacional capaz de ofrecerle interacciones que faciliten el
desarrollo de sus capacidades cognitivas. El nio debe ser estimulado y ayudado en el
desarrollo de sus rganos sensoriales, su percepcin, su memoria, su atencin, su lenguaje,
su pensamiento lgico y sobretodo su capacidad de pensar y de reflexionar. Los adultos han
de aportar a los nios la estimulacin y la informacin necesaria para que puedan
comprender el sentido de la realidad, reconocindose en ella y distinguiendo su medio de
vida. En un modelo de buen trato los adultos debern satisfacer las necesidades de:
estimulacin, experimentacin y refuerzo.
Necesidad de estimulacin: estimular a los nios es alimentar sus necesidades de crecer
y desarrollarse. No se puede esperar que los nios se desarrollen en un nivel cognitivo solos.
Hace falta que estimulen su curiosidad por lo que los rodea, motivarlos a explorar el mundo y
conocerlo mejor. La ausencia de estimulacin ya sea por negligencia, violencia emocional o
maltrato fsico, pude provocar perturbaciones importantes e irremediables en su desarrollo
(pueden expresarse en retraso, dificultad de aprendizaje, fracaso escolar); por el contrario la
exposicin a un bombardeo de estimulacin puede causar estrs y angustia.
Experimentacin es una necesidad intensa en el nio, indispensable para aprender a entrar
en relacin con su medio, actuar sobre el para modificarlo, y as de esta manera adquirir
mayor libertad y seguridad personal. Una actitud bien tratante estimula la necesidad de
experimentacin haciendo que los nios incorporen nuevas experiencias. Los nios se
permiten la posibilidad de explorar su entorno a partir de la seguridad que le proporciona la
presencia de sus figuras de apego.
Refuerzo: que sus figuras significativas les manifiesten su apoyo y alegra por el esfuerzo y
los logros en las actividades que realizan para crecer y desarrollarse. Necesitan informacin
sobre la calidad de sus prestaciones, ya que esto dar sentido a lo que hacen o dicen,
permitir tomar conciencia del impacto de sus conductas, corregir errores y reforzar las
conductas adecuadas. El reconocimiento del resultado de una tarea efectuada favorece el
aprendizaje. Un nio/a aprende para alguien, por lo tanto las palabras y los gestos
alentadores de sus padres o de otros adultos significativos sern el mejor aliciente para su
proceso de aprendizaje. Gracias a ello llegar a reconocerse en sus propias capacidades y a
reconocer las de otros. La pedagoga autoritaria, que considera q la mejor manera de educar
es indicar continuamente faltas y errores, es una manera de actuar maltratante. En vez de
ayudar a los nios a superarse y convertirse en personas autnomas, los estimulan para la
rebelin o la sumisin, los mantienen emocionalmente dependientes, impidindoles madurar
responsablemente.
Necesidades sociales:

Tienen derecho a inscribirse en la vida social para adquirir un sentimiento de alteridad


y pertenencia y disfrutar de proteccin y de apoyo social. En primer lugar es la
familia la que asegura la mediacin entre el tejido social ms amplio y el nio. Los adultos
bien tratantes facilitan la autonoma de los nios apoyando sus capacidades y animndoles a
ser responsables, tanto en el ejercicio de sus derechos como en el cumplimiento de sus
obligaciones. Como resultado de estos procesos el nio ser conciente de su
interdependencia lo que les brindara el acceso a la convivencia, cumpliendo sus deberes y
responsabilidades hacia su comunidad. Para facilitar su desarrollo en las habilidades sociales
los adultos deben contribuir en la satisfaccin de tres tipos de necesidades especficas:
Comunicacin: A travs de los diferentes tipos de conversacin, se sienten reconocidos
como parte del sistema social. Gracias a sta, el nio recibe informaciones indispensables
para situarse en su historia y en contexto social y cultural al que ellos, su flia. y grupo
pertenecen. La comunicacin tambin define cul es su lugar y la importancia de su
existencia para el grupo. La comunicacin bien tratante confirma al nio su condicin de
sujeto. El adolescente debe encontrar en el adulto la capacidad de escucha y de
comprensin. Se le deben ofrecer espacios de discusin, reflexin y expresin de sus
vivencias, dndole el apoyo necesario para que pueda hacer frente a la ansiedad de
separacin de su mundo familiar en su acceso al mundo adulto. Al mismo tiempo es
necesario sostener sus esperanzas y aspiraciones. Ayudarle a traducir en palabras y a
compartir los acontecimientos de su historia que le preocupan o agobian permite situarse
mejor consigo mismo y tambin le ayuda a tomar decisiones que no estn influidas por sus
emociones.
Consideracin: ofrecer un ambiente de consideracin y de reconocimiento como personas
vlidas. Para aprender a sentirse parte de una sociedad todo nio necesita ser reconocido
como una persona con mritos, competencias especficas y dignidad. La mirada de la
otra persona significativa permite la emergencia de una parte importante del concepto de s
mismo o de la identidad de los nios. Cuando esta mirada transmite afecto y consideracin,
contribuye a una identidad positiva y una autoestima elevada, lo cual dispondr la
energa psicolgica necesaria para desarrollar sus proyectos y esperanzas, y comprometerse
en proyectos altruistas.
Estructuras: el nio tiene derecho a aprender a comportarse de acuerdo con las normas
sociales de su cultura, pero tambin de rebelarse si estas normas son injustas. Las normas
sern bien tratantes si su finalidad es la convivencia con la participacin de todos, el respeto
de los derechos humanos y la aceptacin de la diferencia. En el mbito familiar las reglas
sociales son modos de regulacin que aseguran el ejercicio de las funciones de los miembros
del sistema familiar. Los padres no solo debern garantizar la transmisin de las normas
familiares y sociales sino tambin facilitar conversaciones que permitan integrar el sentido de
las mismas. Adems, los nios necesitan aprender a modular sus emociones, deseos,
pulsiones y comportamientos, y manejar sus frustraciones.
Familias bientratantes: desarrollan prcticas basadas en la exigencia de estar atentos a los
derechos y necesidades de sus hijos, inculcndoles obligaciones y deberes para s mismos y
los dems. Un estilo q, fijando las reglas, alienta la autonoma. Los nios muestran un humor
positivo, confianza y control de s mismos y competencias emocionales y sociales.
La necesidad de valores:
Los nios tienen derecho a creer en valores que los hagan sentirse parte de su cultura. Esta
dimensin engloba el derecho a las tres anteriores, son los valores que dan sentido tico al
buen trato. Los nios aceptan someterse a las normas porque son legitimadas por los valores
de su cultura, especialmente si las normas y las reglas garantizan el respeto a todos y
permiten la emergencia de la justicia, la tolerancia, la solidaridad y el altruismo social y la
ayuda mutua. Interiorizar las reglas sociales mediante valores positivos y significativos
permite que los nios se sientan orgullosos, dignos y confiados en los adultos de su
comunidad.
La transmisin de valores en una cultura de buen trato.

La comunicacin de valores colectivos q ensean a nios y nias el respeto a la vida, a los


seres vivos y a los derechos humanos de todos y todas es fundamental para q un mundo sin
violencia sea posible.
Tratar bien a un nio es darle los utensillos para que desarrolle su capacidad de hacer el bien
y apreciar lo que es bueno y placentero. Para esto debemos ofrecerles la posibilidad de vivir
en ambientes no violentos, donde los buenos tratos, la verdad y la coherencia sean los pilares
de su educacin.
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1.2."INTEGRACIN DE APORTES COGNITIVOS A LA PSICOTERAPIA".


Baringoltz.
Captulo 6: Terapia cognitiva en nios. - R. Levy y R. Wilner.
En clnica de nios nos enfrentamos con circunstancias complejas e interactuamos con
mltiples personas y sistemas implicados en cada situacin que abordamos. El nio que
motiva la consulta no es quien la solicita, los padres que piden ayuda no siempre coinciden
en sus demandas, y muchas veces no acuden por iniciativa propia sino a instancias de un
tercero que denuncia un problema.
La historia de un nio es el resultado de una co-construccin entre l mismo y su familia, la
cual regula el desarrollo de sus miembros y, a su vez, cada uno de los miembros regula el
equilibrio familiar. Nos resulta difcil concebir la clnica infantil sin integrar a la familia, puesto
que slo desde ese contexto se puede comprender la singularidad de un nio y el sentido del
problema que lo trae a la consulta.
Entendemos a la terapia cognitiva como una visin integrativa que nos permite acceder a la
modalidad con que nuestros consultantes organizan tanto el conocimiento de s mismos, de
los otros y del mundo, como el modo de significar la realidad. Estas significaciones, que
involucran el pensamiento y las emociones as como afectan la conducta, se construyen
histricamente y son la resultante de esa regulacin recproca de la que hablamos entre el
nio, su familia y el contexto ms amplio. Integracin y multiplicidad no se contradicen:
implementamos diversos recursos en tanto se ajusten a una estrategia global. Esta estrategia
sigue un diseo cognitivo en cuanto a la conceptualizacin del problema, la eleccin del
camino a seguir, el objetivo que nos proponemos y el proceso que transitamos. El rumbo est
orientado a la produccin de significados alternativos a travs de un trabajo en equipo entre
el nio, su entorno, el terapeuta y la red interdisciplinaria que interviene en cada caso.
Entendemos por produccin de significados alterativos a los cambios que se producen en el
plano de las ideas, imgenes, afectos y conductas, lo cual se traduce en una mayor
flexibilidad en las percepciones y estilos atribucionales concomitantes.
Cuando la familia llega a nosotros, el punto de partida es el diagnstico individual del nio
desde el punto de vista intrapsquico y el diagnstico familiar desde el punto de vista
interaccional, para esclarecer el problema de consulta y definir el foco que nos permita
planificar el abordaje ms conveniente. Para ello, investigamos cul es la visin que tienen
del problema, qu soluciones intentaron y con qu resultados, qu es lo que estn buscando,
qu aspiraciones tienen y hasta dnde quieren llegar. Apelamos a instrumentos
psicodiagnsticos diseando una estrategia de evaluacin apropiada para cada situacin,
segn las caractersticas del caso, el momento vital en que se encuentran los consultantes y
la problemtica que plantean. Atravesamos el proceso evaluativo realizando entrevistas
semidirigidas con los padres, entrevista familiar y/o vinculares con tcnicas ldicas, y
entrevistas con el nio en las que utilizamos material ldico, grfico y verbal, jerarquizando
en el especial el test de Rorschach. Construimos una impresin diagnstica individual y
familiar. Luego estas hiptesis son puestas a prueba, confirmadas y reforzadas, o resultan
refutadas, descartadas o modificadas segn la retroalimentacin que favorecemos en la
devolucin con los padres y con el nio.
Si consideramos el interjuego de las distintas personas intervinientes en la consulta, nos
encontramos con diferentes factores que hay que contemplar: padres que plantean el
problema y que pueden coincidir o disentir, el motivo por el que consultan es el nio, para el
que tambin el problema tiene un significado diferente, el que deriva el problema tambin
nos transmite su particular visin, y nosotros tambin vamos elaborando una visin nueva.
As, del problema y su modalidad de abordaje se arma una trama en la que diferentes puntos
de vista pueden encontrarse o alejarse.
Nuestra tarea ser ayudar a los consultantes a revisar sus creencias y cuestionarlas,
expandiendo as su comprensin del problema y flexibilizando las alternativas de solucin.
Esta es una va de acceso para la produccin de un cambio y entendemos que un cambio es
efectivamente logrado cuando, de manera coherente, la modificacin en las representaciones
es modulada afectivamente y acompaada por una modificacin comportamental. Un
aspecto a tener en cuenta al contrastar las construcciones son los estilos personales y
comunicacionales entre los consultantes y el psiclogo; a veces pueden sintonizar pero otras

veces pueden existir interferencias que dificultan acuerdos. Tambin las discrepancias en los
criterios de salud o las diferencias ideolgicas y axiolgicas que subyacen a las distintas
construcciones entre los padres y el terapeuta pueden estar tan alejadas que se haga difcil
lograr una articulacin que permita el establecimiento de una alianza. Las diferencias en las
construcciones de los padres, el nio, el derivante y el terapeuta a veces resultan un factor
de desencuentro, pero en otros casos pueden favorecer mutuos aprendizajes y desarrollo. La
finalidad no es anular las diferencias, sino aceptarlas y buscar puntos en comn para forjar un
acuerdo. La excesiva coincidencia o el desacuerdo total entre las distintas construcciones
puede bloquear el proceso: demasiada concordancia podra empobrecer la visin del
problema y la generacin de alternativas, pero demasiada discrepancia dara como resultado
un dilogo estril.
En el vnculo particular que se genera con cada paciente el terapeuta se implica como
persona, siendo imposible mantener una posicin de neutralidad; el trabajo con chicos puede
en especial reactivar esquemas tempranamente construidos. Es indispensable el trabajo del
terapeuta sobre su persona para ampliar su autoconocimiento, incrementar el
aprovechamiento de sus recursos, revisar sus aspectos vulnerables y reconocer sus
limitaciones.
En nuestro proceso de evaluacin consideramos especialmente las siguientes variables:
Niveles tcitos y explcitos de la demanda
Aspectos intrapsquicos del nio.
Circuitos interaccionales.
Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada persona o sistema
intervinientes.
5. El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la familia.
6. Beneficios y riesgos del cambio.
7. Recursos y limitaciones potenciales del nio, la familia y el terapeuta.
1.
2.
3.
4.

1. Niveles tcitos y explcitos de la demanda:


El nivel explcito alude a aquello que, a travs de diferentes canales de comunicacin, la
familia expresa como motivo por el que se consulta.
El nivel tcito tiene que ver con las reglas, moduladas emocionalmente, que ordenan,
regulan y estructuran la significacin de los hechos. Estas reglas determinan en cada persona
una visin sesgada para codificar y procesar la informacin de un modo nico y original.
Influyen en la visin que los padres tienen del nio, de ellos mismos, de la familia, y en la
visin que construye el chico. La construccin que los padres y el nio hacen del problema de
consulta es la resultante de esta modalidad de interpretacin que surge del interjuego de las
reglas individuales y familiares. Este sesgo tiene como finalidad un modo econmico de
significar y elegir cursos de accin para interactuar con el medio ambiente. La flexibilidad o
rigidez de cada sistema depende en parte de la necesidad de mantener estos aspectos fijos
para poder reconocerse a lo largo del tiempo, es decir, para poder mantener la coherencia
interna. Cuantas ms posibilidades tenga la familia de mantener este sentido de coherencia
que le permite reconocerse en su devenir y, a la vez, de cuestionar parte de estos aspectos,
ms fcil ser ayudarlos a operar un cambio.
2. Aspectos intrapsquicos del nio:
Evaluamos el nivel y calidad de la organizacin cognitiva del nio, tanto en el rea ideativa
como afectiva y conductual. Consideramos si existe o no coherencia entre estos diferentes
dominios, y el grado de complejidad organizada de acuerdo al nivel evolutivo del nio.
Examinamos tambin el desarrollo de la autoimagen, el balance entre sus posibilidades y
aspiraciones, el ajuste de su autoestima y la operatividad de sus construcciones. Lo
intrapsquico es entendido desde la modalidad autoorganizativa del self en constante
interaccin con el medio.
3. Circuitos interaccionales:
Son los diferentes recorridos del intercambio de informacin en sus distintas expresiones
comunicacionales.
Regularidad en los estilos de comunicacin: hay familias que pueden transitar los circuitos
interactuando a travs de pautas variadas en respuesta a las demandas internas o externas y

acomodndose a los cambios que implican los diferentes momentos evolutivos. En contraste,
otras familias en las que prevalece el mantenimiento del circuito de interaccin por encima
de los requerimientos de cada situacin y en las que muchas veces, el motivo por el que
consultan est al servicio de la perpetuacin del equilibrio. En otras, la falta de regularidad es
tal, que resulta difcil para cada uno de los miembros prever la ruta a seguir, con las
dificultades que esto conlleva para la construccin de la identidad de sus integrantes.
La funcionalidad: una familia es operativa en tanto mantiene su equilibrio al mismo tiempo
que permite el desarrollo de sus miembros; pero se torna no operativa cuando por el
mantenimiento de su estabilidad se sacrifica el desarrollo o la identidad de sus integrantes.
La distribucin y atribucin de roles, que pueden ser flexibles o fijos, confusos o claros,
difusos o delimitados, y consideramos el reconocimiento de las jerarquas, al mismo tiempo
que el establecimiento de alianzas.
4. Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las
personas o sistemas intervinientes:
Atribucin: la adjudicacin de una causa para explicar un hecho. Las familias tienden a
desarrollar estilos atribucionales que las llevan a explicar sistemticamente los hechos desde
una misma perspectiva. En cada uno de los miembros evaluamos si su estilo atribucional lo
conduce a explicaciones internas o externas, globales o especficas, estables o inestables.
Entendemos por atribuciones internas a aquellas cuya causalidad del evento est referida
a algo que emana de una responsabilidad, intencionalidad, accin o cualidad propia, es decir,
que la persona se siente artfice del hecho o de sus consecuencias. Atribuciones externas
son las que resultan de la adjudicacin de la causalidad a circunstancias ajenas al individuo; o
sea que brindan explicaciones en las cuales la autora no es propia sino de los otros o del
mundo. Una atribucin global es una explicacin absolutista en la que la causa de un hecho
se generaliza indiscriminadamente a todas las situaciones. En las atribuciones especficas,
en cambio, la causalidad de adjudica puntualmente a una situacin particular y delimitada.
Las atribuciones estables son aquellas explicaciones causales que perduran a lo largo del
tiempo, abarcando el pasado, presente y futuro. En cambio las atribuciones inestables
varan a lo largo del eje temporal sin inferir arbitrariamente que lo que ocurri
circunstancialmente seguir ocurriendo.
Con respecto a los significados, hay reas compartidas y otras idiosincrticas, tanto en la
familia misma como en cada uno de sus miembros. Estos significados se derivan de la
historia y los valores sustentados por cada familia dentro de un determinado contexto en que
est inserta. La exploracin y comprensin de los significados individuales y compartidos
dentro de sistema que abordamos, es un eje central de nuestra tarea. Nuestra funcin no es
la de atribuir significados, sino promover en los consultantes la exploracin de sus propios
significados, desde los cuales adquiere sentido la problemtica por la que consultan y el
sufrimiento que padecen.
5. El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la familia:
Qu expresa este padecimiento en la dinmica de familia? Si consideramos la trama del
grupo familiar en su devenir histrico, con el argumento que se narran y nos narran, tratamos
de descubrir cules son los acuerdos tcitos establecidos, cules son los intereses que estos
acuerdos preservan y cul es el papel que cada integrante juega y cmo contribuye a la
dinmica argumental. (q funcin cumple el sntoma en el sistema)
6. Beneficios y riesgos del cambio:
Una de las cuestiones centrales para planificar una estrategia teraputica edificada sobre el
acuerdo de las personas intervinientes, es la investigacin de las expectativas y de la
representacin de cambio que cada uno tiene. Las expectativas pueden coincidir o no; si no
coinciden, nuestra tarea ser encontrar el punto de convergencia que nos permita establecer
una alianza teraputica. Antes de promover el cambio nos parece indispensable confirmar si
hay acuerdo entre los valores que sostienen las construcciones de los padres y la del
terapeuta: el cambio que los padres esperan puede ser contradictorio con lo que para el
terapeuta es saludable. Si no se atiende al acuerdo de objetivos, la movilizacin de un cambio
podra ser contraria a las expectativas de los padres, ponindose en riesgo la continuidad del
tratamiento.

Otra funcin del terapeuta el evaluar los recursos con que cuenta a familia para promover y
sostener los cambios, cuidando que el nuevo equilibrio no altere el desarrollo de los otros
miembros.
7. Recursos y limitaciones potenciales del nio, la familia y el terapeuta :
A partir del diagnstico individual y familiar, planificamos una estrategia teraputica que
resulte lo ms econmica posible en tiempo y esfuerzo, considerando los recursos y
limitaciones con que nos enfrentamos.
Nio: evaluamos su nivel intelectual, posibilidad de aprendizaje, capacidad simblica y
creativa, capacidad de empata, tolerancia a la frustracin, insercin social, nivel de
motivacin, habilidades desarrolladas y potenciales.
Familia: tenemos en cuenta su flexibilidad, posibilidad de acomodarse a los cambios que
implican los distintos momentos vitales, capacidad de aprender de su experiencia, posibilidad
de registrar y satisfacer las necesidades de los diferentes miembros de manera equilibrada,
capacidad de enfrentar y resolver situaciones de conflicto, grado de motivacin e intercambio
con redes ms amplias.
Recursos y limitaciones del terapeuta (prestamos especial atencin): tomar en cuenta su
background terico, experiencia profesional, experiencia vital, flexibilidad, sentido comn,
capacidad ldica, autoconocimiento, estilo personal en relacin con los consultantes,
entrenamiento e insercin en grupos de pertenencia y supervisiones que permitan confrontar
ideas. Para poder sostener un tratamiento, es indispensable su integracin en la red
interdisciplinaria que interviene el abordaje del problema. Este trabajo de equipo favorece
una visin ms amplia y unificada de cada situacin.
Con todas las variables mencionadas, elaboramos el mapa que nos permita disear planes,
considerando las distintas alternativas q iremos jerarquizando y abordando, en una constante
tarea de co-construccin. Para elegir la estrategia de abordaje comprometemos en la
resolucin del problema a los distintos miembros que intervienen dinmicamente en su
constitucin y mantenimiento, as como intentamos articular las expectativas de las personas
intervinientes.
No somos los protagonistas del problema ni los dueos del saber para resolverlo:
funcionamos como articuladores orientados a favorecer en los consultantes el desarrollo de
sus propios recursos para generar alternativas de resolucin ms plsticas y operativas.
Analizamos la conveniencia de iniciar el tratamiento individualmente, con alguna dada, en
forma grupal o familiar; a veces se programan abordajes simultneos y otras veces sucesivos.
Cuando comenzamos el trayecto psicoteraputico podemos entrar por diferentes vas de
acceso para llegar a un mismo lugar, o por una nica va para arribar a distintos lugares.
Utilizando el mapa diseado como referencia podemos en cada situacin, en funcin de las
necesidades o urgencias, ir acercando o alejando la lente para trabajar sobre una visin de
conjunto, enfocar la mira hacia una zona circunscripta, o ir variando de zonas agrandando o
achicando la imagen. Podemos tambin adherirnos en forma concreta al mapa o abarcarlo
desde una visin satelital.
Cuando pasamos del mapa al terreno real, pueden ir variando algunos de los factores que
anticipamos. A lo largo del trayecto hay avances y retrocesos. Tambin hay cambios de
expectativas que nos llevan a buscar otro rumbo o modificar el itinerario. Tambin a veces se
alcanza la meta pero surge la inquietud de conocer nuevos lugares. Esto nos conduce a
revisar permanentemente nuestro mapa y muchas veces se requiere reducirlo, ampliarlo o
cambiarlo por otro. Cualquier variacin que se haga afecta significativamente el mapa, pero
siempre apoyndonos en la interrelacin de creencias, necesidades, posibilidades y
limitaciones de la familia consultante y el equipo teraputico.
Las tcnicas son meros instrumentos al servicio de una estrategia global, que slo puede ser
vehiculizada a travs del establecimiento de un vnculo teraputico slido y emptico. A lo
largo del proceso teraputico sostenido por este vnculo, vamos considerando algunas
seales q nos parecen relevantes para la eleccin de los distintos recorridos o los cambios
estratgicos:
a. Emociones del terapeuta:
Las caractersticas de la tarea psicoteraputica nos enfrentan con un alto compromiso
emocional, relacionado tanto con lo que promueve en nosotros la problemtica del paciente

como con nuestras propias experiencias personales. Estas emociones constituyen una de
nuestras fuentes de mayor riqueza para detectar, comprender, procesar y significar el
problema que se est atravesando y las caractersticas del vnculo que establecemos.
Pensando la relacin teraputica como un vnculo promotor de cambios, consideramos que
tiene que mantenerse una cierta regularidad en la cualidad e intensidad de las emociones en
juego, pero al mismo tiempo aparecen variaciones necesarias que complejizan, enriquecen y
evidencian el proceso de cambio en curso. Regularidad de emociones sin variacin sera
indicador de una estereotipia en el vnculo y empantanamiento teraputico. Demasiada
variacin puede resultar desorganizante en tanto obstruya la posibilidad de procesamiento e
interpretacin de la experiencia interna e interpersonal. Para poder utilizar las propias
emociones como seales para cambios estratgicos al servicio del paciente, el terapeuta
tiene que estar dotado de una sensibilidad y capacidad de introspeccin que le permita
discriminar los aspectos de s mismo de aquellos del paciente. El utilizar sus emociones
instrumentalmente le permite al terapeuta no verse inundado o enredado en ellas, y al
mismo tiempo su procesamiento y conceptualizacin transforman la puesta en accin en
intervenciones tiles para el paciente. Una vez decidida la intervencin, el mantenernos
atentos a la retroalimentacin del paciente nos sirve de evidencia para confirmar o no si
estamos en el camino propuesto.
En muchas ocasiones podemos racionalmente operacionalizar las emociones, utilizndolas
como seales orientadoras en el trayecto teraputico. Pero, en ocasiones, en nuestra
experiencia se producen momentos altamente cargados de emocin en los que no media un
proceso de conceptualizacin, sino una suerte de procesamiento intuitivo, compartido en un
espacio aparentemente mgico entre terapeuta y paciente en un clima de coincidencia
afectiva. Estos son momentos en los que el vnculo favorece la emergencia de aspectos
centrales del paciente, recreados en una atmsfera de aceptacin, comprensin y confianza,
promotores de cambios cualitativos sin que medie una intervencin planificada.
b. Coaliciones y resistencias:
Debemos revisar en forma constante el establecimiento de coaliciones y resistencias para la
implementacin de cada recontrato o modificacin estratgica y tctica.
Entendemos al sistema familiar como un campo en el que se establecen agrupaciones o
alineamientos de los miembros en funcin de determinados fines. Dichos fines pueden ser
tanto explcitos como tcitos y estn al servicio de mantener cierto grado de estabilidad en el
sistema, an a veces en detrimento del desarrollo individual de sus integrantes o a expensas
de la resolucin operativa de los problemas que los involucran.
En familias con un equilibrio precario, poca permeabilidad y escasa flexibilidad frente a las
modificaciones, la intervencin de un terapeuta como agente o facilitador de cambios puede
significar una amenaza para su estabilidad interna. En resguardo de su integridad" pueden
imponer resistencias mediante diversas maniobras.
Partimos de la premisa de que una familia se resiste preservando intereses que procuramos
respetar; lo que exploramos es a travs de qu brecha podemos llegar a entrar para intentar
ayudarlos. La intervencin exitosa del terapeuta depende en gran medida de la posibilidad de
aliarse con los distintos miembros del sistema sin ser absorbido por ellos, poder ingresar en l
y al mismo tiempo mantenerse afuera o graduar estratgicamente el momento y la
modalidad para entrar y salir. Tiene que empatizar con el nio y los padres negociando en
algn punto los objetivos a alcanzar, pero cuidando de regular la distancia para mantener un
criterio propio que no se subordine ni se confunda con el de ellos.
c. Atribuciones y expectativas:
Al trabajar con el nio y su familia estamos atentos a los cambios en las explicaciones que
brindan acerca de los problemas que padecen. El terapeuta puede coincidir o no con las
atribuciones que el nio y la familia hacen del problema. Si difieren totalmente se suele
dificultar en algn grado de acuerdo para trabajar como equipo orientado hacia el logro de
determinada meta; si la coincidencia es absoluta probablemente el terapeuta no pueda
ofrecerles opciones de resolucin diferentes de las que ellos ya han intentado. Es necesario
que el profesional disee algn tipo de reformulacin que, al mismo tiempo que contemple
los puntos de vista de la familia, ample la mira y resulte operativa para el planteo de
soluciones distintas.

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Muchas veces, las atribuciones y significados que tenan los problemas al comienzo del
tratamiento se modifican radicalmente a lo largo del proceso teraputico y esto conduce a
algn cambio en la estrategia. Si el cambio de atribuciones por circunstancias externas no va
a acompaado de un proceso interno, esta modificacin puede no resultar estable. En
nuestros abordajes no nos proponemos cambiar todas las construcciones, sino hacerla menos
rgidas, menos polarizadas, ampliando las visiones alternativas.
Para que los cambios que nos planteamos sean tolerados y sostenidos por los padres, es
necesario revisar regularmente el ajuste de nuestras expectativas con las de ellos. Frente a
un mismo motivo de consulta, distintas expectativas pueden llevarnos a planificar estrategias
diferentes. Cuando las expectativas que traen quienes consultan son excesivas, pueden ser
difciles de satisfacer; cuando son muy bajas, veces resulta costoso contar con la familia por
falta de motivacin. Tienen q ser adecuadamente captadas por el terapeuta; es necesario q
evale los mecanismos de abordaje convenientes para preservar la alianza acordando los
objetivos, pero a veces a lo largo del proceso hay cambios bruscos en las expectativas q son
difciles de aprehender. Una estrategia en s misma puede ser trabajar con los padres y el
nio revisando los parmetros con los que construyen las expectativas y evaluar en qu
medida se ajusta lo ideal con lo posible en cuanto a los recursos disponibles en el equipo
teraputico, es decir pacientes y terapeutas. A lo largo del camino hay tambin cambios en
las expectativas que hacen necesaria la incorporacin de otros colegas en funcin del curso
del proceso o la evolucin del nio.
d. Recursos y lmites:
En el itinerario que trazamos al iniciar el camino consideramos siempre los recursos de los
que disponemos y los lmites que se nos presentan, renunciando a opciones ideales a favor
de las que resulten posibles. A lo largo de la travesa a veces se descubren riquezas
escondidas, y otras veces nos encontramos con limitaciones que no habamos considerado y
se transforman en barreras impenetrables ms all de las cuales no se puede avanzar.
e. Vicisitudes del curso teraputico:
En el transcurso de la terapia nos enfrentamos con vicisitudes que pueden alterar el recorrido
proyectado y plantear la conveniencia de una modificacin en la estrategia.
Con la mejora de un nio esperamos una reorganizacin familiar, pero a veces este cambio
conduce a una desorganizacin del sistema, entendiendo por tal una alteracin del mismo
que atenta contra el mantenimiento de su equilibrio, coherencia, desarrollo e identidad. Otras
veces, la remisin de la sintomatologa del nio coexiste con la emergencia de otro miembro
sintomtico. Estas vicisitudes son ledas como seales para un cambio de estrategia. Algunos
errores en el diagnstico o la prediccin como consecuencia de una inadecuada evaluacin
de recursos o riesgos pueden impedir la obtencin de los resultados esperados; al reevaluar
la situacin puede surgir un abordaje ms eficaz.
Tambin pueden aparecer nuevas necesidades o intereses q conlleven expectativas
diferentes, lo cual puede dar lugar a un replanteo.
El empantanamiento en la evolucin de un tratamiento: mueve a una revisin de lo q ocurre y
a repensar cmo encararlo. Puede verse facilitado a travs del trabajo en equipo, q provea
visiones alternativas y salidas creativas.
A veces las mejoras superan lo esperado o en menor tiempo del previsto: se reevalua la
extensin del proceso y la modalidad estratgica.
La aparicin de puntos de urgencia o crisis del entorno inevitablemente requieren una
flexibilizacin del programa planteado.
En funcin de todas estas seales tambin contemplamos distintas modalidades de cierres
del tratamiento, pero en cualquier caso, se habilita a los pacientes con un "pase libre" para
que cuando lo deseen puedan volver y continuar la terapia.
La evolucin personal y crisis vitales del profesional pueden afectar el vnculo y en
consecuencia el curso de la psicoterapia: evaluar grado de interferencia, modificacin de
estrategia y derivacin de ser necesario.
Distintas modalidades de cierres de tratamientos: a veces programados como conclusin de
un proceso, otras como transicin de una estrategia a otra, y en ocasiones como un
impasse. En cualquier caso, se habilita a los pacientes con un pase libre para q cuando lo
deseen puedan volver, ya sea para retomar lo trabajado o para recorrer nuevos caminos.

11

EN SNTESIS, el desempeo de nuestra tarea nos enfrenta con padres que consultan por un
nio, y a un nio no lo podemos tratar como a una persona aislada desde el trabajo en
nuestro consultorio a solas, apoyndonos en una teora que pueda dar respuesta a la
singularidad y complejidad de cada situacin. Por eso exploramos visiones alternativas q
contemplen el interjuego de lo individual y lo familiar, para el diseo de distintas estrategias:
individuales, vinculares, familiares, parentales, grupales, o la combinacin de algunas.
Integramos conceptos y tcnicas de diferentes modelos para ampliar el repertorio de
recursos.
La exhaustiva evaluacin diagnstica nos permite el trazado de mapas cuya lectura gua
nuestro accionar, a lo largo de un proceso psicoteraputico en constante revisin y cambio,
sostenido sobre un vnculo seguro, confiable y sintnico.
Nuestras estrategias se orientan a una reestructuracin cognitiva a travs de la produccin
de significados alternativos que involucran cambios en el pensamiento, las emociones y la
conducta, cuya eficacia depende del acuerdo de objetivos entre consultantes y terapeuta,
junto al trabajo coordinado de un equipo interdisciplinario.
Nuestra premisa central es estar al servicio de los requerimientos particulares de cada
consulta.
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1.2."ABORDAJES MLTIPLES EN LA CONSULTA DE NIOS". Jajam,


Gallacher y otros.
Captulo 1: LA CONSULTA DEL NIO. EVALUACIN.
En la consulta del nio, sostenemos a la etapa inicial en un lugar de privilegio, ya que
consideramos que una adecuada evaluacin y planificacin contribuyen al xito de un
abordaje. Esto se sustenta con un vnculo teraputico consistente. Formulamos nuestras
primeras hiptesis, que podrn ser corroboradas posteriormente.
En la pre-entrevista ya jerarquizamos y configuramos un particular abordaje para el
encuentro, de acuerdo con la informacin con que contamos. Seleccionamos un primer
camino, definido a partir del mensaje que damos, a quines citamos y con qu objetivo.
Algunos factores que nos llevan a hacer una eleccin de la estrategia ms apropiada se
relacionan con la situacin de la familia en el momento de la consulta, las caractersticas de
la derivacin y nuestras primeras inferencias sobre la modalidad de abordaje ms operativa.
Primera entrevista: tratamos de establecer con los padres una relacin de mutuo
compromiso afectivo y colaboracin, sin la cual no sera posible una continuidad en nuestro
trabajo con el nio.
Intentamos sintonizar con la modalidad de comunicacin de la familia, acomodndonos a sus
cdigos, asimilando su lenguaje particular, respetando su sistema de valores. Tratamos de
entender la visin que los padres tienen del nio, de s mismos, de la familia y del problema.
Si ambos coinciden o no en lo que es problemtico, qu explicacin le dan, cmo se sienten
frente a esto y cmo lo vive el nio; cmo fue la evolucin, qu es lo que decidi la consulta,
soluciones que han intentado y con qu resultados.
La informacin obtenida convalida o refuta nuestras primeras inferencias, generando nuevas
hiptesis tendientes a detectar el motivo de consulta subyacente.
Luego de este primer paso en la evaluacin es imprescindible la inclusin de un estudio
psicodiagnstico, que permita integrar lo conocido en sus aspectos ms y menos
adaptativos para poder emitir un pronstico y una alternativa de abordaje, segn las
peculiaridades del caso, la situacin por la que atraviesa la familia o el nio y los recursos de
que se dispone. El psicodiagnstico consta de entrevistas, horas de juego individual, familiar
y/o vincular, tests proyectivos y psicomtricos. Para que la batera psicodiagnstica pueda
dar respuesta a los interrogantes, tenemos que hacer una adecuada planificacin de la
estrategia diagnstica, seleccionando entre la multiplicidad de tcnicas disponibles. Nos
apoyamos en los datos que recabamos sobre la historia vital del nio, edad cronolgica,
momento evolutivo por el que atraviesa la familia, el motivo de consulta y las reas que
queremos investigar.

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Con la informacin que disponemos, elaboramos un plan que responda a los objetivos de un
diagnstico individual intrapsquico del nio y un diagnstico familiar desde el punto de vista
interactivo. Slo podemos comprender a un nio dentro del contexto familiar en el que est
inserto.
Las tcnicas individuales apuntan a diagnosticar el mundo interno del nio. Ya que es un ser
en proceso de cambio y desarrollo, no se puede hablar de cuadros definidos, salvo en casos
severos. Cuando se requiere un diagnstico diferencial, la inclusin de un Rorschach en la
batera es de gran utilidad para una discriminacin ms sutil.
Las entrevistas familiares y vinculares nos permiten observar las interacciones que se
establecen entre los distintos miembros, el tipo de estructura, sus jerarquas, vnculos,
alianzas, roles, as como el sentido del sntoma para esa familia y cmo cada uno de los
miembros lo sostiene y equilibra.
El psicodiagnstico nos muestra los recursos actuales y potenciales del nio y la familia, as
como los aspectos defensivos con los que cuentan, que pueden ser adaptativos y tiles, o
rgidos y patolgicos. Uno de los objetivos al integrar un psicodiagnstico, es utilizar esta
evaluacin ms completa y compleja para seleccionar la modalidad de abordaje teraputico
que consideremos ms apropiada dentro de las mltiples alternativas. En primer lugar,
planteamos dnde conviene centralizar la atencin. Ms all de las soluciones, evaluamos las
posibilidades reales, considerando las ventajas y desventajas de cada alternativa.
Establecemos un plan jerrquico; si conviene comenzar con un enfoque psicoteraputico, o
priorizamos otra opcin, o decidimos un abordaje paralelo; si el psiclogo que realiz la
evaluacin es el terapeuta indicado o no. Una vez esclarecida nuestra perspectiva,
encaramos una devolucin con los padres y con el nio.
En esta etapa final debemos registrar la respuesta a nuestro mensaje reintegrndoles en una
primera etapa a los padres y posteriormente al nio. Observando cmo responden; de esta
manera, logramos una nueva sntesis de nuestras impresiones, y confirmamos o variamos el
plan estratgico. Consideramos la devolucin como un intercambio dinmico, nuestras
hiptesis pueden ser confirmadas, desechadas, modificadas o completadas. Utilizamos esta
etapa como una prueba de realidad de nuestras inferencias.
A travs de la evaluacin del chico y la familia podemos inferir el pronstico teraputico.
El cierre de la evaluacin es el informe escrito que emitimos al profesional derivante si lo
hubiera. Adems de este intercambio, iniciamos una comunicacin con eventuales
profesionales que atiendan a miembros de la familia o futuros profesionales que intervengan
en el abordaje.
Captulo 2: INDICACIONES PARA ABORDAJES MLTIPLES.
A partir de un modelo terico integrativo, comprendemos el fenmeno clnico como un interjuego entre lo individual y lo familiar. Uno de los primeros planteos que se nos presenta frente
a un enfoque de abordaje mltiple, es dnde poner el foco.
Al recibir la consulta de un nio, recibimos tambin a su familia. Que, con sus creencias y
valores, opera a travs de pautas interaccionales. Estas pautas regulan la conducta de sus
miembros y, a la vez, el comportamiento de los miembros regula el equilibrio familiar. La
familia es funcional en tanto al mismo tiempo que mantiene la existencia como unidad,
permite el desarrollo de sus miembros. Una familia se torna disfuncional cuando por el
mantenimiento de su unidad, se sacrifica el crecimiento o la identidad de sus integrantes. El
sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus sub-sistemas; con
su estructura psquica particular, su sesgo cognitivo y su modalidad de interaccin, permite o
no el crecimiento individual y familiar.
La consulta del nio y su familia nos permite deslindar y detectar cul va a ser el eje del
trabajo. A veces el nio muestra sntomas que son la expresin de conflictos intrapsquicos,
conflictos con la realidad, trastornos del Yo, o expresiones en el cuerpo. Otras veces puede
utilizar al grupo familiar para expresar sus conflictos, a travs de problemas de comunicacin.
O puede tambin ser el medio social, el mbito donde se manifiesten las inadaptaciones. A
partir de la consulta del nio, realizamos un diagnstico individual y familiar que nos orienta a
evaluar el foco del problema y la estrategia a seguir. Cada situacin particular puede ser
mirada desde distintas perspectivas. Diferentes abordajes didcticos (sin que sean
necesariamente excluyentes):

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El foco centrado en la relacin: A) individual con el nio; B) binomial madre-hijo, padre-hijo; C)


parental; D)familiar; E) del nio con grupo de pares; o F) El foco centrado en alternativas
mltiples.
A) El foco centrado en la relacin individual con el nio: terapia individual con el nio.
Cuando su sintomatologa denota un conflicto internalizado entre instancias psquicas.
El trabajo estara abocado a levantar defensas que lo han empobrecido por el esfuerzo de la
represin.
Cuando, por circunstancias ambientales o interferencias en su desarrollo, posee una
detencin en su crecimiento emocional, q lo aleja de las pautas evolutivas esperables.
Incluimos tr del Yo, falso self, e inmadurez.
Cuando por su patologa presenta un conflicto entre l mismo y la realidad, dando por
resultado un grado de desconexin q requiere un trabajo teraputico tendiente al logro de la
diferenciacin Yo-no Yo y la instauracin del s mismo distinto de los dems.
Cuando hay marcadas distorsiones en el sistema de creencias, que alteran la visin de
s mismo y los otros, asociadas a problemas emocionales y/o conductuales.
B) El foco centrado en la relacin binomial madre-hijo, padre-hijo
Cuando aparecen claras dificultades en la relacin temprana madre-hijo, que
pueden manifestarse a travs de trastornos de alimentacin, piel o sueo, u otras afecciones
psicosomticas.

Cuando el vnculo se haya interrumpido momentneamente y se observan cambios


conductuales o emocionales en el nio.

Cuando es necesario reforzar un vnculo debilitado, como en casos de padre


ausente o madre sobreinvolucrada; muerte de uno de los padres y necesidad de fortalecer
el vnculo con el otro, etc.

C) El foco centrado en la relacin parental


Cuando el nio presenta una crisis de desarrollo momentnea. Objetivo: habilitar a los
padres para que ellos puedan ser operativos frente al nio. Se prioriza: informacin,
orientacin preventiva y seguimiento.
Orientacin a padres en paralelo al tratamiento individual del nio. El objetivo es
obtener informacin de los padres sobre la realidad del mismo, darles pautas para una mayor
operatividad en la crianza, e informarlos sobre la evolucin del tratamiento.
Cuando el momento evolutivo por el que atraviesa el nio repercute en la historia
individual de los padres. Se enfoca como psicoterapia que apunte a destrabar situaciones
de los padres y diferenciar sus aspectos infantiles de los de sus hijos.

D) El foco centrado en la relacin familiar.


Cuando el pasaje por los distintos ciclos vitales por los que atraviesa la familia, no condice
con los acontecimientos espontneos que deben realizar sus miembros. Estrategia
teraputica: apunta a flexibilizar los cambios.
Cuando en el diagnstico familiar se detectan problemas de fronteras entre los subsistemas, padres desligados y madres sobreinvolucradas, hijos parentificados, problemas de
adaptacin social, falta de pautas, conflictos con la autoridad. El trabajo con la familia apunta
a la reubicacin de los roles, creando lmites claros en cada uno de los sub-sistemas.
Cuando se detecta en las entrevistas que hay ms de un miembro sintomtico.
Cuando la problemtica del nio es expresin de una situacin familiar
disfuncional.
Cuando el nio presenta trastornos psicosomticos, donde la estructura del sistema
familiar favorece el mantenimiento de la enfermedad.
E) El foco centrado en la relacin del nio con grupo de pares.
Cuando las dificultades del nio giran en torno a sus relaciones con la gente, sin que haya
una patologa profunda. El grupo puede ser una herramienta teraputica.
Los problemas indicados para un abordaje de psicoterapia grupal, pueden ser aquellos
vinculados a un dficit en el desarrollo de habilidades sociales, dados por desajustes en la
adaptacin social, llevando a relaciones conflictivas o insatisfactorias con otros chicos.

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Pueden manifestar: aislamiento, inhibicin conductual, desorden de evitacin, oposicionismo,


trastorno dependiente, ansiedad social o dificultades en la identificacin sexual.
La experiencia grupal puede proveer nuevos modelos identificatorios y pautas de interaccin.
El grupo es teraputico en s mismo, a travs del modelaje de pares. El rol del profesional y
su modalidad de intervencin es acorde a las edades, caractersticas y momentos del proceso
teraputico por el q atraviesa el grupo. El desarrollo de habilidades sociales es el foco
primario de todos los modelos de psicoterapia grupal.
F) El foco centrado en alternativas mltiples.
A un nio, slo podremos comprenderlo dentro de su entorno familiar, con un determinado
nivel socio-econmico-cultural, y a la familia dentro del contexto ms amplio de la comunidad
en que vive. Estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en la planificacin de estrategias.
Estrategia teraputica:
Creemos conveniente centralizar los distintos enfoques en un mismo terapeuta cuando es
necesario procesar la informacin en forma unificada, disminuyendo de este modo las
eventuales distorsiones. Sugerimos las alternativas mltiples centradas en un solo terapeuta,
en los siguientes casos:
informacin de adopcin.
Duelos no elaborados.
Secretos familiares.
Las opciones pueden ser: combinacin de terapia individual con orientacin a padres,
individual con binomios, individual con familiar, familiar con subsistemas, alternando estos
abordajes al mismo tiempo durante cierto perodo de un mismo proceso, o sucedindose unos
a otros a lo largo del tiempo.
Aconsejamos el trabajo en equipo (diversificndolo entre distintos profesionales q trabajen
interdisciplinariamente, sea en un equipo cohesionado o como parte de diferentes equipos q
puedan mantener una comunicacin fluida) en las siguientes situaciones:
Cuando varios miembros de la familia demandan una atencin individual en funcin de las
patologas intrapsquicas.
Cuando hay ms de una indicacin y requieren abordajes diferenciados.
Cuando el problema emocional coexiste con otros problemas q exceden la funcin del
psiclogo y es necesaria la intervencin de otros profesionales. Ejemplos de abordajes en
equipo con otros profesionales:
Trastornos con compromiso orgnico
Trastornos psiquitricos
Psicoprofilaxis quirrgicas.
Enfermedades terminales.
Trastornos de aprendizaje.
Adicciones.
Maltrato y abuso sexual.
Concebimos al nio como una unidad psico-fsica-social, y consideramos imprescindible la
integracin del psiclogo con el pediatra, quienes conjuntamente evaluarn la necesidad de
interconsulta con otros especialistas segn la necesidad del caso: psiquiatra, neurologa,
psicopedagoga, etc.
Si la indicacin es la de un trabajo interdisciplinario, hay q decidir si es conveniente un
abordaje simultneo, o privilegiar alguno.
En todos estos casos es fundamental la comunicacin fluida con la institucin escolar.
En algunas problemticas, como las adicciones, o el maltrato y abuso sexual, puede hacerse
necesario nuestro trabajo en equipo con asistentes sociales, grupos de autoayuda, abogados
o jueces.
En el trabajo en equipo, se presentan situaciones en las q hay q definir prioridades para evitar
confusin, sobrecarga o dispersin; pero en casos con patologa severa, el fuerte compromiso
en diferentes reas hace imprescindible un trabajo en paralelo. El planteo de un terapeuta
enfocando mltiples situaciones, o la multiplicidad de profesionales operando sobre la
misma situacin, apunta a nuestro objetivo: la integracin.
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1.3.APLICACIONES Y CONSECUENCIAS TICAS


PSIQUITRICO. Jeffrey Zeig y Eduardo Figueroa.

DEL

DIAGNSTICO

Preguntas remitidas al Dr. Jeffrey Zeig:


Cmo instrumenta usted el diagnstico en su prctica profesional?
Cules son las implicaciones ticas de sus consideraciones?
Ya no empleo el concepto de "diagnstico" en mi prctica clnica. Lo he reemplazado por el
trmino "evaluacin". Una de las razones de ello es que la palabra "diagnostico" es
peyorativa: infiere la presencia de patologa y debilidad, y centra la atencin en las
limitaciones. En cambio, el trmino "evaluacin" es ms amplio, pues incluye tanto los
puntos fuertes como los dbiles.
Cuando veo por primera vez a un paciente me interesa conocer su postura. La gente se
comporta segn sus valores y valora la forma en que se comporta. Asume "posturas"
caractersticas. Una vez que comprendo la posicin del paciente, procuro ayudarlo a que
utilice dicha postura para alcanzar los objetivos teraputicos.
El principio de la utilizacin en central en la terapia ericksoniana. Dicho principio
establece que cualquier cosa que el paciente traiga a la terapia puede ser utilizada en
beneficio de esta. Si el concepto de utilizacin es tan nodal es porque constituye la anttesis
de los problemas psicolgicos, a los que puede considerarse como "limitaciones en las que el
paciente cree" y supone que no puede modificar o superar. Una de las tareas del terapeuta
consiste en ayudar al paciente a que tenga acceso a sus potencialidades no reconocidas. La
filosofa en que se funda la utilizacin es la suficiencia. No importa lo que traiga el paciente,
puede utilizrselo al servicio de la terapia.
Retomemos el tema de la evaluacin. En los tratamientos tradicionales, sobre todo en la
prctica mdica, un diagnstico es un plan de tratamiento. Una vez establecido el
diagnstico, se prescribe un tratamiento. Lamentablemente, el modelo tradicional del
diagnstico como plan de tratamiento es lineal, no constituye un concepto sistmico. Los
sistemas fsicos no operan igual que los sociales. Ahora bien: los problemas psicolgicos se
dan en sistemas sociales. No son fenmenos lineales simples y no puede reducrselos a
afecciones que requieren nicamente medicacin.
En la medicina tradicional, al tratamiento puede precederlo un largo diagnstico; en el tipo de
psicoterapia que yo realizo, no espero a disponer de un diagnstico claro para intervenir. Con
frecuencia intervengo ya en los comienzos y luego modifico mis planes segn la respuesta.
Entiendo que cualquier comportamiento que uno adopte con un consultante es una
intervencin. Por lo tanto, podramos decir que todos intervenimos antes del diagnstico,
durante el diagnstico y despus del diagnstico. La intervencin precoz le transmite al
paciente el mensaje de q la terapia apunta a promover activamente un cambio en lugar de
ser un mero procedimiento de autocomprensin. Suele suceder que un una psicoterapia tanto
el paciente como el terapeuta siten al problema en un "pedestal" y se la pasen la mayor
parte del tiempo discutiendo acerca de l. Tratan de comprender el problema. Pero trabajar
con principios como la evaluacin y la utilizacin es la anttesis del diagnstico y la
comprensin. El paciente es rpidamente estimulado a enfrentar en forma activa, superar o
resolver los problemas existentes.
A continuacin me ocupar del otro tema planteado, la tica: Decirle a un paciente "usted es
un esquizofrnico paranoide" o "usted tiene un trastorno fronterizo de la personalidad"
puede ser tico de acuerdo con las costumbres profesionales, pero no creo que sea moral
aplicarle a una persona para siempre un rtulo peyorativo. Debemos diferenciar la tica de la
moral. Los cdigos ticos profesionales son normas prescritas de conducta que las
asociaciones profesionales establecen fin de proteger a sus miembros. La moral, en cambio,
concierne a las nociones aceptadas en una comunidad acerca de lo que constituye una
conducta correcta o incorrecta. La tica profesional puede habilitar a que se rotule a la gente,
pero poner esos rtulos es inmoral. En la psiquiatra tradicional, se considera tico
comunicarle al paciente cul es su problema e indicarle un tratamiento acorde a las normas
de atencin mdica que se consideran apropiadas. Yo no creo, empero, que sea moral ni
tampoco psicoteraputicamente eficaz para el paciente o el terapeuta pensar en tales
trminos. En el caso del diagnstico, bien puede haber un conflicto entre la tica y la moral.
Preguntas remitidas al Lic. Eduardo Figueroa:

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Cmo instrumenta usted el diagnstico relacional?


Cules con las implicaciones ticas de su consideracin?
La pregunta parece sencilla, pero abarca una serie de cuestiones, que conviene distinguir:
1. Existen varios sistemas diagnsticos clasificatorios posibles. El relacional es uno de ellos.
2. Hay criterios por los que uno puede elegir uno u otro sistema clasificatorio en un momento
dado: centrado en el paciente, centrado en el proceso teraputico, etc.
3. La importancia de justificar ticamente las decisiones tomadas.
Quiz sea ms sencillo empezar por aclarar cul es mi visin de mi deber frente a los
consultantes (tica). Trato de ayudar a las personas a resolver los problemas que a ellas les
parece necesario resolver. Las excepciones a esta regla son los casos ms graves, en los que
privilegio mis predicciones sobre los cursos posibles de evolucin antes que las opiniones de
los consultantes.
Quiz podramos diferencias las situaciones en las que el terapeuta debe actuar como
experto e influir decididamente en la formulacin del problema a tratar, de aquellas otras en
las que el terapeuta simplemente puede actuar como un consultor, facilitando al paciente el
logro de sus propios objetivos.
Una vez establecida esta meta q gua mi prctica, es
menester decidir cules son los instrumentos para alcanzarla. Para ello, los mapas suelen
tener alguna utilidad. Los diagnsticos son mapas posibles del territorio en el que nos
hallamos tratando de encontrar la salida, pero no son el territorio en s.
Hay mapas q hablan de ciertas caractersticas q parecen perdurar en el sujeto a travs del
tiempo: DSM-IV. Otros mapas, an precarios, nos indican que ms all de las caractersticas
personales de los individuos puede hacerse una categorizacin de sus modos estables de
relacionarse. Estas dos formas de clasificacin tienen algo en comn: se refieren a algo que
pasa all afuera, independientemente del operador (ya sea "dentro" del individuo" o "dentro"
de la relacin o contexto en el que se mueve). Una queja habitual de quienes tratamos de
ayudar a la gente a cambiar es que esos mapas nos dicen algo acerca de cmo es la gente,
pero no nos dicen mucho acerca de qu hacer con ella.
Existen otras formas de clasificacin ms tiles para la toma de decisiones del clnico y q han
recibido la atencin de muchos investigadores en psicoterapia en los ltimos aos. Son los
diagnsticos q buscan correlaciones especficas entre las dos variables que ms le interesan
al clnico: estado del paciente-maniobras del terapeuta. Estas clasificaciones se refieren
a realidades en continua transformacin.
Un diagnstico relacional puede servirme para saber con qu recursos familiares cuento:
alianzas, coaliciones, historia familiar alrededor de la comida y la esttica, etc. Si pienso en
trminos de lo que hace cada miembro del sistema para mantener la situacin, verlos a todos
juntos y trazar un mapa de sus estilos interactivos me permite diagnosticar los intentos de
solucin que perpetan el problema, e intervenir en ellos. Concentro mi atencin en los
antedichos diagnsticos de procesos. Me interesa saber en todo momento (en tiempo real):
1. El estado de la relacin teraputica:
Los niveles de motivacin (deseos de cambiar o no);
La motivacin de hacer qu
La satisfaccin o insatisfaccin con la terapia y el terapeuta.
2. El estado de cambio en que se halla el consultante:
Precontemplativo: Me indica que debo instrumentar maniobras de toma de conciencia.
Contemplativo: El paciente sabe que tiene un problema pero no sabe qu hacer y si vale la
pena cambiar. Psicoeducacin, confrontacin, etc. pueden ser intervenciones tiles en este
estadio.
Accin: El paciente y/o su familia ya estn listos para cambiar y simplemente debo
acompaar el cambio sugiriendo las alternativas ms tiles.
Mantenimiento: el cambio ya se produjo y lo importante es ayudar a los consultantes a
mantenerse y no volver atrs.
3. Los niveles de emocin expresada: Un alto nivel de sobreinvolucracin y hostilidad no
favorece un buen curso teraputico, entre otras razones porque no permite que se establezca
un clima adecuado para el dilogo y el procesamiento de la informacin. Un nivel muy bajo

18

de emocin expresada supone sujetos tan desligados e indiferentes que difcilmente estn
interesados en lo que yo les pueda decir o en lo que cualquiera de ellos tenga para decir.
4. Los niveles de reactancia: Me permiten saber si mis intervenciones deben ser
formuladas en un estilo ms o menos directivo, si tengo que asignar o no tareas y cmo
enmarcarlas, si puedo hacer uso de un cuestionario circular como forma de superar un nivel
alto de reactancia, etc.
Entre todas estas dimensiones posibles de diagnstico existe cierto grado de superposicin.
Las cuestiones ligadas al proceso se apoyan en formas individuales y/o familiares de reaccin,
y estas a su vez guardan relacin con categoras diagnsticas propias del DSM.
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1.3.QU CLASE DE DIAGNSTICO, PARA QU? Hugo Hirsch.

Los diagnsticos estn respaldados por mucha investigacin y se han convertido en el


lenguaje crecientemente universal en que son comunicadas las investigaciones sobre
eficacia, lo que no ocurre en la misma medida con los conceptos sistmicos. La asistencia de
problemas "psquicos" ha pasado muy rpidamente de ser una cuestin bastante privada
entre consultantes y terapeutas a ser un tema de salud pblica, financiado por el Estado o
por entidades privadas o semipblicas. Si la asistencia es vista socialmente como una
prestacin "mdica", en el sentido de que es cubierta por el sistema de salud, aparece
inevitablemente la pregunta de cules son las enfermedades curadas, mejoradas o evitadas
mediante la intervencin profesional. An ms, surge la pregunta acerca de cul es el
procedimiento ms eficaz, pero... eficaz para curar o mejorar qu? Se hace inevitable tener
un sistema de clasificacin de las perturbaciones que permita a su vez comparar las
intervenciones con el fin de ver cul de ellas es ms eficaz. Esto vuelve al diagnstico
inevitable. El progreso tcnico, q tambin existe en la terapia, exige la comparacin,
imposible sin un sistema de clasificacin.
El otro motivo por el cual es necesario tener establecido el procedimiento ms eficaz para
atender una problemtica determinada es -contrariamente a lo que se piensa en primera
instancia- que constituye la nica manera de evitar que se subatienda a los consultantes. Si
no hay clasificacin ni estudios de eficacia, no hay normas de calidad, y en esas condiciones
no hay base para la limitacin de gasto. En ciertos casos, se debe trabajar con ms recursos,
y ello no puede depender slo de la voluntad del consultante, del profesional y del pagador,
sino de ciertos criterios objetivos. Sin alguna clase de sistema de clasificacin q formule
distinciones en el campo de salud y enfermedad, es poco probable q podamos trabajar como
partes de un sistema de salud.

1.

2.
3.
4.

La verdadera pregunta no es si diagnstico s o no, sino qu clase de diagnstico


para qu.
La gente consulta por problemas. Los problemas son tan clasificables como las patologas,
pero se trata de un orden conceptual diferente, ms complejo y que permite sistematizar
mejor las posibilidades de abordaje (llmese modalidades de intervencin o estrategias
especficas).
Hay muchos tipos diferentes de problemas (o mejor dicho, podeos clasificarlos desde
diferentes puntos de vista).
Hay problemas que no dependen de patologas, pero pueden dar lugar a ellas si no se las
resuelve.
La organizacin por problemas permite articular las acciones interdisciplinarias: La
formulacin del problema gua la secuencia, jerarqua e interaccin de las intervenciones de
las diferentes disciplinas.
No podemos rehusarnos a diagnosticar, pero s estar atentos a las implicaciones de un
diagnstico en un caso dado, y por lo tanto elegir cuidadosamente la dimensin diagnstica y
la formulacin de ese diagnstico en direccin del mximo beneficio teraputico para
nuestros consultantes.
Hay un uso absolutamente inapropiado de los diagnsticos y una pretensin absurda respecto
a cules son los tratamientos ms apropiados. Hay una cantidad de mbitos donde no es
habitualmente necesario ni convincente trabajar con definiciones que impliquen patologa.
Sin embargo es posible, y creo que muy til, establecer clasificaciones de los problemas

19

habituales. Tambin aqu se pueden construir luego guas de intervencin que orienten al
operador. Por ende, estaremos construyendo un sistema diagnstico. Los diagnsticos
pueden o no referirse a la nocin de patologa, aunque en mbitos vinculados a la salud
difcilmente se sustraigan a ella.
Quiero dejar claro que algn tipo de sistema diagnstico me parece imprescindible. Para cada
contexto necesitamos saber qu atender y cmo atenderlo, y dar cuenta de ello.
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1.3.PODRAMOS
NO
HABLAR
DE
SALUD
MENTAL?
UNA
RECONSIDERACIN DEL CONCEPTO DE DIAGNSTICO. Jorge Daniel
Moreno.
Los distintos niveles de complejidad del proceso mental borran las clsicas diferenciaciones
entre observador y observado, entre diagnstico y tratamiento. El diagnstico se introduce en
el proceso mental generando un acontecimiento.
Desde que lo mental fue incluido en el rea de la medicina, de la mano de Pinel en 1793, su
territorio comenz a definirse dentro de los polos de salud y enfermedad. Pinel les otorg a
los internados del Bicetre primero y de la Salpetrire despus el estatuto de enfermos
mentales. Hasta entonces la magia y el misticismo envolvan a estas personas que, pasados
ciertos lmites, eran quemadas pblicamente en piras, encerradas, expulsadas o
consideradas portavoces de los dioses. Pinel arranca desde mltiples contextos sociales y
culturales desde donde se significan sus conductas y las ubica dentro de la medicina; y esta
las recibe en los trminos del dualismo cartesiano y con las palmas de la ciencia natural (eje
paradigmtico de la ciencia positiva, aquella que, emancipada de las razones ltimas, busca
objetivar lo conceptualizado mediante la verificacin experimental). Y es en la aplicacin de
ambos principios donde se formaliza el campo de la salud-enfermedad mental: una instancia
diferenciada del cuerpo que se intentar abordar con la metodologa de la ciencia de la
poca. Este ser el contexto dentro de cual se expliquen todos aquellos hechos que excedan
el criterio de normalidad.
Griesinger, en 1861, ubica a las enfermedades mentales dentro del cerebro, y las clasifica
con tal rigurosidad como para fundar la psiquiatra. Lo psquico queda subordinado a las
funciones de un rgano: el cerebro. La psiquiatra encuentra su piedra basal y el mtodo de la
ciencia emprica su objeto de estudio. Podramos afirmar que el diagnstico aparece con Pinel
y se perfecciona con Griesinger. Recordemos que la palabra "diagnstico" es definida como
"un conjunto de signos que sirven para fijar el carcter peculiar de una enfermedad". En este
orden de ideas creci la psiquiatra, mantenindose ms o menos en calma, hasta que a
principios de siglo Freud propuso usar el mismo mtodo con el que se incursionaba en el
cerebro para recorrer el territorio de lo psquico, pero desde un punto de vista totalmente
nuevo. Postul un concepto de instinto que reuna la raz biolgica con otra energtica, y a
partir de all, utilizando la idea de la evolucin de Darwin, consider en la historia personal
fases de maduracin, y tambin obstculos, y desde ellos habl de patologa y tratamiento.
Todo su pensamiento segua los cnones de la ciencia clsica.
Tanto en la visin psiquitrica como en la freudiana el diagnstico sigue siendo definido con
los mismos axiomas que utiliza la medicina: un conjunto de signos que sirven para fijar el
carcter peculiar de una enfermedad. El diagnstico cristaliza una serie de hechos en una
determinada forma, dentro de una temporalidad. Dentro de estos ejes, el observador se
inserta en la consideracin de los signos, y en el tratamiento. El diagnstico siempre
determina una conducta teraputica.
Hasta mediados de este siglo, lo psquico estaba ubicado o bien en el cerebro o bien en el
instinto, entendido ms all de lo biolgico. Pero en 1967 se abre una nueva dimensin.
Watzlawick, Beavin y Jackson publican Pragmatics of human communication, y pasan de
la mnada a la relacin entre las partes de un sistema ms amplio, que incluye el contexto
donde ocurre el fenmeno, siendo la comunicacin, entendida como intercambio de
informacin, el vehculo de las manifestaciones observables de la relacin. Su propuesta no
solo reubica a lo psquico sino que redimensiona el espacio de la salud enfermedad mental, y
por consiguiente las caracterizaciones diagnsticas y el tratamiento. Las categoras de salud
y enfermedad, tan claramente definidas, se vuelven ms difusas, mente y cuerpo comienzan

20

a integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa. El lugar de la tica se


modifica: ya no basta con la rigurosidad metdica en la observacin del objeto; ahora el
observador participa en la descripcin. El diagnstico es una co-construccin que ocurre en
un espacio interaccional.
Con este cambio paradigmtico cada uno de los conceptos clsicos utilizados en el campo de
la salud-enfermedad mental comienzan a ser reconsiderados y redefinidos. Qu ocurre con
el diagnstico? Ubiqumoslo como un accionar del observador Dnde? Dentro del modelo
de mente que propone Bateson: un sistema de circuito completo (entendiendo por circuito
completo todos aquellos contextos que son relevantes para ese fenmeno). Puede un
cerebro pensar?, se pregunta este autor. No, responde, lo que puede pensar es un cerebro
que est dentro de un hombre que es parte de un entorno. Los proceso metales son factores
que intervienen en la organizacin y la relacin entre las partes del sistema. Lo que pasa del
mundo exterior al cerebro (o del territorio al mapa), sostiene Bateson, es la noticia de la
diferencia. Si no existe una diferencia en el territorio no habr nada que anotar en el mapa.
Nos hemos trasladado de la mnada a la interaccin, arribando a un modelo de mente
entendida como sistema de circuito completo, cuyo proceso se pone en movimiento por
"diferencias" que operan en trminos de entropa y negentropa. Finalmente estamos en
condiciones de entender el diagnstico como un input del observador. Dnde? En el sistema
de circuito completo que constituye la mente. Entonces el diagnstico puede operar como
una "diferencia"?. Pues s. Cmo? En trminos de un proceso mental que (en tanto
constituye una "diferencia") genera un acontecimiento. Y qu puede producir este
acontecimiento? Muchas cosas, es difcil predecirlo, aunque s podramos hablar de procesos
orientados hacia su estabilizacin progresiva o hacia un cambio, o bien, lo que es semejante
desde otro punto de vista, de procesos que tienden a cerrar el sistema o a abrirlo.
El diagnstico acontece en un proceso mental donde el observador y su accionar estn
incluidos y en tanto acta como una "diferencia", genera un movimiento. Todo ello ocurre en
una temporalidad q no cristaliza el presente ni es posible desandar reversiblemente, as como
tampoco pronosticar para el futuro, sino en un acontecer irreversible. As considerado, el
diagnstico no es esttico sino q deviene, y en su devenir puede interactuar tanto con la
historia relatada del pasado como con la proyeccin futura.
Por circuito completo entendemos todos aquellos contextos q sean relevantes para el
fenmeno. Si el fenmeno se refiere a la dimensin orgnica, el circuito se ha de construir en
relacin a un cerebro dentro de un cuerpo q est en un entorno. Como dice Bateson "trazar
una lnea fronteriza entre una parte y el sistema mayor del cual aquello es parte significa
crear un componente mitolgico". Las fronteras arbitrarias que delimitan sistemas o partes de
sistemas han de considerarse como un rasgo de la cultura local. Fronteras dentro de las
cuales indefectiblemente nos movemos, ya que nosotros mismos las construimos, y que no
son necesariamente un componente mitolgico ni han de transformarse en campos de batalla
si las reconocemos y aceptamos. Porque de una u otra manera siempre hacemos una
distincin, y consecuentemente generamos estas fronteras. La inclusin del observador en
campo observado desemboca en la cuestin de la unidad de lo distinguido, porque se
desdibuja la diferenciacin entre sujeto y objeto. A travs del diagnstico el observador
introduce diferencias capaces de generar acontecimientos q operan recursivamente, no solo
en la definicin de lo q ocurre, sino tambin en la consideracin de la historia de lo ocurrido y
en el pronstico y el tratamiento.
Recapitulando: El diagnstico se incluye en el proceso mental en tantos niveles de
complejidad como contextos involucrados haya y lo hace en una trama de recursividad (sin
disecar un presente para determinar un pasado y un futuro), pudiendo devenir en una
direccin temporal como en otra, e interactuar desde la posibilidad de modificarse tanto
como de modificar el proceso.
Cuando el diagnstico se circunscribe a un contexto y los elementos que ste brinda son
relevantes para el fenmeno, estamos definiendo el territorio que nuestras fronteras
arbitrarias delimitan, constituyendo un campo operacional. Qu acontecimiento puede
producir el diagnstico?, hemos de responder que depender del efecto que produzca la
"diferencia", que ello se relaciona con distintos niveles de complejidad. No podemos dejar de
notar la existencia de distintos niveles diagnsticos, compatibles con distintos niveles de
complejidad. Estos niveles son complementarios y la delimitacin de uno u otro (o de uno y

21

otros) tanto con la intencin de explicar el fenmeno como de operar sobre l, depender
siempre de la distincin que haga el observador. Parafraseando a Maturana, el diagnstico es
el diagnstico de un observador. A lo cual agregaramos: dentro de un proceso mental donde
hechos observados y observador estn incluidos.
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1.3.ACERCA DEL "DIAGNOSTICAR". COMENTARIO SOBRE EL ARTCULO


DEL DR. JORGE MORENO. Mara Cristina Ravazzola.
Contextualizacin histrica del concepto de "lo mental":
Hasta que se propuso esta clasificacin (a fines del XVIII), las conductas diferentes de las
esperadas no entraban en ninguna categora mdica; ms bien eran consideradas posesiones
o monstruosidades, y los sujetos, condenados a castigos, es decir, a sufrimientos y a la
muerte. A su vez, con la aparicin de la explicacin proveniente del contexto mdico, se
establece el diagnstico de "enfermo", y con l la atribucin de la caracterstica de que el
enfermo mental no es responsable de sus conductas, y merece cuidados y no sanciones.
Si bien "lo mental" se defini como diferente del cuerpo, se contina interpretando que
participa de sus leyes y tiene su sede en el cerebro, tal como lo fueron formulando a lo largo
de la modernidad los cientficos fieles a sus paradigmas. An Freud cree en la construccin
del ser humano como un "individuo", es decir, un ser aislado, autocontenido, monoltico.
El cientfico de la modernidad slo puede construir al sujeto de la modernidad: sujeto
racional, sin cuerpo o escindido del cuerpo (material-emocional-fisiolgico). Comenzamos as
a ubicar los nombres-sustantivos en presente. La nocin de enfermedad mental pasa a
complejizarse al incorporar concepciones acerca de la gnesis y de los pronsticos, con la
idea de que esto introduce una nocin de temporalidad hacia lo que se observa. Una vez
instalados en el sistema, tendemos a olvidarnos de su contextualizacin socio-histrica.
Teora sistmica:
Los tericos sistmicos incluyen las relaciones, el contexto y la comunicacin, con lo cual
todo este mapa debe reacomodarse. Las categoras de salud-enfermedad tan claramente
definidas, se vuelven ms difusas, mente y cuerpo comienzan a integrarse, y el observador
se incluye en el objeto que observa. Quien observa algunas diferencias q tienen sentido para
l opera a su vez una diferencia en un complejo circuito relacional. Este modo de pensar
recupera la responsabilidad para el sujeto q desempea este trabajo y su comunidad.
A lo largo de estos dos siglos el diagnstico y su lenguaje mdico se han instalado e nuestro
imaginario produciendo ese efecto de "ajenidad". Si bien hemos ganado un espacio algo
menos marginal y punitorio para el "distinto" o el "loco", hemos perdido la nocin de que
somos nosotros los que le certificamos su posicin de patolgico sin recuperar la saludable e
irreverente costumbre de preguntarnos Quin lo dice?, Quin lo decide?, Quin hace la
distincin?.

Responsabilidad y efectos:
A fin de permanecer atentos a sus posibles cambios, alguien debe hacer un espacio para la
produccin posible de esos cambios. Qu alguien? Cul espacio? La inclusin de los
familiares propone hacer lugar a ese alguien en relacin de amor con la persona asistida, a
cargo de monitorear y acompaar, si ese espacio de cambios posible est en la idea de los
operadores. Depender de las teoras que los operadores sostengan acerca de "la
enfermedad" abarcada por los signos que ellos han reconocido.
Qu hacemos entonces al diagnosticar? Si pensamos que siempre funcionamos
organizando la experiencia que vamos teniendo, tendremos en cuenta que "vemos signos" a
los que damos sentido de acuerdo con nuestras experiencias previas. Nuestro mirar es hacia
fuera, hacia el otro. Cuando concretamente lo hacemos, transformamos fcilmente al otro en
lo otro (un objeto para nosotros, aunque ms no sea gramaticalmente), y le atribuimos
caractersticas que suponemos propias de la esencia de ese otro. Tambin hacemos otras
cosas:
Olvidamos los distintos contextos que establecen un marco de relatividades para lo que
vemos.

22

Olvidamos un contexto fuertsimo como es el tiempo, y hablamos en presente del singular:


Esa persona es... o tiene tal enfermedad. De esta manera cristalizamos en el tiempo la
experiencia.
Todo esto tiene efectos muy difciles de neutralizar y relativizar mientras convivimos en el uso
de un lenguaje mdico. Los modelos mdicos aplican a los humanos, seres biosociales, las
metodologas propias de las ciencias naturales. Con esto, correlacionan conductas con
lesiones anatomopatolgicas, olvidando fcilmente la importancia del mundo de las creencias
y de los efectos de los previsible-imprevisible, en tanto profecas autocumplidas. Cules son
los lmites, y por lo tanto las ventajas, de la metfora racional? Los lmites de lo relacional no
son tan ntidos. Lo relacional no encaja en el modelo mdico. Obliga a plantear variables y
trnsitos menos conocidos y previsibles.
Inclusin del observador:
La inclusin del observador y su responsabilidad en las prcticas tiene grandes
consecuencias. Si el observador reconoce su propio accionar, tiene q preguntarse por s
mismo/a y por lo q est haciendo. Me hago cargo y reconozco q si puedo incluir dimensiones,
contextos, acontecimientos, entonces complejizo, perturbo, temporalizo, y con eso "respeto
como a un igual a la persona q solicita mi ayuda".
Hay una inevitabilidad de nombrar. Organizamos nuestras experiencias en el lenguaje. Por
esto es fundamental aprender el ejercicio que propone Tom Andersen: transformar los
sustantivos en verbos.
Es importante recuperar un lenguaje de registro: sobre operaciones, contextos y diferencias
entre distintos observadores para la descripcin de nuestras observaciones.
Necesitamos plantearnos y preguntarnos por diferentes epistemologas, con diferentes
concepciones acerca del ser humano. Por ejemplo: si pensamos que estamos compuestos por
mltiples selves, cul es el que diagnosticamos y al que le atribuimos la "enfermedad"?.
La inclusin del observador en el campo de lo observado tambin implica la inclusin del
error humano, de la duda, de la posicin de aceptar que no s, que no entiendo, de
preguntarse.
Nos puede ser til pensar que tenemos la tendencia a observar, ms que a observarnos,
somos parte de nuestra construccin de la "realidad".
Para resumir nuestras tendencias y lo que necesitamos revisar:
Miramos hacia el otro que se torna lo otro.
Lo caracterizamos.
Nos olvidamos de toda la operacin.
Nos olvidamos de la diversidad de los contextos especficos (sociales, culturales, geogrficos,
polticos, econmicos, de gnero, de raza, de clase, de edad, de hbitat urbano o rural).
No tenemos en cuenta la multiplicidad de los selves.
No tenemos en cuenta las trampas determinantes del lenguaje (mdico), por ejemplo.

23

MDULO II: Enfoques en la clnica de


nios.
2.1."TCNICAS
Gngora.

PROGRAMAS

EN

TERAPIA

FAMILIAR".

Navarro

Captulo 2: La entrevista en terapia familiar.

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
1.

Objetivos de la entrevista:
Recabar informacin sobre el paciente identificado y su familia.
Modificar algn aspecto relacionado con el sntoma del paciente identificado y su familia.
Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Miln:
Contacto inicial o ficha telefnica.
Pre-sesion.
Sesion
Pausa
Sesion
Pausa final
Intervencin final
Post-sesion
Seguimiento.
CONTACTO INICIAL FICHA TELEFONICA: sus objetivos son la toma de datos bsicos,
el establecimiento de la relacin, dar informacin sobre el centro q contacta la familia.

FICHA ESTANDARIZADA TELEFNICA


Fecha de contacto.
Persona que contacta: generalmente es quien est ms interesado en el problema y que
ste se resuelva.
Persona que deriva: permite darnos una idea sobre el estado en que llega la persona a la
consulta. Pueden presentarse dos problemas:
a. Q las expectativas que genera en el paciente quien remite sean irreales sobre el presunto
carisma del profesional, lo cual produce un choque con lo q encuentra, por tanto siempre es
mejor basar la derivacin en el profesionalismo y no en el carisma para evitar choques y
frustraciones
b. - Cuando quien remite no lo hace de manera clara, no traspasa la responsabilidad, sino q
conserva un resto. Al derivar, quien deriva queda por debajo del otro profesional a quien
deriva. Por tanto la mejor manera de realizarlo es derivando de un modo claro o bien
estableciendo una divisin de funciones.
Telfono y domicilio.
Nombre de quien tiene el problema.
Informacin sobre familia nuclear y de origen:
- Fecha de matrimonio: nombres, edades, profesiones, estado de salud, donde y quienes
viven. Padre. Madre. Hijos por orden de nacimiento. Nos da informacin sobre la familia
nuclear, nos permite identificar el momento del ciclo evolutivo en que se encuentran y los
problemas vitales que afrontan.
- Abuelos maternos y paternos (nombres, edades, estado de salud, donde y con quien
viven) nos da informacin sobre las familias de origen, adems de los datos recibidos nos da
una nocin sobre la presin que pueden llegar a ejercer.
Definicin del problema: la cantidad de informacin que recoja depende del tiempo que
tenga el terapeuta y de quien llama, lo mnimo que debe recogerse es una definicin del
problema, de que es lo que est ocurriendo. A partir de esto se puede avanzar en definiciones
conductuales del sntoma, que hace y que no hace el PI, su frecuencia, como responde la
familia, cuando apareci y relacionado con que, qu soluciones se han intentado.
Observaciones: aqu se anotan las impresiones de quien habl con la familia, sobre cosas q
no se dijeron, generalmente respecto al tono emocional q pudo apreciar.
Tratamientos previos, otros servicios asistenciales implicados, informe de quien
deriva: aportar datos, soluciones previas intentadas y q pas con ellas.

24

Medicacin: nos permite distinguir efectos secundarios con reacciones o estados


psicolgicos.
Evaluacin del problema se le pide a quien llama q evale de 0 a 10 la gravedad de los
problemas por los q llam. Se repite durante el periodo de pre entrevista, pos entrevista y
seguimiento. Es una evaluacin que se da en todas las etapas antes del tratamiento, despus
del tratamiento y un ao despus aprox.
Otra informacin: cualquier informacin no relacionada con el sntoma q pudiera ser
reveladora. Se pueden anotar otros problemas familiares, prdidas recientes, accidentes,
nacimientos.
Genograma. Mapa de 3 generaciones.
Adems quien toma los datos suministra a su vez una informacin sumaria sobre como se
trabaja en el centro, es decir, 10 sesiones de una hora de duracin con encuentros cada un
mes y con tales honorarios, ofrece un da y una hora para la primer entrevista. La ficha debe
ser tomada por el terapeuta ya que partimos de la idea que todo contacto es
tratamiento.

Todo contacto con el(los) paciente(s) es tratamiento, por supuesto q el primer contacto
telefnico tambin, ah la importancia de q la ficha telefnica sea tomada por el terapeuta.
2.
o
o
o

a)
b)
c)
d)

o
o
o

PRE- SESION: dura entre 15 y 30 minutos los objetivos son:


discutir la informacin de la ficha telefnica y definir aquello ms relevante.
Elaboracin de varias hiptesis de lo que puede estar pasando en la flia.
Definir estrategias de intervencin (lneas de trabajo y tcnicas concretas para
cumplimentarlas.
Esta discusin se da en el equipo teraputico y su contenido depende del momento de la
terapia. Antes de la primer entrevista ser acerca de la ficha telefnica y luego sobre el
material de la entrevista anterior. A travs de la pre-sesin se programa el desarrollo de la
entrevista en trminos de:
Temas sobre los que se preguntar a la familia.
Qu metas se perseguirn
Que preguntas concretas se utilizaran para validar o falsear las hiptesis.
Cuestiones de tipo estratgica, como por ej por quien se empezara a preguntar, orden de
temas etc.
Si estamos en entrevistas posteriores la pre-sesin tiene otro carcter, retoma temas:
Se comienza recordando la informacin relevante de la entrevista anterior, as como las
tareas.
Si la familia ha comenzado la mejora, las hiptesis sobre las que se basaron las
intervenciones previas se consideran validadas. Se pasa a la planificacin de las preguntas,
las estrategias y las nuevas intervenciones.
Si existe la sospecha que no han mejorado: se piensa qu estado cabe esperar de la familia,
si la intervencin de la anterior sesin ha sido exitosa o fracasado. Se crean nuevas hiptesis,
se fijan nuevas metas, se planifican nuevas preguntas concretas a realizar y se definen
estrategias.
No se entra a la entrevista sin haber dedicado un tiempo a la pre-sesin, aun si supone hacer
esperar.

3.

SESIN: aproximadamente 1 hora. Objetivos:

funcin de evaluacin: se obtiene informacin sobre lo que est ocurriendo y sobre la


respuesta de la familia a las nuevas tareas que se impartieron en la entrevista anterior

funcin de intervencin: preparan las tareas que se impartirn al final de la entrevista,


promueven un cambio conductual y/o cognitivo de alguna pauta relacionada con el sntoma
La sesin consta de dos partes bien diferenciadas, por un lado el trabajo realizado con
la familia, que sera la entrevista propiamente dicha y por otro el realizado con el equipo
durante la pausa.

a. En la primer sesin se da la definicin del contexto (5-10min), es decir se delimita el


encuadre, los objetivos u orientacin al paciente o familia sobre cmo se realizara el
tratamiento. Se definirn las reglas de juego de la terapia y ser el momento de establecer

25

o
o

una buena relacin en trminos de cooperacin para el trabajo. Al informar sobre el


procedimiento que se seguir en la terapia se clarificaran las condiciones de trabajo y se
podrn, a partir de stas, negociar algunas de las condiciones.
Esta definicin consta de varios elementos:
Presentacin. (etapa social, joining)
Orientacin: se explica el tratamiento, lo que llamamos condiciones sociales de la terapia es
decir quienes participaran de, los horarios, los honorarios, tambin se explicaran las
condiciones tcnicas, es decir, se trabajara en equipo, se grabaran las sesiones, las
entrevistas constaran de dos pausas, al final se ofrecer una conclusin (si alcanzara), el
equipo puede ponerse en contacto, etc.
Finalizada la presentacin de las condiciones, se le pregunta a la familia si tienen alguna
duda, si quieren decir algo, y si estn de acuerdo con las condiciones, luego se le presentan
dos contratos que tendrn que firmar todos los miembros, uno sobre las condiciones sociales
y otro sobre las tcnicas.
Objetivos de definir el contexto: orientar, iniciar la definicin de la relacin entre familia y
terapeuta en trminos de complementariedad y orientada a promover procesos q ayuden al
cambio.
Contar al paciente q es lo q va a ocurrir en la terapia suministra un mapa cognitivo q le
orienta en lo q ser el proceso, ante lo cual se aplacan todas ansiedades que el tratamiento
despierta en los miembros de la familia y principalmente en el PI.
Respuesta de la familia a las reglas: aceptacin (se crea la relacin complementaria), no
aceptacin (se discuten las razones, se negocia; si el cuestionamiento es abierto y se llega a
acuerdo, la prediccin de resultados es buena), no aceptacin encubierta (cuestionamiento
encubierto, no existe posibilidad de negociacin, prediccin de resultados pobre). La
definicin del contexto permite observar la forma de la familia de aceptar o no reglas, lo cual
ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategias y tcnicas a
utilizar. La aceptacin delas condiciones de trabajo supone el primer momento de
compromiso con el tratamiento.

b. La entrevista con la familia. Los objetivos son 4:


- Informacin sobre lo q est ocurriendo en la familia en relacin con el sntoma (evaluacin).
Mediante la informacin se busca confirmar o refutar una hiptesis.
- Un cambio en la situacin sintomtica: se consigue de 3 formas; forzando una respuesta
nueva, haciendo q la familia vea el problema de forma diferente, o preparndola para q
acepten las tareas q se impartirn al final.
- Preparacin de la intervencin final
- Establecimiento de la relacin
Fundamentalmente los objetivos se cumplimentan mediante preguntas, los temas se incluyen
o excluyen en la planificacin. El movimiento de apertura del terapeuta es siempre una
pregunta por el problema q define, implcitamente, q es lo q pretende hacer con l, por tanto
la formula verbal a utilizar depender de lo q pretenda. La respuesta de la familia constituye
su propio movimiento de apertura y suele ser informativa de la definicin del problema y de
la relacin q mantienen con l.
Reglas en los primeros momentos del contacto con la familia: primera pregunta no dirigida a
nadie en concreto, dejar claro q todos deben hablar, turnndose, adoptar escucha activa,
mostrando inters por lo q estn contando y teniendo siempre en mente los objetivos de
evaluacin y construccin de la relacin.
Tratamiento en marcha, finalidades de las entrevistas: recoger informacin, q se utilizar para
decidir intervenciones; intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual, para
promocionar el cambio y crear las condiciones para q se acepten nuevas intervenciones.
Resumiendo: la entrevista con la familia busca: evaluar el estado del problema, crear (o
mantener) la relacin y cambiar (o preparar el cambio de) la pauta sintomtica.
c. La consulta con el equipo. PAUSAS: dos por sesin, una al medio de la misma que es
corta de 10-15 minutos y otra al final, un poco ms larga de 5-10 min. A 15-30 min.
Objetivos:
o Alcanzar una evaluacin, establecer una lnea de trabajo (estrategia)

26

o
o
o

4.

Alcanzar una tarea (o algn tipo de conclusin) q ofrecer a la familia


Rescatar al terapeuta de una situacin ms o menos comprometida
Ofrecer algn tipo de contrapunto a lo q viene ocurriendo en la sesin
En la primera pausa se evala la lnea de trabajo para el resto de la entrevista y para
empezar a delinear lo que ser la intervencin final. La ltima se centra en asegurar la
evaluacin, y en preparar la intervencin final. Las pausas tambin tienen la funcin
de hacer descansar al terapeuta, y asegurar momentos de reflexin. El equipo sirve
como una ayuda en la terapia y al mismo tiempo como una tcnica de supervisin, ofreciendo
un espacio de reflexin que permita una respuesta inteligente y meditada sobre lo que est
ocurriendo en la sesin. Cabe entenderlas como una forma de supervisin.
INTERVENCIN FINAL:

Su objetivo es conseguir que la flia introduzca un cambio en su situacin sintomtica como


resultado de las orientaciones y tareas que propone el terapeuta. Las primeras son
intervenciones puramente cognitivas que tiene un sentido explicativo de porque la familia se
encuentra en la situacin en que se encuentra, una explicacin desde la cual poder
contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio; la segundas son propuestas
de conductas alternativas a las que hasta el momento se haban ensayado. La intervencin
final recoge la intencin de cambio del terapeuta.
5.
POST SESIN: breve, unos 10 min. Su objetivo es:
- Analizar la respuesta de la familia a la intervencin final y establecer hasta qu punto esa
respuesta es confirmatoria o desconfirmatoria de la conclusin.
- Completar, reelaborar, confirmar la evaluacin que se hizo de la familia a la luz de la
respuesta.
Feedback verbal o gestual q confirma o no la intervencin.
El material de la post-sesin ser retomado en la pre-sesin de la siguiente entrevista.
6.
o
o
o

7.

SEGUIMIENTO: despus de los 6 meses de terminada la terapia se tiene un nuevo


contacto con la familia. Sus objetivos son:
obtener informacin sobre el desarrollo posterior de los problemas del PI y del estado gral de
la flia.
Evaluar los objetivos a medio plazo que se concretaron con la familia en la ltima entrevista.
Realizar una evaluacin sobre la eficacia de los mtodos teraputicos utilizados
Se realiza a travs de un cuestionario estandarizado o una entrevista teniendo en cuenta los
sigtes puntos:
Presencia ausencia de sntomas.
Aparicin o no de nuevos sntomas.
Aparicin de otros problemas en otros miembros.
Necesidad de una nueva terapia.
Evolucin de las relaciones entre los miembros.
Grado de satisfaccin con la terapia recibida
Desarrollo de la terapia. La entrevista como instrumento de toma de decisiones. Los
objetivos son:
la bsqueda de informacin sobre los cambios producidos desde la ltima entrevista y cules
fueron los recursos utilizados para conseguirlos. Mostrar al paciente sus propias estrategias
para q las contine usando y q se perciba dotado de recursos.
Informacin del no-cambio: si el cambio no se produce se busca informacin de por qu no se
produjo, razones de incumplimientos de tareas, y a partir de esto una mejor evaluacin para
una intervencin ms ajustada (cambio de direccin).
Elaboracin de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la flia en
la propia entrevista: tratar un tema con la intencin de q el mero hablar suponga la ruptura,
total o parcial, de una pauta familiar; ruptura de una pauta interaccional conseguida durante
la entrevista mediante algn recurso (focalizacin en la pauta, intensificacin, presentacin
de alternativa); preparar a la familia para intervencin final.
Proposicin de nuevas tareas basadas en la informacin adquirida a travs de los anteriores.
Ante el incumplimiento de las tareas el terapeuta puede realizar 5 movimientos:

27

I.
II.
III.
IV.

Ampliar el material a evaluar recogiendo nueva informacin.


Invertir la solucin intentada.
Proponer una cosa distinta pero no opuesta.
Pedir al paciente imagine bajo qu condiciones cambiara su situacin, que podra hacer para
lograrlo, con lo que el foco se desplazara de la visin del problema a un cambio en el
contexto que ayude a remitir el problema.
V. Proponer el no cambio como una salida estratgica.
8.

La ltima entrevista.
La finalizacin de la terapia se estructura de acuerdo a los siguientes pasos:
La elaboracin del final se comienza en la primer entrevista cuando se informa que el
tratamiento dura 10 sesiones.
En la quinta se remenciona que se alcanz la mitad del tratamiento.
Al final de la octava se dice que quedan dos sesiones y que muchos tienen una recada al
saber que se quedarn sin un apoyo.
Al comienzo de la novena se pregunta si la recada existi; si no pas, el terapeuta se
muestra asombrado y dice qu barbaridad, este no es su caso. Si llega a pasar se dice que es
muy normal que suceda.
En la dcima entrevista se debe:
Pedir informacin sobre los cambios introducidos por las tareas.
Pedir que resuman lo aprendido en la experiencia teraputica(deben expresar en trminos de
conductas concretas as estrategias q identificaron para afrontar el sntoma con xito).
Escuchar, ayudar mediante preguntas.
Atribuir todo el xito al mrito del paciente. Aquellos cambios q el sujeto percibe como de
control interno son ms duraderos.
Pedirles que establezcan metas a medio plazo para ver si las han cumplido cuando
realicemos el llamado de seguimiento.
Preguntar como maniobra que es lo que podran hacer para recaer y que cosa para salir del
problema.
----------

2.1.AVANCES EN TERAPIA FAMILIAR SISTMICA. Navarro Gngora y


Beyebach
Captulo 1: La entrevista, formatos y Aplicaciones.
Conocer las razones que justifican los formatos de las entrevistas nos permitir elegir entre
diferentes tipos dependiendo del problema, del momento del proceso teraputico y de los
objetivos que se plantee el profesional.
Tipos de entrevista:
Vamos a analizar varios formatos de entrevista de los ms utilizados en la psicoterapia
general y en la terapia familiar en particular.
1)- Formato de la entrevista de Miln:

2)- Formato de entrevista en terapia estructural:


Hay varios elementos destacables en el formato de entrevista de Miln. En primer lugar, las
pausas. El profesional puede, y debe, reclamar tiempo para pensar lo que le consultan. En
este tipo de entrevista se asegura el anlisis de la informacin creando espacios de reflexin
o de discusin con el equipo; adems se conduce la entrevista utilizando un espejo
unidireccional que hace posible la supervisin de otro profesional o el asesoramiento de un
equipo.

28

La entrevista de Miln distingue muy


claramente entre momentos de evaluacin y
momentos de intervencin, hasta el punto de
que ambos estn separados por una pausa
que marca el trnsito hacia la intervencin.
Esto deja claro que es difcil evaluar el juego
familiar, concepto complejo que abarca las
relaciones presentes en la familia, los valores
y creencias que parecen presidir sus
conductas y las reglas que rigen su
convivencia. Todos estos elementos en parte son observables y en parte son deducidos, por
lo que no resultan fciles de identificar.
Mucho del trabajo del grupo de Miln tiene una finalidad de investigacin clnica, cuya
pretensin es la de identificar el tipo de juego familiar que se relaciona con ciertas patologas
(esquizofrenia y anorexia singularmente), lo que explica la necesidad de discusin entre
profesionales. La entrevista de Miln es de difcil aplicacin en un contexto pblico.
Otra de las caractersticas del formato de Miln son las recursividades, que en la figura
aparecen simbolizadas por flechas con dos direcciones. Con ellas se pretende sugerir que la
fase que aparece a la derecha se construye a partir de la informacin de la anterior, y
viceversa.
La entrevista de la segunda figura pertenece a la terapia estructural. En comparacin con
la de Miln, presenta varias particularidades. La primera es que no hay pausas, ni la
intermedia ni la final, lo que quiere decir que las necesidades de reflexin son menores, quiz
porque lo evaluado es ms simple: la estructura de interaccin que la familia exhibe durante
la entrevista. Los estructuralistas entienden por estructura elementos tales como lmites
intergeneracionales, patrones de interaccin (de comunicacin), sistemas de alianzas y
exclusiones, facilidad de cambio, etc. Lo evaluado en Miln se entiende en trminos de
hiptesis y de juegos familiares, informacin que es deducida; lo evaluado en la terapia
estructural es observable, como tal tiene poco carcter hipottico.
En mucho mayor grado que el formato de Miln, en estructural es apto para utilizarse con una
intencin didctica, en la medida en que posibilita a la familia experimentar los beneficios del
cambio durante la entrevista. Una vez se ha identificado cul es el problema puede instruirse
paso a paso a la familia en cmo variar sus pautas de comunicacin, sus lmites, su forma de
conducirse con los hijos, etc. En el modelo de Miln, al centrar la intervencin en el final de
la sesin, solamente caben instrucciones verbales, mientras que en el estructural, al
dispersar el cambio a lo largo de la entrevista, cabe la posibilidad de la instruccin verbal y el
ensayo de conducta.
Para realizar un cambio en la entrevista son necesarias ciertas maniobras que lo preparen y
justifiquen. Mucho de lo que no es evaluacin e intervencin tiene ese carcter. En la figura,
el circuito 1 habla de focalizacin en los hijos y padres, y en la pauta. La primera sirve para
crear la relacin, sobre su afianzamiento descansa la posibilidad del cambio. La segunda sirve
para presentar la pauta (evaluacin), generar intensidad (alcanzar cierto clima emocional que
disuelva las resistencias al cambio) y proponer conductas alternativas (educacin en sentido
amplio). Despus se solicita el cambio. El formato de la entrevista de Miln, por lo menos en
principio, resulta difcil de utilizar para el cambio y la educacin, ya que su inters
fundamental reside en identificar (evaluar) el juego familiar.
El circuito 2 de la 2 figura reproduce el esquema ms usual en la terapia estructural cuando
la terapia ha pasado la primera entrevista. En esos casos no es tan necesario crear la
relacin, ya lo est. Por lo que el hace 2 cosas, evala la magnitud del cambio producido por
la tarea que imparti en la entrevista previa y se centra en una nueva pauta de interaccin
que pasa a modificar. En cualquiera de los casos la entrevista vuelve a utilizarse para el
cambio. En la terapia estructural el cambio se produce en la entrevista, si la familia sale sin
haber cambiado, la entrevista fue un fracaso. Ello da la oportunidad para que se utilice la
sesin como el espacio donde la familia aprender (ensayar) una nueva forma de
interaccin. La entrevista es para el cambio. La filosofa del grupo de Miln es que lo que
ocurre en la familia es complejo y sutil y, adems, slo su conocimiento puede facilitar el
cambio. Por eso la entrevista es el mbito en el cual se adquirir el conocimiento de qu es lo

29

que ocurre, slo al final se les explicar qu pueden hacer, pero la tarea rara vez se ensaya
en la entrevista, es una tarea para casa; el cambio se produce en el entorno natural de la
familia.
Resumiendo, el formato de Miln permite tiempos de reflexin y consulta con el equipo
durante la propia entrevista, esos tiempos de reflexin y consulta la hacen especialmente
adecuada para situaciones en las que sea difcil una evaluacin diagnstica del problema o
sea complicado decidir qu se les ofrecer como sugerencia de cambio. Finalmente, puede
utilizarse en tareas de supervisin. Por contra, resulta difcil utilizar para realizar ensayos de
cambio. El formato estructural, al evaluar elementos ms simples, permite ensayos de
conductas alternativas en la propia entrevista, as como las instrucciones a la familia.
3)- Formato de entrevista multifamiliar: grupo dentro de grupo :
La figura reproduce el formato descrito por Gonzles,
Steinglass y Reiss para la rehabilitacin psicosocial de
enfermos fsicos crnicos. La sesin sigue un formato
denominado grupo dentro de grupo. La composicin de
los crculos vara, pero el esquema de funcionamiento se
conserva: se trata de discutir un tema en el crculo interno,
permaneciendo el externo escuchando, sin poder intervenir.
Terminada la discusin del interno, el externo toma la palabra
sin que el interno pueda replicar. El formato descrito es eficaz a la hora de controlar las
interferencias de la familia en determinados temas considerados tabes a la vez que obliga a
escuchar dichos temas. Igualmente, se asegura que la conspiracin del silencio con respecto
de ciertos temas se rompa, bien por un miembro de la propia familia, o por algn otro de otra
familia que probablemente no sienta las mismas inhibiciones; de esta manera el formato
asegura que sern tratados hasta el final y en toda su radicalidad.
4)- Formato de entrevista en la terapia Gestltica:
El formato de terapia gestltica
parece
estar
pensado
para
situaciones donde el paciente
necesita conocer cules son sus
sentimientos y deseos relacionados
con sus problemas; sentimientos y
deseos ms all del deber ser, ms
all de planteamientos ticos o de
conveniencia social. Descubierta
esta base emocional, el paciente es
ms libre para decidir aquello que
le conviene. El formato supone que
los contenidos de la entrevista
sern mltiples, siendo necesario descubrir (o centrarse) en uno determinado, tema que,
seguramente, cambiar en la siguiente entrevista. De no cambiar se juzga que el proceso
teraputico se estanc en una reiteracin improductiva. En el formato gestltico se alternan
momentos de discurso del paciente (1, 2, 3 y 5) con momentos de elaboracin conjunta con
el terapeuta (4 y 6). La entrevista es el proceso para detectar un mensaje no explcito en su
discurso que se supone revela el verdadero estado del paciente, lo que en el lenguaje de la
Gestalt significa que el cliente fue capaz de identificar un deseo que estaba oculto pero
presente. La entrevista proporciona un cambio cognitivo por la ampliacin de la conciencia
producto del juego gestltico.
El formato de grupo dentro de grupo es especialmente adecuado para romper
mecanismos de negacin obliga a hablar de lo que presuntamente no puede
hablarse y a escuchar lo que no puede escucharse. La entrevista es adecuada para
problemas que, aunque conocidos, no pueden ser discutidos. El formato gestltico,
por el contrario, se mueve en el contexto de lo no conocido, de lo inconsciente y de lo
emocional; ayuda a descubrir lo no conocido, a despertar las emociones no reconocidas.

30

5)- Formato de entrevista utilizado


esquizofrenia. (Anderson y McFarlane).

en

la

terapia

psicoeducativa

de

la

1) Socializacin con la familia y el paciente.


2)
3)
4)
5)
6)

Preguntas sobre la tarea y los acontecimientos de la semana.


Informe de la familia
Informacin biosocial relevante.
Recordatorio (o explicacin) de las directrices familiares
Definicin de un problema sobre el que trabajar.

7. a.) Entrenamiento en habilidades de comunicacin


8.a) Desarrollo de una solucin
9. a.) Prctica de la habilidad

7.b.) Bsqueda de soluciones


8.b.) Definicin de una solucin.
9.b.) Ejecucin del plan y tareas.

10) Revisin de la tarea o habilidad.

En este formato es la propia familia la que ofrece un problema sobre el que trabajar. Recuerda
al de Modificacin de Conducta y, en general, a todo aquel que basa la terapia en un contrato
entre familia y terapeuta sobre los problemas a solucionar. Este formato corresponde al de las
fases medias de la terapia, es decir, no es ni una entrevista de comienzo, ni de final, ni
especfica para problemas especiales. Como ocurre en la gran mayora de entrevistas de
terapia familiar, su formato cubre los siguientes aspectos:
1) Informacin de la situacin (estado del paciente, de la familia, magnitud del cambio, cmo
se llev a cabo una tarea anterior, etc.)
2) Elaboracin del algn problema propuesto por la familia, o contratado de antemano, o
que surgi en el transcurso de la tarea o que el terapeuta lleg a evaluar en la propia
entrevista.
3) Proposicin (negociacin) de una nueva tarea que profundice o estabilice el cambio
anterior o el producido en la entrevista.
Los formatos examinados hasta ahora responden de manera diferente a este esquema. Todos
complementan de forma parecida la fase 1 (de recogida de informacin). Pero hay
diferencias en la fase 2 de elaboracin. En Miln la elaboracin significa informacin
exhaustiva sobre un problema, no existiendo, en muchas ocasiones, una diferencia real entre
la 1 y 2 fase. Para la terapia estructural, elaboracin significa cambio de una pauta de
interaccin. La familia puede no haber contratado la modificacin de dicha pauta, el
terapeuta descubre la pauta en la entrevista y pasa a modificarla. El formato de
rehabilitacin psicosocial de enfermos fsicos crnicos establece de antemano el
contenido de cada entrevista. La elaboracin, en este caso, significa intercambiar
experiencias entre las familias sobre el tema propuesto por los terapeutas. Para la terapia
gestltica, elaboracin significa la identificacin de las necesidades propias y del otro.
Finalmente, en la modalidad psicoeducativa, elaboracin significa negociacin entre
paciente y terapeuta (tambin entre los miembros de la familia): se negocian los problemas a
tratar y se negocian sus soluciones. La elaboracin significa la creacin de un programa de
tratamiento para aplicar a la familia y que se supone los cambiar. Por lo general todos los
formatos de entrevista en terapia familiar concluyen pidiendo una tarea para la
casa.
6) Formato de entrevista denominado Pick-a-Dali-Circus. (Landau):

31

Este formato es utilizado como frmula de tratamiento para


casos especialmente difciles. Utiliza 5 terapeutas ms el
terapeuta habitual, q se sita al lado de la familia sin
participar en lo q hacen o dicen los otros 5. En todas las
intervenciones los 5 terapeutas han de observar la
connotacin positiva. El efecto es q la familia se ve sometida
a un bombardeo constante de opiniones q el procedimiento
hace q sean complementarias. El efecto final es una especie de "tormenta de ideas" tal y
como se describe en las dinmicas de grupo, con el aadido de una exquisita connotacin
positiva que da un carcter de neutralidad a la intervencin, neutralidad entendida, al modo
de Miln, como quedar al margen del juego de alianzas familiares. Resumiendo, el formato de
entrevista puede considerarse como un procedimiento de supervisin para casos que sean
resistentes al cambio.
La creacin de la relacin:
La primera entrevista ha de dedicarse a la creacin de la relacin (paso previo a la
motivacin). Es importante que el profesional se d cuenta de que, lo quiera o no, cuando en
la primera entrevista pregunta por el problema, la forma en que acoge la respuesta impacta
en la relacin: es importante escuchar, confirmar y valorar la definicin que la familia
hace de su problema, corresponda o no con la forma en que el terapeuta espera que se lo
definan. No es posible crear la relacin si no es a travs de indagar por el problema. Una vez
el terapeuta ha escuchado, comprendido, preguntado, valorado y empatizado con la versin
de la familia y ha recibido su confirmacin de que efectivamente se han sentido escuchados,
comprendidos y valorados, entonces puede tratar de construir su diagnstico. Por lo tanto
puede hablarse con propiedad de dos formas de evaluar el problema. La primera, la hace la
familia, su aceptacin, en los trminos en que la proponen, facilita la creacin de la relacin.
La segunda, realizada a continuacin, la hace el terapeuta y responde a los dictados de
escuela sobre cmo tiene que operacionalizar un problema para poder intervenir,
corresponde a lo que denominamos "evaluacin clnica o diagnstico". Puede suceder que
esta segunda evaluacin tenga poco que ver con la primera, pero probablemente ser
consentida por la familia si primero se acept la suya.
La creacin del compromiso en la terapia:
Se trata de un proceso diferente que exige tcnicas y procedimientos especficos que se han
de llevar a cabo, eso s, al mismo tiempo que se evala. Vamos a describir uno de estos
procedimientos cuyos antecedentes pueden encontrarse en Haley, Selvini, Palazolli, etc. Se
empieza la motivacin al cambio con la definicin de las condiciones de trabajo, donde se
explica a la familia cmo va a desarrollarse el tratamiento. La explicacin apela a procesos
racionales. A continuacin, todos y cada uno de los presentes ratifican las condiciones. La
ratificacin supone compromiso. Prcticamente todos los terapeutas familiares piden
formalizar el acuerdo mediante la firma del contrato teraputico en donde se recoge por
escrito la informacin que se les dio verbalmente. La firma del documento por parte de todos
constituye un segundo acto de compromiso con la terapia. Todo este primer movimiento
finaliza pidindoles permiso para continuar con la evaluacin del problema, otorgarlo
constituye un acto ms de compromiso. Si se ritualiza la peticin de permiso cada vez que se
cambia de fase en la terapia, termina por funcionar como un mecanismo de cierre que hace
difcil que los pacientes den marcha atrs en el compromiso con la terapia.
Otra maniobra propuesta por Epstein y Bishop es la de consensuar entre familia y terapeuta
la lista de problemas que sern objeto de terapia y llegar a un compromiso verbal y por
escrito sobre la lista. El primero, verbal, lo denominan delineamiento de las opciones. Una vez
se conocen los problemas se le dice a la familia que tienen 3 opciones: la primera es dejar
que todo siga como hasta entonces y que sea el tiempo o la casualidad quien resuelva,
obviamente esta solucin excluye la terapia. En la segunda, una vez la familia identific sus
problemas, tratan de solucionarlos por ellos mismos. La tercera incluye en la solucin a los
terapeutas. Todos y cada uno de los miembros de la familia se pronuncian sobre las opciones.
Si la regla es la tercera, quedan comprometidos con la eleccin. Negociar con la familia las
tareas que vayan resolviendo sus problemas, dndoles siempre la iniciativa, ha de
considerarse, adems de una forma para que aprendan a negociar, maniobras

32

complementarias de compromiso en la medida en que el resultado de una negociacin en las


que participaron activamente les compromete.

El formato de entrevista en las fases medias dela terapia:


Dos son los objetivos: la evaluacin de la magnitud del cambio (que, de esta forma, sustituye
a la evaluacin de cul es el problema) y la elaboracin del problema(s) de la familia. Evaluar
la magnitud del cambio mantiene la terapia centrada en el cambio y no en el problema;
centrada en negociar cmo seguir ampliando el cambio y no en la persistencia del problema.
No se pregunta tanto por el problema como por la magnitud en que el problema ha cambiado.
En terapia familiar elaborar el problema significa, fundamentalmente, cambiarlo durante la
entrevista. A veces el cambio es efmero y tan slo se demuestra que es posible. Son varias
las frmulas de cambio:
Hablar de un problema que hasta entonces era imposible de nombrar.
Intensificar emociones, lo que permite la adopcin de nuevas soluciones o actitudes.
Cambio cognitivo que permite ver el problema desde una perspectiva nueva.
Cambio conductual, que implica adoptar un nuevo comportamiento.
Desvelamiento de pensamientos, historias o secretos.
Por momentos la entrevista se convierte en la forma en q se prepara una intervencin final, lo
q se consigue insistiendo en un tema a expensas de otro, o en una postura determinada, o
por el contrario, evitando cuidadosamente hablar de ciertos temas. A veces se fuerza el
cambio por reaccin, insistiendo al paciente en lo peligroso o lo inconveniente de cambiar.
La entrevista de finalizacin de terapia:
La entrevista de final de terapia constituye un verdadero ritual de despedida cuyos
ingredientes podran ser los siguientes:
Resumen de logros (dejando de lado los fracasos),
Elaboracin (en el sentido que le hemos dado en el punto anterior) de los sentimientos que
produce la finalizacin del tratamiento,
Metas a medio-largo plazo (6 meses a un ao),
Prediccin de recadas que se atribuyen a la proximidad del final y
Entrevista(s) de seguimientos.
El formato propuesto no tiene una validez universal, carcter orientativo. El ritual se aplica en
la ltima entrevista, q como se comprueba, adquiere un formato profundamente diferente a
los de principio o mitad de terapia. En este momento interesa q la familia identifique sus
aprendizajes, sus logros, interesa q expresen aquello q les despierta finalizar una experiencia
q puede haber sido muy intensa.
Formatos de entrevista segn el momento del proceso teraputico:
En el cuadro se resumen los contenidos temticos de una entrevista a lo largo del proceso
teraputico. Dichos contenidos son comunes e inevitables a toda la terapia familiar, aunque
con determinados pacientes algunos de los contenidos no aparecern y otros se vern
incrementados.
ESTAPA TERAPUTICA

CONTENIDOS IMPLICADOS.

1. COMIENZO

Definicin de las condiciones de trabajo.


Creacin de la relacin.
Motivacin de cambio (compromiso con la terapia).
Definicin el problema.
Negociacin sobre las metas de la terapia.

2. FASES MEDIAS

(definicin del problema)


Evaluacin de la magnitud del cambio.
Elaboracin de (cambio en) los problemas.
Negociacin de las tareas.
(mantenimiento de la relacin)
(Motivacin de cambio-compromiso con la terapia).
(Supervivencia).

33

3. FASE FINAL

Ritual de despedida.
Resumen de los logros de la terapia.
Metas a largo plazo.
Sentimientos.

(en parntesis los objetivos que son secundarios)


Discusin y resumen:
Lejos de ser un marco fijo, la entrevista se concibe con diferentes formatos que responden a
la necesidad tanto del momento de la terapia como de los problemas que se estn tratando.
---------

2.1.EL PROCESO DE CAMBIO. Papp, P.

Captulo 3: Formulacin de una Hiptesis.


El primer paso, en cualquier enfoque teraputico, consiste en la formulacin de una
hiptesis, sin la cual el terapeuta no podr obtener ni organizar la informacin
necesaria. Una hiptesis es un punto de partida para la investigacin. El propsito de esta
investigacin va a ser definir la reciprocidad entre el sntoma y el sistema dentro
del marco del tiempo y del cambio. El terapeuta necesita conocer las respuestas a
interrogantes tales como: Por qu presenta la familia este problema particular en este
preciso momento?, cules son los hechos y conductas que han precipitado el problema?,
Qu ciclo de interaccin actual lo est manteniendo?, cmo ha ido cambiando este ciclo
con el tiempo?, cmo se ha modificado el mtodo la familia para hacerle frente al
problema?, qu le suceder a la familia en el futuro si el problema subsiste? Y si
desaparece?
La hiptesis inicial es necesariamente especulativa. El terapeuta puede modificar la
formulacin muchas veces, no es necesario esperar a contar con una hiptesis definitiva
intervenir, ya q con frecuencia slo las intervenciones permiten descubrir una informacin
crucial. Tampoco es preciso q la hiptesis sea absolutamente acertada; slo debe ser
pertinente a la familia y al cambio. El criterio de pertinencia se evala sobre la base de la
realimentacin, es decir, las sucesivas respuestas de los miembros de la flia.
Dado que el propsito fundamental de la hiptesis es establecer conexiones, el modo en
que se recoge la informacin tiene suma importancia. Muchas veces el practicante
recolecta informacin de tal manera que al final slo cuenta con datos aislados acerca de
sucesos aislados, los que pueden ser conmocionantes en y por s mismos (incesto, violacin,
asesinato, suicidio, etc.) pero que no tendrn ningn sentido a menos que se los conecte
convenientemente con el problema presentado. Los miembros de la familia no pueden
efectuar estas conexiones por s solos, ya q la persistencia de una conducta sintomtica
sugiere que no tiene conciencia de ellas.

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.

Al recoger informacin, adoptar una posicin neutral y no tratar de formarse juicios morales
ni de tomar partido por alguna faccin de la familia, no centrarse en ninguna persona
prolongadamente. Es conveniente tener presentes las siguientes preguntas:
Qu funcin cumple el sntoma en cuanto a estabilizar a la familia?
Cmo funciona la familia en cuanto a estabilizar el sntoma?
Cul es el tema en torno al cual se organiza el problema?
Cul sern las consecuencias del cambio?
Cul es el dilema teraputico?
A efectos de responder a estas preguntas, el terapeuta debe partir de ciertos supuestos
bsicos acerca de la relacin recproca entre el sntoma y el sistema:
La aparicin de un sntoma por lo general coincide con algn cambio efectivo o previsto en la
familia, que amenaza alterar el equilibrio (crisis evolutivas, por ejemplo).
La ansiedad en torno a este cambio activa conflictos que han estado latentes, y estos
conflictos, en lugar de resolverse, se expresan a travs de un sntoma.
El sntoma puede ser un medio de evitar este cambio amenazador o de suministrar un modo
de q se produzca.
Al desarrollar una hiptesis, la informacin se recoge y se integra en tres niveles
diferentes: conductual, emocional e ideacional (los que las personas hacen, sienten y

34

piensan). Para comprender los patrones de una familia, es importante ver cmo se conectan y
se influyen entre s estos 3 niveles.
El nivel Conductual:
La informacin detallada respecto de la conducta muchas veces revela importantes
distorsiones o contradicciones que son claves para comprender el funcionamiento de dicha
conducta. El terapeuta debera obtener una visin en cmara lenta de los hechos
inmediatamente anteriores, simultneos y posteriores a la aparicin del problema. Suelen
tener dificultades para conseguir informacin sobre conductas especficas, pues los miembros
de la familia tienden a hablar en trminos generales y a brindar descripciones altamente
subjetivas. Es importante tomar en cuenta el efecto que tiene una conducta sobre otras
personas a fin de determinar su funcin.
Para obtener este tipo de informacin, el terapeuta debe ser perseverante en el seguimiento
de una secuencia conductual dada: deber preguntar qu acciones especficas siguen a otras
acciones especficas y cul es la respuesta especfica de otras personas. A veces se hace
necesario seguir este procedimiento hasta el cansancio, a efectos de penetrar a travs de la
vaguedad del lenguaje de la familia.
El equipo de Miln ha desarrollado una tcnica especialmente til para recoger informacin,
llamada cuestionamiento circular por la cual se le pregunta a cada miembro de la familia
cmo ve la relacin entre otros dos miembros de la familia. Este es un modo eficaz de
conseguir informacin acerca de diferencias y cambios en la familia.
El nivel Emocional:
El terapeuta debe centrarse en la funcin de los sentimientos y en la forma en que ellos se
expresan. La expresin de los sentimientos es una herramienta poderosa para ejercer
influencia sobre otros miembros de la familia. Al igual que la conducta, la expresin de los
sentimientos programa a otros, y es programada por ellos. Son estimulados por un auditorio
formado por otros, aun cuando ste slo sea previsto o recordado.
Este es el patrn de sentimiento el sistema de emociones- que debe advertir el terapeuta al
formular una hiptesis. En qu circunstancia se despiertan y se expresan determinados
sentimientos? Qu sentimientos y reacciones suscitan estas expresiones emocionales en los
dems?
Saber qu momento preciso eligen para expresar una emocin, cmo lo hacen y cmo
reaccionan los dems, permite conocer qu funcin cumple sta en el sistema.
El nivel Ideacional:
El terapeuta debe saber cmo perciben ellos el problema, cmo perciben su causa y su cura,
y cmo reaccionan ante la percepcin de cada uno de los dems. El nivel ideacional es el ms
difcil de comprender, pues a menudo se extiende ms all de la toma de conciencia y se
relaciona con sistemas de creencias.
Es muy probable que la clave para conocer este nivel se revele a travs del contenido, as
como del proceso, por lo que el lenguaje que emplea la familia adquiere suma
importancia. El terapeuta prestar atencin a las metforas y a las afirmaciones que
revelen actitudes. Estas afirmaciones muchas veces contienen reglas familiares secretas que
mantienen el sntoma.
Para llegar a una cabal comprensin de este nivel, es conveniente que el terapeuta
recolecte informacin acerca de la familia de origen de cada uno de los
progenitores. Dado que es all donde se originaron las actitudes, percepciones y creencias,
una perspectiva histrica de la familia extensa suele arrojar luz sobre las transacciones
actuales. Si bien no es necesario q la familia entienda las conexiones entre el pasado y el
presente, el contexto de las tres generaciones le brinda al terapeuta una Gestalt ms amplia
a partir de la cual podr formular una hiptesis y efectuar intervenciones. Algunas veces se
descubre informacin relativa a fantasmas, secretos o mitos familiares q ejercen una
poderosa influencia sobre el proceder de la familia.
Para recoger informacin histrica, el terapeuta rastrea los temas familiares, y si parece que
cierto tema tiene una relacin directa con el problema presentado, se lo incorpora a las
intervenciones.

35

Los datos histricos a menudo han ayudado al terapeuta a poner en descubierto un tema
central que enlaza a los niveles conductual, emocional e ideacional de la familia, hacindolos
funcionar en forma conjunta.
----------

36

2.2. TERAPIA NARRATIVA EN NIOS. Freeman

CAPTULO 1: COMUNICACIN LDICA EN LA TERAPIA FAMILIAR.


Si pueden escoger la mayora de los nios prefiere interactuar de modo divertido. La
conversacin seria y la resolucin de problemas metdicos pueden dificultar la comunicacin
de los nios, acallar su voz, inhibir sus habilidades especiales, sus conocimientos y sus
recursos creativos. Al optar por la seriedad, pueden perderse los propios recursos, como la
capacidad de pensamiento lateral, la curiosidad, capacidad ldica, fe en solucin. En la vida
del nio, a los problemas se anteponen el juego, el humor, la imaginacin, la inventiva, un
enfoque serio puede excluir a los nios y actuar a favor del problema.
Los enfoques ldicos no se deben subestimar como planeamientos q merecen la pena ante
problemas graves. El juego refleja por igual el regocijo y el patetismo de la experiencia
humana. Cuando nios y adultos se unen, el juego ofrece un lenguaje comn para expresar
pensamientos emociones, la comunicacin divertida es contagiosa integradora de la persona
de cualquier edad. En terapia familiar centrada en el nio, se respeta la forma de ser y
comunicarse de ste. Cuando un adulto interacta con el nio su competencia y creatividad
aumentan.
La comunicacin ldica permite que los nios asuman responsabilidad de los problemas y
sean ingeniosos en su resolucin utilizando su imaginacin y habilidades de modos muchas
veces imperceptibles para los adultos, con estrategias alegres, q implican juegos,
imaginacin, fantasa, misterio, magia, simbolismo, metfora y contar historias.
Imaginacin superpuesta de nios y adultos.
La mente del nio est influida por la imaginacin de los adultos (canciones, cuentos por
adultos).
En la terapia tanto adultos como nios aportan sus recursos enriqueciendo su relato del
problema para la resolucin del mismo. El objetivo es acceder a la imaginacin de los nios y
a sus conocimientos y colaborar con ellos. En vez de limitarnos a reflejar el lenguaje del nio
o a escuchar y hacer interpretaciones de base terica se pretende ser participe aceptado y
activo en los mundos de significado del nio. Al dejar que se desate nuestra imaginacin
acompaamos a los nios y a sus familias en la generacin de nuevas posibilidades y
opciones. Mediante otro tipo de conversacin acerca de un problema o mediante juegos
fantsticos q compartimos con l, el nio encuentra a menudo una solucin q no hubiramos
pensado.
Utilizamos preguntas para proporcionar recursos lingsticos q el nio pueda relacionar con
sus conocimientos e imaginacin para desarrollar posibles significados y abrir el camino a
ideas originales. Es importante elegir las aportaciones y preguntas siendo conscientes de
nuestra influencia. Dado que los nios se encuentran en una fase del desarrollo ms
maleable que los adultos nos incumbe responsabilizarnos del peso de la influencia que
ejerzamos en la configuracin de la vida de los nios y de los relatos con los que describen
sus vidas. Tambin a ellos hay que permitirles que hablen como sujetos que poseen una
experiencia de su propia vida, y no hablar de ellos como objetos sobre los cuales se acta.
Los jvenes suelen apreciar que se preste atencin a sus habilidades pero probablemente no
acepten
una atencin a sus problemas. Los nios cuelen ser reticentes a aceptar
descripciones en los que se los presente como problemticos, prefieren ocuparse de los
problemas de forma oblicua mediante la metfora o el juego. La exteriorizacin del lenguaje
ayuda a ello.
El problema es que un problema es un problema
El problema es el problema, la persona no es el problema esta es la mxima de la terapia. La
prctica lingstica de la exteriorizacin q separa a las personas de los problemas en una
forma de motivar a los nios a enfrentarse con las dificultades y reducirlas.
En la familia el efecto de la culpa y de la vergenza muchas veces es el silencio y la
inmovilidad, aceptando al problema como parte integral de su carcter o de su naturaleza de
sus relaciones haciendo muy difcil el cambio. Cuando se deja de decir que el problema es
inherente al nio, ste puede establecer una relacin con el problema exteriorizado. Despus
de poner distancia entre el yo y el problema, los miembros de la familia pueden considerar

37

los efectos de ste en sus vidas y aportar sus propios recursos para aplicarlos a revisar su
relacin con l. En el espacio que media entre la persona y el problema suele crecer la
responsabilidad, la opcin y la intervencin personal.
Esta prctica suele generar un clima menos denso en el q los nios pueden ser inventivos al
abordar sus problemas en vez de estar inmovilizados por la vergenza, la culpa o el
remordimiento de q sus padres tienen la carga de solucionar su problema. La conversacin
exteriorizadora libera a las personas para que los problemas puedan plantearse de forma
ms apacible y eficaz. Ejemplo: en la encopresis el problema se llama caca taimada.
La gramtica q empleamos al hablar con los jvenes y sobre ellos produce ciertos efectos.
Una forma ldica de describir la relacin del nio con el problema, es ms probable q lo invite
a participar en la discusin de su problema con una actitud ms desenfadada. La
exteriorizacin no se hace con la conviccin de q el problema est objetivamente separado,
sino como una contraprctica lingstica q permite disponer de construcciones ms
liberadoras.
Cuando se exterioriza un problema, la actitud de los nios en terapia cambia. Cuando se
percatan de q lo q ser objeto de anlisis es el problema y no ellos, participan con
entusiasmo en la conversacin, a veces con una franqueza sorprendente. Se les nota el alivio
en la cara. Adems de su comprensible oposicin a q se les culpe o avergence, quiz los
nios demuestren su sentido comn cuando se resisten a q se les defina con trminos q
implican q poseen una identidad limitada o inamovible.
Una manera til de preservar la fluidez de la formacin de la identidad es considerar que los
nios se enfrentan con un problema y que ellos no son el problema. La exteriorizacin se
adapta de forma natural a ellos, a su modo de abordar las dificultades en el entorno dinmico
del aprendizaje del juego. Para el nio exteriorizar es como jugar a. En el juego el nio
ensaya mltiples perspectivas, personalidades y papeles; esta fluidez le permite explorar
variaciones en la actitud, identidad, conducta y emociones. Pero cuando el juego es
estereotipado, repetitivo, ritual o con papeles limitados, hay que ver si no es signo de malos
tratos o interrupciones en el desarrollo de la identidad.
Practicar el lenguaje de las conversaciones exteriorizadoras no es tanto aprender una tcnica,
sino desarrollar una forma particular de ver las cosas, es una prctica lingstica que muestra
y suscita formas generativas y respetuosas de pensar y estar con personas que luchan por
desarrollar el tipo de relacin que quisieran tener con los problemas que les incomodan.
Beneficios para el terapeuta: al centrarnos en valores, preferencias y en la esperanza en
relacin al problema, ms que en la patologa nos sentimos menos fatigados por el peso de
las dificultades con las que nos encontramos. Dado que el punto de atencin esta puesto en
el problema podemos ser ms francos que en otras cuestiones y comentarios. Estas prcticas
adems de permitirnos acercarnos a los nios estimulan nuestra creatividad.
En terapia familiar el juego se realiza especialmente con palabras, empleando el humor. Una
conversacin
exteriorizadora se mejora fcilmente con otras formas de expresin del gusto de los nios
como la terapia del juego y de las artes expresivas.
Mantener la fe
Tratamos de recordarnos q no arrastramos solos la intervencin. Muchos nios son unos
expertos en el juego creativo y a la mnima oportunidad aparecen con sus propias ideas.
Cuando adoptamos una actitud abierta y de curiosidad, vemos recompensada nuestra fe con
la creatividad mutua q se genera en la relacin con los pequeos.
Los puentes lingsticos tendidos entre el adulto y el nio deben adaptarse a la fase evolutiva
de este (las preguntas deben ser adecuadas a su edad y nivel madurativo), si sintonizamos
con su capacidad cognitiva (con sensibilidad y respeto), el nio nos proporcionara
retroalimentacin al responder de forma verbal y no verbal a nuestra conversacin, al
conectar con nuestras ideas y al preguntar con sus propias ideas.
Se le pregunta al nio como quiere participar ldicamente, si hablando o jugando, cules son
sus preferencias si le gustan los cuentos, las marionetas o tteres, los dibujos. Lo fundamental
de este trabajo es la conexin con la imaginacin del nio.
El uso de la pregunta para generar experiencia

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En la terapia narrativa se invita a los nios y a la familia a compartir explicaciones de hechos


pasados y a especular sobre el futuro en el contexto del curso de una historia nueva. El
terapeuta tiene curiosidad e inters por el mundo del nio y de la familia, lo cual ayuda a este
planteamiento. Las entrevistas narrativas suelen progresar a travs de preguntas y
respuestas ms que por afirmaciones, interpretaciones y dictmenes del terapeuta. Las
preguntas son reflexivas y tienen un carcter facilitador, tienden a estimular la inventiva por
parte del terapeuta y generan una reflexin y unas opciones para el nio y la flia.
La diferencia radical entre afirmaciones y preguntas es que las primeras establecen temas,
posturas y opiniones, mientras que las segundas las plantean. Las segundas exigen
respuestas mientras que las primeras las dan. Las preguntas estn diseadas para hacer
reflexionar al nio y su familia sobre cmo han emprendido nuevos caminos o como han
llegado al destino deseado.
Utilizamos las preguntas como medio para generar experiencia y no para reunir informacin.
Cuando las preguntas generan experiencias son en s mismas teraputicas. Las preguntas
tambin proporcionan importantes recursos lingsticos al nio porque ofrecen formas
posibles de hablar sobre su situacin, desarrolla alternativas a las narraciones saturadas de
problemas q inciden de forma adversa en sus vidas.
Aunque el uso de las preguntas va de la mano de una actitud de curiosidad activa y no de
certeza profesional
es inevitable que nuestra participacin en la conversacin como
terapeuta dirija en unas direcciones determinadas. Debemos ajustarnos a la experiencia del
nio y emplear en nuestras preguntas cuanto podamos de los detalles que el nio nos d. Las
preguntas se formulan en un continuo que va de lo reflexivo a lo directivo. Cuando el nio no
sabe qu hacer o decir frente al problema, el terapeuta adopta una actitud activa, abre
posibilidades de una historia alternativa, ofreciendo su imaginacin y energa, formulando
ideas y preguntas q abran espacios en los q cabe imaginar posibilidades nuevas.
Resumen. Muchos problemas invitan a un ambiente de gran seriedad, en el q parece q se
pueden apagar las exiguas esperanzas o posibilidades. Por graves q parezcan las
circunstancias, parece q los nios normalmente agradecen un espritu ldico en el q
expresarse e indagar en el cambio. Si el terapeuta es capaz de participar con entusiasmo en
una relacin ldica, incluso ante la muerte, con la idea de colaborar en la construccin de un
relato curativo, ver recompensada su valenta. Cuando el terapeuta cree en la creatividad q
proporciona la interaccin mutua de la imaginacin de los adultos y de los nios, el encuentro
de unos y otros es vivaz, apasionante y lleno de sorpresas.
CAPTULO 2. LLEGAR A CONOCER AL NIO AL MARGEN DEL PROBLEMA
Cando el padre, la madre y otra persona adulta presenta al nio al terapeuta, aquel
normalmente tiene poco control sobre cmo se le describe, y menos an oportunidad de
criticar o protestar por lo que se dice de l. Est a merced de los adultos, que interpretarn
sus motivaciones y sus sentimientos segn ellos los entiendan. Los adultos tal vez muestren
su preocupacin por el nio o se quejen de l, de una forma que, sin querer, resulta
embarazosa para el pequeo.
El nio quiere que se le vea de forma favorable. Cmo podemos actuar los terapeutas para
que el problema no defina la identidad del nio? Podemos intentar conocer al nio al margen
del problema. Se pueden crear oportunidades para entablar una conversacin sobre los
intereses, las habilidades, los conocimientos y las caractersticas del nio.
Reunirse con el nio sin hablar del problema
El terapeuta y la flia pueden empezar con una conversacin exteriorizadora sobre la situacin
problemtica. Sin embargo, es posible que el problema este tan interiorizado o fundido con la
identidad del pequeo, que el solo hecho de iniciar una sesin hablando del problema le
resulte humillante. Quiz lo prudente sea empezar invitando a que se hable del nio sin
mencionar el problema. Primero pedimos el consentimiento de los padres.
Cuando la atencin se centra en las cualidades excepcionales del nio y en sus ganas de
cambiar se crea un clima de esperanza. Se puede descubrir o redescubrir informacin que
nos d acceso al nio y las pistas sobre los recursos necesarios para abordar el problema.
Estos descubrimientos se pueden convertir en los cimientos sobre los q se construya una
historia alternativa, una basada en las competencias del nio y de la familia, y lo
suficientemente atractiva como para contraponerla a la historia dominada por el problema.

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Cuando el problema ensombrece el conocimiento del nio


Si en las explicaciones de la flia la identidad del nio se confunde con un problema o un
sntoma, puede resultar difcil averiguar ms cosas sobre el pequeo. Normalmente
perseveramos hasta q se disipa la nube del problema, para ver cmo es el nio cuando no
est dominado por el problema. Hay q sealar la necesidad de no ignorar las preocupaciones
y quejas de la familia, para q no crean q restamos importancia a la situacin con un
optimismo exagerado. En estas circunstancias, la conversacin exteriorizadora tiene un valor
incalculable, ya que en ella se puede abordar el problema de forma que quede separado de la
identidad del nio, pero sin ignorarlo. Se puede pedir permiso al nio y a al flia para trabajar
temporalmente dejando de lado el problema para conocer al nio.
Descubrir las habilidades
Se puede empezar con estas primeras preguntas: qu les gustara que supiese de ustedes
primero?, cules son algunas de las cosas que ms les gusta hacer, o qu es lo que ms les
interesa? Con el conocimiento especfico de sus intereses y habilidades sabemos que puede
aportar el nio que se pueda oponer al problema. Sabiendo sto, el terapeuta se une al nio
en la conversacin, ofrecindole unos puentes lingsticos que le permitan intentar resolver el
problema por s mismo y de forma imaginativa.
Muchas veces nos sorprende y complace la cantidad de habilidades q descubrimos. Se puede
manifestar un inters por los juegos de manos, por dibujar historietas, hacer experimentos
cientficos, o la ambicin de escribir un libro. Descubrir que al nio le interesan las artes
marciales, los deportes o el baile puede originar metforas para el tratamiento del problema.
A veces aparecen habilidades y recursos inusuales, como una perspicacia asombrosa o la
relacin con un amigo imaginario.
Uno se hace mayor y los problemas se hacen pequeos
A veces, adems de preguntar por las habilidades, los intereses y las cualidades, lo hacemos
por los cambios evolutivos, el desarrollo y la disposicin para el cambio. Muchos nios sienten
verdadero inters por hacerse mayor, lo cual puede utilizarse para despertar el sentimiento
de q puede detener al problema o ser su amo.
Unos inicios difciles: invitacin a la seriedad
Al inicio de la terapia se pueden producir invitaciones a ser ms serios y estrictos, y no tan
ldicos.
La presencia del nio en un lugar que no le es fliar es impredecible y, a veces,
desconcertante. Hay momentos en los que los esfuerzos de uno por cautivar al nio y
conseguir que participe fracasan.
Es posible q el terapeuta haya intentado llegar a conocer al nio al margen del problema, o
mitigar la vergenza y el recelo mediante una conversacin exteriorizadora. Tal vez se sienta
satisfecho de su propia destreza verbal, y sin embargo el nio siga ignorando a los adultos,
mirando al vaco o corriendo. Son momentos q pueden resultar incomodos para los padres, q
intentan q el nio colabore, creando un ambiente tenso. Se puede intentar buscar la
complicidad del adulto para comenzar la conversacin exteriorizadora.
CAPTULO 4. LOS PADRES EN LA TERAPIA FAMILIAR INTEGRADORA DEL NIO
Presentamos 3 perspectivas paralelas:
1) los roles que sumen los padres cuando participan en planteamientos ldicos centrados en
la relacin que el nio tiene con el problema;
2) la influencia mutua de padres e hijos, y en especial la importante influencia que los hijos
ejercen sobre sus padres, unos autnticos retos que el terapeuta puede contribuir a nombrar
y a soportar; y
3) los efectos que los estereotipos y las expectativas socioculturales producen sobre las
autopercepciones y las acciones de los padres.
Las reuniones que tenemos con los padres e hijos no tienen ningn esquema fijo. A lo largo
de la terapia fliar se pregunta a los familiares en qu desean centrarse. La terapia fliar es
compleja; en ella convergen diferentes individuos y diversas corrientes de preocupaciones
acerca de determinados problemas.

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Es comprensible q algunos problemas les resulten muy pesados a los padres. Hay q escuchar
y tratar sus propias historias de dolor y lucha mientras las dificultades del hijo se abordan a
su nivel.

1)La participacin de los padres en los planteamientos ldicos


Muchos de los problemas que las flias traen a la terapia se centran en el hijo, por ejemplo
cuestiones escolares, miedos, problemas de incontinencia en la cama o alguna enfermedad
fsica, como el asma.
A los padres les es especialmente gratificante ver que su hijo aplica sus conocimientos y sus
habilidades al problema. No se limitan a contemplar el ingenio de sus hijos, sino q captan el
espritu y participan activamente. Pueden asumir muchos roles en la terapia:
Participan con el nio en tormentas de ideas y de soluciones.
Pueden actuar de conspiradores con su hijo, espiando o enfrentndose al problema.
A veces, la familia acta metafricamente como equipo, con el problema en un bando y la flia
en el otro. Cada miembro de la familia hace su aporte al tratamiento del problema.
Los padres aaden significados que contribuyen en los relatos del nio a medida que surgen
en el juego o en la conversacin.
Pueden participar en un ritual, un juego o un rito de paso.
Proporcionan detalles y ejemplo q desarrollan relatos prometedores o excepciones a historias
saturadas del problema. (Casos de xitos pasados o una lista de lo q el nio logr en la
semana.)
Forman un pblico que escucha la nueva historia del nio, corroboran que la conducta de ste
ha cambiado y celebran con el este cambio.
La desesperacin puede ser contagiosa
Muchas veces los padres cuando llegan a terapia estn desesperados. Es posible que se hay
provocado la indignacin, la frustracin o el abandono de los padres. Mientras actuamos de
terapeutas, nos sentimos tentados a enfadarnos con el padre o la madre. Sin embargo,
cuando aceptamos a los padres y sus sentimientos, los padres se entregan por completo y se
producen revelaciones. Cuando no nos da miedo la intensa negatividad q acompaa a los
problemas graves y no patologizamos a los cuidadores por ella, empiezan a surgir los relatos
de esperanza.
2)La influencia de los hijos en los padres en la terapia fliar
Uno de los momentos ms evidentes en que el nio puede ejercer una gran influencia es
cuando algn problema lleva a la flia al terapeuta. Si se priva a los hijos de la terapia, se
puede perder esta oportunidad de q cambien los padres. El terapeuta fliar se puede unir a los
padres para identificar las aspiraciones de stos y ofrecer un foro para el cambio personal y
de la flia.
En casos de nios que han sido vctimas de malos tratos o han sido ellos quienes los han
infligido, los padres se fijan el objetivo de acabar con sus propios modelos
multigeneracionales.
A veces la familia nos pide que nos centremos en las dificultades de la comunicacin fliar. Las
dificultades de comunicacin entre padres e hijos mejoran cuando el hijo no solo se convierte
en participe activo del dilogo fliar sobre el problema en cuestin, sino que observa que en el
foro de los intereses familiares se le reserva un buen sitio para sus preocupaciones. Los nios
aportan a la sesin su punto de vista particular, como tambin unos modos de comunicacin
con una capacidad de evocacin y contribucin excepcional, cuyas caractersticas suelen ser
la inmediatez, la espontaneidad y la franqueza reconfortante. Tambin aportan el humor, la
risa y las oportunidades de crecimiento y cambio para los padres.
3)Expectativas sociales de los padres
En algunas teoras psicolgicas y en la cultura se suele considerar que los padres son los
nicos responsables de los problemas emocionales de sus hijos. Muchos padres se sienten
culpables cuando sus hijos sufren problemas que les hacen buscar la ayuda de un profesional.
Es importante desvelar los efectos q produce la conviccin de q los malos padres son la casa
de los problemas de los hijos. Una vez q se exteriorizan, estas convicciones pueden ser objeto
de comentarios y crticas. Esto reduce los efectos corrosivos de la culpa q desde afuera o

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desde ellos mismos se atribuye a los padres. Se puede analizar y revisar las relaciones que
los padres tienen con los nios. Si no abordamos especficamente los supuestos negativos
que sobre los padres existen en la sociedad y en las teoras de la ayuda, es inevitable que
sintamos las actitudes negativas hacia los padres y se las transmitamos.
Cuando nos preguntamos si los padres tienen una conducta negligente o de malos tratos,
optamos por afrontar esos temas con ellos en una conversacin externalizadora donde
nuestras preocupaciones sean transparentes. La conducta problemtica se exterioriza de
manera que favorezca una discusin detallada y sincera.
Las diferencias culturales tambin pueden influir en la forma de percibir a los padres. Los
terapeutas q trabajan con flias de culturas diferentes deberan desarrollar prcticas q
respeten las diferencias culturales y emitir unos juicios y decisiones de los que se puedan
responsabilizar ante los miembros de esos grupos culturales.
Pese a las mejores intenciones de los cuidadores, la presencia de la culpabilidad, o tal vez de
la ignorancia, puede ejercer una fuerte influencia y llevarles a participar sin darse cuenta en
la vida del problema que afecta de forma adversa a su hijo.
Mientras las conversaciones exteriorizadoras, se revelan los aspectos de las relaciones
entre los padres y el problema, incluidas las presiones para la conformidad. La exteriorizacin
del problema, de su culpa, puede evitarles a los padres su autoinculpacin, liberar su
creatividad y propiciar el cambio dentro de su exclusivo mundo de actitudes y conductas
parentales. Cuando as ocurre, los padres dejan de pensar que el problema nace en ellos o en
las relaciones con el cnyuge o el hijo.

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2.3.PRCTICA CLNICA DE LA TERAPIA COGNITIVA CON NIOS Y ADOL.


Friedberg.
CAPTULO 2. CONCEPTUALIZACIN DEL CASO
El primer paso que debemos dar cuando trabajamos con nios es la conceptualizacin del
caso. Esto facilita la tarea del terapeuta a la hora de adaptar las tcnicas a las circunstancias
de cada pequeo. Determina la eleccin de las tcnicas a aplicar, el ritmo que se seguir en
su aplicacin, el modo en que se implementarn y la forma en que se evaluarn los
progresos. Cada caso es diferente. La tarea del profesional es definir un marco conceptual
general que deje margen a la flexibilidad. La conceptualizacin del caso es lo que le dice al
terapeuta cmo y cundo debe utilizar sus herramientas.
Conceptualizacin del caso: una vez nunca es suficiente
La formulacin del caso es un proceso dinmico y fluido que obliga a elaborar hiptesis y
verificarlas. A lo largo del proceso debemos revisar refinar continuamente la imagen q
tenemos del nio. Esta actitud de elaboracin y comprobacin de hiptesis hace necesarias
unas buenas habilidades de anlisis de datos. Las mejores conceptualizaciones suelen ser las
ms sencillas.
Una actitud abierta ayuda a hacer una buena conceptualizacin del caso. Debemos
preguntarnos continuamente: qu otra interpretacin podramos hacer de los datos que
hemos obtenido? La colaboracin con el cliente facilita la conceptualizacin del caso.
Compartir la conceptualizacin con los nios y sus familias, sus reacciones a la formulacin
suelen proporcionar datos muy tiles.
Conceptualizacin del caso y planificacin del tratamiento
La planificacin del tratamiento orienta y especifica el camino de la prctica clnica. El plan
de tratamiento detalla el orden y el momento en que deben realizarse las diversas
intervenciones. Una buena planificacin debe basarse en la conceptualizacin del caso. La
conceptualizacin dirige las estrategias de intervencin, predice los obstculos que pueden
aparecer en el tratamiento, ofrece un camino para superar dilemas teraputicos y permite
superar escollos cuando el tratamiento es infructuoso.
La conceptualizacin indicar al terapeuta qu tcnica debe utilizar en cada momento,
tambin le orientar en el proceso de adaptar esas tcnicas al tratamiento de ese nio en
particular. Si el nio muestra un pensamiento bastante concreto, recurrir a lo visual; si utiliza
pensamiento abstracto, podr utilizar una escala tradicional de puntuacin. La
conceptualizacin tambin debera determinar los materiales psicoeducacionales a utilizar.
Conceptualizacin del caso y diagnstico
La conceptualizacin difiere claramente del diagnstico. Los sistemas de clasificacin
diagnstica sintetizan los sntomas en trminos generales. Las conceptualizaciones de casos
son retratos psicolgicos personalizados. Las clasificaciones diagnsticas son tericas,
mientras que las conceptualizaciones de casos derivan de la teora. En concordancia con
esto, las clasificaciones diagnsticas suelen ser descripciones ms que explicaciones. Las
conceptualizaciones de casos ofrecen hiptesis ms explicativas, exponiendo por qu
emergen los sntomas, cmo los diversos factores ambientales, interpersonales e
intrapersonales dan forma a los patrones de sntomas y qu relacin hay entre sntomas que
son ostensiblemente diferentes. Por ltimo, la conceptualizacin del caso es un trabajo clnico
ms amplio que el diagnstico. De hecho, la conceptualizacin subsume el diagnstico,
incluyndolo como un componente, pero sin sobrevalorar su importancia.
Conceptualizacin del caso: vestir la imagen del cliente
Hay mltiples componentes que forman parte de la conceptualizacin del caso. Igualmente
cuando estudiamos las partes, debemos tener cuidado de no perder de vista la imagen
global. Metfora del ropero: cada componente del sistema de conceptualizacin del caso
puede ser una prenda de vestir diferente, cuando una persona se viste, intenta asegurarse de
q la ropa le quede bien y q combine entre s. La sntesis de los diversos componentes de la
conceptualizacin requiere una coordinacin parecida, q cada variable encaje con las dems
para q las partes den forma a un todo coherente.
En la terapia cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la conceptualizacin del
caso estn interrelacionados. Las variables relacionadas con el procesamiento de la

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informacin son fundamentales. Los patrones de conducta de un nio son respuestas


aprendidas determinadas por factores ambientales, intrapersonales, interpersonales y
biolgicos. Adems, las conductas se manifiestan dentro de un contexto cultural concreto y
en el marco de un determinado nivel de desarrollo. La conceptualizacin del caso abarca
todos estos aspectos.
As, la conceptualizacin empieza partiendo del problema manifiesto, q se sita en el centro.
El modelo cognitivo trata 5 grupos diferentes de sntomas: psicolgicos, emocionales,
conductuales, cognitivos e interpersonales. Las 4 variables: historia/desarrollo, contexto
cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales, que rodean a
estos problemas estn interrelacionadas e influyen las unas en las otras.
Componentes de la formulacin del caso
1) Problemas manifiestos: el primer paso es definir el problema manifiesto de un modo q
refleje la situacin nica del nio y su flia. Debe ser una definicin lo ms concreta posible.
Transformar los problemas generales en problemas concretos dividindolos en sus
componentes cognitivos, psicolgicos, conductuales, emocionales e interpersonales. Esto
permite obtener una imagen personalizada de cada caso. El poder dividir una queja difusa en
temas teraputicos ms tratables permite plantearse metas concretas de tratamiento para
cada rea problemtica.
2) Datos obtenidos a partir de tests: la evaluacin es un componente fundamental de la
terapia cognitiva. La mayora de los terapeutas cognitivos se apoyan en los datos q obtienen
de las entrevistas, y en los recogidos a travs de instrumentos de evaluacin, como medidas
y cuestionarios objetivos de autoevaluacin. Estos instrumentos informan sobre la presencia
de sntomas, as como sobre su frecuencia, duracin e intensidad. La informacin recogida a
partir de los datos de test puede integrarse con la que el cliente facilita verbalmente y con las
impresiones clnicas del terapeuta.
Independientemente del instrumento q se utilice, los datos iniciales obtenidos a partir de
tests proporcionan una lnea base para el trabajo teraputico. Las medidas de autoevaluacin
pueden volver a administrarse peridicamente para valorar los avances del tratamiento. Las
puntuaciones reflejan la gravedad del malestar, su agudeza y su funcionalidad. De este
modo, la informacin q proporcionan los tests se aade a los datos obtenidos en la entrevista
y a las impresiones clnicas. Las decisiones sobre los objetivos iniciales del tratamiento y las
estrategias futuras de intervencin pueden mejorarse con el uso de datos obtenidos a travs
de tests.
3) Variables del contexto cultural: el contexto etnocultural determina los procesos de
socializacin de las flias, y estas prcticas familiares influyen a su vez en la expresin de los
sntomas, por lo que las manifestaciones clnicas y la respuesta al tratamiento de un nio
estn influidas por su entorno cultural.
Hay varios aspectos que deben tenerse en cuenta al hacer la conceptualizacin del caso. El
estudio de la identidad tnica y la aculturacin del nio y de su flia es un primer paso
fundamental. Y la actitud hacia la expresin emocional tambin es una variable importante
en la clnica.
Hay circunstancias ambientales particulares que pueden salpicar las vidas de nios de
minoras culturales, por ejemplo la pobreza, la opresin, la marginalidad, los prejuicios y la
discriminacin racial. Los prejuicios institucionales influyen en la educacin que reciben los
nios. El hecho de pertenecer a una minora puede constituir un estresor en s mismo. Estas
condiciones pueden provocar la aparicin de pensamientos, emociones y patrones de
conducta que formen parte de la expresin del problema. Las familias de los estadios
socioeconmicos ms bajos estn expuestas a estresores que no suelen estar presentes en
fliar de clase media, no pueden responder del mismo modo a las tcnicas de tratamiento ni
mantener los beneficios obtenidos.
El lenguaje media en las actitudes, en las conductas y en la expresin emocional. La cultura
da forma a las cortesas y a las convenciones sociales. Tambin difieren las formas respecto a
la obediencia a la autoridad, la forma en que las flias reaccionan ante la autoridad del
terapeuta determina su comportamiento en la terapia.
Los aspectos relacionados con el contexto cultural pueden influir en las manifestaciones
clnicas de los nios y en su respuesta al tratamiento.

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4) Etapas de la historia y el desarrollo: la informacin sobre la historia o los antecedentes


de un nio aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado. Proporcionan un entorno en
el que situar las quejas presentes. Permiten establecer con mayor exactitud la frecuencia,
duracin e intensidad de los problemas del nio.
Saber cmo un nio ha ido superando las etapas de su desarrollo tambin aporta informacin
para la conceptualizacin. Los retrasos en el desarrollo suelen hacer que los nios sean ms
vulnerables a las crticas percibidas y que les sea ms difcil tolerar los estados afectivos
negativos. Si el retraso afecta al procesamiento cognitivo, emocional y/o conductual, puede
obligar a modificar el enfoque del tratamiento.
El estudio de las etapas del desarrollo y la historia de aprendizaje permite tener una visin
ms amplia de los patrones de desregulacin emocional y conductual. Los factores de
vulnerabilidad constitucionales o temperamentales suelen interaccionar con los factores
ambientales para dar lugar a la conducta final del nio.
Los datos del desarrollo y de la historia proporcionan informacin sobre el nio y tambin de
sus cuidadores.
El trabajo y las relaciones sociales suelen ser un foco de atencin fundamental cuando se
recogen los datos de la historia de un adulto. El trabajo de un nio es jugar e ir a la escuela.
Los juegos, los grupos de amigos, los deportes y las aficiones de un nio pueden ser muy
reveladores. Qu tipo de juegos le gustan, cmo son sus relaciones con sus pares.
La recogida de informacin sobre la adaptacin del nio a la escuela y su rendimiento en ella
es una tarea fundamental. La escuela es un lugar en el que los nios satisfacen exigencias,
demuestran su capacidad e interaccionan con otros nios.
Las relaciones familiares y los procesos de apego tambin aportan informacin significativa.
Sabiendo cmo interaccionan y cmo se llevan entre si los miembros de la familia, el
terapeuta obtiene ms informacin sobre el funcionamiento del nio. Esto le permite ubicar la
conducta del nio dentro de un contexto familiar, permitiendo estudiar las variaciones del
comportamiento en diferentes circunstancias.
Recopilar informacin sobre las prcticas disciplinarias que emplean los padres tambin es
importante. Cmo se fomentan las conductas deseadas y cmo se evitan las no deseadas.
Tambin sugerimos comprobar la experiencia del nio en tratamientos anteriores. El tipo de
tratamiento, su duracin y los resultados obtenidos. El estudio de la historia mdica fliar y
personal es decisivo para descubrir situaciones mdicas que pueden exacerbar problemas
psicolgicos o trastornos psicolgicos que agraven problemas mdicos.
El consumo de sustancias es un rea fundamental en la recogida de datos. El consumo y
abuso de sustancias complica claramente las manifestaciones sintomticas. Los pequeos no
suelen estar abiertos a hablar de su consumo de sustancias. Pero hay que animar a los
terapeutas a estudiar el posible abuso de sustancias en los nios y adolescentes que tratan.
Tambin hay que tener en cuenta los problemas de los nios con la justicia, ya que estos
reflejan la gravedad de su trastorno. En este caso est indicada la consulta con las
autoridades legales.
5) Variables cognitivas: la conceptualizacin debera tener en cuenta los procesos, las
estructuras y los contenidos cognitivos. En la conceptualizacin se estudian los pensamientos
automticos, las presuposiciones subyacentes, los esquemas y las distorsiones cognitivas.
Los pensamientos automticos presentan contenidos cognitivos y reflejan las explicaciones y
predicciones que acompaan a los acontecimientos. Estos pensamientos son de fcil acceso,
pueden identificarse rpidamente a travs de intervenciones estandarizadas, suelen ser el
objetivo inicial del tratamiento y proporciona claves que pueden llevarnos a los esquemas
nucleares.
Los esquemas constituyen creencias nucleares o estructuras de significado personal. Son
estructuras cognitivas. No son accesibles a la conciencia y, sin embargo, ejercen una
profunda influencia sobre los procesos y contenidos cognitivos. Estos esquemas tienen la
funcin de mantener la homeostasis. La informacin que es coherente con su estructura de
significado se asimila, mientras que la informacin discrepante se rechaza o se transforma
para hacerla encajar con ellos. Los esquemas se perpetan a s mismos. Young propuso 3
mecanismos que facilitan esta tendencia a la perpetuacin. Los procesos de mantenimiento
de los esquemas preservan la estructura cognitiva recurriendo al uso de distorsiones
cognitivas y patrones de conducta contraproducentes. El reconocimiento de las distorsiones

45

cognitivas que contienen los pensamientos automticos de los nios permite hacer una
conceptualizacin del caso ms completa y puede orientar la intervencin teraputica. Young
tambin dice que los esquemas se perpetan a travs de la evitacin, que puede ser de 3
formas: evitacin cognitiva, evitacin emocional y evitacin conductual. El objetivo de la
evitacin es rehuir las experiencias que pueden cuestionar la validez del esquema. En la
evitacin cognitiva, se bloquean los pensamientos que activan el esquema, cuando los
pensamientos son demasiado dolorosos, comprometedores o vergonzosos para identificarlos.
En la evitacin emocional el individuo bloquea las emociones asociadas a sus pensamientos.
El aislamiento social, la agorafobia y la falta de decisin son ejemplo de evitacin conductual.
Los nios evitan manifestar conductas relacionadas con el contenido del esquema en estos
casos. Al evitar estas conductas, impiden que se cuestione el contenido del esquema.
La compensacin es el ltimo proceso de los esquemas. En esta el nio se comporta de un
modo que contradice el contenido del esquema.
6) Antecedentes y consecuencias conductuales: las respuestas conductuales son
moldeadas por los estmulos que preceden y siguen a la conducta. El paradigma clsico
(Bandura) conductual del A (antecedente), B (conducta), y C (consecuencias) ilustra
claramente este proceso. Los antecedentes y consecuencias pueden aprenderse por
aprendizaje vicario o por experiencia directa.
Los estmulos antecedentes pueden licitar directamente la conducta o simplemente preparar
el escenario para que aparezca a travs de condicionamiento clsico. Los estmulos
adquieren la capacidad de provocar una respuesta emocional en el nio. Los estmulos
antecedentes activan la conducta del nio. Los estresores de la vida de los nios suelen
ser estmulos antecedentes (como el divorcio de los padres, las crticas de los profesores o los
insultos de los compaeros). Las rdenes de los padres son estmulos antecedentes. Las
instrucciones vagas, indirectas, hostiles y confusas de los padres raramente provocan la
conducta deseada en el nio. Las claves antecedentes que dan pie a la aparicin de una
conducta suelen llamarse estmulos discriminativos e indican al nio que todo est a punto
para recibir un refuerzo. Cuando los nios responden de manera selectiva a la presencia de
estmulos discriminativos e inhiben su conducta en su ausencia, la conducta queda sometida
al control de los estmulos.
Las consecuencias conductuales hacen referencia a los estmulos que siguen a la conducta.
Estas consecuencias determinan el fortalecimiento o el desvanecimiento de la conducta. Los
estmulos consecuentes que fortalecen una conducta o hacen que se presente con mayor
frecuencia o de un modo ms persistente se llaman refuerzos. Hay dos procesos bsicos de
reforzamiento: el positivo (que aade algo agradable para aumentar la presentacin de la
conducta) y el negativo (que retira algo desagradable para aumentar la presentacin de la
conducta).
El castigo hace que disminuya el ndice de presentacin de una conducta imponiendo un
estmulo aversivo o quitando recompensas o privilegios.
Los refuerzos y los castigos deben impartirse de forma planificada. Q cantidad, durante
cunto tiempo o con q frecuencia ser necesario q se manifieste la conducta antes de q
merezca un refuerzo.
Planificar y pensar en el futuro: formulacin provisional, plan de tratamiento y
obstculos previsibles
Formulacin provisional del problema: combina todos sus componentes de un modo
dinmico e interrelacionado. Presenta una imagen del entorno que rodea al nio y de su
mundo interior. Se obtiene un retrato psicolgico individualizado, q permite disear
intervenciones a la medida de las circunstancias y el estilo de cada nio.
Plan anticipado de tratamiento: la formulacin provisional debe ser la gua que oriente el
plan de tratamiento. Cada plan es diferente, porque tiene en cuenta las caractersticas y
circunstancias nicas de cada nio. La formulacin nos da la informacin necesaria para
saber cdo recurrir a las tcnicas cognitivo-conductuales tradicionales y cdo modificar con
creatividad los procedimientos tradicionales para adaptarlo a las caractersticas del nio.

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Obstculos previsibles: la formulacin nos ayuda a predecir obstculos. As podemos


elaborar un plan de tratamiento que nos permita superar dificultades teraputicas,
intentando evitarlas o protegernos para minimizar el golpe.
CAPTULO 4. ESTRUCTURA DE LA SESIN
La estructura de la sesin caracterstica de la terapia cognitiva es como los malabares, hay q
controlar cuidadosamente cada componente y a su vez mantenerlos en movimiento para q el
proceso avance. Consta de 6 componentes fundamentales: la valoracin del estado de nimo,
la revisin de las tareas para la casa, el establecimiento de la agenda, el contenido de la
sesin, las tareas para casa y la elicitacin de la retroalimentacin del cliente.
La estructura de la sesin es un patrn general, implica seguir un orden secuencial lgico de
pasos, lo cual no implica q sea un proceso cerrado, puede variar en cada caso. A medida que
mejora nuestra capacidad para controlarlo, podemos introducir ms flexibilidad y creatividad
en la estructura de nuestras sesiones. Sus componentes son las cosas que hacemos en la
sesin.
Sus componentes estn relacionados entre s y dan forma a un enfoque coherente de
tratamiento. Las sesiones empiezan con la valoracin del estado de nimo, seguida de la
revisin de las tareas para casa. El terapeuta y el paciente colaboran entonces para
establecer una agenda u orden del da. A partir de esta agenda, emerge el contenido de la
sesin. Las tareas para casa surgen de manera natural a partir del contenido de la sesin. Y
por ltimo, en la fase de retroalimentacin se elicita la percepcin que el cliente tiene de la
sesin.
Por qu es tan importante la estructura de la sesin? Porque orienta, centra y da contenido a
la terapia. Ayuda a nios y terapeutas a centrarse en los temas que llevan a los nios a
terapia y facilita el flujo ordenado de informacin. La estructura de la sesin ofrece una forma
de poner orden en sus experiencias, es otra forma de promover el autocontrol y la
autorregulacin.
Esta estructura da a los pequeos una sensacin de predictibilidad, lo q hace q se sientan
ms seguros en el tratamiento, ya que tiene una funcin de contencin, proporcionndoles
un formato organizado para la expresin y modulacin de los pensamientos y emociones que
provocan su malestar. Aumentando la sensacin de control del nio y haciendo que
disminuya su sensacin de impredictibilidad podemos hacer que se implique y participe ms
en el tratamiento. La estructura aumenta la confianza del nio en la terapia y promueve la
comunicacin, facilitando de este modo el establecimiento de la relacin teraputica y de
procesos concretos de cambio.
1. Valoracin del estado de nimo o de los sntomas: Objetivos: 1. Proporciona al
terapeuta informacin sobre la lnea base de las emociones y los sntomas del nio. 2. Anima
al nio a reflexionar sobre su propio estado de nimo y sus conductas, haciendo que
identifique sus emociones y las punte en una escala. La valoracin tambin incluye el
resumen de la ltima sesin o la comparacin del estado de nimo actual del pequeo con
las puntuaciones de su estado de nimo en sesiones anteriores.
La forma de hacer que los nios punten su estado de nimo y sus sntomas puede variar en
cada caso: verbalmente con puntos o porcentajes, preguntas q guen la identificacin de
emociones, mtodos creativos.
Valoracin del estado de nimo en nios: dependiendo de la fluidez verbal y de la
expresividad de cada nio podemos utilizar mtodos ingeniosos para q nos informe de sus
emociones. A muchos nios les ha resultado ms fcil dibujar una cara que mostrara cmo se
sentan. Esta sencilla tarea suele despertar el inters de los pequeos. Cualquiera sea la
tcnica, debe acompaarse del modelado de la expresin emocional del terapeuta.
El intercambio le permite desarrollar su capacidad para identificar emociones y relacionarlas
con sntomas psicolgicos y conductuales. Comparando la intensidad de las emociones del
nio semana a semana, el terapeuta puede hacer un seguimiento de los cambios o de la
ausencia de ellos. Cuando se esfuerzan por detectar sus propias emociones los nios
aprenden a distinguir estados de nimo diferentes. La valoracin del estado de nimo les
permite aprender a expresar varias tonalidades emocionales y a desarrollar un vocabulario
emocional ms amplio. La valoracin permite detectar mejoras en los sntomas. Y los cambios

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en el estado de nimo y en los sntomas deben determinar el establecimiento del contenido


de la sesin.
El terapeuta sigue el modelo cognitivo. Se identifican los estados de nimo y se comentan las
cogniciones, conductas y reacciones fisiolgicas que acompaan a las emociones. Entonces
se puede empezar el trabajo para identificar las distorsiones cognitivas, las conexiones entre
las cogniciones y los estados de nimo y la resolucin de problemas.
Tambin se utilizan medidas de autoinforme, lo cual les resulta fcil en comparacin con
expresar verbalmente emociones porque: ofrece elementos, as q no tienen q acceder a la
experiencia por s mismos, slo sealar en una lista, ofrece mayor distancia psicolgica, sirve
de tarea graduada para identificar y comentar sus emociones. Tambin resultan una medida
ms objetiva para el seguimiento.
Valoracin del estado de nimo en adolescentes: en general, los adolescentes tienen ms
capacidad para identificar sus emociones que los nios ms pequeos. Pero es posible que
algunos de ellos no estn tan predispuestos a hacerlo, por lo tanto no debemos dar por
supuesto q tengan una idea clara de cules son sus emociones, a veces hay q ayudarlos a
diferenciarlas y graduarlas. La conversacin que mantengamos sobre ellas puede variar
mucho en funcin del gnero, la cultura, las interacciones familiares y el temperamento del
adolescente, y de sus valores y expectativas al respecto. Nuestro trabajo es guiar al
adolescente en la tarea de identificar su estado de nimo sin ser excesivamente directivos.
Distinguir estados de nimo negativos diferentes permite establecer una base para identificar
despus las cogniciones que los acompaan.
2. Revisin de las tareas para casa: debemos ver si el nio ha terminado las tareas,
revisar su contenido, y observar la reaccin que han provocado en l. Las respuestas y
reacciones del nio al proceso y el contenido de las tareas teraputicas pueden darnos una
imagen significativa de su mundo interior. La revisin de las tareas es importante en el
proceso de tratamiento de dos maneras: por un lado, la tarea para la casa permite al nio
practicar habilidades importantes para reducir sus sntomas y mejorar su estado de nimo. Y
por otro, el proceso de revisar la tarea comunica nuestro inters por las emociones,
pensamientos y reacciones del nio respecto a la tarea que le hemos asignado.
La revisin transmite el mensaje teraputico de q son fundamentales para el tratamiento y
refuerza los esfuerzos por cumplirlas. Otra forma de demostrar el valor de las tareas es
incorporarlas al tratamiento, dedicar unos minutos de cada sesin a comentarlas e integrar
en ellas habilidades aprendidas en otras sesiones. No solo revisar el contenido, sino tambin
hablar sobre el proceso de llevarlas a cabo.
Revisin de las tareas para casa con nios: su nivel de desarrollo hace que sus procesos de
pensamiento sean ms concretos. Y la revisin debe traducir los principios abstractos en
prcticas concretas. Debemos intentar revisar sus tareas como si fuera un juego, debido a su
menor capacidad atencional. La revisin nos da ms oportunidades para practicar
habilidades.
El trmino tarea puede tener connotaciones negativas, especialmente en nios que tienen
problemas en la escuela o a los que les cuesta hacer sus deberes. En estos casos se pueden
utilizar otros nombres, como proyectos semanales y hojas de ayuda. Dndole un nombre
diferente a la tarea podemos evitar una asociacin negativa entre las tareas teraputicas y
los deberes de la escuela. Las tareas teraputicas no tienen rtas correctas ni incorrectas. Le
dan al nio la oportunidad de identificar pensamientos y emociones y de ayudarse a s mismo
a sentirse mejor.
Revisin de las tareas para casa con adolescentes: a los adolescentes les gusta poner a
prueba los lmites de su autonoma. Su falta de docilidad, evitacin y reactancia a las tareas
son un reflejo de su rebelda natural. Al mismo tiempo, les gusta experimentar. Si planteamos
las tcnicas como hiptesis experimentales en lugar de como exigencias, podemos evitar
asumir el papel de una autoridad superior, dejndolos aprender a travs de la experiencia q
tipo de intervencin le funciona mejor. Podemos utilizar experimentos conductuales para
comprobar la eficacia de las intervenciones. Podemos colaborar para decidir si vale la pena
hacerla/repetirla.

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3. Establecimiento de la agenda: pone las bases para el trabajo teraputico y le aporta


direccin. Es fundamental para el xito teraputico. Implica la identificacin de los asuntos o
temas que se van a tratar en la sesin. El proceso incluye la enumeracin de los puntos a
tratar y la distribucin del tiempo que va a dedicarse a cada uno de ellos. De este modo, se
da prioridad a los asuntos ms importantes.
Puede ser til explicarles a los nios y adolescentes el proceso que se debe seguir. En primer
lugar mantenemos un dilogo socrtico con el nio para hablar de las ventajas y los
inconvenientes de establecer un orden del da en la sesin. Despus ampliamos las ideas q
surgen explicando los razonamientos q hay detrs del establecimiento de la agenda. Y ms
adelante, modelamos el proceso de establecer la agenda citando de manera concisa todos
sus elementos.
Establecer la agenda nos puede ayudar a centrar la sesin y tambin proporciona un registro
que permite revisar su contenido. Recomendamos utilizar las dificultades que el nio pueda
tener para establecer una agenda como elementos de la propia agenda.
Establecimiento de la agenda en nios: los nios estn acostumbrados a q otros les
impongan sus objetivos, el establecimiento de un orden del da en las sesiones les da la
oportunidad de poner sobre la mesa sus propios asuntos. Solemos preguntarles: de qu
quieres que no se nos olvide hablar hoy? Incluir entre 1 y 3 elementos en la agenda es un
objetivo realista con nios de corta edad.
Establecimiento de la agenda en adolescentes: los pacientes adolescentes son especialmente
sensibles a los intentos de control o de coercin. Si hacemos que el adolescente participe en
el proceso tenemos la oportunidad de ayudarle a sentir que tiene un papel activo en el
tratamiento. El establecimiento de la agenda da a los adolescentes mayor sensacin de
control. Podemos trabajar con ellos en la identificacin de objetivos parciales y de esta
manera establecer un punto de la agenda.
A los adolescentes tambin suele costarles establecer una agenda porque tienen tantos
temas de qu hablar que no saben por dnde empezar (pregunta til: si solo pudieras hablar
de 1 cosa, Cul te gustara q fuera?). Ensear a identificar las reas en q les interesa ms
trabajar tambin mejora la satisfaccin con el tratamiento. Es ms probable que un
adolescente este motivado si trabaja en objetivos que l mismo ha identificado.
Hay algunos a los q no les gusta la estructura, cuando ponen a prueba los limites es muy
importante mantener una estructura coherente de la sesin. La coherencia sirve para
contener a los jvenes y contrasta con el caos q puede caracterizar otros mbitos de su vida.
Establecer lmites slidos transmite el mensaje de q vamos a seguir adelante y fomenta la
confianza.
4. Contenido de la sesin: los puntos de la agenda se tratan en el contenido de la sesin.
El contenido teraputico se procesa utilizando tcnicas como la empata, el dilogo socrtico,
la resolucin de problemas o los experimentos conductuales. Algunos de los objetivos son el
desarrollo y mantenimiento de rapport, el fortalecimiento del modelo cognitivo, la resolucin
de problemas, el establecimiento de los objetivos del tratamiento, la identificacin de
pensamientos automticos y el alivio de los sntomas. El clnico puede formular preguntas
para ayudar al cliente a centrar su atencin en un rea concreta, proponer mtodos para
resolucin de problemas, evaluar el funcionamiento y el afrontamiento del cliente, y elicitar
pensamientos y emociones especficas.
La bsqueda del equilibrio entre contenido, proceso y estructura es importante con nios. La
estructura teraputica incluye las tareas que forman parte de la terapia; los registros de
pensamientos, los juegos, las tareas para la casa, etc. la estructura da lugar al contenido
teraputico. El contenido teraputico incluye los pensamientos, emociones y conductas
elicitados por los diversos procedimientos teraputicos. El proceso teraputico denota la
forma en que el nio realiza tareas, responde a preguntas o resuelve problemas en la terapia.
Cada respuesta refleja un proceso psicolgico particular. Aunque la estructura de una tarea
no vare, su contenido y evolucin son diferentes en cada nio. Prestando atencin a los
aspectos relacionados con la estructura, el contenido y los procesos en la terapia, y
modificndolos cuando es necesario, el terapeuta muestra su respeto por la individualidad de
cada nio.

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Contenido de la sesin en nios: debemos escoger el lenguaje que utilizamos teniendo en


cuenta el nivel de desarrollo del nio, y utilizar palabras y frases cortas y sencillas para
comunicarnos con l. Hay q presentar una habilidad cada vez, comprobando q la han
entendido y dndoles la oportunidad de practicarla antes de presentarles ms, debido a la
dificultad de prestar atencin a varias cosas a la vez. El contenido tambin depende de la
motivacin del nio. El terapeuta puede mejorar su motivacin presentando las tareas de un
modo ms atractivo y creativo, q capten su inters, fomentando su colaboracin. Podemos
utilizar accesorios, historias, dibujos de colores y manualidades para hacer ms atractivas las
tareas teraputicas.
Contenido de la sesin en adolescentes: los terapeutas deben ser creativos y flexibles para
negociar el contenido de la sesin con los adolescentes. Incorporar los intereses del
adolescente al contenido de la sesin suele dar buen resultado (ej. Escribir, dibujar). Es muy
importante que el adolescente tenga la sensacin de que es l quien tiene el control o de que
tiene capacidad de decisin en el tratamiento. El terapeuta puede mejorar su sensacin de
control y aumentar su motivacin ayudndole a reconocer el control q ejerce y las elecciones
q puede hacer.
Al mismo tiempo q tratamos el contenido de la sesin, podemos animar al adolescente a
tomar notas, practicar habilidades y anotar tareas para casa para ayudar a generalizar las
habilidades q aprende.
5. Tareas para casa: estas ocupan un lugar fundamental en cada sesin y son una
consecuencia natural del contenido de la sesin. El objetivo del terapeuta es que la tarea sea
significativa para el pequeo y que le motive a seguir con la terapia, tomando en cuenta y
resolviendo las resistencias q se puedan presentar para cumplir con la tarea.

6. Elicitar retroalimentacin: es una importante estrategia relacional y teraputica. Se le


pregunta al nio lo que le ha servido, lo que no le ha servido de nada, o lo que le ha
molestado de la sesin y del terapeuta. Al principio de la sesin, se pueden hacer preguntas
como stas:
qu cosas te han pasado por la cabeza al pensar en la sesin de la semana pasada?
qu pensamientos y emociones sobre la sesin de la semana pasada te gustara compartir
conmigo?
qu cosas dejamos pendientes en la sesin de la semana pasada?
qu te pareci la sesin de la semana pasada?
qu cosas te gustaron de la ltima sesin?
qu cosas no te gustaron?

Tambin se puede elicitar retroalimentacin al final de la sesin:


qu te ha servido de ayuda del trabajo que hemos hecho hoy?
qu no te ha servido de ayuda?
qu ha sido divertido?
qu no ha sido divertido?
qu he hecho hoy que te haya molestado?
qu cosas de las que hemos hecho hoy no te han parecido bien?

Podemos evitar que las percepciones errneas, las insatisfacciones o las distorsiones
relacionadas con el tratamiento, el terapeuta o la relacin se mantengan durante semanas y
entorpezcan la marcha del proceso teraputico. No es raro que algunos nios se resistan a
dar retroalimentacin por miedo a decepcionar o molestar al terapeuta, otros son
excesivamente obedientes y colaboradores.
La retroalimentacin puede elicitarse de diversas maneras, pero sugerimos un enfoque
directo: pedirle directamente al pequeo que reflexione sobre el proceso teraputico. Si el
nio se siente incmodo, terapeuta y cliente deben trabajar juntos para resolver esta
dificultad. La retroalimentacin tambin ayuda al terapeuta a corregir las percepciones
errneas, dando ms solidez a la alianza teraputica. Este tipo de correcciones son
importantes porq los clientes a menudo malinterpretan a los terapeutas. Adems, si
elicitamos regularmente la retroalimentacin del chico y la estudiamos con respeto,
estaremos reforzando su sinceridad. Hay q intentar evitar las insatisfacciones no expresadas,
q pueden sabotear la terapia. La elicitacin puede ser un desafo.

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Elicitar retroalimentacin en nios: los nios ms pequeos pueden dudar de cul va a ser
nuestra reaccin cuando nos ofrezcan retroalimentacin. Para hacer que el nio se sienta ms
cmodo ofreciendo retroalimentacin, el terapeuta puede demostrarle que comete errores y
que no reacciona de manera negativa ante ellos. Hay varias creencias que fomentan la
reticencia de los nios a dar retroalimentacin. Estos pueden creer que dar retroalimentacin
es una falta de respeto. Pueden temer que les rechacen o que les engaen por ofrecer
retroalimentacin a una autoridad. O pensar que van a herir los sentimientos del terapeuta si
le da retroalimentacin negativa.
Elicitar retroalimentacin en adolescentes: los adolescentes tambin temen las
consecuencias de las retroalimentaciones negativas, temen meterse en un lio o ser
rechazados. Por otro lado hay adolescentes que ven en la retroalimentacin una oportunidad
para machacarnos: - Esto es un asco. Eres el peor terapeuta que he tenido. La respuesta a
la retroalimentacin puede ser una prueba que determine si el terapeuta puede tratar los
problemas del adolescente. Hay q indagar q hay detrs de la retroalimentacin o la
resistencia a darla, sacando a la luz las creencias q interfieren. Conociendo esto podemos
saber si hay pensamientos o creencias inadecuadas q debamos tratar en la sesin. Podremos
comentar la retroalimentacin y aplicar estrategias de resolucin de problemas para
introducir cambios concretos en el tratamiento si es necesario.
Conclusin: cada componente funciona como una parte integrante de la sesin. La
flexibilidad en la estructura nos permite adaptar las sesiones para satisfacer las necesidades
de clientes diferentes conservando al mismo tiempo los componentes bsicos de la sesin.
Cuanto ms practiquemos la estructura de la sesin, ms fcil nos ser implementarla.
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2.4.1. TERAPIA FAMILIAR Y ENURESIS. Teresa Burrone y Dora Capelluto


Resumen. En este trabajo se describe un abordaje fliar para el tratamiento de la enuresis. La
estrategia utilizada focaliza la terapia en el nivel del problema real, abarcando los aspectos
individuales y de los contextos fliar y social que mantienen la disfuncionalidad. Se inicia un
proceso de crecimiento fliar que favorece la resolucin del sntoma.
Contexto interdisciplinario
Todo sntoma que presente la posibilidad de compromiso orgnico, requiere de los
profesionales intervinientes una aproximacin integral. Antes de comenzar un tratamiento
psicoteraputico necesitamos efectuar un diagnstico diferencial. En general, se acude a
pediatra en primer lugar y del mismo se espera una definicin del problema en trminos
fisiolgicos o psicolgicos.
Cuando los exmenes mdicos descartan la existencia de factores orgnicos como
determinantes del sntoma, el pediatra evaluar la incidencia de factores emocionales y
decidir entre diferentes opciones: a) adoptar la responsabilidad total del caso; b) sugerir
psicoterapia; o c) tomar parte activa en la derivacin.
Control de esfnteres. Enuresis
El control esfinteriano tiene un tiempo de evolucin en el ser humano, ligado a la maduracin
del sistema nervioso, a la disposicin individual del nio frente a la ejercitacin de ese control
y a la actitud del medio fliar y social. Se adquiere entre los 2 aos y aproximadamente los 5
aos de edad.
Enuresis se da cuando pasada esta edad, no existiendo patologa orgnica, el nio no
controla su esfnter vesical. Se denomina enuresis primaria al retraso en manifestarse el
control vesical y secundaria cuando el descontrol reaparece luego de un ao o ms de control
sin interrupcin. Es importante diferenciar la enuresis de la incontinencia urinaria. sta ltima
est ligada a una patologa orgnica.
Modelo teraputico
La enuresis se expresa en una amplia variedad de contextos y situaciones familiares. Genera
en la flia sentimientos de fracaso. Ante esto, la flia apela a variadas justificaciones e
interpretaciones y entreteje complejos sistemas de creencias.
Para acceder al problema real, conformamos un sistema teraputico de cooperacin, de
donde el terapeuta evita ubicarse en un lugar que incremente en la flia el sentimiento de
fracaso. Se logra as desactivar las explicaciones que impide a la flia modificar la percepcin
que tiene del problema.
En muchos casos la flia encuentra rpidamente los recursos ms apropiados para resolver el
problema. Pero el sntoma permanece en aquellas flias que repiten transacciones
disfuncionales. En estos casos adoptamos una comprensin global que contempla tanto las
caractersticas individuales de los miembros de la flia como las del contexto fliar y social que
mantienen la disfuncionalidad del sistema.
a. Contexto individual
Respecto al paciente identificado, tenemos en cuenta las habilidades individuales
desarrolladas en relacin con aquellas esperables para su edad y la particular flexibilidad de
su sistema de ideas y creencias.
El retraso evolutivo que un sntoma puede provocar en el desarrollo del paciente identificado
genera un dficit individual que deber cubrirse para no inducir al sistema a repetir libretos
disfuncionales.
En un nio enurtico, prestaremos atencin a aquellos aspectos que puedan darnos
informacin sobre su nivel evolutivo y sobre su estructura de pensamiento.
b. Contexto familiar
Debemos discriminar los diferentes contextos en los q la enuresis se expresa y mantiene:
infantilizador, psicologista, catico o fuera de control, triangulador, incompetente en la
resolucin de conflictos (evitador), etc. Las pautas ms relevantes que delimitan las
diferencias contextuales son: a) momento del ciclo vital por el que atraviesa la familia; b)
sistema de creencias y valores de la misma; y c) modelo interaccional.

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La aproximacin teraputica debe ser flexible para permitir el descubrimiento de las


particularidades de cada mbito. Esto permitir al terapeuta decidir creativamente la
estrategia a seguir en cada caso.
c. Contexto social
La familia se encuentra en un proceso de permanente intercambio con el medio en el q se
inserta. La actitud q adopte el terapeuta como representante del sistema social desde su
primer contacto con la flia, determinar las posibilidades del sistema teraputico.
Diferenciamos 2 posiciones preponderantes: a) ubica a la familia en un lugar de
incompetencia, reservando para el terapeuta el de experto, y b) convalida y favorece la
capacidad fliar para modificar las situaciones de conflicto. En el primer caso, desde una
posicin arrogante superioridad el terapeuta alienta en la flia el sentimiento de fracaso,
fomentando conductas paradojales, que focalizan la terapia en una lucha de poder, donde el
xito consiste en hacer fracasar al terapeuta y no en superar el sntoma.
Alternativamente el terapeuta puede trabajar con las habilidades y destrezas personales de
los miembros de la familia. Esto favorece la competencia fliar y representa un desafo a su
experticidad.

a)
b)
c)
d)

Estrategia teraputica
Al crear un contexto teraputico operativo el terapeuta adopta una actitud de no
cuestionamiento ideolgico, que sin descartar la preocupacin parental, les permitiese pensar
en otros aspectos del problema. De esta manera se logra:
despojar al sntoma de las connotaciones ideolgicas
flexibilizar las interacciones familiares respecto al sntoma
recuperar el lugar parental
encontrar alternativas.
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2.4.1. TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL. Ladouceur, Fontaine y


Cottranx
Enuresis: La enuresis es una falta de control de la emisin de orina que se manifiesta por
una miccin completa, repetida e involuntaria que se da en un nio de ms de 5 6 aos. Es
primaria si el nio siempre ha sido enurtico y nunca ha adquirido el control esfinteriano, y
secundaria si aparece tras un perodo de control urinario de por lo menos 1 ao.
Hay que considerar la frecuencia de aparicin: el trastorno puede ser cotidiano, irregular
intermitente con largos intervalos de control y finalmente episdico, que aparece durante una
situacin estresante. Hay que diferenciar la enuresis funcional de la incontinencia, lo cual
traduce la existencia de una lesin orgnica, mecnica, nerviosa o inflamatoria. Sus causas
son diversas. Conviene especificar si la enuresis es de tipo primario o secundario, y si es
nocturna, diurna o mixta.
Es indispensable revelar si se producen concomitantemente con la enuresis funcional otros
trastornos: retraso mental o trastornos incapacitantes del desarrollo, sonambulismo, terrores
nocturnos (pesadillas) o fobias (a la oscuridad, a la soledad o a la escuela, mal rendimiento) o
hiperactividad con hipertona.
Evaluacin, diagnstico y anlisis funcional
Los criterios diagnsticos del DSM son:
A. Miccin repetida, diurna o nocturna, en la cama o la ropa interior, involuntaria o deliberada.
B. Por lo menos 2 veces al mes en nios de 5 a 6 aos y por lo menos 1 vez al mes en los
mayores de esta edad.
C. Edad cronolgica de por lo menos 5 aos y edad mental de por lo menos 4.
D. No debida a un trastorno fsico, como diabetes o infeccin de las vas urinarias, o a
convulsiones.
Se pueden establecer 2 grupos especficos para los cuales conviene considerar diferentes
teraputicas. Es importante excluir las enuresis de origen orgnico antes de iniciar una
terapia cognitivo - comportamental:
1. La falta de control est en relacin con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano.

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2. Los trastornos miccionales estn relacionados con alteraciones emocionales, relacionales,


conflictos, estrs o depresin.

1.Falta de control en relacin con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano:


debida a:
Una distona del sistema nervioso vegetativo, pudiendo tratarse de una hipervagotona
plvica.
Un aumento de la presin intravesical por el volumen de orina, como en el caso de una
potomana.
Una hipertona vesical e incapacidad para inhibir las contracciones no bloqueadas del
detrusor con poca orina en la vejiga.
2.Alteraciones emotivo-afectivas relacionadas con el control esfinteriano : la enuresis
puede asociarse o derivarse de otro trastorno. Se notar la relacin entre enuresis y la
impresionabilidad. La experiencia muestra que las situaciones que han desencadenado esta
reaccin poseen un carcter conmovedor intenso.

La ansiedad, fobia y depresin son trastornos a los que la enuresis viene a aadirse. Cdo
es nocturna, aparece a menudo tras un sueo. Ciertas condiciones parecen influir sobre el
xito de cualquier tratamiento:
1) la actitud co-teraputica y no represiva de los padres; y
2) la participacin activa del nio.
Cualquier participante, adems de los padres, se tomar el esfuerzo de preparar al nio y a
su flia para el tratamiento y dar explicaciones sobre:
los inconvenientes para un nio mayor de orinarse en la cama o en su ropa interior
el nmero de nios que se encuentran en el mismo caso que llegan a librarse de este hbito
el funcionamiento del sistema urinario
la manera de evaluar los progresos mediante grficos diarios
el posible empleo de un detector sonoro o por vibraciones
la posibilidad de recibir ayuda medicamentosa, especialmente para no tener un sueo
profundo durante el cual no se sienta la necesidad de orinar o no se oiga la alarma del
avisador.
Hay que comprobar que no existen trastornos del desarrollo, emocionales y
afectivos concomitantes con esta enuresis. Es el terapeuta cognitivo comportamental
quien integrar el tratamiento de la enuresis en un momento adecuado en la evolucin global
del nio.
Habiendo sido descartada cualquier causa orgnica, una serie de preguntas le permitirn al
clnico una eleccin ms juiciosa de las tcnicas que hay que utilizar.
Tratamiento
El abordaje teraputico comportar la evaluacin cotidiana de la frecuencia de los accidentes.
Las actitudes educativas de los padres son primordiales. El nio debe sentir que le ensean
algo posible y normal.
En caso de micciones diurnas los padres son invitados a:

1. Fijar un cuadro horario de 4 micciones diarias: maana, medio da, 4 de la tarde, noche, que
deben respetarse.
2. Detectar las manifestaciones corporales previas a las micciones, anticiparse e invitar a orinar
al nio.
En caso de micciones nocturnas:
1. Despertar al nio en el momento de acostarse los padres y enviarlo al bao; colocar
protectores de tejido absorbente para q no haya q cambiar toda la ropa de la cama si se
produce la miccin.
2. Ayudar al nio a cambiar la sbana sobre el protector y a cambiarse de pijama.
3. Ayudarlo a rellenar una ficha de progresos.
4. Reforzar socialmente al nio por c/ noche q pase en seco comunicndoselo en voz alta a la
flia.

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5. Dar una recompensa q hay que determinar segn los gustos del nio por semana o por da
logrado de control.

Si existe falta de control en relacin con el mecanismo esfinteriano: el abordaje


teraputico comprender:
1. Una explicacin clara, eventualmente con dibujos, de la mecnica esfinteriana. Esta se
adaptara a la edad del nio. Lo q debe comprender es q l tiene una bolsa q se llena de
lquido, q puede contener cierta cantidad antes de vaciarse y, q para hacerlo, hay un grifo q
se puede abrir y cerrar voluntariamente.
2. A partir de esta explicacin, se invitar al nio a unos ejercicios de control.

Si hay alteraciones emotivo afectivas relacionadas con el control esfinteriano: el


abordaje teraputico para nios impresionables consiste en q la madre los tranquilice antes
de dormirse. Esta arropa al nio tras tomar las precauciones de limpieza, le habla, le
tranquiliza sobre lo q le inquieta, le comenta lo mucho q sus padres lo quieren, le lee una
historia entretenida y le da las buenas noches. El ritual dura de 10 a 15 min y se reserva al
nio enurtico. Una ficha de control permitir una complicidad padres/nios y significar para
ellos una posibilidad de identificar las situaciones conmovedoras.
Cuando hay trastornos de ansiedad, fobias y depresin se subraya que la enuresis
aparece esencialmente tras un conflicto o despus de los sueos. El tratamiento de la
enuresis viene a injertarse sobre una terapia cognitivo comportamental. Hay que reflexionar
sobre el momento y las modalidades de la insercin. Se podra decir que la enuresis no es un
trastorno sencillo. Un anlisis funcional riguroso debe conducir al facultativo a pensar en la
adecuacin de los mtodos de tratamiento y a seguir siempre muy de cerca las reacciones
del nio y de su flia.
---------2.4.1."QU Y CMO. PRCTICAS EN PSICOT. ESTRATGICA". Kopec y

Rabinovich.

ENCOPRESIS: UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO. Mara Silvia Adn.


QU ES LA ENCOPRESIS? CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DEL DSM-IV
Se considera encopresis a la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo,
ropa o suelo). En la mayor parte de los casos la emisin es involuntaria, pero en ocasiones
puede ser intencional. Las condiciones que deben cumplirse para diagnosticar encopresis son
las siguientes: debe ocurrir por lo menos una vez al mes, durante 3 meses consecutivos,
como mnimo; la edad del nio debe ser de 4 aos o ms y su comportamiento no deberse a
los efectos fisiolgicos de una sustancia (laxantes) ni a una enfermedad mdica (en cuyo
caso nos encontramos frente a un caso de incontinencia y no de encopresis).
SUBTIPOS
Con constipacin o estreimiento e incontinencia por rebosamiento. Lo caracterstico es
que las heces estn escasamente estructuradas y se observe un rezumar continuo, que
puede presentarse de da o durante el sueo. En la defecacin normal slo se expulsan
pequeas cantidades de heces y la incontinencia se resuelve con el tratamiento de la
constipacin.
Sin constipacin. Las heces son de forma y consistencia normales, y la aparicin de heces
es intermitente. Las heces pueden depositarse en un lugar preferente (en algn rincn de la
casa, detrs de un silln, etc.) Este trastorno suele asociarse a un trastorno negativista
desafiante o a un trastorno disocial, o bien es consecuencia de la masturbacin anal.
PREVALENCIA
Aproximadamente el 1% de los nios de 5 aos presentan encopresis. Es mucho ms
frecuente en varones que en nias.
TIPOS DE CURSO DE LA ENFERMEDAD
Primario: el nio nunca ha adquirido continencia fecal.
Secundario: la alteracin se desarrolla tras un perodo de continencia y muy rara vez se
vuelve crnica.

55

CAUSAS
En la mayora de los casos, la encopresis se desarrolla como resultado de un largo perodo de
constipacin. Los nios con encopresis tienen una historia de problemas, complicaciones y
dolor para expulsar las heces. Debido a esto comienza a evitar el vaciamiento, lo que, luego
de un largo perodo en que esto suceda, el intestino grueso no se vaca ni se estira, la
materia fecal se acumula y comienza a gotear y bajar, manchando la ropa interior.
Como estos accidentes se producen por goteo, el chico por lo general no se da cuento de lo
que pasa, simplemente se percata de que algo le sucede. Estos episodios suelen ocurrir de
da, cuando el chico est en movimiento y activo, y muy pocas de noche, por lo cual los
padres tienden a pensar que lo hace a propsito.
Los hbitos alimenticios inadecuados (como comer papa, fideos, pan, pizza, golosinas) hacen
que las heces sean duras y difciles de expulsar, por lo que el chico desarrolla un hbito
retentivo desde pequeo. En el aprendizaje del hbito, el nio debe reconocer y acompaar
las seales de su intestino, y llegar a saber que los msculos y el reflejo gastroilaco le estn
indicando que es hora de ir al bao. Cuando este proceso es interferido por algo, est dado el
terreno propicio para la constipacin, y por ende, para la encopresis.
Cuando el nio se queja de que le duele la cola al ir al bao, es difcil convencerlo que si no
vaca su intestino el dolor es peor. Se inicia as un circuito muy propicio para luchar con los
padres; porque si no, aprende rpidamente que ir o no al bao es una excelente manera de
tener a mam y pap en jaque.
-

CONSECUENCIAS
Megacolon: agrandamiento del colon en el cual los msculos y nervios pierden su posibilidad
funcional de dar seales.
Fisuras anales: muy dolorosas y sangrantes.
Infecciones urinarias: pueden desarrollarse por repletamiento del colon, que presiona sobre la
vejiga produciendo la expulsin de orina.
CARACTERSTICAS DE LOS CHICOS QUE SUELEN PRESENTAR ESTE PROBLEMA
Chicos con problemas de control en general.
Chicos con malos hbitos alimenticios que derivan en constipacin.
Chicos que estn o han pasado por situaciones emocionales de estrs o angustia (como por
ejemplo la muerte de un ser querido).
Chicos abusados sexualmente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es importante diferenciar la encopresis de:
La incontinencia de origen neurolgico, o que sea consecuencia de alguna otra enfermedad
mdica.
El colon espasmdico o irritable, que responde a un mecanismo diferente.
Los trastornos de ansiedad que provocan espasmos intestinales.
Algunos estudios describen comorbilidad con nios con ADHD, nios inquietos y constipados
que no registran seales internas.

TRATAMIENTO
Considero que tanto el encoprtico por rebosamiento como el encoprtico franco son chicos
con problemas de control. El primero, es constipado, caprichoso, obstinado, terco y maneja a
los padres desde esa posicin. El segundo, el franco, es abiertamente opositor y desafiante,
es el chico sin lmites en general, y esto se nota claramente en todas las reas de su vida.
Sugiero pensar en un tratamiento para dos tipos de oposicionistas: 1. No agresivo y
obstinado; 2. Activo y desafiante. Adems, a la hora de ensear el tratamiento, propongo
considerar tres perspectivas:
A. Perspectiva evolutiva.
Incluir esta perspectiva ayuda a disminuir la resistencia de los padres, a connotar
positivamente los esfuerzos, a analizar y a desculpabilizar. En las familias de los nios
encoprticos se ha instalado, tanto en los padres como en los hijos, un circuito negativo de

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culpabilizacin, oposicionismo y vergenza. Reformularlo de modo tal q se incluya la idea de


falla en el aprendizaje es una buena manera de descomprimir el sistema y aliviar.
El aprendizaje del control de esfnteres es, desde el punto de vista evolutivo, el primer
aprendizaje verdadero, que implica la entrada en el mundo de la cultura propiamente dicho.
Muchos nios encoprticos presentan una falla en el aprendizaje del control, ya q si bien sus
padres esperaron q controlara, cuando uno indaga un poco se entera de q lo esperaron de la
misma manera q esperaron que caminara algn da. En estos casos, el tratamiento consiste
en ensearles a los padres a ensear: horarios, lectura en el bao, hbitos de limpieza,
acompaarlos a sentarse en el inodoro, etc. No es raro q estos nios no slo hagan caca
donde y cuando quieren, sino q tambin coman cuando, donde y lo q quieren, se vayan a
dormir a la hora q quieren y no vayan al colegio si no quieren son las familias que
insistentemente nos dicen pero l no quiere. En estos casos, habr q recabar informacin
muy precisa sobre las rutinas en general, y se trabajarn los problemas de control con los
padres, centrndose en el aprendizaje del hbito.
B. Perspectiva clnico-peditrica.
En los casos de encopresis por rebosamiento, el tratamiento de la constipacin debe ser
encarado conjuntamente con el pediatra o gastroenterlogo, ya q involucra cuestiones
clnicas y procedimientos q hay que llevar a cabo. El pediatra indicar un cambio de dieta con
aumento de lquidos y fibras, vaselina y ejercicios especficos. Ser necesario q, tanto el
pediatra como el terapeuta, expliquen el mecanismo de la constipacin a los padres y al
chico, ya q, con frecuencia, los padres no aceptan un tratamiento con laxantes para un chico
q se hace caca encima.
Para q las indicaciones mdicas se puedan cumplir, es necesario el trabajo teraputico en la
modificacin de las pautas vigentes en la casa, ya q el cambio de hbito q implica el
tratamiento es un problema conductual, no orgnico. En todos los casos, la comunicacin del
terapeuta con el mdico es fundamental, pues debe formarse una estrategia conjunta en la q
se eviten indicaciones del tipo sientelo cuatro veces al da en el inodoro, q no hacen ms q
alimentar el oposicionismo en el nio, la impotencia en los padres y el abandono del
tratamiento.
C. Perspectiva especficamente psicoteraputica (que tome en cuenta a los padres y al nio)
1. PARA LA ENCOPRESIS POR REBOSAMIENTO. Son casos en los q el oposicionismo existe, pero es
pasivo y obstinado. Son chicos q manifiestan su oposicionismo ms por lo que dejan de hacer
q por lo q hacen. No son abiertamente agresivos pero demandan gran atencin. Han
aprendido a tener a sus padres en jaque y la interaccin familiar gira en torno a ellos, en
funcin de si se hizo encima o no. El sentimiento de frustracin e impotencia de los padres es
muy alto.
2. PARA LA ENCOPRESIS SIN CONSTIPACIN. Son casos de franco oposicionismo y desafo, y el
tratamiento es similar al de los chicos oposicionistas en general. Son nios sin lmites,
agresivos, abiertamente desafiantes y tiranos. A veces conforman un cuadro de trastorno de
conducta. En la primera etapa del tratamiento se trabaja con los padres sobre los lmites que
deben imponrseles en otras cosas. No es conveniente, en estos casos, tomar la caca como
tema prioritario. Debe comenzarse por otros aspectos de la conducta, y es posible desafiar
abiertamente al nio, en un trabajo de externalizacin que se desarrollar ms adelante. Si el
trabajo sobre los lmites funciona, es muy probable que el chico deje de hacerse caca encima.
Luego de trabajar los lmites en la conducta en general, y si esto no fuera suficiente, se
proceder a trabajar especficamente el tema de la caca, utilizando un cuaderno de registro y
tcnicas de desafo y externalizacin.
En ambos tipos de encopresis el circuito familiar de acusacin, vergenza, culpa y fracaso
est, casi sin excepcin, ya consolidado. Tambin en ambos casos, la falta de motivacin del
nio al cambio es frecuente y aparentemente no le importa lo que est sucediendo en l.
Para el terapeuta, el desafo es lograr motivacin y reconocimiento del sufrimiento personal
que acarrea la encopresis, ya que segn la experiencia, detrs de este aparente no le
importa nada no hay encoprtico que no sufra por lo que le pasa. La encopresis es un
sntoma vergonzante y todos los nios que la padecen se ven afectados al menos por el costo
social que su condicin les impone.

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LA EXTERNALIZACIN DEL PROBLEMA


La externalizacin es un abordaje teraputico cuya particularidad consiste en inducir a las
personas a cosificar y personificar los problemas q las aquejan. En este proceso, q se
desarrolla en la terapia, el problema se convierte en una entidad separada, externa a la
persona o a la relacin a la q se lo atribua. Los problemas considerados inherentes, as como
las caractersticas o cualidades fijas q se atribuyen a personas y/o relaciones, se hacen as
menos constantes y restrictivos.
En la terapia, la conversacin externalizadora abre la posibilidad de q las personas se
describan a s mismas y a sus relaciones desde una perspectiva nueva, desarrollando una
historia alternativa de su vida personal y familiar.
Algunas ventajas: hace q disminuyan los conflictos personales ms estriles, como la
permanente discusin sobre quin es el responsable de lo q pasa; combate la sensacin de
fracaso q sienten las personas ante la persistencia del problema, pese a sus intentos por
resolverlos; facilita que las personas cooperen entre s; permite adems afrontar los
problemas de forma ms desenfadada y menos tensa.
Los terapeutas q utilicen esta tcnica debern estar dispuestos a utilizar la imaginacin, el
pensamiento animista y mgico, a inventar historias y jugar.
Mediante sus preguntas, el terapeuta se unir al nio ayudndolo a identificar qu es lo que
experimenta cuando est dominado por los sntomas. La conversacin que tiene lugar en la
terapia debe adjetivar al problema y no al nio. Cuando el nio percibe que el q va a ser
objeto de anlisis es el problema, y no l, participa con entusiasmo en la conversacin
teraputica y su motivacin a favor del cambio aumenta. El terapeuta debe conducir hasta
determinar hasta qu punto la caca traicionera domina o conduce la vida del nio y hasta
qu punto el nio puede dominarla.
Ejemplos de preguntas que llevan a la externalizacin:
Quin manda, vos o la caca?.
Con qu frecuencia pods hacer caca donde vos decids y no donde decide ella?.
Quers derrotarla y ganarle?.
Te hizo pasar alguna vez vergenza ante tus amigos?.
Hizo la muy traicionera que algn chico se burlara de ti o se meti cuando ella lo decidi
mientras jugabas con tus amigos?. Etc.
Se puede trabajar con un grupo virtual de chicos con los q el nio se comunique a travs de
mensajes. Los nios virtuales darn y pedirn consejos. Es dable crear un supuesto de
ganadores y otro de perdedores dominados por la caca, cuya vida sea dominada por sta. Se
le preguntar al chico tambin de qu club quiere ser socio.
Pueden utilizarse juguetes, dibujos, juegos de PC y todo lo q a terapeuta y nio se les ocurra.
Es conveniente dejar q el nio invente su propia historia, adjetive a la caca como quiera y
conduzca el juego que surja hacia el desafo y la competencia.
Puede crearse un registro semanal que ser, en una primera etapa, slo de observacin del
enemigo. Se registrar cuntas veces a la semana o al da la caca gan y cuntas l. Se le
dir al nio q antes de planificar algo contra el enemigo, hay q conocerlo, destacando la
inteligencia, sagacidad y mala intencin de la caca traicionera. Luego de la primera semana
de observacin, se planificar con el nio y los padres una estrategia y una tctica. Se
necesitarn fuerzas q el nio deber pedir a los padres. Se dispondrn los elementos para q
el nio se sienta seguro y fuerte en el bao. Se pueden incluir stickers, juguetes, posters,
banquito para apoyar los pies cuando se sienta en el inodoro a fin de q se sienta ms seguro,
etc. Se le ensear a aprovechar la fuerza de los intestinos respirando hondo, inflando la
panza y llevando la fuerza a la panza con el aire. Tambin se le explicar q, en determinados
momentos del da, como despus de tomar un desayuno caliente o de comer fibras y beber
mucho lquido, se fuerza ser mayor. Se lo pondr a hacer el lavado de su ropa interior sucia;
a tal fin, se dispondr de un recipiente y jabn blanco de uso exclusivo para l. l mismo
deber ocuparse de su higiene y as demostrarle a la muy traicionera q no es un debilucho
como ella hace parecer.
Debe prestarse especial atencin a la prediccin de recadas. Hay que trabajar este aspecto
desde la primera sesin, haciendo hincapi en lo difcil de la tarea. Si al chico le resulta fcil

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al principio ganarle a la caca, se le anticipar q sta con frecuencia deja ganar a su enemigo
para q se distraiga, y luego arremete con ms fuerza.
Debe integrarse a los padres al dilogo externalizador y explicrseles con precisin de qu se
trata el juego que estamos proponiendo.
Es fundamental detectar con precisin la distribucin de la motivacin en el sistema familiar,
e involucrar y motivar al progenitor menos involucrado. Otro ingrediente importante es
trabajar la motivacin del nio y generar confianza en el terapeuta.
----------

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2.4.2. TERAPIA FAMILIAR ESTRATGICA. Cloe Madanes.

CAPTULO 4: PROBLEMAS INFANTILES: TRES ESTRATEGIAS PARADJICAS


Si un nio presenta una conducta problemtica puede tener un sntoma cualquiera dentro de
una amplia variedad y su conducta perturbada mantiene a los progenitores involucrados en el
intento de ayudarlo y de cambiar su comportamiento. La pareja dejar de lado sus propios
problemas, al menos temporariamente, para asistir a su hijo o controlarlo. Procurarn superar
sus propias fallas y mantenerse unidos con el objeto de ayudar al nio. En tal sentido, la
conducta perturbada de este ltimo es beneficiosa para sus padres, ya q les da un respiro y
una razn para vencer sus dificultades. El nio cumple el papel de benefactor o protector de
los dems.
Este punto de vista difiere del que adoptan otros enfoques estratgicos y estructurales de la
terapia familiar. Tales enfoques sostienen que el nio es utilizado por sus padres en el
conflicto que libran, el cual se desva pasando por el nio.
La conducta problemtica de los nios puede servirles a los padres de maneras muy
especficas. El nio ayuda a sus dos progenitores. La conducta con que el nio protege a sus
padres es funcin del sistema de interaccin familiar. Esto no significa que el nio planee
deliberadamente proteger a los padres suscitando su preocupacin. A veces un problema
presentado es resultado de la negligencia o de un padecimiento fsico. En ciertas ocasiones,
la conducta perturbada del nio se entiende mejor como un pedido de poder a travs del
desvalimiento o la disrupcin. Su conducta perturbada cumple en la familia una funcin til,
aunque infortunada.
En toda organizacin existe una jerarqua. Si la conducta perturbada del hijo es protectora de
los padres, hay en la flia una organizacin jerrquica incongruente. Por el hecho de ayudar a
sus padres, el nio se halla en una posicin superior a ellos, se invierte la relacin. Para
conseguir modificar la conducta del nio, los padres deben abordar sus propias dificultades
de manera tal q la proteccin del hijo ya no les sea indispensable. Cuanto ms tratan los
padres de cambiar la conducta de su hijo, ms se mantiene la funcin cumplida por la
proteccin.
Para el terapeuta, el problema radica en hacer que el nio renuncie a la conducta perturbada
que es la base de su poder. Los terapeutas pueden seguir diversos caminos. Uno consiste en
alentar a los padres a que ignoren el sntoma del hijo. Otro es hacer que los padres presten
atencin al nio y lo recompensen solo cuando no presenta el sntoma. Otras maneras
consisten en conseguir que la conducta perturbada del hijo no cumpla ya el propsito de
ayudar a los padres, y en ofrecer una manera ms apropiada en que el nio puede serles til.
Para alcanzar el objetivo de la terapia, el terapeuta debe reinstaurar en la flia una
organizacin jerrquica nica, en la cual los padres ocupen una posicin superior. Son los
propios progenitores los q deben resolver el problema del hijo. En los enfoques teraputicos el
terapeuta planea una estrategia para resolver el problema del nio.
1. El terapeuta supone q un sntoma expresa analgica o metafricamente un problema y es
tb una solucin, aunque por lo gral insatisfactoria, para las personas en cuestin.
2. El terapeuta comienza por determinar quin es el foco de la preocupacin del nio, a quien
protege y de qu manera. Luego, resuelve intervenir de un modo q modifique la organizacin
fliar. Habitualmente, la intervencin del terapeuta adopta la forma de una directiva sobre algo
q la flia debe hacer dentro y fuera de la sesin. Las directivas pueden ser directas o
paradjicas, e involucrar a una o dos personas o a toda la flia. Su finalidad es modificar la
interaccin de los miembros de la flia entre s y con el terapeuta.
3. Al terapeuta no le preocupa q los miembros de la flia cobren conciencia de la manera en q
se produce la comunicacin; si un problema puede resolverse sin q la flia sepa cmo o por
qu, eso es satisfactorio.
4. La terapia se planea en etapas.
5. En cada flia las relaciones son idiosincrsicas, pueden requerir diferentes planes
teraputicos.
Una manera de reinstaurar en la flia una organizacin jerrquica nica es que el terapeuta
consiga que los padres resuelvan el problema del hijo.
Estrategias y ejemplos de casos clnicos
Estrategia 1: el progenitor pide al nio que tenga el problema.

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El sntoma del nio expresa el problema del progenitor y es a la vez un intento de


solucionarlo, ya que el padre se olvidar de sus propios dolores de cabeza mientras procura
ayudar al hijo con los suyos. La relacin entre padre e hijo se basa en la ayuda benevolente; o
sea, el nio, con su sntoma, ayuda al progenitor, y este intenta infructuosamente ayudar al
nio para que supere el sntoma. Un modo de resolver el problema es lograr que el progenitor
estimule al nio a tener el sntoma. El sntoma ya no cumplir la funcin de ayudar a los
padres ni de suscitar la ayuda de estos, y ser abandonado.
Estrategia 2: el progenitor pide al nio que simule tener el problema.
En vez de alentar el sntoma, el terapeuta puede alentar al nio a que simule o imagine
tenerlo. Tambin puede alentarse al progenitor para que simule ayudar al nio cuando este
simula tener el problema. Pero como la propia preocupacin del progenitor ser fingida, la
situacin se habr convertido en un juego de imaginacin y fingimiento. La directiva de
simular tener el sntoma es menos limitativa y restrictiva que la directiva de tenerlo
efectivamente. Frente a la directiva paradjica de tener efectivamente el sntoma, la
respuesta es o bien tenerlo o bien no tenerlo. Frente a la directiva de simular el sntoma la
respuesta es ms impredecible, pero tambin ms creativa y espontnea.
Estrategia 3: el progenitor pide al nio que simule ayudar al progenitor.
Un nio que protege a sus padres mediante una conducta sintomtica los est ayudando en
forma encubierta. Si la situacin se torno explicita y se dispone que el nio los proteja
manifiestamente, su conducta sintomtica deja de ser necesaria. Un enfoque consiste en
alentar a los padres a simular hallarse en posicin inferior, fingiendo necesitar la ayuda y
proteccin del nio. Puede entonces alentarse a este para que simule ayudar a sus padres
cuando los padres simulan necesitar su ayuda. En tal caso, para proteger a sus padres el nio
ya no necesitara recurrir a su conducta sintomtica, dado que los padres le pedirn
expresamente su ayuda y l los ayudar manifiestamente. Un aspecto de la jerarqua
incongruente, aquel en que le hijo se encuentra en posicin superior, ser un como si, un
juego imaginario, y la incongruencia quedar resulta.
Resumen y conclusiones
La conducta perturbada o perturbadora de los nios es resultado de una incongruencia en la
organizacin jerrquica de la flia. El hijo se halla en una posicin superior con respecto a los
padres porque los protege con su conducta sintomtica.
Al llevar a cabo esta terapia, el terapeuta sigue ciertos pasos:
1. Define con claridad el problema y establece objetivos especficos.
2. Conceptualiza el problema considerando (para s mismo) que el nio, a travs de sus
sntomas, est protegiendo a uno o ambos progenitores, o a algn otro familiar.
3. Planea una intervencin en la forma de una directiva que el o los progenitores tienen que
impartir al nio. Los otros miembros de la familia participan con funciones auxiliares. La
directiva incluye una prescripcin de: a) tener el problema, o b) simular tener el problema, o
c) simular ayudar a los padres.
4. Por lo general, la directiva es practicada primero en la sesin y luego cumplida en el hogar.
5. En la sesin siguiente, se requiere un informe sobre le cumplimiento de la directiva, y el
terapeuta contina prescribiendo la misma directiva.
6. A medida que sobreviene un cambio y desaparece la conducta problemtica, el terapeuta
abandona la cuestin del sntoma y empieza a abordar otros problemas de la misma o de otra
manera, o bien pone trmino a la terapia, cuidando siempre de que la mejora del nio le sea
atribuida a los padres.
Las tcnicas teraputicas descriptas se caracterizan por el uso de modalidades de
comunicacin apropiadas a los nios, como dramatizaciones, simulaciones y juegos de
imaginacin. Son tiles para superar las resistencias, ya q el carcter ldico genera un goce
en las familias.
Las directivas paradjicas de simulacin incluyen dos estrategias: 1) la persona sintomtica
es alentada a que simule tener el sntoma. 2) los padres de un nio sintomtico son alentados
a simular que estn necesitados de la ayuda y proteccin del nio, y a este se lo alienta a
simular que ayuda a sus padres cuando ellos simulan necesitar su ayuda.

61

1.
2.

3.

4.

5.
6.

Las dos estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques paradjicos. Las
semejanzas y diferencias son las siguientes:
Cuando una persona con un problema se le pide q simule tenerlo se la ayuda e instruye
cuidadosamente para q simule lo mejor posible. La simulacin impide q sobrevenga el
fenmeno mismo q la simulacin representa.
La directiva paradjica de prescribir el sntoma ha sido comprendida en trminos de la
resistencia de los pacientes. Si en lugar de influir en l para que cambie, el terapeuta le
requiere esa misma conducta que se supone que debe impedir, el paciente se resistir
cambiando y dejando de actuar de manera sintomtica. En la directiva paradjica de simular
el sntoma, se espera del paciente, no que se resista, sino que coopere en la simulacin.
Cuando una persona sintomtica simula tener el sntoma, se solicita a sus familiares que
critiquen la manera en que lo hace, para que la persona realice una simulacin ms realista.
As, se introduce un cambio en la conducta de la familia, en vez de instar al paciente a que
deje el sntoma, se lo insta a que lo realice mejor.
A veces, el terapeuta le pide al progenitor q simule tener un sntoma parecido al del nio.
Cuando el sntoma de un nio es analgico con respecto al problema de un progenitor, y se
pide a este simular un problema analgico con respecto al sntoma del nio, dicho sntoma se
vuelve una metfora del problema simulado del progenitor y ha dejado de expresar lo q
denotaba originalmente. El sntoma del nio deja de expresar un problema real.
Este enfoque se asemeja al de la prescripcin de las reglas del sistema. Pero aqu las reglas
son imaginarias, no reales. Como consecuencia, las reglas dejan de ser reales y se
transforman en un como si.
Al impertir la directiva de simular, la metfora deja de representar a la realidad: se convierte
en la representacin de una realidad fingida o en una realidad metafrica, y, por ende, en
una metfora de una metfora. La realidad ha desaparecido.
CAP. 5: PROBLEMAS DE LOS PADRES: MODIFICACIN DE LAS INTERACCIONES ENTRE
PADRES E HIJOS
La conducta perturbadora de un nio ayuda a sus padres al generar un sistema de
interaccin que es analgico de otro sistema de interaccin fliar. La secuencia de
acontecimientos sera la siguiente. El progenitor A se conduce en una forma perturbada o
perturbadora, como parte del Sistema de Interaccin A de la flia. En determinado momento,
un hijo se conduce de una similar manera perturbada o perturbadora, como parte del Sistema
de Interaccin B. El Sistema de Interaccin B remplaza en la flia al Sistema de Interaccin A.
Si el Sistema B es abandonado, la flia podra retomar al Sistema A, que a la postre llevar a
que se reinstaure el Sistema B. el mismo sistema de interaccin puede reiterarse varias
veces, con variaciones cclicas en el foco de la interaccin.
En ciertas familias, no es preciso que un nio tenga efectivamente un sntoma, la misma
funcin puede cumplirla un rasgo de personalidad (timidez extrema, retraimiento, sarcasmo,
crueldad, egosmo o frivolidad). Que se denominan problemas caracterolgicos y el
terapeuta debe abordar estos casos pensando que el rasgo del nio es una metfora de la
situacin en que se encuentra alguna otra persona de la familia.
El problema del terapeuta consiste en conseguir que el nio renuncie a su conducta
sintomtica, provechosa para los padres, y en conseguir que estos renuncien a un sistema de
interaccin que cumple una funcin til pero desafortunada en la flia.
Estrategias y ejemplos de casos
Hay 3 enfoques para modificar el sistema de interaccin y resolver los problemas del hijo: 1)
el cambio de la accin metafrica; 2) el suministro de una metfora para el xito en lugar del
fracaso; 3) el cambio de la solucin metafrica.
Estrategia 1: el cambio de la accin metafrica.
El terapeuta puede modificar la conducta perturbada de un hijo remplazando su sntoma por
otra accin, de modo tal que la nueva accin metafrica cumpla una funcin positiva en la flia
sin las consecuencias infortunadas del comportamiento sintomtico.
Estrategia 2: el suministro de una metfora para el xito en lugar del fracaso.
Si un hijo ayuda a los padres en formas desafortunadas, el terapeuta puede procurar otras
formas, ms positivas, en que brinde esa ayuda. Un hijo sintomtico expresa

62

metafricamente los fracasos de un progenitor. El terapeuta puede organizar las cosas de


modo que se acredite por adelantado a ese progenitor la mejora de su hijo. Esta mejora
debe definirse, antes de que suceda efectivamente, como un ndice de que el progenitor
tiene xito y es una persona idnea, que ha superado las dificultades de su vida y puede
auxiliar a su hijo para que haga lo mismo. Las nuevas conductas apropiadas del hijo pueden
entonces convertirse en metforas de los xitos, y no de los fracasos, del padre o de la
madre. Si el progenitor triunfa, la conducta problemtica del nio pierde su funcin, ya que
deja de ser una analoga de los fracasos del progenitor.
Estrategia 3: el cambio de la solucin metafrica.
A veces la solucin que da el nio tiene que ver con las consecuencias que le traera al
progenitor la conducta perturbada del hijo. Si el terapeuta puede cambiar estas
consecuencias, de modo que se conviertan en un sacrificio para el progenitor o en una
solucin desagradable para el hijo, su conducta perturbada ya no cumplir su funcin y ser
desechada.
La comprensin de la metfora
El problema del terapeuta radica en lograr q el nio renuncie a su conducta perturbada y q
los padres renuncien a un sistema de interaccin q cumple una funcin til en la flia, pero
desafortunada. Para ello, debe descubrir la metfora implcita en la conducta perturbada del
nio y en la interaccin fliar en torno de dicha conducta.
Las pistas q orientan al terapeuta son indicios de q hay similitud entre el progenitor y el hijo
en cuanto al problema de uno y otro, su situacin, sus comportamientos respectivos, sus
fracasos o temores. A veces la pista la da el contenido de lo q se dice y otras veces las
palabras q escoge, su tono de voz y su comportamiento no verbal. Por lo general, las
analogas entre la situacin del progenitor y la del nio son bastante evidentes.
Una vez que el terapeuta ha formulado una hiptesis acerca de la analoga implcita en el
problema del nio, su accin metafrica puede ser modificada, ofrecindole una metfora de
xito en vez de una de fracaso, o bien puede cambiarse la solucin que brinda la accin
metafrica del nio.
Redefinicin del problema
A la redefinicin debe usrsela con cautela y en circunstancias especiales. El defecto q tiene
es q si el terapeuta no procede con tacto, respeto y persuasin, puede colocarse en la
posicin de un adversario de la flia, y no de alguien que coopera con ella. La redefinicin del
problema no implica forzosamente una connotacin positiva o una re-rotulacin positiva de la
conducta de alguien. Su meta es cambiar la definicin de un problema para que se lo pueda
solucionar. El propsito de la redefinicin debe ser el de definir un problema resoluble, no
subestimar el problema ni interpretar la conducta de manera positiva.
Resumen y conclusiones
La interaccin familiar en torno de los sntomas del nio se convierte en una metfora de la
interaccin en torno de los problemas de los padres, y sustituye a esta interaccin. Cuando el
nio se conduce en forma perturbada, el sistema de interaccin en torno de las dificultades
de los padres es remplazado por el sistema de interaccin en torno del problema del chico.
El problema del terapeuta radica en cambiar la conducta perturbada del nio y modificar la
participacin de los padres, dentro de un sistema de interaccin q cumpla una funcin til en
la flia. Para ello, el terapeuta debe descubrir la analoga en la conducta perturbada del nio.
Para realizar esta terapia se siguen ciertos pasos:
1. El terapeuta parte de la base de que un sntoma expresa analgica o metafricamente un
problema de los padres y es tambin una solucin, aunque desafortunada, para ellos.
2. El terapeuta determina qu metfora expresa la conducta perturbada del nio, y a quin
est ayudando.
3. El terapeuta determina cul es el sistema de interaccin q gira en torno de los sntomas del
nio, y de qu otro sistema de interaccin es aquel una metfora.
4. El terapeuta planea una intervencin q modificar la accin metafrica, o suministrar una
metfora alternativa, o cambiar las consecuencias q tiene la metfora alternativa, o
cambiar las consecuencias que tiene la metfora para los padres. Por lo general, su

63

intervencin adopta la forma de una explicacin de las causas del problema, una descripcin
de sus consecuencias, y una directiva acerca de algo que la flia debe hacer.
Para cada familia es preciso establecer un plan teraputico especfico.
La postura del terapeuta
El terapeuta debe descubrir los elementos de la situacin capaces de conducirlo a enunciar el
problema de una manera solucionable.
Preguntas que el terapeuta debe hacer a la flia: para empezar, debe formular una
hiptesis sobre el problema. Debe recoger cierta informacin de la familia: cundo se produce
el sntoma, de qu manera, dnde y con quin, qu hace cada integrante de la familia cuando
se produce el sntoma, cmo desaparece este ltimo, quin se siente trastornado,
preocupado, triste por el problema, etc.
Al responder, la familia expone tmb otras cosas: quien es el protegido, quien extrae una
ganancia interpersonal, de q ndole es la ganancia. A medida q esto se pone de manifiesto,
tmb se patentiza la interaccin de los familiares en torno del problema presentado y se va
aclarando de q otra interaccin de la flia es una metfora.
Preguntas que el terapeuta debe hacerse a s mismo: cul es la metfora expresada
por el sntoma, cul es el pedido o la orden implcitos en la conducta sintomtica, quin es el
foco de preocupacin de la persona sintomtica, a quin ayuda o protege el sntoma y de
qu es protegida esa otra persona, etc.
A medida q responde cada interrogante se va formulando otros, hasta formarse un cuadro de
la situacin.
Preguntas que llevan a la formulacin de una jerarqua: conviene inquirir el grado de
poder que tienen sobre la flia otros profesionales o agentes sociales. Necesita determinar
quin tiene poder sobre quin en las siguientes esferas: manejo de dinero; empleo del
tiempo; intercambio de informacin. Para planear una estrategia, el terapeuta debe aguzar su
visin, descartar informacin valiosa y elegir, entre varias hiptesis posibles, la que parezca
ms prctica y econmica.
Formulacin del problema: la manera en que el terapeuta formula el problema no tiene
por qu coincidir necesariamente con la manera en que lo enuncia a la flia. A veces a esta el
problema no le es reformulado en absoluto: simplemente se le indica lo que tiene que hacer.
Una de las razones para que le terapeuta no comunique su formulacin del problema es
evitar polmicas intiles. Cuando se ofrece a la flia una explicacin o redefinicin del
problema, ella ser siempre al menos parcialmente verdadera. La intencin o es engaar a la
flia sino proporcionarle una definicin del problema y una explicacin acerca de l que
permita a la flia actuar al respecto, y al terapeuta, promover un cambio.
Planificacin de una estrategia: habitualmente consiste en directivas impartidas a la flia q
hagan innecesaria la presencia del sntoma. Una vez q el terapeuta se ha trazado una
estrategia, debe traducirla en acciones concretas q le permitan ponerla en prctica. Estas
acciones son las directivas y las explicaciones que da a la flia.
Instrumentacin de la estrategia: deben anticiparse y responderse las objeciones de los
miembros de la flia, redefiniendo y reformulando la situacin e impartiendo nuevas directivas.
Estas se basaran en reformulaciones del problema q el terapeuta plantear con todo cuidado,
dedicando tiempo y esfuerzo para motivar a la flia para q haga lo q l sugiere. Una directiva
puede ser una ordala destinada a disuadir a la persona sintomtica de que contine con su
sntoma. Las directivas pueden ser directas o paradjicas, y ser prescriptas a la persona
sintomtica para su cumplimiento o bien a un progenitor o cnyuge. Por lo comn en una
estrategia teraputica se combinan varias intervenciones.
Terminacin de la terapia: desaparecidos los sntomas, a veces el terapeuta debe
intervenir ulteriormente en la organizacin jerrquica de la flia. Resueltos los problemas
presentados, el terapeuta procurar desengancharse rpidamente, con la idea de
mantenerse en contacto ocasional con la flia y de ponerse a su disposicin si vuelven a surgir
dificultades. Es importante acreditar el xito a la flia y no esperar de ella ninguna expresin
de elogio. Tb es importante interrumpir la terapia cuando esta ya no es necesaria, ya que lo

64

mejor es que la gente se halle en situacin de resolver sus propios problemas y de hacer
frente a las dificultades de la vida como personas independientes y no como pacientes.
----------

65

2.4.3. LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS. Ca, A. H.

Captulo 8: Ansiedad en grupos especiales segn edad y gnero. Ansiedad en nios


y adolescentes. Ansiedad en la tercera edad. Ansiedad en la mujer.
Ansiedad en nios y adolescentes
Los temores forman parte del desarrollo normal en los nios y adolescentes, sin embargo, los
temores persistentes q interfieren con el funcionamiento cotidiano dan origen a un distrs
significativo y pueden generar patologas, como las fobias u otros trastornos de ansiedad.
Los rasgos del temperamento y los sntomas ansiosos tienden a la cronicidad. Los factores q
parecen contribuir a la ansiedad en la infancia y adolescencia incluyen una inhibicin
temperamental de base gentica y biolgica.
Las experiencias adversas infantiles, sobre todo las sensaciones de prdida de control y
ciertos estilos parentales perturbadores o ansigenos, contribuyen tambin a la aparicin de
TA. Los reforzamientos parentales y las expectativas de los padres adems del modelado de
temores y la ansiedad q los mismos manifiestan, influyen sobre los infantes. Estudios
muestran una disminucin en el nmero de temores a medida que el nio crece; tambin la
naturaleza de los temores tiende a cambiar a lo largo del tiempo, pasando de miedos
inmediatos y tangibles a temores anticipatorios ms abstractos o menos tangibles.
Miedos normales o comunes durante la infancia y la adolescencia:
Estadio
evolutivo

Situacin temida

Del nacimiento
a los 6 meses
7 a 12 meses
1 a 5 aos

Prdida de contacto fsico con la madre. Ruidos intensos y objetos q se


acercan rpidamente.
Personas extraas.
Ruidos, tormentas, animales, oscuridad, separacin de los padres.

3 a 5 aos
6 a 12 aos

Monstruos, fantasmas y otros seres terrorficos.


Daos fsicos, a asaltantes, a ser castigados, al fracaso, a ser enviado a
la direccin.
Exmenes escolares, sentirse socialmente avergonzado o excluido.

12 a 18 aos

Los temores a los seres imaginarios y a los pequeos animales de desarrolla entre los 2 y los
5 aos, seguido por temores a la oscuridad en el 4 ao y temores sociales entre los 5 y los 6
aos. Desde los 6 hasta la adolescencia los temores permanecen relativamente constantes y
aparecen miedos relacionados a los eventos naturales y la ansiedad social.
A medida que crece, el nio incrementa su capacidad para percibir los peligros potenciales en
diferentes situaciones, aunque carece todava de la comprensin total de la situacin y no
puede ejercer control sobre la misma, por consiguiente sus temores son adaptativos, porq
constituyen respuestas protectoras a estmulos que no son ni controlables ni comprensibles.
En la medida en que existan refuerzos reiterados y persistentes del entorno procedentes de
padres, familiares, amigos o de los medios de comunicacin masiva, determinados temores
tienden a persistir de manera patolgica.
Trastornos de Ansiedad (TA)
Los temores y la ansiedad que persisten ms all de sus desencadenantes, alterando el
funcionamiento cotidiano, condicionan la aparicin de trastornos de ansiedad. La tendencia
en el DSM-IV, es enfatizar el continuum entre los TA del nio y el adulto.
A diferencia del adulto, no se requiere que el nio reconozca que sus temores sean
irracionales o excesivos y se necesita de la persistencia de un diagnstico, como mnimo
durante 6 meses, en el caso de las fobias sociales y especficas, para minimizar el
sobrediagnstico o catalogar como patolgicos los temores transitorios normales del
desarrollo infantil.
El trastorno de ansiedad de separacin infantil se caracteriza por una ansiedad excesiva
y temores concernientes a la separacin del hogar o de las figuras significativas para el nio.
El CIE-10 se refiere a esta categora diagnstica de la siguiente manera:
Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia: es normal q los nios pequeos y en edad
preescolar presenten cierto grado de ansiedad antes las separaciones reales o la amenaza de

66

las mismas de personas significativas con las q estn vinculados. Este trastorno se
diagnosticar slo cuando el temor a la separacin constituya el foco de ansiedad. Y se
diferencia de la ansiedad normal de separacin por su gravedad q es de un grado anormal y
cuando se acompae de un comportamiento social significativamente restringido.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Pautas para el Diagnstico: el rasgo diagnstico clave es ansiedad excesiva y centrada en la


separacin de individuos con los q el nio est vinculado. Puede presentarse, segn la CIE-10
como:
Preocupacin injustificada a posibles daos q pudieran acaecer a personas significativas o
temor a q alguna de estas le abandonara.
Preocupacin injustificada a q un acontecimiento adverso le separe de una persona
significativa.
Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separacin.
Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o cercana de alguna persona
significativa.
Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa en casa durante el
da.
Pesadillas reiteradas sobre la separacin.
Sntomas somticos reiterados en situaciones que implican la separacin de una persona
significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.
Malestar excesivo y recurrente en anticipacin, durante o inmediatamente dp de la
separacin de una figura de vnculo importante.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) est compuesto por preocupaciones
excesivas e incontrolables acompaadas por sntomas de tensin motora e hipervigilancia. En
los nios se requiere de 1 sntoma (en comparacin al adulto, en el cual es necesario que
rena 3 o ms). Este tr puede comenzar a cualquier edad. El antes llamado tras evitativo de
la infancia y adolescencia ha sido incluido en el diagnstico de trastorno de ansiedad
social. En este se incluyen temores a personas extraas, como tambin temores a la
evaluacin social. Los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo o TOC en los jvenes y
nios son muy similares a los de los adultos.
Con respecto al trastorno por estrs postraumtico, algunas descripciones han sido
modificadas por el TEPT infantil. Las fobias especficas, son comunes en la infancia e
incluyen miedos a la oscuridad, a las explosiones, los ruidos intensos, los insectos, los
animales pequeos y al mbito escolar. Por lo general comienzan antes de los 7 aos, pero se
da un pico de aparicin de fobias entre los 10 y los 13.
Los sntomas de pnico q ocurren antes de la adolescencia frecuentemente son sntomas
asociados al trastorno de ansiedad de separacin ms q crisis espontneas de pnico. Pocos
nios experimentan crisis espontneas de pnico, debido a q las mismas requieren de la
capacidad cognitiva necesaria para poder vivenciar las atribuciones de prdida de control o
enloquecer. El pensamiento de los nios acerca de los sntomas de pnico se ve dominado
siempre por causas externas.
-Prevalencia: Los trastornos de ansiedad parecen ser uno de los diagnsticos psiquitricos
ms frecuentes en este grupo etreo.
-Comorbilidad: Los nios con trastornos de ansiedad frecuentemente experimentan
depresin, trastorno de dficit atencional y trastorno de conducta oposicionista.
Los nios que padecan trastorno de ansiedad social reportaron sufrir ms temores y con
mayor intensidad, y ms comnmente sufran de fobias mltiples, asimismo se sentan ms
solos y deprimidos que aquellos que solo padecan fobias especficas.
-Diferencias de gnero: En el sexo femenino existe un mayor riesgo de padecer fobias y
temores en general, q en el sexo masculino. Las nias reportan un mayor distrs despus de
los desastres naturales q los varones. Las nias predominan sobre los varones respecto de las
fobias especficas y el trastorno de ansiedad por separacin, as como en el trastorno por
ansiedad generalizada. Por otra parte, existen menores diferencias de gnero respecto del
TOC. Las posibles razones por las cuales las nias reportan ms temores y distrs q los
varones incluyen: factores biolgicos temperamentales, diferentes estilos de afrontamiento,

67

dado q los varones es ms probable q utilicen estrategias activas de resolucin de problemas,


mientras las nias tienden a involucrarse ms en rumiaciones y preocupaciones.
-Persistencia de los temores: La timidez ha sido asociada con conductas subsecuentes
ansiosas. La naturaleza fluctuante de los trastornos de ansiedad y la inestabilidad en la
severidad y tipo especfico de trastorno de ansiedad, contrasta con la persistencia del
sndrome ansioso de base a lo largo del tiempo. El TOC demuestra una considerable
estabilidad y continuidad en la vida adulta. Autores afirman que los nios que padecen
trastorno de ansiedad, tienden a desarrollar trastorno de ansiedad en la adultez. Es probable
que la ansiedad y los temores continen en la adultez, pero el tipo especfico de trastorno de
ansiedad y su severidad puede cambiar con el tiempo.
Orgenes de la ansiedad y los temores infanto juveniles
Existen 3 hiptesis que dan cuenta de las causas de los miedos y la ansiedad en este perodo
de la vida.
-La 1 es de base biolgica, basada en un temperamento genticamente transmitido, que
predispone al nio a desarrollar miedos y ansiedad.
-La 2, incluye a las conductas parentales que comprenden el modelado y reforzamiento de
los temores infantiles, patrones de vinculacin y autonoma especficos que van generando
pensamientos y conductas ansiosas en la juventud.
-Una 3, ms plausible por su valor integrador, enfatiza la interaccin entre lo gentico y lo
ambiental, es decir, entre el temperamento ansioso y las interacciones propias al desarrollo
evolutivo, especialmente las vinculadas a la influencia parental.
Factores neurobiolgicos: estudios genticos y familiares
Los trastornos de ansiedad tienden a ser familiares. Los nios de padres ansiosos tienen una
probabilidad mayor de padecer trastornos de ansiedad. Los hijos de padres evitativos es
probable que desarrollen tambin problemas parecidos.
Inhibicin comportamental
Esta es un constructo temperamental q consiste en una conducta de retraimiento, bsqueda
de apoyo de personas familiares y supresin de conductas habituales, al verse confrontado
con individuos desconocidos o extraos. La inhibicin comportamental es considerada como
algo transmitido genticamente, q operara como un factor predisponerte al desarrollo de la
ansiedad.
Sus manifestaciones son dependientes de condiciones especficas del entorno, habitualmente
de aquellas q implican un desafo. Respecto a la relacin de la inhibicin comportamental con
los trastornos de ansiedad, es ms probable q los nios con inhibicin comportamental
presenten sndromes de ansiedad significativos y q tengan ms fobias q los nios no
inhibidos. Los nios inhibidos estn ms predispuestos a los temores q implican una
evaluacin social. Turner considera q la inhibicin comportamental, por un lado puede ser un
rasgo transmitido genticamente q culmina en el desarrollo de la ansiedad. Sin embrago,
destaca q la emergencia completa de un trastorno de ansiedad particular depende de
factores del entorno, lo q puede dar cuenta del hecho de q no todos los nios con inhibicin
comportamental desarrollan trastorno de ansiedad. La inhibicin comportamental incrementa
la posibilidad de aparicin de los trastornos de ansiedad, aunque no todos los nios que
padecen estos trastornos presentan antecedentes de un sndrome de inhibicin
comportamental.
En resumen, el sndrome de inhibicin comportamental comprende:
- Inhibicin e irritabilidad en la infancia temprana (2 a 7 aos);
- Timidez, evitacin social y temores exagerados en la fase prepuberal (8 a 11 aos);
- Introversin, cautela e inmovilidad en la pubertad (12 a 15 aos).
Neuroticismo y tendencia ansiosa
Eysenck propuso q el comportamiento est determinado ampliamente por 2 tendencias:
introversin/ extroversin y neuroticismo/estabilidad. Las dimensiones de introversin y
neuroticismo son propuestas como predisponentes para el desarrollo de la neurosis o de la
ansiedad, la depresin y de diversos sntomas fisiolgicos. El neuroticismo es tomado en
cuenta como una variable disposicional para el desarrollo de los trastornos de ansiedad.
Trastorno de ansiedad de separacin

68

Ha sido atribuida a factores biolgicos, as como a un vnculo parentofamiliar perturbado, aqu


los factores genticos parecen jugar un rol importante, pero solamente para el femenino.
Factores psicolgicos
La etiologa de los trastornos de ansiedad en la infancia enfatiza que distintos factores
psicosociales, tales como sucesos ambientales y valoraciones cognitivas de la respuesta
influyen en ella, en conjunto con las influencias parentales. Sucesos del entorno y de la
infancia temprana, as como ciertas conductas parentales que refuercen los temores o las
experiencias que generen miedos especficos, pueden contribuir a desarrollar una tendencia
ansiosa. Los nios clnicamente ansiosos son ms proclives a interpretar las situaciones
ambiguas de una manera amenazante, prefiriendo emitir respuestas evitativas ante esta
situacin.
Un tratamiento efectivo consiste en ensear a los padres a alentar, recompensar y proponer
modelos de funcionamiento independientes y competentes en sus hijos, reafirmando sus
posibilidades yoicas y el desarrollo de roles sanos. Los temores especficos se adquieren a
travs del condicionamiento, la observacin vicaria o la transmisin de informacin. Y los
temores manifiestos de las madres influyen notoriamente sobre la actitud temerosa de los
hijos.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes
Farmacoterapia.
Terapia cognitiva comportamental:
Los tratamientos generalmente utilizan tcnicas comportamentales de manejo de las
contingencias o
el refuerzo de habilidades y prcticas, desensibilizacin sistemtica,
exposicin en vivo a situaciones temidas, procesos de modelado y estrategias cognitivas,
entrenamiento por auto-instrucciones.
La tcnica de manejo de contingencias se basa en los principios del condicionamiento
operante, donde las consecuencias de determinado comportamiento del nio van a
determinar q el mismo repita o no dicho comportamiento en circunstancias similares. Este
proceso incluye al refuerzo positivo y negativo, al modelado y a la extincin.
La desensibilizacin sistemtica asocia la relajacin con la exposicin a las imgenes
temidas. Esto se repite varias veces, hasta que la respuesta de relajacin inhibe la respuesta
de miedo.
El procedimiento de modelado se basa en los principios del apje observacional y considera
q un nio aprende a ser menos ansioso y temeroso si observa q otros se enfrentan con la
situacin o manipulan el objeto sin temor.
Las estrategias teraputicas incluyen al modelado, la exposicin en vivo, el aprendizaje de
roles, entrenamiento en relajacin de las contingencias.
Conclusin
Los miedos que persisten e interfieren con el funcionamiento normal o causan un distrs
significativo, pueden convertirse en fobias y otros trastornos de ansiedad.
La ansiedad o el neuroticismo tienden a ser problemas crnicos y suelen asociarse a ciertas
caractersticas temperamentales, con tendencia a persistir en la adultez. Los factores q
contribuyen a la gnesis de la ansiedad tienen una base biolgica y gentica, vinculada a una
inhibicin comportamental. Existen experiencias de la niez q contribuyen a la ansiedad.
Adems influyen el modelado de temor y ansiedad y las experiencias traumticas
provenientes del entorno. Los tratamientos psicosociales y los de base biolgica son efectivos
para las fobias especficas y para otros trastornos de ansiedad. Y la inclusin de la flia en el
tratamiento, otorga ventajas teraputicas adicionales.
----------

2.4.3. TOC Y SNDROMES RELACIONADOS. Ca, A.H.

CAPTULO 7: TOC INFANTO-JUVENIL:


EVALUACIN DIAGNSTICA Y EPIDEMIOLOGA
Sintomatologa:
El TOC infantil suele presentar formas esencialmente muy parecidas a aquellas que se ven en
el adulto. Sin embargo, la mayora de los nios presentan sntomas compulsivos o

69

ritualsticos, incluyendo lavar, repetir, verificar, tocar, contar, arreglar, coleccionar y ser
escrupulosos. Los rituales de lavado suceden en algn momento en el 85% de los casos. La
mayora de los nios, de manera similar a los adultos, refieren una combinacin de
pensamientos y obsesiones y compulsiones. Es comn que los nios mas pequeos describan
con claridad sus compulsiones o rituales, pero les es muy difcil atribuir los mismos a
pensamientos obsesivos que los provoquen. La mayora de estos pacientes fueron cambiando
sus sntomas principales a lo largo del tiempo, es decir un ritual de lavado prolongado poda
desaparecer y cambiar por uno de chequeo. La intensidad de los sntomas fue variable.
Los signos de alerta para el TOC, incluyen muchas horas no productivas dedicadas a los
rituales o a las tareas para el hogar, agujeros producidos por la goma de borrar en el
cuaderno de tareas, por corregir excesivamente las palabras o letras, pedidos exagerados de
reaseguramiento, con requerimientos a los familiares de que repitan frases o pensamientos.
Puede detectarse adems un incremento, inusual, de las horas dedicadas al lavado, inodoros
tapados por uso excesivo de papel higinico, una preocupacin creciente de posibles daos
hacia s mismo o a los dems, temores persistentes a sufrir enfermedades o a morir, rituales
muy prolongados en la habitacin o a la hora de dormir, dificultades para dejar el hogar,
coleccionismo de objetos intiles o panteones peculiares para sentarse, asir ciertos objetos o
caminar por las aceras, salteando baldosas.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial del TOC infanto-juvenil incluye la depresin y los trastornos de
ansiedad, las esterotipias que se observan en los retrasados mentales, los trastornos del
desarrollo persistentes como el autismo y sndromes de dao cerebral, y la anorexia y la
bulimia. Suelen presentar sntomas obsesivos tmb el sndrome de tourette y la esquizofrenia
infantil.
Aunque los rituales obsesivo-compulsivos pueden asemejarse a las estereotipias propias del
autismo, los rituales del TOC se distinguen por estar bien organizados, ser muy complejos y
egodistnicos. El paciente anorxico o bulmico presenta semejanza con el obsesivo, aunque
se puede hacer una distincin entre el TOC y un trastorno alimentario primario.
Neurobiologa del TOC de Inicio Infantil:
Evidencias neuroanatomicas y metablicas q confirman la teora de una disfuncin de los
ganglios basales y del lbulo frontal en el TOC. En el sndrome de Tourette hay presencia de
sntomas obsesivo-compulsivos, y adems existe un posible lazo gentico entre ambas
enfermedades. Enfermedad de Parkinson se asocia a los sntomas de TOC.
Tratamiento
Tratamiento Cognitivo-Conductual:
Mltiples recursos empleados: Tcnica de prevencin de respuestas para las rumiaciones
obsesivas, exposicin en vivo.
En los nios el compromiso de los miembros de la flia o allegados en el tratamiento, es un
hecho crucial a considerar para obtener resultados favorables. El distrs parental y la
psicopatologa familiar pueden interferir en el xito de estas terapias comportamentales. Por
eso, es necesario involucrar a las flias de una manera positiva en el proceso teraputico.
Motivar a los padres y al nio para hacerles comprender los objetivos de esta modalidad
teraputica y lograr q cumplan con las indicaciones. En muchos casos de adolescentes, es
difcil contar con su colaboracin, por su habitual rebelda y porq mantienen sus dificultades
en secreto. El patrn de sntomas que evidencian los nios, presenta rasgos particulares y se
requiere la cooperacin de los mismos y de sus allegados para llevar a cabo el tratamiento.
En muchos casos se puede combinar la terapia comportamental con psicofrmacos, y hay q
hacer un adecuado balance acerca de la disponibilidad efectiva de los recursos psicosociales.
Mantenimiento y seguimiento en el largo plazo:
Se recomienda q la medicacin sea peridicamente disminuida, para establecer hasta qu
punto es nec.
Las investigaciones de seguimiento indican q como mnimo la mitad de los casos infantiles de
TOC permanecen an sintomticos en la adultez.
Terapia familiar del TOC Infanto-Juvenil:

70

El tratamiento psiquitrico de los infantes con TOC resulta ms exitoso cuando la interaccin
del paciente con la flia es adecuada, o cuando se involucra a los mismos de alguna manera
en el tratamiento, asignndoles el rol de coterapeutas o coagentes del cambio.
Se persiguen 5 objetivos principales:
Comprometer a la totalidad de la flia o a todos los que estn dispuestos a hacerlo, evitando
saboteos o crticas de la terapia.
Identificar ms claramente los sntomas, especialmente aquellos relacionados con la
enfermedad, por el relato de los allegados.
Obtener con un enfoque psicoeducacional, una buena comprensin previa a la colaboracin
que cada uno de los allegados puede prestar.
Analizar de qu manera cada uno ha venido participando en la concrecin de los
comportamientos compulsivos o reaccionando ante ellos.
Ver si se pueden reestructurar o cuestionar los patrones fliares habituales y sus
comportamientos disfuncionales de una manera positiva, generadora del cambio.
Es diferente la terapia fliar de la intervencin familiar. Ambas difieren en la amplitud de sus
objetivos.
-La terapia familiar est indicada cuando es necesario hacer modificaciones en la dinmica
del sistema familiar, cuando este es disfuncional o patolgico, y est focalizada en mejorar
las relaciones o vnculos de la flia como un todo, para lo cual es necesario realizar sesiones
regulares con los miembros de la misma, durante un perodo ms o menos prolongado de
tiempo. La terapia fliar puede ser de especial beneficio para las familias de los pacientes con
TOC, debido a la frecuencia con que otros allegados suelen verse involucrados en los rituales
compulsivos del nio.
-La intervencin familiar se implementa cuando no hay una patologa o disfuncin familiar
muy evidente, la familia funciona relativamente bien y es colaboradora. En menos entrevistas
es posible instruir a la familia acerca de cmo debe comportarse con el nio. La familia no
debe estar en conexin, o mnimamente, con los comportamientos anormales, y debe ser
receptiva a las sugerencias de pequeos cambios q pueden realizar para modificar la relacin
con el nio. Cuando la patologa a tratar es severa o los roles parentales son patolgicos, la
respuesta al tratamiento tiende a ser negativa. Es recomendable q el terapeuta en estos
casos, cuente con la asistencia o colaboracin de otros profesionales al realizar las sesiones
conjuntas familiares.
En el caso del TOC infanto-juvenil, es importante evaluar o involucrar a la totalidad de la flia o
a aquellos disponibles en una primera fase diagnstica, para luego decidir cules sern las
intervenciones ms adecuadas a efectuar. Uno de los objetivos teraputicos es conectarse y
comprometer a toda la flia, hay que lograr que todo el grupo de convivencia asista a una
primera entrevista conjunta. Para ello se requiere averiguar quines viven con el nio, y si los
padres estn separados intentar q asistan ambos. La entrevista inicial con la totalidad de la
flia es una oportunidad de obtener informacin muy valiosa acerca del grupo fliar y sus
relaciones. Se estudiarn los comportamientos referidos al TOC, los tratamientos previos y
sus resultados, y en qu medida cada uno de los miembros estn dispuestos a colaborar.
Asimismo, se pueden verificar los patrones caractersticos de comunicacin fliar, los
liderazgos, en qu medida expresan sus sentimientos, los roles que cada uno juega y cmo
resuelven o no sus conflictos. A partir de esto se establecer la clase de contacto q se har
con la familia y el pte. Hay que tratar de reformular positivamente aquellos comportamientos
que los padres han venido jugando, y que necesitan ser cambiados, dado que en muchas
ocasiones pueden sentirse culpables, causantes de la enfermedad o inadecuados. El
terapeuta debe adaptarse al estilo comunicativo, compenetrarse en la ideologa y la
perspectiva fliar, y proveer una buena explicacin acerca del problema, desculpabilizar a los
padres acerca de las causas y mostrar cuales son las posibilidades ciertas de tratamiento.
Luego se efectuar un seguimiento mediante registros. A medida que se indaga, se ve que la
mayora de las fliar participan de alguna medida en comportamientos sintomticos del nio.
Es necesario descubrir cules son los rituales en los que se ven involucrados, y es esencial
contar con su comprensin y colaboracin para q esta participacin se vaya deteniendo. Al
reformularlas, estas conductas pasan a ser vistas como un acto de amor y no como una

71

expresin patolgica. Esto aumenta la posibilidad de que la flia se una al terapeuta para
detectar que comportamientos deben ser modificados.
Actitudes de la familia frente al TOC:
La rta de la flia transcurre en un continuo entre diferentes patrones de relacin, que oscila
entre dos polos: desde la aceptacin y aun colaboracin con la conducta sintomtica, a un
rechazo total de la misma. Un tercer tipo de patrn de conducta es una familia dividida o
disociada en lo que hace a su actitud frente al problema.
Hay un espectro de respuestas familiares en el TOC:
ANTAGONISTA
ACOMODATICIA
- Rgida
- Enredada o pegoteada
- Demandante
- Sobreinvolucrada
- Intolerante
- Pobre establecimiento de lmites. Intrusiva
- Hostil
- Tendencia a evitar emociones negativas,
- Elevada expresin emocional
conflictos. No discuten.
La familia acomodaticia o colaboradora se acomoda o adapta a los sntomas
compulsivos, y est compuesta por personas sobreprotectoras, permisivas e intrusivas en
relacin al paciente identificado. Algunos miembros ayudan a los rituales para mantener la
paz.
En la familia antagonista, los miembros habitualmente rechazan o reprueban el verse
involucrados en el comportamiento sintomtico. Los familiares tienden a ser rgidos,
distantes, hostiles y punitivos. Hay tambin distrs, rabia y conflicto abierto entre ellos y
algunas veces se llega a la violencia fsica, al intentar interrumpir o cortar el desempeo del
ritual.
En la familia disociada o dividida, las respuestas parentales son dispersas o incongruentes
y estn divididas en dos extremos polares: el acomodarse y colaborar o el oponerse y
antagonizar con las conductas sintomticas. En estas familias hay una respuesta dividida, se
genera un disenso y conflicto seguros entre los padres. Este tipo de dinmica, en un grado
moderado, se halla generalmente en el tipo de familia considerada como normal. Las
familias con TOC son particularmente renuentes al cambio o a la ruptura de su homeostasis.
Sus vnculos tienden a ser rgidos y poco permeables. Es importante establecer expectativas
realistas con el paciente y la familia, y definirlas claramente. El paciente debe asumir la
responsabilidad por su terapia e ir aumentando su sentido de motivacin, control y
autoconfianza. Hay que disminuir las tensiones emocionales y el distrs producidos por el
TOC en los miembros de la familia, y favorecer una buena comunicacin ensendoles a
comunicar abiertamente sus sentimientos.
----------

72

2.4.4."CARENCIA AFECTIVA, HIPERCINESIA, DEPRESIN Y OTRAS


ALTERANCIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA". Bassas N.
y Tomas, J.
CAPTULO: DEPRESIN INFANTO-JUVENIL. ENTREVISTA CLNICA. TOMAS, J.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

DEPRESION EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.


La depresin es un trastorno que puede darse en todas las edades. Es muy importante que
los profesionales relacionados con la infancia: pediatras, maestros, etc. puedan detectar la
posible presencia de una depresin, ya que el tratamiento es efectivo.
Las consecuencias negativas de la depresin en la infancia y en la adolescencia son mayores
de lo que pueda parecer a simple vista, ya que al padecimiento en s de la depresin hay que
aadir la incidencia negativa que tiene en el desarrollo de la personalidad. En un adulto, una
vez superada la depresin, se vuelve al patrn de personalidad normal. Hay que volver al
anterior punto de referencia de normalidad. En cambio, en un nio o adolescente la fase de
depresin interfiere directamente en la actitud vital de la persona frente a la vida.
En la depresin predominan sntomas: baja autoestima, miedos, bloqueo emocional, dificultad
para tomar decisiones y un sentimiento generalizado de ansiedad e indefensin. Si eso
sucede en una fase de nuestra biografa, ser muy difcil que esos sentimientos no impregnen
nuestra actitud permanente frente a la vida (personalidad).
La evaluacin clnica debe hacerse a partir de los datos recogidos tanto del nio como de los
padres.
Es preferible trabajar con entrevistas semiestructuradas. Exige una mayor experiencia por
parte del clnico para valorarla, pero los resultados son ms fiables.
Citaremos a continuacin los del DSM-III-R.
Para un diagnstico de depresin se requiere la concurrencia de 5 o ms de los siguientes
sntomas:
Humor deprimido.
Perdida de inters.
Prdida o ganancia del 5% del peso corporal en un mes.
Insomnio o hipersomnia.
Agitacin o inhibicin psicomotrices observables.
Perdida de energa. Fatigabilidad.
Sentimientos de culpa y/o inutilidad.
Disminucin de la capacidad de concentracin.
Ideas de muerte o suicidio.
Estos sntomas deben mantenerse durante, al menos, 2 semanas.
Una caracterstica propia de la depresin en nios y adolescentes es que la irritabilidad es
ms frecuente que el humor deprimido. La variabilidad estacional, til para adultos, se
complica en los nios adolescentes porque el otoo coincide con el inicio del curso y la
primavera con los exmenes finales.
La prevalencia vara con la edad. Se da ms en nios q en nias, pero las cifras tienden a
igualarse a medida q nos acercamos a la adolescencia. Cto ms temprana la edad de
comienzo peor el pronstico.
Los antecedentes familiares son de suma importancia. Aparicin de un cuadro de depresin
mayor, siendo el padre o la madre depresivos alcanza el 25%, pero si los dos son depresivos
el porcentaje se eleva al 75%. En estos casos se barajan tanto los factores genticos como los
ambientales.
Probablemente la depresin ciento por ciento endgena o ciento por ciento exgena no
existe. Pero en cualquier caso el equilibrio de los neurotransmisores sinpticos se ve
afectado, y la correccin de este desequilibrio resulta en una mejora clnica.
Tratamiento: debemos combinar la modificacin ambiental con el tratamiento farmacolgico.
Para obtener una modificacin ambiental que favorezca el incremento de la autoestima y las
vivencias de seguridad en el terreno afectivo es imprescindible la colaboracin de los padres.
Es importante no culpabilizarlos si queremos obtener una buena colaboracin.

73

1.
abcdef-

2.
abcdefg-

3.
abcdefg-

4.
abcdefg-

La evidencia disponible indica que el 75% de los sndromes depresivos mejoran con
antidepresivos tricclicos. Los adolescentes tienen respuestas menos favorables a la
imipramina que nios y adultos.
APNDICE: EVALUACION DE SINTOMAS CONCRETOS EN EL SINDROME DEPRESIVO.
Entrevista dirigida: Puig i Antich y cols. Consideran como sntomas significativos aquel que
tenga una duracin mnima de dos semanas.
Humor deprimido:
Te sientes triste por dentro y estas as la mayor parte del tiempo?
Te sientes peor, ms triste, mas vaco por la maana o por la tarde?
Cundo empiezas a sentirte mejor?
Te ocurre esto cada da?
Tambin los fines de semana?
Tienes ganas de llorar sin saber por qu? Cundo y dnde te pasa esto?
El ritmo de la depresin suele consistir en empeoramiento matinal y mejora hacia media
tarde.
La tristeza y las ganas de llorar de la depresin acontecen en cualquier situacin. Es distinta
de la tristeza ligada a la angustia de separacin.
Culpabilidad excesiva:
Antes que nada hay que aclarar con el nio lo que quiere decir sentirse culpable:
Cmo te sientes despus de hacer algo mal?
Te sientes as por mucho tiempo?
Te sientes a veces mal por cosas q han hecho otras personas pero q t crees que son culpa
tuya?
A veces te sientes culpable sin saber por qu?
Piensas a menudo que mereces que te castiguen?
Crees que eres un chico/a bueno o malo? Por qu?
Para nios pequeos: te voy a contar como son 3 nios y me vas a decir cul se parece a
vos. El 1 es uno q hace algo mal, no se siente bien por eso y va a disculparse, sta lo
perdona y el nio deja de preocuparse. El 2es como el 1, pero despus de ser perdonado no
puede olvidarse de lo q hizo y sigue sintindose mal 1h o 2 semanas. El 3 no ha hecho casi
nada pero se siente mal y culpable por todo tipo de cosas q en verdad no son culpa suya. Es
tpico de la depresin sentirse culpable, aun por cosas que no son responsabilidad del nio. El
nio puede pensar que deberan castigarle ms, o estar convencido de que es malo o indigno,
es ms malo incluso. Tambin puede tener ideaciones acerca de que el castigo est cerca, en
forma de enfermedad o que el fin del mundo est cerca.
Anhedonia. Falta de inters:
Piensas que te lo pasas mejor que tus amigos, o peor que ellos?
Durante tus horas libres, te diviertes?
Cules son tus pasatiempos favoritos?
Te diviertes con ellos igual que antes?
Disfrutas con lo que haces tanto como antes?
Te aburres mucho?
Tienes siempre ganas de hacer cosas?
Los nios con depresin presentan dificultad para disfrutar en muchas ocasiones. En la
ansiedad de separacin, solamente aparecen estos sntomas en ausencia de las figuras de
vinculacin.
Es demostrativo que el aburrimiento se manifieste en muy diversas situaciones y ambientes,
incluso ante la disponibilidad de estimulacin, y que est presente al menos un 50% del
tiempo.
Ideacin y conducta suicida:
Alguna vez has pensado en matarte?
Has pensado como lo haras?
Lo has intentado, o lo has empezado a intentar, alguna vez?
Hasta dnde has llegado si lo has intentado?
Qu hiciste?
Realmente deseabas morir?
Qu pasa despus de la muerte?

74

h- Por qu deseabas morir?


i- Cuntas veces lo has intentado?
Es necesario llevar esta parte de la entrevista con gran delicadeza y de forma gradual.
Aunque el riesgo de suicidio es bajo durante la pubertad, hay que tener cuidado con los
adolescentes que presentan problemas de conducta. El suicidio puede ser el acto final de una
crisis de disciplina.
Aunque la existencia de una fe en el ms all parece ser un freno para el suicidio, a veces el
deseo de castigo es tan fuerte que no representa una ayuda sino todo lo contrario.
5. Cambio en los Patrones de Sueo:
a- Te cuesta dormir por las noches? Cunto tardas en dormirte?
b- Te despiertas por la noche?
c- Si te despiertas, te vuelves a dormir pronto?
d- Te despiertas demasiado pronto por la maana, es decir, antes de la hora en que solas
levantarte? Cunto tiempo?
e- Te despiertas cansado o descansado por la maana?
Cualquier trastorno de sueo puede acontecer durante la depresin. Clsicamente se sealan
el despertar temprano la astenia matinal. Como signos muy evidentes: tardar ms de una
hora en dormirse o despertar hora antes de lo normal, en nios a quienes antes no
suceda.
La astenia matinal se refiere como algo independiente de si se ha dormido bien o no. El nio
se siente cansado al levantarse, y no se recupera fcilmente.
6. Cambios en el apetito y/o en el peso:
a- Tienes ganas de comer la mayora de los das?
b- Te apetece comer?
c- Tienes hambre?
d- Comes igual que antes, la misma cantidad ms o menos?
e- Te gustan las mismas cosas de comer que antes?
En la depresin puede haber prdida de apetito o aumento de apetito. Es ms frecuente la
prdida. Algunos nios desarrollan durante el episodio depresivo, un paladar dulce.
En los nios, un peso q permanece estable se considera prdida, ya q debera aumentar.
Indagar cambios en patrn de ingesta y gustos, frente a dudas hacer un registro de dieta de 3
das.
7. Dificultad para concentrarse y pensamientos enlentecidos:
a- Te cuesta seguir el hilo de la explicacin del profesor?
b- Te es difcil prestar atencin a lo que el profesor dice, o a tu trabajo?
c- Sabes lo que significa concentracin? Puedes decirme lo que significa?
d- Te cuesta concentrarte mientras lees, estudiaso cuando haces los deberes?
e- Tienes que esforzarte ms que antes?
f- Te cuesta seguir el hilo de lo que ests haciendo porque no lo entiendes?... o ms
sencillamente porque no te importa?... o porque hay algo que te preocupa?...o porque no
puedes prestar atencin todo el rato y te distraes fcilmente?
g- Puedes prestar atencin a cosas que te gusta hacer, mirar la TV., jugar video juegos, hacer
construcciones, etc.
En general, durante la pre pubertad, la informacin del maestro puede resultar bastante
fiable.
Si el nio dice que ltimamente se debe esforzar ms que antes, es probable que sea debido
a los problemas de concentracin ligados a la depresin.
8. Fatiga, cansancio excesivo, falta de energa:
a- Te encuentras cansado a menudo?
b- Te cuesta mucho empezar a hacer las cosas?
c- Te encuentras igual de cansado todo el da?
d- Te encuentras igual de cansado todos los das de la semana?
e- Y los fines de semana?
f- Te cuesta mucho levantarte por las maanas?
La astenia y la falta de energa son sntomas infrecuentes en nios sin problema. Su
presencia es un buen indicador de trastorno. En ausencia de una causa orgnica q lo
justifique, pueden ser indicadores depresivos. Pueden llegar a ser muy acusadas con

75

sensacin intensa y penetrante de fatiga, y sensacin de estar como exhausto la mayor parte
del tiempo. Los nios deprimidos suelen tener astenia matinal. Algunos refieren que se
encuentran menos cansados conforme discurre el da.
9. Agitacin y lentitud psicomotriz:
Es un signo clnico de exploracin, o de simple observacin. Puede complementarse en la
anamnesis efectuada a padres. Las indicaciones de las personas prximas al nio suelen ser
importantes y deben evaluarse como indicadores del estado actual.
10. Sntomas psicticos:
A. Alucinaciones:
a- te ocurre alguna vez que oyes voces estando dolo. O cuando no hay nadie que te este
hablando?
b- ves visiones o cosas que no estn?
c- a veces notas olores que otras personas no pueden oler?
d- alguna vez has notado que alguien te ha tocado cuando en realidad no hay nadie, o has
notado cosas que recorren tu piel y en realidad no hay nada?
f- (para alucinaciones auditivas) oyes estas cosas cuando estas dormido o cuando estas
despierto? Solo cuando estas dormido o a veces tambin cuando estas despierto?
B. Delirios:
a- hay ves que tu imaginacin te gasta bromas?
b- sabes cosas que otras personas no conocen?
c- crees en cosas que otras personas o tus padres no parecen creer?
d- ests seguro de que es as? (o bien) solo crees que es as? Por qu ests tan seguro?
Cmo lo sabes?
Los delirios ms frecuentes en la depresin mayor son congruentes con el estado de nimo:
culpa, pobreza, somticos, nihilistas o de persecucin. Es probable que el vnculo comn sea
que el nio dice todo le est sucediendo porque l es un nio horrible y malo.
Una caracterstica clara de los delirios es que el nio dice estar del todo seguro, pero no
puede aportar pruebas que demuestren la lgica de sus creencias. Si el delirio parece
evidente, es necesario aclarar el conocimiento del chico y su sentido de la realidad.
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2.4.4.PRCTICA CLNICA DE LA TERAPIA COGNITIVA CON NIOS Y


ADOLESCENTES". Fielberg y Mc. Clure.
Trabajar con nios y Adolescentes deprimidos.
Es un rea olvidada por la investigacin. Reconocer los signos y sntomas de la depresin en
los nios y adolescentes es fundamental para establecer un tratamiento eficaz. Puede
adoptar muchas formas, y no es fcil reconocerlas. La depresin unipolar, la distimia y el tr
adaptativo con estado de nimo depresivo.
La terapia cognitiva ha obtenido buenos resultados en el tratamiento de nios y adolescentes
deprimidos. Aplicando tcnicas cognitivas basadas en la prctica y adaptadas a cada nivel de
desarrollo, podemos ayudar a los nios y adolescentes a aliviar su sintomatologa depresiva.
La terapia cognitiva permite cuestionar la visin negativa que tienen de s mismos, de los
dems, de su entorno y de su futuro, proporcionndoles una visin ms ajustada y
equilibrada.
Sntomas en los nios:
Los nios deprimidos pueden manifestar sntomas en las 4 reas del modelo cognitivo,
adems de en sus relaciones interpersonales. Los sntomas emocionales suelen incluir un
estado de nimo triste o deprimido. Sus padres y profesores suelen describirlos como nios
enfadados, irritables, q se molestan fcilmente y siempre estn de mal humor. Los
pequeos deprimidos suelen estar desesperanzados y creer q nunca van a sentirse mejor o q
sus vidas no van a mejorar nunca. Y su desesperanza suele ir acompaada de ideas de
suicidio y deseos de muerte. Los estilos cognitivos y las atribuciones negativas tambin son
frecuentes en los nios deprimidos. Tienen una visin pesimista en general; creen que si
algo puede ir mal, ira mal.

76

Los nios deprimidos suelen generalizar los acontecimientos negativos y predecir resultados
negativos independientemente de las pruebas que encuentren en contra. Sus
interpretaciones negativas de las conductas de los dems, del entorno o de sus propias
experiencias refuerzan su baja autoestima. Los acontecimientos positivos se pasan por alto o
se olvidan rpidamente, mientras que las experiencias negativas se recuerdan largo tiempo
como una prueba de los propios defectos. La baja autoestima es otro acompaante habitual
de la depresin. Aparecen pensamientos relacionados con la incapacidad para encajar o
creencias sobre la propia inadecuacin. Son incapaces de decir nada positivo sobre s
mismos.
Algunos nios deprimidos parecen estar en la luna, absortos en sus propios dilogos
interiores. Las reas cognitivas de la atencin y la concentracin pueden verse afectadas en
la depresin.
Los nios deprimidos tambin experimentan anhedonia, una disminucin del inters por
realizar actividades o del placer q se obtienen con ellas. Este sntoma se pone de manifiesto
en su conducta y en sus emociones. El pequeo deja de sentirse atrado por los juegos, los
programas de tele y los entretenimientos q antes le gustaban. Dice q se aburre todo el
tiempo o que ya no se divierte. La apata, la falta de inters por pasar tiempo con los
amigos y el distanciamiento de los iguales son acompaantes habituales de la Anhedonia. A
menudo se rechazan las invitaciones de los amigos para ir a visitarlos. Y las conductas de
aislamiento social hacen q dejen de recibir invitaciones. De este modo, el contacto social se
reduce de forma significativa, intensificando su sensacin de soledad. No reaccionan ante
actividades, programas de tele o historias divertidas con el mismo entusiasmo que los otros
nios.
Los nios que llegan a terapia por problemas de conducta, como discutir con los hermanos, o
contestar a los adultos, suelen presentar trastornos del estado de nimo. El aislamiento social
es otro indicador conductual de la depresin. La frecuencia de las interacciones sociales suele
ser ms significativa q el n de amigos q nos dan el nio o sus padres. Declinar las
invitaciones o las oportunidades de pasar tiempo con los amigos es un indicador de
aislamiento social. En los entornos en los q estn con otros nios, como el patio o las
reuniones sociales, los nios deprimidos suelen evitar interaccionar con los dems,
observndolos desde lejos. Los nios deprimidos suelen predecir que las actividades van a
ser aburridas; y este tipo de predicciones estn vinculadas al aislamiento. La menor
participacin del nio en actividades placenteras perpeta sus sentimientos de aislamiento y
depresin.
Los nios ms pequeos pueden tener dificultades para explicar con palabras lo que sienten,
o pueden sentirse incmodos al hacerlo. Por ello, no es raro q los ms chicos expresen su
malestar a travs de conductas problemticas o impulsivas. Tienen dificultades para
relacionarse con los dems, incluyendo a compaeros y hermanos. Algunos manifiestan
inquietud y agitacin psicomotriz. A estos les cuesta estar quietos o sentados y no paran de
moverse. Y a otros les sucede exactamente lo contrario; no se mueven ni corretean tanto
como los otros nios. Parecen cansados y sus movimientos son escasos y ms lentos.
Los nios que no son capaces de verbalizar sus estados emocionales o no desean hacerlo
suelen comunicar su malestar a travs de quejas somticas recurrentes. Dicen que les duele
la cabeza o el estmago, o manifiestan otras quejas fsicas frecuentes e infundadas. Tambin
pueden tener problemas con el sueo o con la alimentacin. Pierden el apetito, ganan o
pierden peso a ms velocidad de la esperada. Tienen problemas para conciliar el sueo, o se
despiertan en medio de la noche o primera hora de la maana, siendo incapaces de volverse
a dormir. Tambin hay nios deprimidos que duermen en exceso.
Suelen estar ms aislados socialmente, y pueden parecer tmidos. Y se sienten ms solos, lo
que dispara an ms sus sentimientos depresivos. Si el nio esta triste y llora, sus
compaeros pueden burlarse de l o incluso aislarse, especialmente a partir de determinadas
edades. La irritabilidad tambin puede tener un impacto negativo sobre las relaciones con los
iguales: los otros nios pueden enfadarse con el nio irritable o pesimista y evitarle.
Los nios deprimidos que estn en edad escolar suelen desarrollar sntomas acadmicos,
manifestando un menor rendimiento, una menor motivacin, miedo al fracaso y conductas de
acting out en el aula. Tambin tener sentimientos de culpa, y pueden presentar retrasos en el
desarrollo del lenguaje.

77

Sntomas en los adolescentes:


Las quejas somticas, el distanciamiento social, la desesperanza y la irritabilidad estn
presentes tanto en los adolescentes como en los nios pequeos. Sin embargo, la
manifestacin de los sntomas presenta algunas diferencias. Los adolescentes tienen ms
facilidad para verbalizar sntomas q los ms pequeos, lo q permite a los profesionales
identificarlos con mayor rapidez. Otras diferencias incluyen la presencia de mayor riesgo de
suicidio, abuso de sustancias y abandono escolar en los adolescentes. Suelen presentar
patologas comrbidas, como tr de ansiedad o abuso de sustancias. La baja autoestima, mala
imagen corporal, alto nivel de autocrtica y fallos en el afrontamiento son frecuentes. Estos
jvenes suelen decir tener un apoyo social inadecuado y ms conflictos con sus padres.
Suelen esforzarse por ser independientes, x lo q es ms difcil q busquen la ayuda de sus
padres, lo q empeora an ms su aislamiento.
Los adolescentes deprimidos tambin pueden tener problemas escolares, pero estas
dificultades suelen ser ms graves, llegando al ausentismo o abandono de los estudios.
Suelen discutirlo todo, y pueden presentar retrasos en el inicio de su pubertad y en la
aparicin del pensamiento abstracto, as como labilidad emocional. La depresin puede
aumentar sus conductas de riesgo y antisociales, incluyendo el consumo de sustancias, el
vandalismo, la actividad sexual sin utilizar mtodos anticonceptivos y los accidentes o las
violaciones de las normas de trfico. Estos adolescentes manifiestan una baja autoestima,
experimentan fluctuaciones en su peso y pueden desarrollar trastornos alimentarios.
Aspectos relacionados con la cultura y gnero:
Es fundamental evaluar a los clientes dentro de su propio entorno cultural, y esto puede
hacer necesario consultar o realizar entrevistas con los miembros de la familia.
Los nios afroamericanos y los de raza blanca manifiestan sus sntomas de un modo
diferente. Un estudio realizado en nios de entre 9 y 13 aos sugiere q los nios de raza
blanca tienen un estilo atribucional menos adaptativo q el de los afroamericanos. Los nios
de raza blanca se culpan ms por sus resultados negativos y tienen una visin ms negativa
de los acontecimientos, creyendo q es difcil cambiarlos y q tienen consecuencias negativas
en sus vidas. Los nios afroamericanos tienden a minusvalorarse y a sentirse aislados,
mientras q los nios deprimidos de raza blanca muestran con ms frecuencia un estado de
nimo deprimido y sentimientos de culpa. Hay una relacin entre la edad y la presencia de
diferencias raciales, ya q no se encontraron diferencias significativas similares en nios de
ms edad. Incremento importante en el ndice de suicidio de los nios afroamericanos. En la
cultura asitica las quejas somticas se ven como una forma ms aceptable de expresar el
malestar psicolgico. Los nios mexicanos americanos corren un riesgo elevado de padecer
depresin.
Las diferencias de gnero en la depresin pueden variar en funcin de la edad, el desarrollo y
las diferencias y expectativas culturales. Se encontraron niveles similares de prevalencia de
depresin en chicos y chicas prepuberales. Las chicas de entre 12 y 15 aos de edad
presentan mayores puntuaciones de depresin q los chicos, y estas puntuaciones se
mantienen a lo largo de la edad adulta. Las nias prepuberales tienen estilos explicativos ms
optimistas q los nios. En las primeras etapas de la adolescencia, tanto los chicos como las
chicas se vuelven ms pesimistas. En las ltimas etapas de la adolescencia los chicos
muestran un estilo cognitivo ms optimista q las chicas. Las chicas tienden a deprimirse ms
y volverse ms pesimistas con el tiempo q los chicos. Hay factores q pueden provocar estas
diferencias, como las expectativas culturales, las normas sociales y los sesgos de gnero. Los
cambios hormonales, el desarrollo fsico y la insatisfaccin con el propio cuerpo pueden estar
relacionados con las diferencias en las puntuaciones de depresin entre chicos y chicas.
Evaluacin de la depresin
Para hacer una evaluacin global de un pequeo deprimido debemos recoger informacin de
diversas fuentes. Debemos obtener y estudiar informacin procedente del nio, de los
padres, de los profesores y de los dems cuidadores. Recomendamos consultar con un
mdico para descartar q la sintomatologa tenga un origen fsico y proporcionar al nio
tratamiento mdico y medicacin en caso de q sea necesario. Podemos determinar la
presencia y gravedad de la depresin utilizando 1 amplia variedad de instrumentos de
evaluacin: medidas de autoinforme, entrevistas, puntuaciones de observadores,

78

comentarios de los iguales y tcnicas proyectivas. El Cuestionario de Depresin para Nios


(CDI) es una herramienta muy conocida, q tiene una versin reducida y otra extensa. Es el
inventario de autoinforme q ms se utiliza con los nios y adolescentes deprimidos. Los
pacientes pueden llenarlos antes de las sesiones, y puede utilizarse peridicamente a lo largo
del curso del tratamiento para hacer un seguimiento de los cambios en los sntomas
manifiestos. Tmb hay un gran n de entrevistas estructuradas desarrolladas para la
evaluacin de la depresin infantil. Una entrevista clnica detallada puede facilitar datos
importantes sobre los sntomas, como frecuencia, intensidad, duracin, antecedentes y el
contexto en que aparecen.
A algunos nios les resulta ms fcil comunicar su malestar a travs de una medida escrita.
Muchos nios que son incapaces de hablar de su malestar emocional con sus padres nos
piden que les enseemos su CDI.
INTEGRAR A LA PERFECCIN EVALUACIN Y TERAPIA
Intentamos integrar a la perfeccin la evaluacin y el tratamiento. Por desgracia, es muy fcil
caer en una rutina en la q nos limitemos a administrar medidas sin volver a consultaras.
Cuando comentamos con los nios las rtas q dan a los cuestionarios de autoinforme, a
menudo descubrimos creencias importantes sobre la expresin emocional. En ocasiones,
manifiestan creencias equivocadas sobre la expresin de pensamientos y emociones q
pueden hacerles minimizar o exagerar sus sntomas. Cuando se incorporan a la sesin los
resultados de los inventarios de autoinforme es ms fcil aclarar las discrepancias que
aparecen entre los autoinformes verbales del nio, la informacin q proporcionan los padres y
las observaciones conductuales del terapeuta.
En algunos nios deprimidos puede ser adecuado valorar la necesidad de recetar
medicacin antidepresiva. En aquellos que tienen una depresin grave, o en los que la
psicoterapia no consigue mejorar en los sntomas depresivos, hay que considerar la
posibilidad de derivarlos para sntomas depresivos, hay que considerar la posibilidad de
derivarlos para realizar una evaluacin mdica, a una psiquiatra infantil o a su mdico
familiar. El intercambio de informacin puede ayudarnos a nosotros a los profesionales de la
medicina a conocer las preocupaciones, los sntomas clnicos y las opciones de tratamiento q
pueden permitir establecer una plan de intervencin lo ms eficaz posible. Hablando con la
familia sobre el uso de medicacin depresiva antes de la derivacin podemos reducir su
ansiedad, evitar las malas interpretaciones, y mejorar el seguimiento del tratamiento.
Tratamiento de la depresin: escoger una estrategia de intervencin
La eleccin de las intervenciones con las q se empieza el tratamiento est determinada por
factores como la edad del nio, nivel de desarrollo cognitivo, gravedad de su depresin y las
capacidades que requiere la tcnica. En 1 lugar, debemos asegurarnos q el cliente no corra
ningn peligro valorando y tratando sus tendencias suicidas. Podemos hacerlo valorando el
riesgo de q se haga dao, desarrollando planes q permitan garantizar su seguridad, aliviando
su desesperacin y cuestionando los pensamientos inadecuados relacionados con la ideacin
suicida.
En 2 lugar, debemos establecer cul es el nivel de desarrollo cognitivo del nio para
determinar si las intervenciones cognitivas pueden servir o no. El nivel cognitivo del lenguaje
y la madurez cognitiva del nio determinaran si puede o no beneficiarse de tcnicas
cognitivas. En 3 lugar, empezar con tcnicas sencillas, dada la poca motivacin, el bajo nivel
de actividad, la poca capacidad para resolver problemas y la desesperanza q suele
acompaar a los estado depresivos. Las tcnicas de activacin conductual aumentan las
interaccin social y disminuyen las conductas de aislamiento. La programacin de actividades
agradables y el entrenamiento en habilidades sociales son buenas intervenciones para
empezar a afrontar los sntomas depresivos. Si nuestras primeras intervenciones incluyen
tareas sencillas y graduales, mejoraremos la motivacin y la sensacin de autoeficacia
cuando vea sus primeros xitos.

79

Tendencias suicidas en los nios y


adolescentes deprimidos
Los nios y adolescentes deprimidos
piensan a menudo en hacerse dao a s
mismos y en ocasiones lo intentan, es una
realidad q nos obliga a afrontar activamente
este tema. Los ndices de suicidio presentan
un pico en la etapa media de la adol.,
siendo la 3 causa de muerte entre los
jvenes de este grupo de edad. El suicidio
es menos frecuente en nios ms
pequeos, pero hay q tomarse muy en serio
su presencia.
Cdo trabajaba con nios deprimidos con
ideacin suicida, pasada o presente, a mi
(JMM) me preocupaba ser demasiado dura
con ellos y no saba si iban a ser capaces de
soportarlo. Sola retirarme rpidamente y
aceptar un no lo s en los dilogos
socrticos o un menor esfuerzo en la
realizacin de las tareas para la casa. Tena
miedo de exacerbar su ideacin suicida. Ver
la ideacin suicida como una estrategia
equivocada de resolucin de problemas me
ayud a superar estas dudas. Hizo q me
resultara ms fcil trabajar con los nios en
la bsqueda de estrategias alternativas sin
miedo a hacerles sentirse mal. Cuando trabajamos con la idea suicida, lo q hacemos es
ensear habilidades de afrontamiento, al mismo tiempo q empatizamos con el malestar de
los nios. Podemos obtener buenos resultados planteando dudas sobre la utilidad de las
conductas en las q se hacen dao y evitando avergonzarle o discutir con ellos. As, he podido
ver cmo el cuestionamiento de las creencias en realidad disminua, en lugar de exacerbar,
sus tendencias suicidas.
El U.S Surgen General identifica varios factores de riesgo para la conducta suicida. La
presencia de depresin y la historia de intentos anteriores de suicidio son dos factores de
riesgo importantes en las nias. En los nios, la historia de intentos de suicidio, la presencia
de conductas oposicionales y el abuso de sustancias son los factores de riesgo ms
significativos. La desesperacin, el estrs familiar percibido, la presencia de armas de fuego,
la mala adaptacin escolar, el rechazo de los iguales, el aislamiento social, el embarazo y los
problemas con la ley eran tambin factores de riesgo. La exposicin a informacin sobre
suicidios reales o de ficcin puede incrementar el riesgo de suicidio de los nios vulnerables.

EVALUACIN DE LAS TENDENCIAS SUICIDAS


Deberamos evaluar la ideacin suicida en la recogida de datos. Procurar no sentirnos
incmodos preguntndole al nio sobre sus pensamientos y conductas suicidas. Este puede
notar q nos sentimos ansiosos o incmodos con el tema, lo q puede hacerle dudar a la hora
de admitir este tipo de sentimientos. Al evaluar la ideacin suicida, preguntar directamente a
los nios por sus pensamientos y conductas:
Cundo has pensado en hacerte dao?
Cundo has deseado estar muerto?
Cundo te has cortado/golpeado/pinchado/estrangulado intencionalmente?
Un nio q tiene la intencin real de hacerse dao a si mismo presenta ms riesgo, aunq
escoja un medio q no sea mortal. Ejemplo: un nio que se toma 4 o 5 pastillas de vitamina C.
Aunq el medio q utiliza no es letal, lo importante es el objetivo q persigue con su accin. Si
cree q las vitaminas pueden acabar con su vida, la accin es mucho ms grave q si se come
las pastillas masticables porq las confunde con caramelos. Recomendamos valorar los

80

intentos de suicidio teniendo en cuenta a las siguientes variables: lo letal del mtodo
escogido, la accesibilidad del mtodo y la historia de intentos anteriores.
Cada nio puede expresar sus ideas de suicidio con expresiones y metforas diferentes. A
veces pueden decir la frase me voy a matar como una forma de expresar emociones
negativas sin la intencin de hacerlo, debemos hacerle preguntas como qu quieres decir
con eso? cmo seran las cosas si eso sucediera? Evaluar a conciencia los planes y la
historia de intentos anteriores de suicidio en nuestros clientes. Los inventarios de auto
informe suelen administrarse en las primeras entrevistas con los nios y suelen ser un primer
paso muy til para la evaluacin de tendencias suicidas. Los nios q suelen hacerse dao
suelen situarse en el extremo menos colaborativo, de todos modos podemos establecer cierta
colaboracin cdo pasamos por el proceso de resol de problemas, tmb creemos q puede ser
til valorar el nivel de autocontrol.
Tratamiento de tendencia suicida.
En la terapia cognitiva la estrategia de tratamiento de los nios suicidas se elabora a partir
de los resultados de la evaluacin. El 1 paso suele ser aconsejar a los padres q se deshagan
de las pastillas, armas de fuego, cuchillos y cualquier instrumento q el nio pueda utilizar
para hacerse dao. La implicacin y la colaboracin de los padres son fundamentales para
garantizar la seguridad del nio. El terapeuta debe hablar con los padres de las cosas q van a
quitar del alcance y cmo garantizar la seguridad de su hijo. Tambin es importante mantener
los medicamentos, tanto los q se toman por prescripcin como los q no, ya q unos con otros
pueden causar sobredosis. Garantizar la seguridad.
Establecer con el nio un contrato para garantizar su seguridad puede ser una buena
estrategia y este debe incluir alternativas de solucin de problemas. Podemos hacer q el
nio escriba el contrato para recordarlo, el contrato debe incluir telfono de emergencia
nombres de personas a quien acudir y los motivos del nio para no hacerse dao, la reaccin
de nio ante el contrato es muy importante y podemos incluir preguntas como q llevara a
romper el contrato. El suicidio suele ser una estrategia equivocada de resolucin del
problema, afrontamiento o huida, debemos elaborar una lista de estrategias de resolucin de
problemas. Trabajar con ideas y las distorsiones que subyacen a las tendencias suicidas
tambin pueden ser til para detectar y corregir pensamientos inadecuados. Estos nios
tienen un sentido de tiempo limitado, su desesperacin no les deja ver q las cosas cambian
con el tiempo, la proyeccin temporal ampla su imagen del futuro hacindoles predecir como
cambiaran sus pensamientos, sus emociones y los acontecimientos en un da, una semana,
un mes o cualquier periodo temporario. Cdo preguntamos a los nios con tendencias suicidas
cmo creen q van a pensar o sentirse en el futuro, estamos intentando hacerles ver q el
suicido es una solucin permanente a un problema temporal. Ellos suelen pensar q las
cosas no van a mejorar nunca. Cuestionando su pensamiento distorsionado de q
siempre desea la muerte, el siguiente paso podra ser escribir algunas ideas en fichas de
afrontamiento para q pueda llevarles consigo. El deseo de muerte tambin puede ser una de
la desesperacin de la ira, los nios q se enfadan mucho y carecen de habilidades para
afrontar su ira pueden quedar profundamente impactados.
Si no podemos garantizar un nivel razonable de seguridad, debemos plantearnos su ingreso
hospitalario.

Intervencin conductuales en la depresin


Programacin de actividades agradables: Buen antdoto contra la Anhedonia, la fatiga y
el aislamiento. Hay q recordar que los nios deprimidos no disfrutan tanto con las actividades
como antes de estar deprimidos. Debemos descubrir situaciones placenteras. Podemos
preguntar qu haca para divertirse antes de estar deprimido, tambin sacar ideas
preguntando qu hacen los otros nios. Una vez elegida, debemos establecer duracin,
frecuencia y cmo van a hacer esas actividades. Haciendo un horario con imgenes
podemos conseguir q la tarea sea ms divertida, el terapeuta ayuda a hacer el calendario
semanal con fotos de revistas o con los dibujos de los nios sobre las actividades
establecidas.
Los adolescentes tienen ms independencia q los nios, lo q les da mayor capacidad para
realizar actividades programadas sin la ayuda de los padres. Cuando los adolescentes
anticipan q no van a disfrutar de una actividad, es muy til comprobar sus predicciones. Se

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comprob q las emociones q pueden cambiar ayudando a combatir la desesperacin y sus


creencias de q las cosa no van a mejorar nunca. Experimentos.

Entrenamiento en habilidades sociales: Ensear habilidades de comunicacin q


permitan iniciar y responder a interacciones con otros. Hacer y responder preguntas,
compartir intereses, ser asertivo, el contacto ocular, tener una expresin facial adecuada,
hacer cumplidos, solucionar conflictos, suelen ensearse en los programas de aprendizaje de
habilidades sociales, las mismas se pueden ensearse a travs de tcnicas de role playing
y juegos con muecos y permiten el acercamiento a grupos de iguales.
Tambin puede ser til representar interacciones sociales positivas o negativas haciendo q el
nio identifique reas conflictivas, podemos hacer el papel de un brabucn q hace trampa y
pedirle al nio q identifique conductas problemticas. O una escena en la q l tenga q iniciar
una interaccin con un igual.
Los adolescentes deprimidos pueden beneficiarse, aunque suelen sentirse incmodos y
faltarles prctica o seguridad. Se les debe ensear no solo habilidades verbales sino tambin
las no verbales como gestos, contacto ocular etc. Tmb podemos ensear cmo imitar a sus
iguales en las situaciones en las q se sientan incmodos o inseguros, una vez identificadas
las conductas podemos ponerla a la prctica en role playing.
Resolucin de problemas: Presenta complicaciones con los nios deprimidos. Su
desesperanza y su dificultad para tomar decisiones puede hacer q la tarea de resolucin sea
insuperable, alguno necesitan q les enseemos los pasos de la resolucin. En otros, los
pensamientos disfuncionales pueden interferir con su capacidad de resolucin o implementar
las soluciones que identifican. Las ideas de q no van a ser capaces de solucionar el problema
o q van a fracasar son ejs de creencias disfuncionales habituales. Identificando los obstculos
y creencias disfuncionales q se interponen en el camino de la resol. de probl. podemos
facilitar el proceso. Una estrategia til es distanciarlos de la situacin. Solemos hacerle
asumir el papel de hroe o un modelo de rol y preguntarles como resolvera esa persona el
problema, de este modo conseguimos que se generen ms ideas. La distancia de las
situacin le ayuda a encontrar alternativas q despus puede aplicar a su propia situacin, de
este modo superan los obstculos.
La visin pesimista que caracteriza a muchos de ellos constituye un obstculo para la resol de
probl y la generacin de soluciones potenciales. Normalmente solo ven una solucin a su
problema y suele ser negativa. Enseando habilidades q permitan generar soluciones
alternativas podemos mejorar los resultados en la utilizacin de la tcnica de resolucin de
problemas.

Automonitorizacin: La identificacin de pensamientos y emociones abre el camino a las


tcnicas autoinstruccionales. Sin embargo, hay nios a los q la intensidad de su depresin les
dificulta encontrar los pensamientos y emociones. En esta circunstancia, asumir un papel
ms activo y directivo en el proceso de automonitorizacin. A algunos les avergenzan sus
sentimientos, en estos casos debemos buscar las creencias q hacen q no los manifiesten.
Otros creen q hablar de sus sentimientos los deprimir ms y no sern capaces de
controlarlos, temen verse desbordados por la intensidad. Una buena estrategia es contrastar
esas creencias y ayudar a expresar gradualmente pequeos fragmentos de sus pensamientos
y emociones para q vaya ganando confianza en su capacidad de autocontrol. Nios a los q
sus pensamientos depresivos les dejan agotados, utilizar las respuestas del CDI como
trampoln. Pesimismo y desesperacin dificultan la comunicacin de las emociones y
pensamientos (la incap para detectarlos tiene origen en la misma depresin). Debemos
centrarnos de manera inmediata y directa en el pesimismo y desesperacin.
Nombrar la distorsin prepara al nio para enfoques racionales y auto instrucciones ms
avanzados.
Enfoques autoinstruccionales:
El cofre del tesoro es una adaptacin de una tcnica autoinstruccional q establece una
analoga entre las fases de afrontamiento olvidadas o perdidas y los tesoros de un cofre
enterrado. Se dibuja o construye un cofre con el nio. Se desarrollan frases positivas de
afrontamiento y se ponen en el cofre. Estas frases pueden anotarse en un dibujo del cofre o
en tarjetas para ponerlas dentro. Entonces se le da al nio la instruccin de ir al cofre del

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tesoro y buscar su botin de frases positivas siempre q se sienta mal. Se puede usar para
tareas, ej. Llenarlo de cosas q le gustan.
El cambio de monedas. Los pensamientos positivos de afrontamiento se comparan con
monedas nuevas y brillantes o billetes nuevos. A los nios se les da la instruccin de ir a la
casa de la moneda y acuar nuevas monedas emocionales. Podemos desarrollar an ms la
analoga animando al nio a destruir billetes viejos (escribiendo pensamientos negativos en
papel viejo) y cambiarlos por nuevos (pensamientos positivos de afrontamiento en papel
nuevo).
Tcnicas de anlisis racional:

Reatribucin: Los pasteles de responsabilidad/ pizza de la Reatribucin (segn la


familiaridad con la imagen) pueden ayudar a hacerse una idea ms correcta de la
responsabilidad q les corresponde y animarles a considerar explicaciones alternativas. Implica
hacer una lista con todos los factores q pueden contribuir a q suceda algo. Despus el nio
asigna a cada factor una porcin del pastel q representa la responsabilidad sobre el resultado.
En los nios ms pequeos, representacin visual porq no comprenden fracciones. Se puede
pedir q pinten o recorten las porciones, pidiendo q el tamao del pedazo represente la cant
de responsabilidad.
Comprobacin de hiptesis: los experimentos q comprueban predicciones ensean a
estudiar las pruebas q tienen antes de extraer conclusiones. En estos se recogen pruebas a
favor y en contra de los pensamientos automticos, se hacen observaciones y se estudian los
cambios q se producen en los pensamientos y emociones. Los resultados pueden ayudar a
cuestionar los pensamientos.
El objetivo es contrastar las pruebas q apoyan los pensamientos automticos.
-Ejercicio del periodista: trabajan juntos como reporteros q investigan una historia. Las
distorsiones cognitivas son pistas falsas q pueden desviar al nio de la verdad. De este modo,
se disean experimentos y comprobaciones q permitan llegar a los hechos sin dejarse
engaar por pistas falsas.
-Detectives privados: trabajar con el objetivo de descubrir la verdad y dar rta a la pregunta
es correcta mi suposicin?. Podemos presentar la tcnica hablando de lo q hacen los
detectives. Despus de presentarla, tratarla con un ejemplo de la vida del nio. Permite
graduar la tarea y dar pie al trabajo independiente del nio.
Tcnicas de continuum: permiten suavizar los pensamientos absolutistas. Los nios
deprimidos suelen formar una imagen de s mismos basada en categoras absolutistas. Esta
tcnica utiliza el anlisis relacional para sembrar dudas sobre estas u otras etiquetas. En gral
se usa con nios q ya estn finalizando la escuela primaria y adolescentes.
En 1 lugar, se dibuja una lnea con 2 extremos, en cada uno de ellos se pone una etiqueta
negativa y su opuesta positiva. Luego se pide al nio q realice 2 listas con criterios concretos
q definan cada una de las etiquetas. El sigt paso es situar a varias personas q ella conoce en
algn lugar de la lnea. Y por ltimo, se coloca a s mismo y extrae una conclusin. Basado en
la posicin en la q se pone se le pueden hacer preguntas.
Nios para los q resulta muy abstracto el dibujo: se puede hacer con 2 cajas y tarjetas dentro
q contengan los criterios. Se sitan las cajas en lugares opuestos y se colocan los nombres
de las personas ms cerca o ms lejos de las cajas.
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2.4.5. LOS BUENOS TRATOS EN LA INFANCIA. Jorge Barudy y M.


Dantagnan.
CAPTULO 6. LA ECOLOGA FAMILIAR, SOCIAL Y CULTURAL DE LOS MALOS TRATOS
INFANTILES
El desequilibrio econmico mundial es la causa fundamental del deterioro de la salud mental
de la poblacin en los pases ricos y sobre todo de los pobres del planeta. Este deterioro es
visible en la sociedad entera. Los nios y nias sufren la incapacidad del mundo adulto para
crear contextos con justicia social, sin violencia ni exclusin social. Todo esto va englobado en
una ideologa que, utilizando imgenes virtuales en la televisin, Internet y otros, fuerza a los
nios y jvenes al consumo, fomenta el individualismo e hipertrofia la capacidad de los
deseos en desmedro de la responsabilidad y la pertenencia social. Se expresa en
comportamientos abusivos y violentos, consecuencia, de la hipertrofia del deseo y de la no
aceptacin de la jerarqua ni la autoridad de los adultos.
En el caso de los hijos e hijas de sectores desfavorecidos su sufrimiento se expresa en el
hambre, la desnutricin, las altas tasas de mortalidad infantil.
A estos nios y nias que viven en situaciones de riesgo por falta de proteccin se les
atribuye el calificativo de menores no acompaados. Son nios vctimas de este desorden
mundial que denunciamos.
Pero junto con estos fenmenos, tenemos oros de igual gravedad, como los nios con sida o
hurfanos, o que viven en las calles y son explotados por el trabajo infantil y la prostitucin.
El papel del entorno en el bienestar infantil
El entorno es un elemento modulador de lo que el nio llegara a ser; existe un proceso
interactivo permanente entre el sujeto biogentico y su entorno vital. Los contextos de vida,
los del pasado y los del presente, influyen en la construccin de la personalidad de un nio.
Tanto las relaciones afectivas como la cultura, los contextos sociales y econmicos, e incluso
la poltica, repercuten en la vida de un nio.
Cuando se insiste en el carcter innato de determinados comportamientos o atributos
infantiles que perturban el mundo adulto, se debe pensar que el objetivo poltico es la
mistificacin de los factores culturales. Esta y las malas condiciones socioeconmicas con las
que crean entornos desfavorables para los nios que no les permiten el desarrollo de todas
sus potencialidades.
Las historias de vida proporcionan informacin para afirmar que sus potencialidades de
desarrollo se truncaron debido a los entornos desfavorables de donde nacieron.
Los nios sobrevivientes del desamor desarrollan estrategias de supervivencia para obtener
como sea los nutrientes bsicos para no morirse. La calle se transforma en su mucho; los
robos y el engao en los comportamientos predadores para sobrevivir, y las drogas en los
analgsicos para resistir tanto dolor acumulado.
Por lo tanto, atribuirles a estos nios y nias la culpa de lo que les pasa invocando factores
innatos es una manifestacin de insensibilidad humana y de cobarda. Esto denota la
incapacidad del mundo adulto para asumir la responsabilidad por el tipo de entorno que est
ofreciendo a sus cras.
Los adultos deben asumir la responsabilidad tica del mundo que estn construyendo, sobre
todo, deben introducir los cambios estructurales para corregir este rumbo de destruccin y
violencia.
Violencia social y malos tratos infantiles
Las vctimas siempre son seres humanos que se encuentran en desventaja, en inferioridad de
poder con relacin a aquellos que les violentan o maltratan. Las guerras, las represiones
polticas, el terrorismo, son una manifestacin de la violencia organizada, porque son
formas de violencia sistmica producidas por un grupo que violenta a otro desde un sistema
de creencias que legitiman la violencia y que la hace aceptable a partir de prejuicios raciales,
tnicos, religiosos, ideolgicos y sexistas.
A menudo los comportamientos violentos expresan un sufrimiento de las personas que los
producen. Este sufrimiento, a su vez, ha sido causado casi siempre por contextos de violencia

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instigados por los poderosos de un sistema social, lo cual origina el ciclo de la violencia, es
decir, que la violencia engendra ms violencia.
El ciclo transgeneracional de la violencia familiar
Los malos tratos infantiles corren el riesgo de repetirse a travs de las generaciones. Si bien
no se trata de un determinismo, un porcentaje significativo de los padres y madres que
violentan a sus hijos fueron precisamente nios o nias maltratados que no fueron
adecuadamente protegidos ni ayudados por la sociedad para superar el dao de estas
experiencias. Los nios que no reciben proteccin adecuada pueden manifestar sus
sufrimientos con comportamientos violentos hacia los dems o hacia ellos mismos muchos
aos despus. La falta de formacin o de sensibilidad explica que haya adultos incapaces de
percibir los sufrimientos de los nios y jvenes. Esta respuesta social es parte del ciclo de la
violencia.
Otro aspecto es el papel del medio ambiente en la emergencia de los malos tratos infantiles,
ya que existe una relacin entre violencia social y fliar con factores ambientales adversos.
En todos los pases escasean recursos para desarrollar programas sociales, educativos y
teraputicos que prevengan y traten las consecuencias de las diferentes formas de violencia.
Es legtimo pensar que nuestros Estados son promotores de condiciones que facilitan la
emergencia de todas las formas de violencia.
El adultismo: marco ideolgico de los malos tratos infantiles
Hay factores como las creencias violentas, el estrs, las desigualdades sociales o los roles
abusivos impuestos por la cultura patriarcal que bloquean el acceso a las memorias infantiles
y dificultan la empata hacia los nios. Pero tambin existen la negacin, el olvido o la
distorsin de la memoria como formas de protegerse del dolor de los malos recuerdos de la
infancia. En muchos casos estas experiencias son parte de la historia y de la memoria
emocional y pueden reactivarse cuando los adultos se confrontan al sufrimiento de los nios
que les rodean. Para evitar sufrir por sus dolores del pasado se vuelven insensibles.
Si el nio o nia que habita en el adulto ha sido cuidado y bien tratado por sus padres, por
sus vecinos, por sus vecinos, por sus profesores, este tendr mas recursos para comprender y
satisfacer las necesidades de los nios y respetar sus derechos.
Adultista hace referencia a la posicin autorreferencial que impide a ciertos adultos
conectarse con el nio que vive en sus corazones. Esta postura los mantiene emocionalmente
lejos de los nios necesitados de apoyo y de proteccin.
Los trastornos psquicos y los problemas de comportamiento de nias, nios y jvenes a
menudo son la consecuencia de una carrera de nios maltratados. En muchas ocasiones,
estos trastornos son la nica forma de los nios para denunciar y resistir a la violencia de los
adultos.
Una de las consecuencias mas graves de los malos tratos son los trastornos del apego, que
en los nios y nias genera una gran desconfianza en los adultos como mecanismo legtimo
de proteccin.
Otra de las consecuencias es que los nios expresan su sufrimiento de una manera indirecta,
a veces contradictoria. A travs de sus conductas disruptivas y violentas, de sus dificultades
de aprendizaje, enuresis, encopresis, hiperactividad o comportamientos sexuados, los nios y
nias maltratados expresan sus dolores. Tb hay nios que solo pueden expresarse mediante
sntomas menos visibles, pero no menos graves, como depresin, angustia, inhibicin
afectiva o aislamiento social.
El adultismo hace que an estn en vigor paradigmas psicolgicos que tratan de explicar las
vivencias y los comportamientos infantiles, incluso sus sufrimientos, como resultados de
conflictos psquicos. No solo se responsabiliza o culpabiliza a los nios y a los jvenes como
los causantes de su sufrimiento, sino que, adems, se les priva de la posibilidad de participar
en acciones destinadas a modificar estos contextos.
Otro ejemplo de esta dificultad de los adultos para actuar con empata y en consonancia con
las necesidades infantiles es el hecho de que muchas de las medidas destinadas a proteger a
los nios las toman jueces o responsables de servicios sociales que ni siquiera les conocen.
Las medidas que toman se basan en la lectura de informes de otros profesionales que

85

consideramos es un abuso de poder que conlleva el riesgo de agravar el sufrimiento de los


nios.
Los malos tratos infantiles no solo son el resultado de las incompetencias y los sufrimientos
de los padres, sino tambin de la injusticia y la violencia en el conjunto de la sociedad.
Uno de los desafos actuales y futuros sigue siendo la necesidad de introducir en la formacin
de psiclogos, mdicos, pediatras, psiquiatras, profesores, educadores y asistentes sociales
los conocimientos aportados por las investigaciones sobre los efectos de los malos tratos en
los nios, as como formales en los mtodos teraputicos y educativos adaptados a la
reparacin del dao producido por aquellos.
Los diferentes niveles en la etiologa de los malos tratos infantiles:
El origen de los malos tratos de los nios y nias no slo es consecuencia de la violencia en
sus familias, sino tambin de diferentes formas de malos tratos que se originan en los
procedimientos sociales, administrativos y judiciales destinados a brindarles proteccin. El
riesgo de malos tratos existe incluso en las instituciones de acogida y en procedimientos
educativos y teraputicos que se les ofrecen para aliviar sus sufrimientos.
Distinguiremos los factores que, presentes en cuatro contextos, juegan un papel
determinante en el surgimiento de los malos tratos infantiles:
1. Los contextos familiares
2. Los sistemas sociales de proteccin infantil
3. El sistema judicial
4. Los sistemas educativos y teraputicos.
1. Los malos tratos infantiles como consecuencia de la violencia intrafamiliar:
a) Los malos tratos como fenmenos transgeneracionales: casi todos los padres que
maltratan a sus hijos tienen una historia de malos tratos en su infancia y adolescencia.
Gracias a las experiencias de resiliencia, no todos los nios maltratados sern padres que
maltratarn a sus hijos.
b) Los malos tratos como consecuencia de un dficit o falta de competencias parentales: las
historias de malos tratos, la falta de modelos de parentalidad sana y los fenmenos de
institucionalizacin en la infancia y adolescencia explican que los padres que producen malos
tratos no hayan podido desarrollar las competencias parentales necesarias para asegurar el
bienestar de sus hijos.
c) Los malos tratos como expresin de una injusticia relacional: cuando los nios no reciben
los cuidados que necesitan, o son vctimas de violencia y abuso, crecen con la esperanza de
que la vida les reparar esta clase de injusticias.
d) Los malos tratos como expresin de contextos de pobreza y exclusin social : los contextos
de pobreza y exclusin social son antihumanos y favorecen la emergencia de todo tipo de
malos tratos en una flia. Los contextos de pobreza y miseria indican una violencia social,
consecuencia de una injusta distribucin de la riqueza, la cual crea, a su vez, condiciones de
vida terribles para los pobres.
e) Los malos tratos como manifestacin de un abuso de poder: los diferentes tipos de malos
tratos son siempre una previsin de la asimetra de poder existente entre adultos y nios. Los
adultos utilizan esta diferencia de poder para usar a sus hijos en la resolucin de sus
problemas, ya sea con otros adultos o con ellos mismos.
f) Los malos tratos como violacin de los derechos de las personas y transgresin de la ley : es
fundamental considerar el papel teraputico de la restitucin de la justicia en las relaciones
familiares.
2. Los malos tratos infantiles en los sistemas de proteccin a la infancia: las
intervenciones de proteccin, de una forma activa o por omisin, agravan el dao que los
nios sufren en sus familias. Algunas de sus carencias son:
a. Deteccin tarda de las situaciones de malos tratos intrafamiliares
b. Prolongacin de los perodos diagnsticos
c. Demora e incoherencia en las medidas de proteccin
d. Desconocimiento de los instrumentos para evaluar las competencias de los padres y sus
posibilidades de rehabilitacin en un tiempo razonable.

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e. Sndrome del peloteo. Nos referimos aqu al dao de las capacidades de vinculacin de
los nios como consecuencia de los mltiples cambios y traslados a los que son sometidos.
f. Criterios arbitrarios en la regulacin de las visitas de los nios con sus padres biolgicos.
Existen an grandes desafos para estar seguros de que los sistemas de proteccin protejan
siempre a los nios.
3. El riesgo de malos tratos en los procedimientos judiciales: lo mencionado con
respecto a los sistemas sociales de proteccin es tambin vlido para el sistema judicial. Este
no es siempre un sistema justo para los nios. Algunos riesgos de malos tratos infantiles en el
sistema judicial son:
a. El nio al ser utilizado como testigo, tiene que acusar a sus propios padres.
b. La dificultad de probar la causalidad del dao y ser reconocido como vctima.
c. El carcter adultista y por lo tanto incomprensible para los nios de los procedimientos
judiciales.
d. La ausencia de un abogado que defienda los derechos e intereses de los nios.
e. Proteccin preferente de los derechos de los padres en desmedro de los derechos de los
nios.

a)
b)
c)

d)

e)

f)
g)

4. Los malos tratos por malas prcticas educativas y teraputicas: los diferentes
modelos de tratamientos, tanto a nivel socioeducativo, como psiquitrico y psicoteraputico,
no siempre se aplican con el rigor ni con la duracin que los daos de los nios y nias
vctimas de malos tratos requieren. Ms aun, una gran mayora de ellos no reciben ningn
tratamiento reparativo. Gracias a la introduccin de los enfoques ecosistmicos se ha
avanzado bastante a este respecto. En el momento actual, los desafos para continuar
creando mtodos educativos y teraputicos ms adecuados para ayudar a las vctimas
infantiles pasa por la superacin de las siguientes dificultades:
La falta de vnculos afectivos e implicacin relacional de los profesionales con los nios y
nias.
Dificultad para sentir empata por el sufrimiento de los nios y las nias: puede manifestarse
por una distancia, indiferencia o rechaza cdo los nios expresan sus sufrimientos de forma
agresiva o disruptiva.
La ausencia de espacios de reflexin sobre el papel de las representaciones: se refiere al
papel que juegan las representaciones de cada profesional a la hora de intervenir. Esta
ideologa es el resultado, por una parte, de las representaciones de flia que cada profesional
tiene como consecuencia de sus historias familiares, pero tambin de la mistificacin de la
flia biolgica en la ideologa patriarcal. La consecuencia prctica del dominio de la ideologa
patriarcal en la cultura para los nios maltratados es que se hace una lectura mistificada de
las capacidades parentales y una defensa exagerada de los derechos de los padres y de la
unidad fliar.
La apropiacin de los nios y nias: esto puede ocurrirle a terapeutas, educadores,
responsables de instituciones de acogida o padres acogedores. Es fundamental cuando la
apropiacin va acompaada de la demolicin moral de los padres biolgicos. Por mucho que
hayan daado a sus hijos, merecen el respeto incondicional como seres humanos. Es
importante ayudar a los nios a que encuentren un sentido a los comportamientos dainos,
sin degradar moralmente a sus progenitores dndoles un sentido aceptable para sus
identidades. Una forma es ayudarles a encontrar un sentido a los malos tratos en las historias
de sus padres y madres.
Dificultades en el manejo de la autoridad en los procesos educativos y teraputicos: nios y
jvenes bajo la influencia, entre otras cosas, de la publicidad y la televisin crecen con la
ilusin de que pueden hacer o tener lo que desean. Esta presin social les dificulta el
aprendizaje del respeto a la autoridad de sus padres y los adultos en general y conduce a la
no integracin de normas y reglas. Si a esto se le suman diferentes grados de negligencia y
violencia en la flia, los nios presentarn un dficit importante en el control y manejo de sus
frustraciones, en el respeto de si mismos y de los dems.
Escasez de recursos y modelos teraputicos adecuados: a todo lo anterior se agrega la
escasez de terapeutas especializados en el tratamiento de los traumas, resultado de los
malos tratos.
Ausencia o insuficiencia de programas destinados a la capacitacin parental.

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Todos los progresos realizados son el resultado de la lucha de los movimientos en defensa de
los derechos de los nios.
Son miles los profesionales comprometidos en mejorar sus prcticas para ayudar a los nios
vctimas de malos tratos.
CAPTULO 7. MANIFESTACIONES DEL SUFRIMIENTO INFANTIL POR MALOS TRATOS:
ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS (MARYORIE DANTAGNAN)
Al ser diagnosticados como portadores de un trastorno mental, se les confirma que ellos son
el problema.
Muchos profesionales plantean la importancia de ayudar a los nios maltratados a
reconocerse como vctimas. La toma de ccia de que el sufrimiento es causado por los malos
tratos como resultado de la violencia de los adultos es un factor de proteccin para la salud
mental infantil. Los nios tienen el derecho a saber y comprender que son sus padres quienes
les han hecho dao, no porque son malas personas, sino porque no han aprendido a ser
padres competentes.
Los nios maltratados son vctimas de la violencia de sus padres y tambin de la violencia
institucional y social.
Las consecuencias de los malos tratos en los nios
Los contextos de malos tratos infantiles son entornos humanos que provocan graves daos.
El dao les afecta en su integridad, y sus manifestaciones pueden ser mltiples.
1. Trastornos del desarrollo: las prcticas de abuso y de malos tratos impiden o dificultan
el desarrollo y el crecimiento sano del nio. Provocan alteraciones importantes en el
desarrollo del SNC difciles de reparar. Mientras mas tarda es la intervencin, mayor es el
riesgo de no poder reparar este dao. Muchos de estos nios presentan retrasos
psicoafectivos irreversibles.
2. Trastorno de la socializacin: los trastornos de los procesos de socializacin y
aprendizaje infantil conllevan una transmisin transgeneracional del maltrato expresada por
la violencia en la adolescencia, la violencia conyugal y/o el maltrato a los hijos. Los nios que
son y se sienten amados desarrollan un apego seguro. Pero los nios vctimas de malos tratos
presentan trastornos de comportamiento, dandose a si mismos o a los dems. Un nio que
sufre malos tratos severos y crnicos puede que no aprenda a ser una buena persona porque
no tiene a nadie significativo que se lo ensee. Este proceso se ha llamado la carrera moral
de los nios maltratados. Y tiene como consecuencias trastornos de la socializacin,
expresados por las dificultades para participar en relaciones de interdependencia sana,
caracterizada por el respeto, la empata y la reciprocidad.
3. Trastornos de los procesos resilientes: la resiliencia es una capacidad que emerge de
las relaciones familiares y sociales cuando estas aseguran un mnimo de experiencias de
buenos tratos con adultos significativos. Esta capacidad de resistir a los embates de la vida
es el resultado de experiencias de apego seguro y de apoyo social mantenido y de calidad.
Las experiencias de malos tratos alteran la resiliencia, pues producen todos los trastornos. A
esto se agrega el poco apoyo social que los nios reciben. Uno de los factores importantes de
la resiliencia es haber tenido por lo menos una relacin durable y de buena calidad con un
adulto significativo en la infancia. Uno de los ejes del trabajo teraputico de reparacin del
dao de los malos tratos infantiles es ofrecer y ofrecerse a los nios como tutores de
resiliencia.
4. Los traumas infantiles: los diferentes tipos de malos tratos son experiencias que
provocan estrs y dolor crnico de gran intensidad. No solo el dolor fsico, sino tambin el
psicolgico. La dificultad de las vctimas para encontrar una explicacin que d sentido a lo
que les ha pasado o les est pasando es resultado del carcter de doble vnculo de los malos
tratos infantiles. El trauma psquico infantil es consecuencia de una agresin exgena que
provoca una sensacin intensa de estrs, sufrimiento o dolor, y a la que al mismo tiempo, por
su contenido, es difcil encontrarle un sentido o una explicacin. Las agresiones tambin
producen estrs, sufrimiento y dolor; para los nios es ms difcil darle un sentido y elaborar
estas agresiones.

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Segn el contexto en que se han producido los malos tratos, podemos hablar de 2 grupos:
- Aquellos nios que han vivido una violencia contextual junto con los otros miembros de su
flia y/o de su comunidad.
- Los nios vctimas de violencia intrafamiliar, vctimas de negligencia y abandono, malos
tratos fsicos, abusos sexuales y violencia psicolgica.
Desde el punto de vista del contenido de las agresiones distinguiremos:
- Los eventos traumticos para sealar cualquier hecho o acontecimiento que produce dolor y
estrs y que sobrepasa los recursos naturales del individuo y de sus apoyos sociales para
calmar el dolor y encontrarle un sentido a lo sucedido.
- Y el proceso traumtico para nombrar el conjunto de eventos dolorosos y/o estresantes que
emergen de relaciones interpersonales significativas y cuyo contenido, su duracin e
intensidad agotan los recursos naturales del nio o de la nia, as como el de sus fuentes de
apoyo social.
No hay pero trauma que el producido dentro de la propia flia: sus consecuencias tan graves
estn asociadas al significado de las relaciones intrafamiliares, a la situacin paradjica en la
que los nios son maltratados por quienes se supone que tienen que cuidarles, protegerles y
educarles. En el caso de que alguna circunstancia exgena les produzca dolor, son los padres
quienes deberan calmarlos y consolarlos en esos momentos.
Las consecuencias de los procesos traumticos
Cuando el trauma se produce, provoca un impacto en las diferentes reas de la personalidad
el nio. Las consecuencias pueden ser trastornos o mecanismos adaptativos. Esto
corresponde a los mecanismos de defensa que el nio desarrolla para hacer frente al dolor y
al estrs.
De estas consecuencias mencionaremos:
En el rea afectiva:
- Trastornos de la empata
- Trastornos emocionales
- Trastornos de la autoestima
En el rea cognitiva:
- Trastornos cognitivos
- Trastornos disociativos
- Trastornos de la identidad
En el rea conductual:
- Conductas autodestructivas
- Violencia hacia los dems
En el rea relacional:
- Trastornos del apego o de la vinculacin
Trastornos en la capacidad de reflexin tica:
- El hecho de que sean los adultos quienes provocan dao, hace que el modelo tico que recibe
y aprende el nio est condicionado por esa experiencia.
Las vivencias internas de las nias y nios traumatizados:
Puesto que uno de los ejes del proceso teraputico es el contenido de los procesos
traumticos, es importante describir las vivencias de estos nios traumatizados por los malos
tratos. Es una gua que puede ayudarnos para establecer un diagnstico y un plan del
tratamiento que debera hacerse.
La culpa: la mayora no lo manifiesta verbalmente, pero muchos lo hacen a travs de sus
conductas. El nio se siente responsable de lo q le pas. El nio ha procesado cognitivamente
lo siguiente:
- Clasifica a las personas en buenas y malas
- No puede permitirse considerar a sus padres como personas malas
- Por tanto, la falta de sentido o de explicacin lgica a la situacin de violencia le lleva a
creer que si l es maltratado es porque es malo, porque se lo merece

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- l/ella es responsable de lo ocurrido, sino debera haber sido capaz de detener la situacin
abusiva.
Las manifestaciones conductuales son: conductas de aislamiento, intento de rectificar,
autocastigo, autolesiones, abuso de drogas o sabotaje de sus logros.
Y las tareas teraputicas son: desculpabilizar al nio y responsabilizar a los padres sin
demonizarlos.
La estigmatizacin: los nios son culpabilizados, denigrados y humillados, acaban
sintindose enajenados y diferentes de los otros. El impacto psicolgico es: sentimiento de
culpa y vergenza, baja autoestima, sentimiento de diferente de los otros chicos y chicas de
su edad.
Las manifestaciones conductuales son: aislamiento, evitacin de logros y xitos, abuso de
drogas, conducta autodestructiva, esfuerzo compulsivo por lograr algo, pero con la sensacin
de que nunca es lo suficientemente bueno.
Las tareas teraputicas son ayudar al nio a distinguirse del problema: el problema no soy yo,
a travs de las tcnicas de externalizacin. Para contrarrestar la estigmatizacin es necesario
estimular paralelamente dentro y fuera del contexto psicoteraputico los recursos naturales y
resilientes de los nios con el fin de potenciarlos y mejorar as su representacin de si
mismos.
Impotencia: la sensacin de impotencia, vulnerabilidad e incapacidad de hacer algo por salir
o resolver su situacin contribuye al proceso de indefensin aprendida. El impacto psicolgico
puede ser: ansiedad, miedo, depresin, bajo sentido de eficacia, percepcin de si mismo
como victima, necesidad de control, identificacin con el agresor, vivencia de estar dividido o
fragmentado.
Las manifestaciones conductuales son: pesadillas, problemas alimenticios, fobias,
delincuencia, acting out, agitacin, retraimiento, ideacin suicida, conductas agresivas y
amenazantes a sus pares. Estos nios pueden establecer relaciones interpersonales
agrediendo, protegiendo, cuidando o complaciendo compulsivamente, como un modo de
mantener el control del otro.
Las tareas teraputicas: debemos ayudarle a reconocer que tiene poder y posibilidad de
elecciones. La relacin teraputica puede brindar la posibilidad de ofrecer una experiencia
reparadora donde el nio se siente valorado, respetado y fuerte.
Prdida: tanto las prdidas significativas de su mundo afectivo como su falsa expectativa de
ser cuidado y protegido por ellos y/o por otros que le han conocido, llevan a convencerle de
que no necesita a nadie o que no puede confiar en nadie.
El impacto psicolgico es entumecimiento emocional, negacin, culpa, desconfianza, deseos
suprimidos, clera, desconfianza en si mismo y en los otros.
Las manifestaciones conductuales: reacciones somticas, sueos ansiosos, conductas
regresivas, mutismo selectivo, apata, hurtos, agresiones explosivas, evitacin de la
intimidad, dificultades de aprendizaje.
Tareas teraputicas: brindar espacio y tiempo para expresar su dolor, dar paso a la
elaboracin del dolor, es decir, ayudarle a encontrar un sentido a lo vivido. La tarea
fundamental ser ofrecer al nio una relacin teraputica que ayude a reparar su confianza
en el ser humano.
La rabia: en un ambiente en el que los adultos no han aprendido a manejar ni regular
emociones intensas y negativas como la rabia, tampoco los nios logran esta habilidad, y
llegan a creer que sentir o tener rabia es lo mismo que agredir o destruirse. Los nios muchas
veces se asocian emocionalmente con el agresor, que les resulta ms tolerable que conectar
con sus propias vivencias de vctima. Los nios pueden manifestar comportamientos
autodestructivos, destructivos o de ambos tipos.
El impacto psicolgico: la rabia refuerza el sentimiento de culpa, el autoengao y la
vergenza. El nio tiene un miedo atroz a perder el control de la situacin. Aumenta la
confusin respecto a la representacin de si mismo, de los otros y de los valores morales. La
tensin, impotencia y dolor son aliviados a travs de las conductas violentas y destructivas, y
muchas veces generan un ciclo adictivo.

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Las manifestaciones conductuales: el nio revela conductas violentas, destructivas hacia si


mismo, hacia los otros, hacia seres vivos o hacia el entorno. Puede mostrarse replegado, con
fantasas de revancha. Las conductas destructivas provocan un juego interminable si frente a
ellas los adultos tambin reaccionan con agresin. Si esto ocurre, se provoca mayor
intensidad en las conductas destructivas del nio, quien confirma la representacin de si
mismo como intrnsecamente malo y refuerza la creencia de que la destruccin es necesaria
para protegerse y sobrevivir.
Las tareas teraputicas: el nio necesitar dentro y fuera del contexto teraputico espacios
estructurados donde las reglas y lmites sean claros, firmes y se mantengan de forma
coherente. Para ello, se necesitara planificar un trabajo en equipo con los profesionales y
referentes en torno al nio que garantice proteger al nio y a los dems de su propia
violencia. Solo despus de esto se podr abordar teraputicamente los elementos
subyacentes de la conducta destructiva; de lo contrario, la terapia ser ineficaz para ayudar a
estos nios. La modulacin afectiva, el desarrollo de habilidades sociales y la asertividad son
complementarios a lo anterior.
Trastorno disociativo: el nio traumatizado hipertrofia la capacidad para defenderse del
dolor. El mecanismo protector contra el dolor es disociarse.
El impacto psicolgico: fragmentacin de la personalidad, desarrollo inconciente y
distorsionado, despersonalizacin, alienacin. El nio encapsula las emociones intensas.
Las manifestaciones conductuales: estados de trance espontneos, identidad dual, negacin
de las conductas que se han realizado, rendimiento escolar oscilante, autodestruccin,
prdidas de memoria, cambios bruscos del humor.
Tareas teraputicas: el xito del trabajo comienza con un buen diagnostico de la presencia del
trastorno, lo cual no siempre es fcil. Contamos actualmente con instrumentos validados que
nos ayudan a diagnosticar este trastorno. Los terapeutas debern ayudar al nio a identificar
y registrar los elementos o condiciones en que aparecen las respuestas disociativas y los
sentimientos de tristeza, miedo y rabia que provocan estas situaciones, as como trabajar
sobre otros modos de enfrentar situaciones difciles para que la necesidad de disociarse
disminuya.
Un enfoque teraputico de los traumas basado en los recursos naturales de los
nios y nias y su resiliencia
En relacin con las intervenciones para prevenir y tratar las consecuencias de los procesos
traumticos, podemos distinguir 3 niveles fundamentales:
- Proteger
- Calmar el dolor y el estrs
- Elaborar el dolor
CAP:8.TRASTORNOS DEL APEGO: ELEMENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
(DANTAGNAN)
Uno de los requisitos fundamentales para asegurar el buen trato de los nios es que los
vnculos de los padres con sus hijos sean sanos. La existencia de relaciones sanas entre
padres e hijos depende en buena parte de cmo se produjeron los procesos de apego.
Consideramos el apego como el vnculo que se establece entre el nio y sus progenitores a
travs de un proceso relacional que para la cra es primeramente sensorial durante la vida
intrauterina, pero que apenas ocurrido el nacimiento, rpidamente se impregna segn la
reaccin afectiva del adulto, que puede ser positiva o negativa segn los contextos y las
experiencias de vida de la madre y secundariamente del padre. El apego es lo que produce
los lazos invisibles que crean las vivencias de familiaridad, caracterizada sta por los
sentimientos de pertenencia a un sistema fliar determinado.
El establecimiento del apego permite no solo que el nio discrimine a partir de un momento
de su desarrollo a familiares y extraos, sino tambin que disponga de una representacin
interna de sus figuras de apego, como disponibles, pero separada de si mismo, pudiendo
evocarlas en cualquier circunstancia. Por esta razn, el nio reaccionar normalmente con
ansiedad ante la separacin o la ausencia de su figura de apego, calmndose y mostrando
alegra en el reencuentro.

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Un apego sano evoca sentimientos de pertenencia a una relacin donde el nio se siente
aceptado y en confianza. Los padres son interiorizados como fuente de seguridad.
El apego es fundamental para el establecimiento de la seguridad de base: a partir de ella el
nio llegar a ser una persona capaz de vincularse y aprender en la relacin con los dems.
La calidad del apego tambin influir en la vida futura del nio en aspectos tan
fundamentales como el desarrollo de su empata, la modulacin de sus impulsos, deseos y
pulsiones, la construccin de un sentimiento de pertenencia y el desarrollo de sus
capacidades de dar y de recibir.
Sabemos que un nio no ha tenido la posibilidad de establecer un apego primario o selectivo
de calidad en el curso de su primer ao o en el mximo de los dos primeros aos de vida, el o
ella tendrn siempre lagunas en el mbito de sus comportamientos sociales. Existe una
relacin importante entre trastornos del apego e incompetencia conyugal y parental. Esto nos
permite afirmar que en los malos tratos siempre hay un trastorno del apego.

Tipologa del Trastorno del Apego


La clasificacin de Mary Ainsworth establece 3 tipos de apego:
Inseguro evitativo (grupo A)
Seguro (grupo B)
Apego inseguro resistente o ansioso ambivalente (grupo C)

Se agrega una nueva categora: estilo de apego inseguro desorganizado (grupo D),
propuesta por Main y Solomon. En el marco de este trabajo, nos detendremos en la
descripcin de los 3 tipos de estilos de apego disfuncionales:
Trastorno del apego inseguro evitativo
Trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente
Trastorno del apego inseguro desorganizado
1. EL APEGO INSEGURO EVITATIVO
Se caracteriza por ser un mecanismo de autoproteccin que consiste en evitar o inhibir los
elementos conductuales que buscan la proximidad con su figura de apego. Cuando las
respuestas obtenidas por parte de sta no slo no satisfacen las necesidades afectivas del
nio, sino tambin son generadoras de estrs, angustia y dolor, la inhibicin de sus conductas
de apego, como todo lo relacionado con su mundo emocional, le proporcionarn una vivencia
de seudo seguridad.
Desarrollo del trastorno de apego inseguro evitativo:
Niez temprana: los nios que han desarrollado un estilo de apego evitativo han sido
cuidados en su primera infancia por padres o cuidadores cuyas relaciones con el nio son una
combinacin de angustia, rechazo, repulsin y hostilidad. Esto se expresa en actitudes o
conductas controladoras, intrusitas y sobreestimulantes.
Una de las formas con que la madre o el cuidador intentarn manejar esta situacin sin que
les sobrepase es negar las necesidades de su bebe. La rta es tomar distancia del estado
emocional del bebe. Un bebe cuidado por personas con estos estilos parentales organizar
una estrategia evitativa para relacionarse con ellas, y por consiguiente con los dems. La
estrategia que el nio utilizar ser inhibir poco a poco su conducta de apego y la expresin
de sus afectos. Esta estrategia le permitir asegurar lo mximo de disponibilidad de su
cuidadora con la mnima cuota de rechazo y de angustia posible.
Este sistema organizado de apegarse le permite mantener una relacin funcional con los
otros. Este bebe esta aprendiendo a modular sus afectos o regular sus emociones
obvindolos, negndolos o hacindolos pasar por otros afectos o emociones. Esto le lleva a
falsificar o disfrazar sus propias vivencias internas enajenndole de si mismo y de los otros e
impidiendo el desarrollo de relaciones cercanas sanas, clidas, ntimas, empticas, confiables.
Todo lo que queda relegado puede expresarse mas tarde de forma inadecuada.
Alrededor de los dos aos, cuando el nio explora su entorno aprende que si se comporta
bien y es bueno, poco demandante y autosuficiente, ser beneficioso para procurarse
algo de proximidad y la mejor disposicin que su cuidador o cuidadora y otros adultos pueden
ofrecerle. Cuando las frecuentes demandas del nio provocan respuestas incontroladas de la
madre pueden llegar a ser formas crnicas de violencia psicolgica y fsica. En esta fase el
nio puede acentuar su autonoma, ocultando sus necesidades y sus deseos por estar cerca

92

del otro. Estos nios desarrollan una seudo seguridad como estrategia para protegerse del
rechazo y del temor al abandono.
Niez: en la etapa preescolar, cuando aumenta la capacidad simblica, los nios con estilos
de apego evitativo reemplazan su conducta de evitacin por una inhibicin psicolgica.
A fines de la etapa preescolar, cuando la personalidad comienza a estabilizarse e integrarse,
el concepto de si mismo ya no depende exclusivamente de la mirada de sus cuidadores
primarios, sino tambin de la mirada de los otros y de lo que es capaz de hacer. Los nios con
estilo de apego evitativo van a aprovechar su desarrollo evolutivo para centrarse
naturalmente en las tareas y logros escolares. As podrn protegerse de la afectividad de las
relaciones.
Los nios de 6 aos con este estilo evitativo se representan a los otros como no disponibles y
a si mismos como fuertes, capaces de controlarlo todo y de no dejar afectarse fcilmente por
las relaciones. La representacin de las relaciones interpersonales es insegura por parte de
los otros e invulnerable por su parte. Por otro lado, al no experimentar una aceptacin
fundamental en sus relaciones tempranas, difcilmente pueden desarrollar confianza y vala
personal y una autonoma basada en el apego y no en la evitacin social.
En las relaciones familiares, estos nios probablemente no mostrarn abiertamente su rabia,
ni entrarn fcilmente en el conflicto; ms bien presentarn conductas hostiles en forma
pasiva, lo que provocar mayor irritacin a los padres, mas rechazo. En el contexto escolar
las relaciones son de poca intimidad y en su rendimiento acadmico pueden destacarse por
sus logros.
Adolescencia: el nio va utilizando diferentes estrategias para rehuir todos aquellos aspectos
que tengan que ver con los vnculos interpersonales, los afectos, las emociones. Esto se
expresa en la poca emocin que manifiestan en sus conversaciones con sus padres y los
dems.
No todos los adolescentes presentan este estilo de relacin en el mismo grado; algunos de
ellos pueden ser socialmente reservados, concentrados constructivamente en alguna tarea o
actividad en la que son exitosos, o ser compulsivamente autodependientes, con dificultades
relacionadas con su vida social. En general, los adolescentes no presentan grandes
influencias en otras reas de funcionamiento. Sin embargo, este estilo puede llevar a que
algunos adolescentes presenten importantes problemas conductuales, especialmente en
situaciones de estrs, cambios en el entorno o cambios evolutivos. Estas incapacidades
pueden ser precursoras de personalidades antisociales.
Tanto en su relacin con sus pares como con los adultos, estos chicos tienden a mostrarse lo
mas independientes posible. Las relaciones sociales tienen un fin o una funcionalidad pero
muchas veces pueden dar la imagen de tener una relacin de amistad o intimidad, aunque en
realidad no siempre lo sea.
La gente puede llegar a ser socialmente astuta respecto al comportamiento de los dems, lo
que produce una respuesta camalenica en las situaciones sociales. Reflejan una manera
protectora no confrontadora para relacionarse con los otros con buen grado de distancia
emocional.
Las relaciones sociales en general pueden ser relativamente estables siempre y cuando el
ambiente no se cargue de mucha cercana afectiva y dependencia. Si fuera as, podran
volverse conflictivas o inestables por la inseguridad que la vinculacin provoca.
En la adolescencia, estos chicos o chicas pueden acentuar sus rasgos evitativos de
relacionarse o, por el contrario, si encuentran apoyo y recursos resilientes mejorar su modo
de relacionarse.
Manifestaciones del trastorno de apego inseguro evitativo en el espacio
teraputico:
La terapia con nios, nias y adolescentes con estilo de apego evitativo tiene caracterstica
particulares, puesto que muchas veces se trata de nios que, a pesar de haber sido vctimas
de violencia fsica, incluso testigos de violencia conyugal, no presentan un deterioro
considerable en su desarrollo. Son nios o adolescentes que no participan regularmente en
los programas teraputicos.

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El estilo de apego evitativo se expresa en el proceso teraputico a travs de 2 parmetros: el


modo en que interacciona con la persona del terapeuta y con el trabajo teraputico y, por
otro lado, el contenido de este trabajo. Respecto al modo, presentan gran oposicin y
dificultad en venir a la terapia. La relacin teraputica siempre genera un grado importante
de ansiedad, este grado de amenaza es intenso. Una vez puesto en marcha el proceso
teraputico, los chicos pueden manifestar diferentes formas de resistencia a continuar con la
terapia, expresndolo directamente al terapeuta o de forma sutil.
Tambin podemos encontrar otros que al comienzo de la terapia aparentan una buena
disposicin. Esto se explica por sus necesidades de aprobacin. Crittenden lo denomina
respuesta camalenica.
Estos chicos dan la sensacin de que ellos se las arreglan lo suficientemente bien solos o
solas, sin necesidad de ayuda, incluso muestran suficiente fuerza y seguridad en ellos
mismos para afrontar sus problemas. Como terapeutas nos impresiona su seudo seguridad.
En relacin con el contenido verbal existe una gran dificultad al hablar sobre las personas
significativas. El nio o adolescente con trastorno de apego evitativo simplemente minimiza,
niega o distorsiona los impactos y trata de protegerse de la angustia que le provoca recordar
o pensar en ello. En los adolescentes hay una dificultad en situarse como protagonistas de la
conversacin. Los nios con un estilo de apego evitativo parecen actuar de una forma mas
bien literal, con poca imaginacin. Un juego corto, empobrecido, sin mucha elaboracin. Su
restriccin defensiva frente al relato de estos eventos dolorosos es obvia.
El fin ltimo de la terapia con estos nios es ofrecer una experiencia relacional reparadora,
inmersa en un trabajo que los ayude a pensar y a cuestionar sus estilos relacionales, no para
cambiarlos sino para que sean lo menos destructivos y perniciosos posible. Uno de los
principales objetivos teraputicos ser trabajar en la habilidad del nio para reconocer y
comunicar sus emociones, reduciendo el sentido de amenaza, de vulnerabilidad y de peligro
que experimentan cuando intentan expresarlas.
Los terapeutas debemos ser sumamente precavidos y cautos y no desvalorizar el mundo
emocional de los chicos o chicas.
2. EL APEGO INSEGURO ANSIOSO AMBIVALENTE
Se caracteriza por la vivencia de una ansiedad profunda de ser amado y de ser lo
suficientemente valioso as como por una preocupacin en el inters o desinters y en la
disponibilidad emocional que muestran los otros hacia l o ella. El nio o la nia desarrollarn
sentimientos de ambivalencia ante las figuras de apego debido a sus necesidades afectivas
insatisfechas. Alrededor de un 20% de la poblacin de nios vctimas de malos tratos
presenta este estilo de apego.
Desarrollo del trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente:
Niez temprana: Bowlby, Cassidy y Crittenden sostienen que los nios han sido cuidados en
su primera infancia por padres o cuidadores que han fallado al ofrecer una disponibilidad
emocional y una implicacin que consiste en satisfacer las necesidades de sus bebes. Lo que
prima es la falta de disponibilidad psicolgica, que hace que los cuidados cotidianos del bebe
sean incoherentes, inconsistentes e impredecibles.
La respuesta de la madre es cambiante e impredecible, tanto en su intensidad como en su
contenido emocional. Este estilo de cuidado generar en el bebe una sensacin de abandono,
de soledad e impotencia que le provocar una intensa ansiedad. La manera de salir de estos
dominios emocionales ser aumentar sus conductas de apego, es decir, insistir en sus
demandas, sus llamadas de atencin y cuidado. La estrategia de persistencia de la demanda
del nio hacia los padres los conduce fcilmente a la intolerancia, la exasperacin y
finalmente a la agresin verbal y/o fsica.
Estos nios no logran obtener la suficiente confianza para sentirse relajados y fuera de
peligro cuando la madre est lejos, por lo que aumenta su angustia y su necesidad imperiosa
de estar cerca de su figura de apego. Pero tampoco cuando la madre est cerca es suficiente,
el nio pedir ms y ms. Esta incoherencia entre lo que el bebe hace y la respuesta de la
madre influir negativamente en el desarrollo de los proceso cognitivos, sobre todo en los
aspectos relacionados con el terreno social y afectivo.
Estos nios no pueden pensar flexiblemente sobre la mejor manera de conseguir algo del otro
ni cmo ni cundo ni cunto. Detrs de esta conducta, por supuesto, est presente ese dolor

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inmenso de no sentirse suficientemente amado, agradable para el otro. Estos sentimientos


mellan la autoestima, el autoconcepto y tambin la visin del mundo.
Alrededor de los 2 aos, cuando el desarrollo motor y del lenguaje le permiten explorar y
conocer mejor su entorno, los nios con estilo de apego inseguro ambivalente presentan
muchsima ansiedad al tener la oportunidad de mostrar conductas exploratorias y de
curiosidad. A diferencia de los nios con estilo de apego evitativo, aqu se prefiere la
intimidad, o mas bien, la fusin relacional sobre la autonoma.
En esta etapa evolutiva del nio, la inconsistencia de la madre tambin es percibida a travs
del lenguaje que el nio va comprendiendo mejor.
La ausencia de palabras que expliquen, ordenen y den sentido de algn modo a la
experiencia har que mas adelante las situaciones parecidas le reactiven esos sentimientos
de desamparo, de prdida, de inseguridad. Tanta ansiedad le ser difcil de regular. Frente a
esto, el nio o la nia intentarn solucionar con su conducta y no mediante la palabra, el
pensamiento y la reflexin.
Niez: Crittenden y Brandon sostienen que a partir de los 3 o 4 aos los nios comienzan a
desarrollar estrategias coercitivas que les permitirn obtener algn dominio sobre su
mundo social, tales como: conductas agresivas, de enfado, amenazas, etc, que provoquen
una respuesta o una llamada de atencin y, por otro lado, conductas de indefensin y
desamparo para provocar cuidado y proteccin; ambas permitirn mantener al otro
activamente involucrado el mximo tiempo posible.
a) La estrategia coercitiva agresiva: mediante la cual los nios reclaman, demandan
constantemente, se enfadan, amenazan, culpabilizan, etc, provocando gran ansiedad y
sensacin de incompetencia en los cuidadores.
b) Y la estrategia coercitiva indefensa: donde en vez de reclamar, agredir y/o presentar una
conducta incontrolable para la madre, van a inhibir sus sentimientos de rabia y a presentar
comportamientos de dependencia excesiva.
La inseguridad y sensacin de ineficacia frente a su hijo que demanda puede paralizar a la
madre o cuidadora, que entonces se vuelve sumamente negligente.
En el contexto escolar, el rendimiento del aprendizaje de estos nios ser pobre y de bajos
niveles de concentracin; hacen demandas constantes de atencin al profesor demostrando
mucha indefensin y dificultad para trabajar independientemente, o presentan problemas
conductuales en los que el profesor debe intervenir.
A nivel social, tanto en el contexto escolar como extraescolar, tendrn dificultades para ser
aceptados por el grupo de pares. Impera constantemente una gran preocupacin por sentirse
aceptados y reconocidos por los dems, entrando rpidamente en conflictos que tienen que
ver con celos, posesin, deseos de exclusividad, etc. En general en su grupo de pares
tendern a agredir o a verse como vctimas.
Adolescencia: estos nios utilizan estrategias coercitivas que harn de las relaciones
interpersonales algo doloroso de manejar. La relacin con sus pares se torna negativa, con
sentimientos de inseguridad, rabia y frustracin y con un alto nivel de angustia. Las
conductas agresivas y de frustracin pueden llegar a ser altamente disruptivas, con mucha
impulsividad y dificultad de controlarse. Los cambios de nimo se viven intensamente en
ellos. A estos chicos les invade el miedo de ser abandonados, un miedo presente en sus
relaciones significativas.
Manifestaciones del tr de apego inseguro ansioso ambivalente en el espacio
psicoteraputico:
Con el trabajo teraputico los chicos con apego ansioso ambivalente se implicarn sin
muchas dificultades. La terapia, y sobre todo la relacin teraputica, se convertir en algo
muy importante para ellos, aunque haya angustia, miedos y dificultades.
Durante el transcurso de la terapia, probablemente pedirn ser acogidos o adoptados por el
terapeuta, o sern extremadamente sensibles a los cambios o suspensiones de las sesiones
aunque se hallan sealado con anticipacin. Con frecuencia los nios y adolescentes
intentarn triangular con el terapeuta en contra de sus referentes o cuidadores.
En general, el proceso teraputico es un proceso largo y complejo con estos nios. Primero,
es difcil que se perciban como vctimas de malos tratos, que es el objetivo fundamental de la

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terapia. Luego es un desafo ayudarles a que se vean como sobrevivientes que deben utilizar
sus habilidades, sus recursos personales y el apoyo social para responsabilizarse de sus
vidas. Al vivenciarse como vctimas pueden demostrar a su terapeuta que no solo han sido
vctimas, sino que siguen sindolo en cualquier circunstancia, adems de que presentan
dificultades en el momento de pensar sobre la responsabilidad en el presente y en sus
relaciones interpersonales. Las distorsiones cognitivas, su selectividad en focalizar lo
negativo del otro, sus exigencias y reclamos provocarn en los dems agotamiento y
desagrado, y confirmarn otra vez el sentimiento de abandono y de poca vala personal.
Nuestro quehacer teraputico ser ofrecer a los nios herramientas y tcnicas que les ayuden
a conectarse y comprender sus emociones y sentimientos, a auto-observarse, a pensarse, a
revisar sus distorsiones cognitivas y entonces releer o redefinir sus relaciones
interpersonales.
Con frecuencia estos nios despiertan sentimientos de gran compasin, tristeza y ternura en
los terapeutas, al mismo tiempo que deseos de ofrecer cuidados maternales para suplir las
carencias afectivas. Para evitar este fallo debemos regularlos y proteger la relacin
teraputica y la terapia de nuestras propias necesidades.
Los temas de conversacin que traern a la terapia estarn focalizados en su relacin con los
otros, mucho ms que en cualquier otro aspecto de su vida.
3. EL APEGO INSEGURO DESORGANIZADO
Los nios con estilos de apego inseguro, tanto evitativo como ansioso ambivalente,
organizan su forma de comportarse con el fin de obtener una vivencia de cercana con su
figura de apego, inhibindose o reactivndose. Pero los nios con estilos de apego inseguro
desorganizado tienen experiencias relacionales tempranas tan dolorosas y caticas que ni
siquiera pueden organizarse en responder de una forma regular y caracterstica en su
relacin con sus cuidadores. Sus estrategias defensivas colapsan.
Este estilo se genera en ambientes familiares con padres o cuidadores que han ejercido
estilos de relaciones parentales altamente incompetentes y patolgicas como consecuencia
de haber sufrido experiencias severamente traumticas y/o prdidas mltiples no elaboradas
en su propia infancia. Experiencias que no pudieron ser elaboradas, pues estos padres,
cuando nios, no recibieron proteccin ni ayuda. Alrededor de un 75 u 80% de la poblacin de
nios maltratados presenta estilos de apego desorganizado.
Desarrollo del trastorno de apego inseguro desorganizado:
Primera infancia: los nios que presentan este estilo de apego son hijos de padres con
incompetencias parentales severas y crnicas, con frecuencia irrecuperables. Muchos de
estos padres presentan una patologa psiquitrica crnica, o son alcohlicos o toxicmanos.
Lo ms probable es que lo que caracterice la vida psquica de los bebs con padres cuyo
estilo parental es violento, desconcertante, temible e impredecible, sea una vivencia de
terror, impotencia y falta absoluta de control sobre lo que ocurre. Cuando el bebe intenta
acercarse y buscar respuestas de su figura de apego para satisfacer sus necesidades fsicas y
afectivas, provocar ansiedad en sta. Por el contrario, si se aleja, tambin la figura de apego
se sentir provocada, y canalizar su ansiedad mediante comportamientos hostiles y de
rechazo. Por lo tanto, el resultado ser la vivencia repetida de angustia, miedo y
desesperanza. El o ella, de quienes dependen totalmente son fuente de su temor.
Estos modelos relacionales donde los padres son severamente insensibles y terriblemente
violentos conducen, a la larga, a que los nios se representen como indignos y malos y que
perciban a los otros como inaccesibles, peligrosos y abusadores. Su mundo interpersonal
estar impregnado de un miedo crnico intenso. Se trata de padres y madres que rechazan
las conductas de apego de sus hijos, y muchas veces utilizan amenazas indirectas o directas
de abandonarlo o de enviarlo a otro lugar. Las consecuencias de este proceso se denominan
sndrome del peloteo. Este, esta en relacin directa con el trastorno de apego
desorganizado. Los cambios continuos y abruptos en el contexto de vida que sufre un nio
desgastan sus capacidades de vincularse, de confiar y de creer en l mismo y en los otros.
Niez: alrededor de los 2 aos el nio utilizar sus recursos para adaptarse de la mejor forma
a estas situaciones. Algunas veces mostrar una inhibicin profunda, tambin presentar
estallidos de clera y hostilidad o comportamientos demandantes. Lo que prima en los

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comportamientos de un nio con apego desorganizado es el intento desesperado de tener


cierto control sobre el ambiente, particularmente sobre la relacin con sus cuidadores.
Las conductas de exploracin tpicas en esta etapa tambin se caracterizan por ser
desorganizadas o incoherentes, sin continuidad en el tiempo ni en el espacio. Estos nios
comienzan a descubrir un sentido de libertad y autonoma gracias a sus capacidades de
desplazarse sin depender de los dems. Sin embargo, estos logros generarn un temor y una
ansiedad difcil de manejar pues no tienen el apoyo afectivo mnimo y necesario. Estos nios
no pueden percibir su entorno de manera realista.
La percepcin que los nios construyen de los otros y de sus relaciones tambin es procesada
selectivamente. Los nios bloquean la informacin que les resulta insoportable.
Debido a la falta de confianza, de cuidados, de proteccin y coherencia en las respuestas
provistas por la madre o cuidadora, el nio no puede ver a stas como fuente de seguridad y
alivio.
Alrededor de los 4 o 5 aos, el desarrollo evolutivo les permite elaborar estrategias un poco
mas organizadas. Esta seudo-organizacin depender del carcter prevalerte de las
relaciones con sus cuidadores. En el caso de malos tratos severos, el estilo de apego
desorganizado puede manifestarse con comportamientos caractersticos propios de otro
estilo de apego o con una mezcla de varios: el evitativo, el ansioso ambivalente o incluso el
seguro.
En el contexto escolar, los nios tendrn muchas dificultades para respetar las estructuras de
un aula de clases. Socialmente, son chicos que presentan trastornos importantes del
comportamiento frente a la autoridad: faltan el respeto, intentan probar los lmites
establecidos o simplemente agraden y amenazan verbal o fsicamente.
Con respecto al rendimiento acadmico, sus dificultades para concentrarse los llevan a
conseguir pocos logros acadmicos y al fracaso escolar. El aprendizaje requiere de funciones
cognitivas como la memoria, la percepcin, la atencin, el pensamiento y la reflexin. Estas
funciones han sido afectadas como consecuencia de los traumas vividos. La mayora de estos
nios se encuentran uno o ms niveles por debajo del promedio de la clase.
Tanto el trastorno de dficit de atencin como el trastorno de hiperactividad estn presentes
en estos nios, pues lo que subyace es un estado de marcada hipervigilancia.
Existen dos grandes grupos de apego desorganizado, y dentro de stos, subcalificaciones o
subgrupos:
1. Apego Desorganizado (AD) Controlador:
- Punitivo o agresivo
- Cuidador compulsivo (inversin de roles)
- Complaciente compulsivo
2. Apego Desorganizado Desapegado:
- Desinhibido o indiscriminado (no selectivo)
- Inhibido
1. Modelos de apego desorganizado controlador: hay 3 estilos de comportamiento que
caracterizan este modelo:
a. Punitivo agresivo
b. Cuidador compulsivo
c. Complaciente compulsivo.
a. El apego desorganizado agresivo o punitivo: los nios no pueden sincronizar sus
comportamientos con las respuestas de sus cuidadores a sus demandas de cuidados, apoyo o
proteccin, ya que a ellas responden con violencia, abuso, negligencia y abandonos
constantes y repetidos. Su grado de temor y de rabia es tan intenso que lo canalizan
agrediendo y haciendo dao a los otros. No confan ni esperan confiar en nadie. Las
respuestas punitivas o controladoras son la forma en que se relacionan con sus padres para
adaptarse a la situacin, lo que caracteriza este estilo es el control de la relacin mediante
conductas que castigan, avergenzan y agraden.
Hay varios comportamientos tpicos:
- Comportamiento superficial con desconocidos
- Propensin a actuar con grandiosidad y hacer reclamaciones extravagantes

97

Agitacin
Rechazo de contacto fsico o contacto inadecuado e invasor
Estallidos de clera, rabia y violencia
Comportamientos oposicionistas, agresivos con sus pares y nios mas pequeos
Culpabilizan a los que quieren ayudarle
Poco contacto visual
Pobre sentido del humor
Conductas coactivas
Mentiras
Robos
Relaciones con pares pobres
Falta de conciencia, empata y sensibilidad moral
Crueldad hacia los animales
Trastornos sexuales y alimenticios.

b. Apego desorganizado cuidador compulsivo o con inversin de roles: es muy frecuente ver a
hijos parentificados o conyugalizados en flias con padres que presentan incompetencias
parentales severas y crnicas. Estos nios no solo desempean tareas y responsabilidades
hogareas, sino que se hacen cargo del cuidado de sus padres. En vez de solicitar cuidado de
los padres, lo ofrecen evitando sentirse indefensos. Se muestran extremadamente solcitos
hacia sus padres o cuidadores. Muestran una mezcla de conductas de evitacin, inhibicin de
sus afectos negativos y conductas exageradamente afectuosas hacia sus cuidadores.
Este estilo de apego podemos relacionarlo con el concepto de alienacin sacrificial de
Barudy cuando la nia sexualmente abusada silencia el abuso de su padre, sacrifica su
persona y se aliena de las emociones con el fin de proteger al agresor y a la flia.
c. Apego desorganizado complaciente compulsivo: los nios muestran una necesidad
exagerada por complacer a los cuidadores y otros adultos, sacrificando sus propias
necesidades afectivas con el mismo objetivo que los nios cuidadores compulsivos. Muestran
un alto grado de ansiedad y miedo frente a sus cuidadores. Generalmente son hijos de padres
con prcticas abusivas y violentas que despiertan una tensin permanente en el hogar, estas
nias manifiestan miedo y una marcada hipervigilancia a sus cuidadores.
2. Estilo de apego desorganizado desapegado: surgen debido a la ausencia de
relaciones afectivas duraderas y continuas en el tiempo. Esto corresponde a la experiencia de
nios que han sido vctimas del sndrome del peloteo. Los continuos y repetidos traslados
de un lugar a otro no les han permitido formar relaciones de apego selectivas, por lo que
fallan al utilizar una figura de apego como base segura cuando el ambiente es amenazante o
peligros. Las relaciones son superficiales con todos y todas, y no hacen gran diferencia en su
trato con ninguna persona.
Los nios con este estilo parecen haber agotado o anulado sus habilidades y capacidades
para vincularse y construir relaciones constructivas. Para estos nios y nias, por sus
experiencias tempranas, no hay nada placentero en las relaciones ni en el entorno por lo que
se repliegan sobre si mismos.
Estos nios pueden presentarse socialmente inhibidos o desinhibidos:
a. Nios con estilos de apego desapegado o indiscriminado inhibido: se trata de nios pasivos
e hipervigilantes en relacin con sus padres. Muestran poco inters por la relacin, el juego y
la exploracin, y son poco afectuosos en su presencia. Se repliegan sobre si mismos la mayor
parte del tiempo. Son comunes los balanceos rtmicos cuando son pequeitos, aunque
pueden manifestarse en otros momentos de su desarrollo. Tambin pueden manifestar
comportamientos autsticos, los cuales muchas veces plantean diagnsticos errneos.
b. Nios con estilo de apego indiscriminado desinhibido: este estilo es frecuente en nios a
los que les ha tocado vivir desde muy temprana edad en una o varias instituciones de
acogida. Manifiestan un afecto confuso y poco criterio frente a los extraos.
En rea social, las relaciones con sus padres son pobres y escasas, pues son rechazados por
sus compaeros de edad similar. Las relaciones con los adultos son de poco valore e
importancia para ellos. Estos nios muestran dao en su desarrollo en 3 reas: relaciones

98

interpersonales, control de impulsos y regulacin de la agresin. A medida que crecen, la


clera, los comportamientos destructivos y la ausencia de empata les van a presentar
conflictos interpersonales. Si las relaciones se tornan cercanas para ellos, aumenta su
ansiedad e intentan manejarlas a travs de conductas de control, exigencia o miedo.
Zeanah describe tambin un subgrupo dentro del estilo de apego desorganizado. Lo llama
apego desorganizado con autorriesgo, e incluye a nios imprudentes o propensos a los
accidentes.
Adolescencia y apegos desorganizados: si no brindamos experiencias alternativas que
modifiquen su modo de verse y ver a los otros estos adolescentes reafirmarn su percepcin
de ser indignos de ser amados y apreciados. Al mismo tiempo, reforzarn su imagen de ser
poderosamente malos y peligrosos. Si conviven en contextos que reaccionan represivamente
desarrollarn relaciones interpersonales superficiales, cortas y conflictivas, o duraderas pero
destructivas. Sus comportamientos de apego se balancean entre el acercamiento desconfiado
y la retirada impulsiva con gran intensidad.
Probablemente, por los condicionantes de gnero, este estilo lo vemos ms en varones que
en mujeres. Es estilo cuidador compulsivo con inversin de roles, particularmente de las
jvenes que entran en relaciones de dependencia con alguien que tampoco puede ofrecerles
una experiencia afectiva reparadora y constructiva. El modelo complaciente compulsivo se
desarrollar tambin de la misma forma, buscando y manteniendo relaciones afectivas
codependientes con compaeros que exigen, controlan o abusan. En estos dos ltimos
modelos, los jvenes no tienen oportunidades de satisfacer sus necesidades de apego. Estos
estilos los vemos ms en las chicas que en los chicos, por los condicionantes de gnero.
Estos jovencitos y jovencitas politraumatizados posteriormente, como padres, en sus
prcticas parentales activarn sus traumas no resueltos y probablemente intentarn
fallidamente curar sus heridas afectivas abusando, maltratando, descuidando o abandonando
a sus hijos.
Muchos de estos jvenes acaban presentando trastornos
comportamientos sociopticos y trastornos lmites de personalidad.

depresivos

crnicos,

Manifestaciones del trastorno de apego inseguro desorganizado en el espacio


teraputico:
Antes de conocer a esta chico o chica, ya habremos constatado en los informes que hayamos
recopilado la existencia de una historia personal cargada de sufrimiento y de mltiples
experiencias traumticas. Adems, estos nios tienen una historia de separaciones y rupturas
familiares e institucionales mltiples.
Respecto a la relacin teraputica lo que mas llama la atencin es su urgencia por controlar
la relacin, de forma implcita o explcita. Estos nios suelen percibirse como fuertes y
poderosos, pero tambin como peligrosos y malos. Se encargarn de convencer al terapeuta
de que esto es as.
Estos nios, dependiendo de su estilo de apego desorganizado especfico, muestran oposicin
o rechazo a concurrir a la terapia, y pueden intentar agredir al terapeuta, adems de
mostrarse seductores o encantadores en un momento y hostiles en otro. Pueden entrar en
la sala y dirigirse a uno de los rincones haciendo caso omiso de la presencia del terapeuta,
mostrarse provocadores, inhibidos o extremadamente pasivos y tmidos.
Barudy plantea que cuando se trata de preadolescentes y adolescentes ello representa un
gran desafo, adems los comportamientos agresivos, disruptivos y provocadores de estos
agotan las fuerzas personales de los profesionales y los recursos de los equipos. Por ello, la
constancia de los terapeutas es fundamental y necesaria para que los adolescentes
perseveren en mejorar sus relaciones y su modo de vivir.
Es importante ofrecer al nio con estilo de apego desorganizado una vinculacin afectiva y
estructurante donde exista un compromiso genuino con l. Esta vinculacin debe ser ofrecida
en el marco de un proceso de psicoterapia rigurosamente estructurado. El respeto de los
lmites y las reglas son elementos fundamentales en la terapia de estos nios y adolescentes;
brindarn al nio vctima de malos tratos un sentido de seguridad y de control que minimice
su sentido de vulnerabilidad frente a un adulto a solas.

99

En relacin con el contenido narrativo verbal y no verbal, sus historias son generalmente
pobres, caticas o catastrficas, sin orden secuencial, lgica o un fin a seguir, lo mismo que
sus experiencias grficas, sus dibujos o sus creaciones artsticas, tanto en el procedimiento
como en el contenido. Tb es comn observar juegos repetitivos, estereotipados,
desorganizados, sin fin ni lgica que los conduzca.
Es interesante observar cmo los nios nos ayudan con sus trabajos, y no por las palabras,
a conocerlos y a percibirlos como nios profundamente heridos, cuya percepcin de si
mismos resulta de la vivencia crnica de experiencias de vida sumamente violentas y
caticas.
Es imprescindible ser constantes, coherentes y perseverantes cuando comenzamos a trabajar
con un nio, o para decirlo de mejor forma, cdo comenzamos a vincularnos con l o con ella.
CAPTULO 9. UN MODELO TERAPUTICO BASADO EN EL BUEN TRATO Y EL APOYO A
LA RESILIENCIA (JORGE BARUDY Y MARYORIE DANTAGNAN)
Los malos tratos infantiles son una produccin social, comportamientos de seres adultos
basados en ideologas que preconizan la violencia y favorecidos por contextos de estrs
ambiental. El sufrimiento infantil es, en buena medida, consecuencia de las incompetencias
de los adultos para satisfacer las necesidades de los nios y garantizarles sus derechos.
Los responsables principales son los padres, pero tambin una sociedad en la que los adultos
no han sido capaces de asegurar el bienestar y el buen trato infantil.
Los profesionales de la infancia como promotores de buenos tratos y de resiliencia
Las relaciones son teraputicas cuando los profesionales se asocian con los recursos
naturales y con las competencias de las personas para resolver los problemas, solucionar los
conflictos y hacer frente al dao causado por las agresiones. El terapeuta es cualquier
profesional de la salud, la educacin o la justicia comprometido en mejorar las condiciones de
vida de sus semejantes.
El buen trato debe ser el pilar en cualquier actuacin teraputica, y el apoyo de la resiliencia,
su objetivo fundamental. Para lograrlo, es necesario poseer o haber desarrollado diferentes
capacidades:
- Capacidad de vincularse como personas
- Capacidad de facilitar conversaciones
- Capacidad de trabajar en red para proporcionar apoyo a todos los implicados
- Capacidad de elegir el espacio relacional adecuado para intervenir: se puede trabajar con la
flia como sistema, o con las personas que componen la flia.
Los tres ejes de la intervencin teraputica para asegurar el buen trato de los
nios/as,
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales responsables de los malos
tratos.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de
proteccin infantil.
3. La evaluacin y tratamiento del dao de los nios vctimas de malos tratos.
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales:
La necesidad de evaluar las prcticas parentales incompetentes e intervenir, es necesario en
funcin de los derechos, interesas y necesidades de los nios. Lo ms importante es saber si
los progenitores disponen de los recursos mnimos necesarios para asegurarles una vida
sana.
La intervencin teraputica en los casos de padres que infligen malos tratos consistir en
aportar a los nios una parentalidad complementaria, y a sus padres, si son incompetentes,
programas educativos y teraputicos para el desarrollo de esta competencia. El objetivo es
ofrecer a los nios condiciones de vida donde puedan recibir los cuidados, la proteccin y la
ecuacin que necesitan.
Las historias de visa y los factores contextuales no siempre permiten que un grupo de padres
y madres desarrollen competencias para cuidar a sus hijos. Algunos apenas tienen recursos
para cuidarse ellos mismos como consecuencia de que fueron vctimas de malos tratos
severos en su infancia sin haber recibido una proteccin adecuada.

100

2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de


proteccin infantil:
Los programas de proteccin infantil dependen de gran medida del compromiso de los
profesionales, y estos, a su vez, de la capacidad de las instituciones para desarrollar
programas que ofrezcan los cuidados necesarios para protegerlos del sndrome del queme
o del agotamiento profesional. La prevencin de este queme profesional debe ser la
finalidad de cualquier programa de apoyo a la infancia.
El compromiso del profesional con los nios debe comprenderse como una implicacin
emocional. Para lograrlo, es fundamental que los profesionales sean respetados en sus
centros de trabajo, que sus necesidades y dificultades sean reconocidas y que sus logros
sean celebrados.
Toda institucin q no sea capaz de cuidar a sus profesionales y promover programas de
autocuidado puede provocar un doble dao: a los profesionales y a los nios que reciben sus
cuidados. La nocin de autocuidado debe considerarse desde una doble perspectiva: una
referida a la necesidad de q las instituciones cuiden la salud de sus profesionales y otra, a la
de los profesionales para autocuidarse.
Programas de autocuidado de los profesionales: trabajar en redes sociales es uno de los
mejores antdotos para prevenir el queme profesional. Las redes sociales son las
agrupaciones de profesionales vinculadas por el afecto y la amistad, cohesionadas por el
hecho de compartir una postura tica y poltica de defensa de los derechos humanos y, en
particular, la defensa de los nios.
Para que las redes de profesionales garanticen el cuidado y la proteccin de sus miembros es
necesario que cumplan con tres requisitos:
La coherencia interna: se trata de mantener la cohesin de la red mediante una coherencia
en el desarrollo de las acciones destinadas a cumplir con un fin determinado.
La plasticidad estructural: se relaciona con la posibilidad de encontrar la respuesta adecuada
a los problemas que se presentan en el desafo de existir. En el caso de las redes, se refiere a
una plasticidad creativa que les permita funcionar y realizar el trabajo pese a la complejidad y
a la heterogeneidad de las situaciones de maltrato en las flias donde se produce. La
creatividad de una red puede expresarse en su capacidad para desarrollar estrategias en las
situaciones en que interviene. Esta creatividad, ligada a la plasticidad estructural, permite
utilizar de mejor manera los recursos humanos y cumplir los objetivos.
Capacidad de asociacin: para producir dinmicas sociales que beneficien al conjunto. La
posibilidad de un consenso tanto sobre la causa y las consecuencias de los malos tratos
infantiles como sobre un modelo de intervencin asegura la continuidad del trabajo en
comn.
3. La evaluacin y el tratamiento de dao en los nios provocado por los malos tratos:
De esta situacin se deriva la complejidad del dao como consecuencia de los malos tratos
de nios y justifica la necesidad de ofrecerles un apoyo educativo y psicoteraputico singular
y especializado, que se inserte en la prctica de los buenos tratos.
Como profesionales de la salud, nuestra finalidad ltima es la co-construccin de modelos de
relaciones interpersonales, familiares, profesionales y sociales que sean altruistas, de
cuidados y de buen trato. Estas relaciones constituyen la base de molculas sociales cuya
cohesin se basa en la vinculacin amorosa, en la reflexin permanente, en una tica del
riesgo y en una prctica de la defensa de los derechos humanos y del respeto a la naturaleza.
El tratamiento especializado a que todo nio tiene derecho tiene 3 finalidades:
Contribuir a la reparacin del dao traumtico provocado por los diferentes malos tratos, y en
sus consecuencias posibles en los procesos de aprendizaje y desarrollo: los diferentes tipos
de malos tratos que los nios sufren determina en gran parte su personalidad, su forma de
ser y de relacionarse con los dems. Consideramos que los nios maltratados son vctimas de
procesos traumticos y no de eventos traumticos. Cuando no reciben una ayuda precoz
y eficaz, algunos nios pueden desarrollar mecanismos de adaptacin para sobrevivir en
contextos adversos. Los mecanismos que son capaces de desarrollar para protegerse del
sufrimiento se traducen en conductas agresivas o lesivas, comportamientos disruptivos,
trastornos disociativos, dificultades de aprendizaje, precocidad o promiscuidad sexual, etc. El
dao producido por los malos tratos produce importantes trastornos del apego y diferentes

101

traumas, adems de trastornos y retraso importantes en el desarrollo. Para ayudar a los nios
re requiere un gran esfuerzo para adaptarse a los modos de comunicacin infantiles. Con
respecto a los programas teraputicos especializados es indispensable y urgente
incorporarlos para contribuir a la reparacin del dao y del sufrimiento traumtico de los
nios. Existe una relacin entre las exigencias de malos tratos y la incapacidad de las
vctimas para ejercer las funciones conyugales y parentales una vez adultos. Por lo tanto,
cuando los nios no son ayudados en la reparacin del dao provocado por sus propios
padres, existe un riesgo considerable de que no desarrollen las competencias parentales
mnimas suficientes para asumir los cuidados y la proteccin de quienes sern sus hijos. La
causa de los malos tratos se encuentra no solo en el dao provocado en las familias, sino
tambin en el dao iatrognico de modelos de proteccin inadecuados e insuficientes.
Prevenir y contrarrestar el dao iatrognico de las intervenciones tardas o inadecuadas,
tanto en el mbito administrativo como en el judicial: cualquier intervencin destinada a
ayudar a un nio vctima de la violencia de los adultos en su flia puede provocarle dolor. Las
vctimas infantiles no se dan cuenta de las incoherencias de las acciones porque stas se
presentan como ayudas. Uno de los objetivos de los programas teraputicos es ayudar a que
los nios sean protagonistas participativos y reflexivos de las intervenciones para que
siempre puedan transformar las vivencias traumticas en experiencias elaborables. En
relacin con los efectos iatrognicos de las intervenciones de los profesionales, nos
detendremos en el anlisis de 3 situaciones:
a) la deteccin tarda,
b) la inadecuacin y prolongacin innecesaria de los procesos diagnsticos, y
c) la falta de acompaamiento de los nios en las medidas de internamiento.
Facilitar y potenciar la capacidad de resiliencia de los nios: la nocin de resiliencia se refiere
a la capacidad o recursos de un nio para desarrollarse normalmente a pesar de las
condiciones difciles en que ha vivido. Entre los factores que han podido identificarse como
contribuyentes al desarrollo de la resiliencia infantil se encuentran:
a. El apego seguro: una vinculacin sana entre los nios y las figuras de apego permite al
nio hacer frente a la adaptacin en los diferentes cambios que implica el crecimiento.
b. La toma de conciencia de la realidad individual, familiar y social: cuanto mas precozmente
el nio sea ayudado a comprender su condicin de vctimas de malos tratos, ms
posibilidades tendrn de buscar, creativamente, alternativas constructivas para hacer frente
al dao y optar por formas diferentes de relacin en el futuro.
c. El apoyo social: sentirse apoyado, comprendido y ayudado por otras personas, adultos y
pares es importante para la resiliencia. Como terapeutas deberamos facilitar dinmicas de
red con los profesionales que se ocupan de ayudar a estos nios.
Las terapias grupales en nuestro programa
Las terapias grupales tienen 3 objetivos fundamentales:
Ser fuente de apoyo social;
Permitir expresar y elaborar las experiencias traumticas para aprender nuevas formas de
relacin sin victimizar a nadie ni victimizarse;
Aprender nuevas habilidades sociales para reconocerse, expresar emociones, manejar
sentimientos, verbalizar experiencias, desarrollar capacidades de empata, aprender a
respetar y respetarse y acceder a una percepcin y a una manera sana de modular la
agresividad y sexualidad.
La psicoterapia reparativa para nios y adolescentes victimas de malos tratos
Solo en los ltimos 25 aos han venido desarrollndose diversas metodologas especficas
para ofrecer a los nios/as que han sufrido politraumatismos por malos tratos, tratamientos
psicoteraputicos acordes con sus necesidades y caractersticas.
Todos los nios/as maltratados tienen derecho a un tratamiento reparador del dao infligido
por sus padres o cuidadores, adaptado a la singularidad de cada nio y especializado e
integral, es decir, que considere todos los niveles de dao existentes.
Denominamos a nuestro modelo terapia individual sistmica de los daos traumticos
basada en los recursos resilientes de nios/as vctimas de malos tratos. En este, el
tratamiento del sufrimiento y los daos de nios/as vctimas de malos tratos posee 3 niveles:
Un tratamiento psicoteraputico

102

Un tratamiento psicolgico y farmacolgico


Un acompaamiento psico-socio-educativo.
Paralelamente, se les ensea a desarrollar destrezas sociales para establecer relaciones
interpersonales constructivas, y por lo tanto, no violentas. Adems, en este acompaamiento
debe incluirse un programa de apoyo escolar con trabajaos de simulacin y rehabilitacin que
contribuyan a la superacin de los trastornos de aprendizaje.
El trabajo en red
Uno de los ejes del programa psicoteraputico es trabajar coordinadamente con la red de
profesionales y con cada uno de los nios. La eficacia de los tratamientos se apoya en un
trabajo de equipo. Es esencial que estn presentes profesionales de distintos mbitos. Para el
nio es el referente o los referentes, un educador si est en un centro de acogida
residencial, o padres de acogida si se trata de una flia. El equipo teraputico se completa con
el psiquiatra que lleva el tratamiento psicofarmacolgico del nio y el psicoterapeuta.
La psicoterapia reparativa es un trabajo de reparacin donde se asocian los recursos
personales y tcnicos de los psicoterapeutas con los recursos y capacidades naturales de los
nios.
Adems, es indispensable que un miembro de la flia sea designado como garante de la
proteccin de los nios e interlocutor privilegiado del equipo teraputico. Iniciar un trabajo
teraputico sin la garanta de que el nio/a dejarn de ser vctimas de malos tratos no sirve
de nada a los nios.
Estructura del tratamiento
Los programas deben estar dirigidos a un nmero determinado de nios segn los recursos
profesionales disponibles. En lo que se refiere a los recursos profesionales, el apoyo
teraputico deben ofrecerlo aquellos profesionales de la psicologa o de la psiquiatra infantil
que tengan una predisposicin para hacer un trabajo teraputico. La formacin especializada
y continua en modelos teraputicos para reparar el dao de la victimizacin infantil es
indispensable
La sala de terapia debe estar adaptada a la metodologa especfica de que se trate y sus
elementos deben responder a las necesidades evolutivas de los nios a marco terico en que
se sustenta la metodologa.
La sala de terapia puede tener 3 reas bsicas organizadas: rea de juego, rea de expresin
artstica y el espacio para la caja de arena. En el centro de la sala debe haber una mesa
redonda que es el lugar de trabajo, conversacin y encuentro entre el nio y el terapeuta.
La duracin del tratamiento en general es de un ao y medio. En su mayora, los nios
acuden al programa una vez a la semana.
Metodologa y tcnicas
Proponemos una metodologa que integra tcnicas y herramientas teraputicas procedentes
de las distintas orientaciones vigentes. Utilizar modelos teraputicos a partir del sufrimiento
de los nios as como de sus dificultades y de sus recursos, y no a partir de lo que los
modelos tericos clsicos nos dictan hacer, constituye un signo de profunda comprensin y
empata con el nio/a vctimas de malos tratos.
Se propone una metodologa con un enfoque tcnico de carcter eclctico. En las tcnicas
ms utilizadas vemos: la terapia de juego directiva y no directiva, la terapia con caja de
arena, arteterapia, terapia verbal y terapia narrativa.
Los nios vctimas de malos tratos muestran al principio desconfianza y miedo a revelar sus
heridas y sus sentimientos. Adems tienen una dificultad para verbalizar su mundo interno.
Tienen menos posibilidades de pensar lo que les ocurre, de discriminar los afectos y las
emociones. Los terapeutas deben jugar un rol activo que facilite el surgimiento de un
discurso referido a emociones, afectos, sentimientos, eventos y comportamientos de los
nios. El terapeuta debe ser capaz de reforzar y celebrar los logros y esfuerzos de sus
pacientes en el transcurso del tratamiento.
Otro aspecto relevante en la metodologa es la actitud directiva del terapeuta. Los nios
malinterpretan o confunden la no directividad con la permisividad lo cual les lleva a intentar
controlar la relacin con el terapeuta y a usar la hora de terapia como medio para evitar las
frustraciones, aumentando as sus destrezas manipuladoras.

103

Utilizamos el concepto de semidirectivo para promover una comunicacin autntica donde el


terapeuta muestre una directividad mayor frente a conductas inapropiadas.

La relacin teraputica
Una de las consecuencias ms graves de los maltratos intrafamiliares e institucionales en los
nios/as es la incapacidad para apegarse a los adultos y relacionarse sanamente consigo
mismos y los dems. Uno de los desafos principales para los psicoterapeutas es ofrecer a los
nios/as experiencias relacionales alternativas, basadas en una vinculacin de respeto
fundamental, de autenticidad y de empata que facilite la emergencia de experiencias de
apego seguro en el nio o el adolescente. La relacin teraputica debera contar con:
Amor: el apego seguro es sinnimo de amor, es decir, la habilidad de sentir un cuidado
especial y genuino y un compromiso real con otro ser humano. Una relacin basada en el
amor, en el respeto, en el inters por el otro, puede convertirse para un nio vctima de
malos tratos en un factor resiliente fundamental para su vida.
Estructura: esta relacin calida o nutritiva debe ser estructurante. Una estructura estable
debe ser consistente y predecible, de modo que permita al nio/a sentirse tranquilo, seguro,
protegido y confiado. Esta relacin estructurada tambin debe ser lo suficientemente flexible
para adaptarse a las necesidades de desarrollo del nio/a. Esta estructura esta presente en el
espacio teraputico de formas variadas.
Sensibilidad: los terapeutas son sensibles a las necesidades del nio/a, a sus sentimientos y a
su modo de relacionarse dentro y fuera del espacio teraputico.
Empata: los terapeutas deben mantenerse proactivos, con signos de empata, clidos y
cuidadores, pues estas actitudes les impedirn reaccionar negativamente, con hostilidad,
distancia o indiferencia, a las provocaciones de los nios.
Apoyo: se debe proveer a los nios y adolescentes de un sostn. Las respuestas de apoyo
deben ser adaptadas a las necesidades y capacidades del nio en particular.
Proceso del trabajo teraputico
En el programa teraputico se siguen los siguientes pasos:
1. Anlisis del contenido y del contexto de la demanda: la idea de derivar a un nio al
programa teraputico puede provenir del director del centro de acogida, de los padres
acogedores, de los educadores del centro, de un equipo de atencin primaria o de otros
profesionales. La mayora de las veces la demanda no emerge espontneamente de los
nios. Algunas veces la demanda provino directamente del nio. Lo ms comn es que la
motivacin se haya producido en el marco de conversaciones cotidianas con otros nios y
adolescentes que se benefician del programa.
2. Fase de recopilacin de informacin: un tratamiento eficaz y coherente, depende de una
evaluacin comprensiva de la historia de vida del nio y de su situacin actual. Es
fundamental conocer los informes sobre su historia personal, fliar y las intervenciones
realizadas.
3. La convocatoria de la red de profesionales: una reunin con los profesionales que conocen
o han conocido al nio nos permitir contactar con los profesionales de la red en torno al caso
y consolidar un trabajo en equipo, adems de compartir las visiones sobre la situacin del
nio y nuestra metodologa de trabajo.
4. El rito de la derivacin: la primera sesin en presencia del nio constituye un rito de
pasaje: el referente presenta al nio al terapeuta, ritualizando el comienzo de un arduo
trabajo en el que todos harn esfuerzos, sobre todo el nio, para contribuir a su resiliencia. El
nio tiene la oportunidad de expresar lo que piensa o siente en relacin con la idea de
trabajar sobre su vida, su historia y sus dificultades en la terapia. La calidez, la autenticidad,
la firmeza, la empata y la seguridad son factores importantes para despertar la confianza en
un nio herido en sus relaciones con los adultos.
5. Fase de valoracin: dura alrededor de 5 o 6 sesiones, nos permitir valorar la actitud y la
aptitud teraputica del nio. La actitud teraputica es la manera en que el nio reacciona y
se comporta ante el hecho de participar en una terapia. La aptitud teraputica es la
capacidad del nio para aprovechar el espacio teraputico para la comunicacin y el cambio.
La informacin que se obtiene nos permite estructurar el plan de tratamiento.
6. Fase de tratamiento: si bien las sesiones son individuales pueden agregarse sesiones de
trabajo en grupo. Las sesiones con los hermanos son una herramienta til en el trabajo de las

104

rivalidades, los secretos y la manipulacin de los adultos de la flia. Las sesiones con el
referente son de suma importancia. El proceso teraputico tiene un inicio y un final
ritualizado.
7. Fase de finalizacin: cuando se han cumplido los objetivos propuestos al principio del
proceso psicoteraputico. Es importante hacer con el nio y su referente, revisiones regulares
acerca de los objetivos. Al nio se lo debe preparar uno o dos meses antes de que la terapia
finalice, puesto que muchos nios han vivido situaciones de prdida y la relacin teraputica
puede vivirse como tal. Una vez finalizado el tratamiento, el nio puede mantener un
contacto con nuestro programa hasta que lo estimen conveniente. Nuestra metodologa es
ofrecer una psicoterapia de puertas abiertas.
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2.4.5. LA ESCUELA ANTE LOS NIOS MALTRATADOS. Bringiotti Ma. Ins

CAPTULO 2: MALTRATO INFANTIL: REPRESENTACIONES. FORMAS QUE ADOPTA. FACTORES


DE RIESGO. EL PROBLEMA A NIVEL MUNDIAL.

Las representaciones sociales con respecto al maltrato infantil


El concepto de malos tratos infantiles suele estar representado socialmente a travs de una
serie de construcciones sociales, no siempre exactamente coincidentes con la realidad.
Diferentes estudios han planteado las distorsiones ms comunes en la representacin social
del maltrato y en los mitos acerca de la violencia:
1. Casos de malos tratos quedan definidos como muy graves y poco frecuentes y no se
detectan las otras formas que adopta el maltrato infantil, adems del fsico.
2. El maltrato infantil es considerado como una consecuencia de la maldad intrnseca de los
padres o como una deformacin patolgica individual.
3. En cuanto a determinar en qu grupos sociales se produce el maltrato hay dos posturas; el
maltrato se observa en los grupos mas desfavorecidos o marginales, en psimas condiciones
de vida, hacinamiento, pobreza. La otra postura pretende democratizar la ocurrencia de la
violencia, afirmando que ocurre en todos los grupos sociales por igual. Ambas tienen razn.
4. Respecto de las conductas a seguir frente a la ocurrencia de malos tratos, se ha pasado de
una actitud permisiva a una mayormente intervencionista del Estado.
5. Respecto al abuso sexual, considerando como una forma especfica de maltrato, abundan
las concepciones errneas que es necesario analizar:
Los nios y adolescentes a menudo inventan y fantasean historias y mienten cuando dicen
que fueron vctimas de abusos sexuales.
Los nios a menudo provocan y seducen a los adultos.
En incesto o abuso sexual afecta solo a las chicas con comportamientos inadaptados.
Las madres colaboran con los abusadores en las situaciones de abuso sexual en sus hijas
mujeres.
Muchos varones se ven impulsados a cometer abusos sexuales o incesto porque no reciben
una adecuada respuesta sexual de sus esposas.
Las madres conocen, consciente o inconscientemente, que el incesto se esta produciendo.
El deber de las madres es proteger a sus hijos. Ellas son igualmente responsables del incesto.
Los abusadores sexuales o los padres que comenten incesto son sujetos desviados o
enfermos.
Cada una de estas representaciones sociales puede ser refutada. Es muy comn que se
descalifique una violacin o un intento de violacin si la adolescente o la mujer muestran una
vida sexual activa, si tuvieron parejas o si ejercen la prostitucin; estas caractersticas de por
s parecen justificar la agresin.
Con respecto a la responsabilidad de la madre, puede haber mujeres que registran el abuso
de forma inconsciente, que prefieren no ver que son amenazadas y sienten temor; sin
embargo, resulta no slo inadecuado sino una manera de reducir la culpa del ofensor. La
excusa de las alteraciones mentales o psicolgicas para justificar la ocurrencia de situaciones
de abuso no resultan aceptables.
Corsi menciona algunos de los mitos ms comunes con respecto a la violencia familiar:
Los casos de violencia fliar son escasos, no representan un problema tan grave.
La violencia familiar es producto de algn tipo de enfermedad mental.

105

La violencia familiar es un fenmeno que solo ocurre en las clases sociales mas necesitadas.
El consumo de alcohol es la causa de las conductas violentas.
Si hay violencia, no puede haber amor en una flia.
A las mujeres que son maltratadas por sus compaeros les debe gustar, de lo contrario no
permaneceran junto a ellos.
Las vctimas de maltrato a veces se lo buscan, algo hacen para provocarlo. Etc.
A partir de la dcada del `90 han surgido corrientes de pensamiento crticas que han iniciado
el duro trabajo de desmitificar estos prejuicios.

Qu formas adopta el maltrato infantil?


Su conceptualizacin: Ponerse de acuerdo en las definiciones y los conceptos a veces resulta
abrumador, ya que
intervienen los famosos prejuicios mencionados, adems de los
diferentes criterios que adopta cada cultura.
Arruabarrena y De Pal Ochotorena sealan 3 criterios que deben tenerse en cuenta en la
definicin del maltrato infantil: la perspectiva evolutiva; la presencia de factores de
vulnerabilidad en el nio; y la existencia de un dao real o potencial.
Los elementos bsicos y los criterios que deben reunir las definiciones son:
a) Un nio maltratado significa un nio cuyo bienestar fsico o mental resulta daado, o existe
la amenaza de dao, por actos y omisiones de los padres y otra persona responsable de su
cuidado.
b) El dao de la salud o el bienestar del nio puede ocurrir cdo un padres u otra persona
responsable de su bienestar:
cause al nio o permita que sean causadas lesiones fsicas o mentales, incluyendo lesiones
continuadas como resultado del uso excesivo del castigo corporal;
cometa o permita que sean cometidas ofensas sexuales al nio;
no proporciona al nio alimentacin, vestido, vivienda, educacin y cuidado mdico
adecuados, disponiendo de medios para hacerlo;
abandone al nio;
cometa actos serios de omisin o de naturaleza similar, que suponen la desatencin severa
del nio y que requieran de la intervencin de los servicios de proteccin del menor o de
actuaciones judiciales.
c) La amenaza de daos significa riesgos serios de sufrir daos o lesiones.
d) La persona responsable del bienestar del nio incluye a los padres, un cuidador, un padre
sustituto, un empleado de agencias institucionales o centro de cuidados pblicos o privados u
otra persona responsable del cuidado del nio.
e) Las lesiones fsicas incluyen desde daos temporales, impedimentos fsicos o
desfiguramientos, hasta su muerte.
f) Lesin mental significa daos que afecten a la capacidad intelectual o psicolgica de un
nio y que impidan el funcionamiento dentro del rango de actividades y cdtas consideradas
como normales en su contexto cultural.
El maltrato infantil es: cualquier dao fsico o psicolgico no accidental contra un nio menor
de 16 o 18 aos ocasionado por sus padres o cuidadores que ocurre como resultado de
acciones fsicas, sexuales o emocionales de omisin o comisin y que amenazan el desarrollo
normal tanto fsico como psicolgico del nio.
Tipologas adoptadas a nivel internacional
El maltrato infantil incluira:
- Abuso fsico
- Abuso sexual
- Abuso emocional
- Negligencia fsica
- Negligencia educativa
- Negligencia afectiva
Las categoras del maltrato suelen adems ser discriminadas en prenatales, postnatales e
institucionales.

106

1. Los malos tratos prenatales: incluyen circunstancias de la vida de las madres, siempre que
exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa o patolgicamente en el embarazo,
teniendo repercusiones en el feto.
2. Los malos tratos postnatales: son aquellas circunstancias durante la vida del nio que
constituyen riesgo o perjuicio para el pequeo segn la definicin del maltrato infantil y los
diferentes tipos registrados: fsico, emocional, sexual, corrupcin, etc.
3. Los malos tratos institucionales: ocurren cuando las instituciones o la propia sociedad, a
travs de las legislaciones, los programas de intervencin o la actuacin de los profesionales,
perjudican al nio en sus aspectos fsicos, psquicos o sociales o lo colocan en riesgo de sufrir
consecuencias que lo afecten en su normal desenvolvimiento.
Formas que adopta el maltrato infantil:
1. Maltrato fsico: cualquier accin no accidental por parte de los padres o los cuidadores que
provoque dao fsico o enfermedad en el nio o lo coloque en grave riesgo de padecerlo.
Indicadores: golpes, quemaduras, fracturas, moretones, etc.
2. Abandono fsico: las necesidades bsicas del menor no son atendidas temporal o
permanentemente por ningn miembro del grupo que convive con el nio. Indicadores:
alimentacin, vestimenta, higiene, cuidados mdicos, etc.
3. Maltrato emocional: hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, crtica y
amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantil por parte
de cualquier miembro adulto del grupo fliar. Indicadores: rechazo a las iniciativas de apego en
los ms pequeos, exclusin de las actividades familiares, negacin de autonoma en los ms
grandes, etc.
4. Abandono emocional: la falta persistente de respuestas a las seales expresiones
emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio y la
falta de iniciativa de interaccin y contacto por parte de alguna figura adulta estable.
Indicadores: ignorar al nio de diferentes maneras segn su estadio evolutivo, no responder a
las conductas sociales espontneas del nio, no participar en las actividades diarias del nio,
no apoyarlo o defenderlo frente a los problemas escolares o sociales, etc.
5. Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual en un nio menor de 18 aos por parte
de un fliar o tutor adulto desde una posicin deponer o autoridad sobre el nio. Indicadores:
incesto, violacin, manoseo, toqueteos, abuso sexual sin contacto fsico, etc.
6. Explotacin laboral o mendicidad: los padres o tutores asignan al nio con carcter
obligatorio la realizacin continuada de trabajos que exceden los lmites de lo habitual, que
deberan ser realizados por adultos y que interfieren de manera clara en las actividades y
necesidades sociales y/o escolares de los nios, y por ltimo, que son asignadas con el
objetivo fundamental de obtener un beneficio econmico o similar para los padres o la
estructura fliar. Indicadores: realizacin de actividades domsticas excesivas para la edad del
menor, tienen un carcter habitual en la relacin fliar y no responden a una circunstancia
especfica y justificable, actividades en el mbito extradomstico, exigir remuneraciones,
etc.
7. Corrupcin: conductas que impiden la normal integracin del nio y refuerzan pautas de
conducta antisociales o desviadas, especialmente en las reas de agresividad, sexualidad,
drogas o alcohol. Indicadores: se fomenta el desarrollo de hbitos adictivos, alentar a
contactos sexuales de diverso tipo, estimular la agresividad y respuestas violentas, iniciacin
e incitacin a la prostitucin, etc.
8. Sndrome de Mnchaussen: simulacin por parte del padre, madre o tutor de sntomas
fsicos patolgicos, mediante la administracin de sustancias o manipulacin de excreciones o
sugerencia de sintomatologa difciles de demostrar, que llevan a internaciones o estudios
complementarios innecesarios. Indicadores: visitas reiteradas a mdicos y guardias
hospitalarias, cambio constante de lugares de atencin, ausencia de un mdico estable que
controle al nio, consultas en fines de semana o en horarios de guardia o nocturnos, etc.
9. Incapacidad parental de controlar la cdta del nio: los padres o tutores manifiestan o
demuestran claramente su total incapacidad para controlar y manejar de manera adaptativa
el comportamiento de su hijo. Indicadores: manifiesta ignorancia de los pasos del nio, donde
y con quien esta o en que actividades esta participando, justificacin de tal abandono por

107

supuestos problemas, renuncia implcita a solicitar ayuda especializada ante tales


circunstancias.
10. Abandono: dejar literalmente al nio abandonado en una puerta, plaza, etc, sin intencin
aparente de volver.
11. Maltrato parental: consumo de drogas durante el embarazo que provoque que el nio
nazca con un crecimiento anormal, patrones neurolgicos anormales o con sntomas de
dependencia fsica a las drogas.
12. Intoxicacin: ingestin de compuestos o sustancias qumicas por accin de los padres.
Tipos: intoxicacin intrauterina, intoxicacin a travs de la lactancia, intoxicacin por
descuido o negligencia e intoxicacin violenta. Debemos diferenciarlas del sndrome de
Mnchaussen mencionado anteriormente.
13. Formas raras y graves del maltrato infantil: son cuadros confusos que pueden llevar a
suponer que se trata de lesiones accidentales: quemaduras por microondas y quemaduras
por secadores de pelo, intoxicacin por sal, aspiracin de pimienta, etc.
En nuestro pas, los sucesos ocurridos durante la pasada dictadura militar han llevado a
incluir:
14. Secuestro y sustitucin de identidad: son casos en los que el menor fue separado de su
madre al nacer, para ser engendrado a personal policial o personas relacionadas con los
secuestradores, negando su identidad y la posibilidad de vuelta a su flia de origen.

Es difcil que no ocurran dos o ms tipos simultneamente. El maltrato emocional suele


acompaar en general, a otras formas de maltrato. El abuso sexual incluye el mayor nivel de
deterioro, con la transgresin de fuertes tabes sociales, tambin est el abuso fsico y el
emociona y, por ltimo, la negligencia fsica y el abandono emocional.
El efecto acumulativo que pueden asumir las diferentes formas de maltrato son:
El abuso sexual implica siempre un abuso emocional, sin embargo, la mayora de los casos de
abuso fsico y emocional no incluye el abuso sexual.
En la mayora de los casos de abuso fsico se produce tambin el abuso emocional, puede
darse en cambio, abuso emocional sin abuso fsico.
Las formas activas de malos tratos suponen casi siempre una falta grave de atencin a las
necesidades del nio, dndose el abandono fsico acompaado por el emocional.
En Amrica latina, como consecuencia de la violencia estructural, los nios ven interrumpidos
sus derechos y sufren maltrato, ya que viven en situaciones de alto riesgo psicosocial que
amenazan su desarrollo.
Mansilla seala las siguientes situaciones:
- Riesgo psicosocial
- Semiabandono
- Maltrato
- Nios que viven en zonas de conflicto armado
- Discriminacin
- Trabajo infantil
- Nios de la calle o vivir en la calle
- Trfico de nios.
Cmo se fue explicando el fenmeno del maltrato infantil
La investigacin sistemtica es utilizada para detectar las causas que lo determinan. Los
niveles explicativos atravesaron por diferentes etapas.
A continuacin presentaremos la evolucin de estos modelos explicativos para analizar qu
elementos nos aportan cada uno para la comprensin del maltrato infantil.
MODELOS DE LA PRIMERA GENERACIN O UNICAUSALES:
A los modelos explicativos sistematizados de la dcada del `60 se los denomin unicausales,
porque analizaban una serie de factores independientes entre s, abarcando diferentes reas,
como individual, psicolgica o social, sin plantear la articulacin entre ellas.
El modelo psicopatolgico fue el primer intento de explicacin del maltrato, adjudicndolo
a las caractersticas de personalidad y los desordenes psicopatolgicos de los padres. Este
modelo aun goza de cierto peso. Los estudios dentro de este modelo investigan la relacin
entre el maltrato y:

108

Las caractersticas de la personalidad de los padres


Alcoholismo y drogadiccin
La transmisin del maltrato entre diferentes generaciones de la misma flia
Las formas de cognicin social
Las pautas de crianza y las formas de interaccin entre padres e hijos.

El modelo sociolgico o sociocultural surge a fines de la dcada del `60 planteando el


peso que el contexto sociocultural tiene en la ocurrencia de los malos tratos. Las condiciones
sociales generaran estrs deteriorando el funcionamiento fliar. La investigacin apunta a la
relacin entre la ocurrencia del maltrato y:
- El estrs fliar
- El aislamiento social
- La aceptacin social de la violencia
- La forma de organizacin social.
Ideas profundamente arraigadas en la cultura con respecto a la privacidad del mundo familiar
y la creencia de que los nios son propiedad de la familia que puede ser manejada a libre
criterio de los padres fueron el soporte de la situacin de abuso hacia los nios.
As se incluye el modelo centrado en las caractersticas del nio que considera que
determinados aspectos, tanto fsicos como conductuales, al entrar en relacin con
determinada capacidad parental para comprenderlos y sostenerlos, as como las influencias
externas que soporta la familia, pueden precipitar la ocurrencia de los malos tratos. Las
investigaciones se centraron en:
- La edad
- El estado fsico
- La conducta del nio y su relacin con el maltrato.
MODELOS DE LA SEGUNDA GENERACIN O DE LA INTERACCIN SOCIAL:
En la dcada del `70 surgen nuevos replanteos explicativos de mayor complejidad.
El modelo ecolgico ecosistmico cuyos principales representantes son Garbarino y
Belsky, se apoya en el modelo ecolgico del desarrollo humano desarrollado por
Bronfenbrenner. El modelo formulado por Belsky integra y considera simultneamente los
distintos contextos implicados en la ocurrencia del maltrato infantil. As vemos como el
desarrollo ontogentico representa la herencia que los padres que maltratan a sus hijos traen
consigo a la situacin fliar y al rol parental.
En el nivel del microsistema se incluyen situaciones que implican los comportamientos
concretos de los miembros de la familia nuclear, incluyendo las caractersticas psicolgicas y
comportamentales de los padres y los hijos. Es fundamental la interaccin entre los diferentes
miembros del sistema familiar.
El exosistema representa las estructuras sociales. Los dos grandes ejes de anlisis son las
relaciones sociales y el mbito laboral y es fundamental el tema del desempleo y la calidad
de apoyo social.
El macrosistema representa los valores culturales y los sistemas de creencias que permiten y
fomentan el maltrato infantil a travs de la influencia que ejercen, en los otros 3 niveles, el
individuo, la flia y la comunidad. Se incluyen 3 tipos de variables: socioeconmica, estructural
y cultural. La primera se refiere a las cuestiones relacionadas con los recursos econmicos de
una sociedad. La segunda con aspectos de organizacin y funcionamiento concreto de una
sociedad. Y la tercera se relaciona con actitudes y valores predominantes en cada grupo
social y en cada momento histrico sobre aspectos de la forma de educar a los hijos,
satisfacer sus necesidad, etc.
El modelo transaccional considera que la conducta parental estara determinada por el
equilibrio relativo entre los factores de riesgo y factores de compensacin que experimenta
una flia. Los malos tratos ocurriran cuando los factores de riesgo transitorios y crnicos
sobrepasan o anulan cualquier influencia compensatoria. El maltrato infantil se entiende
desde una perspectiva multifactorial, en la que mltiples influencias de distintos factores de
riesgo y de compensacin se consideren mutuamente.
El modelo de dos componentes se basa en teoras sobre la agresin, que sostienen la
existencia de aspectos impulsivos no controlables por los padres.

109

El modelo transaccional propuesto por Wolfe es similar al anterior ya que articula la


secuencia de aparicin de malos tratos con los procesos psicolgicos relacionados con la
activacin y el enfrentamiento de la clera. Para que se desarrolle la conducta agresiva deben
darse conjuntamente la aparicin de escasa tolerancia al estrs y la reinhibicin de la
agresin, y para ello influyen una serie de factores compensatorios o predisponentes a la
respuesta violenta.
MODELOS DE LA TERCERA GENERACIN:
Surgen en la dcada del `90 como crtica a los modelos tradicionales y los modelos de la
segunda generacin. La crtica a los primeros (los unicausales) se basa en que adoptan una
actitud simplista con los factores causales nicos, que no permite explicar por un lado la
variabilidad del maltrato entre flias que comparten las mismas caractersticas, y por el otro,
el porque de la diferencia entre padres que maltratan y padres que abandonan y los que no lo
hacen estando presentes los mismos factores de riesgo. En cuanto a los modelos de la
segunda generacin, si bien estos reconocen la naturaleza multicausal del maltrato e
integran los modelos unidimensionales, son sin embargo, meramente descriptivos.
Teora de procesamiento de la informacin social plantea la existencia de 3 estadios de
procesamiento cognitivo y un estadio final cognitivo conductual que corresponde al maltrato
propiamente dicho. Los 3 estadios mencionados se refieren, en 1 lugar, a las percepciones
que los padres tienen de las conductas de sus hijos como amenazantes o provocadoras,
hecho directamente relacionado con la historia de los padres, con su personalidad y con los
problemas que deben enfrentar. En 2 lugar, a las interpretaciones, evaluaciones y
expectativas de los padres que evalan las conductas como as graves de lo que son en
realidad, y en 3 lugar a la integracin de la informacin y a la seleccin de la respuesta
dentro del repertorio que la familia/los padres poseen, que puede ser amplio o restringid e
influido por sus historias previas. La cuarte etapa consiste en la ejecucin y posibilidad de
control de las respuestas. Los factores cognitivos influyen directamente en el tipo de
respuesta planteada.
Teora del estrs y del afrontamiento este modelo profundiza el anterior estableciendo
que las estrategias de enfrentamiento que utilizan generalmente los padres desempean un
papel fundamental en la determinacin de los malos tratos fsicos y abandono de sus hijos.
Los autores sugieren que influyen la evaluacin cognitiva primaria y la evaluacin secundaria.
En funcin de los resultados se activan conductas de afrontamiento funcionales/positivas o
disfuncionales/negativas. Tb influyen la historia previa de los padres y sus posibilidades de
enfrentar y resolver las situaciones conflictivas en relacin con sus hijos.
Las flias vulnerables: el papel de los factores de riesgo. Hay varios factores de riesgos o
predisponentes:
Entre los factores individuales de los padres encontramos:
- Historia de malos tratos en la infancia
- Agresividad
- Baja tolerancia a la frustracin
- Expectativas inapropiadas con respecto a la edad de los hijos
- Inmadurez emocional
- Baja autoestima
- Mayor reactividad emocional
- Pobres habilidades interpersonales
- Falta de capacidad emptica
- Desrdenes psicolgicos
- Baja tolerancia al estrs
- Bajo coeficiente intelectual.
Entre los factores individuales de los hijos:
- Nacimiento prematuro
- Bajo peso al nacer
- Handicaps fsicos o psquicos
- Hiperactividad
- Temperamento difcil

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- Baja responsividad
- Enfermedades frecuentes y severas
- Problemas en el sueo y la alimentacin.
En la interaccin fliar:
a) Entre padres e hijos:
- Agresividad fsica y verbal
- Tcnicas de disciplinas coercitivas y negligentes
- Ciclo ascendente de conflicto y agresin
- Evitacin de la interaccin
- Problemas de comunicacin.
b) En las relaciones conyugales:
- Conflicto conyugal
- Estrs permanente
- Violencia y agresin
- Desplazamiento de la agresin hacia los hijos
- Tamao de la flia. Padre nico
- Hijos no deseados.
En los factores sociales:
- Desempleo
- Problemas econmicos
- Insatisfaccin laboral
- Tensin en el trabajo
- Aislamiento social
- Falta de apoyo social
- Condiciones de vivienda inadecuadas
- Vecindario de alto riesgo
- Escasez de oportunidades educativas.
En los factores culturales:
- Aceptacin del castigo corporal de los nios
- Construccin social del concepto de maternidad/paternidad
- Valores y actitudes hacia la infancia
- Aprobacin cultural del uso de la violencia.
Otros estudios realizados se han detenido en una serie de situaciones vitales, que influyen
directamente en la etiologa del maltrato:
1. Transmisin intergeneracional del maltrato: se refiere a la repitencia del maltrato a travs
de diferentes generaciones, padres, hijos, nietos, fundamentada desde diferentes lneas
tericas como son las teoras psicodinmicas, la teora del apego, y la teora del aprendizaje
social. La historia de maltrato es una variable fundamental que coloca al sujeto en situacin
de riesgo de reproducirlo. Aproximadamente la tercera parte de las personas que sufrieron
abuso fsico, sexual o abandono repetirn una de estas formas de malos tratos, mientras que
las dos terceras partes atendern adecuadamente a sus hijos.
2. Factores socioeconmicos: el maltrato puede producirse de manera similar en todos los
estratos sociales, pero solo se conocen y detectan los de los estratos sociales ms
desfavorecidos que son los que acceden con mayor frecuencia a los servicios sociales
pblicos.
3. Estrs: el maltrato suele aumentar cuando el nivel de estrs que experimentan los padres
es superior a su capacidad para afrontarlo; sin embargo el estrs no es causa necesaria o
suficiente para que se produzca el maltrato infantil. El maltrato infantil sera una expresin de
las carencias de recursos o habilidades para manejar y superar situaciones que arrastran un
alto nivel de estrs. La violencia es solo una de las posibles respuestas al estrs.
4. Desempleo: el desempleo es fuente productora de estrs y juntos conforman un campo
propicio para el desarrollo de conductas violentas. Estudios muestran una tasa mucho mayor
de desempleo en las flias que maltratan o en aquellas en las que el desempleo haba ocurrido
meses antes del inicio de la situacin de malos tratos. El tiempo dedicado al trabajo y la
insatisfaccin laboral tambin llevan a situaciones conflictivas en las relaciones con los hijos.

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5. Familia monoparental o progenitor nico: estudios permiten observar ndices ms altos de


maltrato en hogares donde la mujer era la cabeza de flia. La influencia del progenitor nico
en la etiologa del maltrato se produce por varias circunstancias, como el estar solo en la
crianza de un hijo, los problemas econmicos sobre todo para las mujeres jefas del hogar,
vivienda inapropiada, tener muchos hijos, etc.
6. Alcoholismo y drogadiccin: se observa la incidencia del consumo de alcohol y/o drogas en
la ocurrencia de situaciones de malos tratos.
7. Apoyo social: el componente social se refiere a la relacin del individuo con el entorno
social: la comunidad, las redes sociales, y las relaciones ntimas y de confianza. El
componente apoyo implica contar con orientacin y ayuda en las actividades/situaciones que
se deben enfrentar. La definicin incluye tanto la percepcin objetivo como la subjetiva del
apoyo recibido (lo que realmente se recibe y lo que se siente que recibe). El apoyo social
aparece como moderador, brindando bienestar fsico y psicolgico frente a situaciones
estresante. En este sentido, el apoyo social provee de redes sociales en las reas afectiva,
econmica e informacional.
8. Aislamiento social: cuando una familia esta socialmente aislada significa que se encuentra
alejada de sistemas de apoyo personales, es decir, de aquellos conjuntos de relaciones que
proporcionan ayuda, apoyo y estmulo, y que dicen a los individuos lo que se espera de ellos
y lo que tienen que hacer.
9. Barrios o zonas de alto riesgo: en comunidades donde las condiciones de vida dominantes
se caracterizan por la pobreza, el desempleo, la delincuencia, pobres condiciones de vivienda
y carencias de recursos materiales y sociales, el maltrato aparece con mayor probabilidad.
10. Problemas psicopatolgicos: en general se observan alteraciones psicolgicas que no
responden a alteraciones concretas y diagnosticables. Se ha encontrado en estos padres una
mayor tendencia a la impulsividad, a la expresin de clera y a la excitabilidad, mayor
desorganizacin, lenguaje incoherente y conductas antisociales y personalidad lbil.
11. Factores de vulnerabilidad infantil: el nio es uno de los protagonistas que no debe ser
dejado de lado, ya que determinadas caractersticas de personalidad lo han mas vulnerable al
castigo fsico de sus padres. El maltrato decrece con la edad: los nios mas pequeos son
mayormente las principales vctimas del maltrato fsico, porque por su corta edad tienen
menos posibilidades de defenderse, controlan en menos medida aquellas conductas que
irritan a sus padres y son ms dependientes fsica y psquicamente.
12. Competencia educativa como padres: estudios sealan la presencia entre los padres que
maltratan a sus hijos, de una importante carencia de habilidades para educarlos, que estran
relacionadas con la forma de percibir a sus hijos, los significados que suelen atribuir a la
conducta infantil y cmo responden a los problemas que se presentan. Los padres
maltratadores tienen una imagen negativa de sus hijos, y en general tienden a interpretar las
conductas de sus hijos como dirigidas intencionalmente a molestarlos. Si a ello se le suma la
presencia de muchos casos de una fuerte respuesta impulsiva, la situacin se complica.
13. Edad de la madre al tener su primer hijo: un factor de alto riesgo para que ocurra el
maltrato y abandono infantil es la edad de la madre al tener su primer hijo.
El anlisis de factores de riesgo que puede sufrir una flia, o uno de los padres, o el nio, nos
muestra un camino a seguir para detectar lo que se suelen llamar flias vulnerables. El
trmino vulnerable aplicado a las flias describe a aquellas que por factores determinados
de riesgo ocurridos a lo largo de su ciclo vital, en constante interaccin con otras
caractersticas individuales, pueden ser daadas en mayor grado que las flias sanas o
normales. Cuando llamamos a una flia vulnerable queremos especificar que ya cuenta
con un riesgo interno que la hace sensible, en mayor medida a los riesgos normales de vivir.
Hay diferentes tipos de flias vulnerables:
a) Familias desfavorecidas o en desventaja: son aquellas que cuentan con Handicaps
socioculturales, la desventaja siempre se refiere a una falta de recursos con respecto a una
norma, por ejemplo las familias pobres estn en desventaja.
b) Familias monoparentales o incompletas: son aquellas que presentan una vulnerabilidad
acentuada debido a las dificultades en su estructura, con respecto a las figuras padre/madre.
c) Familias disociadas: son aquellas que por factores internos o externos muestran signos de
disfuncin debido a la presencia de problemas psicopatolgicos de gravedad o enfermedades
fsicas crnicas.

112

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2.4.5. VIOLENCIA Y ABUSO FAMILIAR. Diana Sanz Alejandro Molina

CAPTULO 2. MARCO TERICO Y CONCEPTUAL DEL ABUSO SEXUAL


Qu constituye abuso sexual
El o los actos de naturaleza sexual impuestos por un adulto sobre un nio que carece del
desarrollo maduracional, emocional y cognitivo como para dar un consentimiento acerca del
o los actos en cuestin. La autoridad y el poder son los dos elementos que permiten al
abusador coercionar implcita o directamente al nio, para lograr su participacin en la
actividad sexual.
El abuso sexual de un nio puede ser extra o intrafamiliar; este ltimo suele implicar mayor
dao psicolgico.
Impacto del abuso sexual
En el pasado, la visin de la relacin sexual entre un adulto y un nio no siempre fue
considerada de alto impacto negativo en la vctima. La experiencia sexual con un adulto
parece no tener siempre el mismo impacto traumtico.
Ferenczi plantea que es la diferencia de lenguaje entre ambas sexualidades lo que impacta
negativamente en la psiquis infantil. Cuando el nio se acerca sensualmente a un adulto, es
afecto, contencin, ternura lo que busca. Cuando un adulto se acerca sensualmente a un
nio, lo que busca es gratificacin pasional. La naturaleza pasional caracterstica de la
sexualidad adulta, ser siempre traumtica si es ejercida sobre la sexualidad infantil.
Finkelhor seala que la gravedad de abuso sexual y del impacto en la vctima depende de:
1. La cercana del vnculo entre el nio y el perpetrador;
2. El tipo de abuso;
3. La duracin del mismo;
4. El grado de coercin fsica empleada;
5. La ausencia de cualquier figura alternativa protectora.
Los efectos se observan tanto en la esfera emocional como en la cognitiva. Finkelhor coincide
con la conceptualizacin de la experiencia sexual como bsicamente traumtica, y propone
un modelo psicosocial de entendimiento sobre los factores que la constituyen como tal, esto
es, la interaccin de 4 dinmicas:
1. Sexualizacin traumtica
2. Traicin
3. Estigmatizacin
4. Sentimiento de ineficacia.
La combinacin de esos 4 factores altera la orientacin cognitiva y emocional que el nio
tiene en el mundo, y distorsiona su concepto de si mismo, sus capacidades afectivas y la
visin del mundo que lo rodea.
1. Sexualizacin traumtica: proceso por el cual la sexualidad infantil es forzada por caminos
evolutivamente inapropiados, e interpersonalmente disfuncionales.
- Los nios abusados son usualmente recompensados por sus conductas sexuales que son
evolutivamente inapropiadas.
- Por las recompensas y favores recibidos por su comportamiento sexual, los nios aprenden
a usar la conducta sexual como una estrategia para manipular a los otros para conseguir la
satisfaccin de sus necesidades.
- Por medio de la experiencia sexual, ciertas partes del cuerpo se vuelven sobreerotizadas.
- Se desarrollan conceptos errneos acerca de la sexualidad, y ello interfiere en el desarrollo
de una moral sexual apropiad, como consecuencia de lo que los perpetradores les dicen o les
hacen.
- La sexualidad en su conjunto puede considerarse traumtica, si persisten recuerdos
displacenteros o temerosos asociados a la actividad sexual.
2. Traicin: la traicin la siente el nio en referencia al perpetrador, tanto como al adulto no
ofensor.
3. Estigmatizacin: proviene de los mensajes negativos que de si mismo incorpora el nio. La
presin del secreto guardado lo hace sentir diferente del resto de sus padres.
4. Sentimiento de ineficacia: es producido por la repetida frustracin de la voluntad y los
deseos propios a favor de los adultos; la vctima sufre intensos sentimientos de aniquilacin y

113

fantasas de dao corporal. Miedo, ansiedad, vulnerabilidad, sensacin de estar atrapado son
todas emociones congruentes con esta dinmica.
El impacto psicolgico de la sexualizacin traumtica puede verse en la confusin acerca de
la propia identidad sexual, confusin acerca de las normas de interaccin sexual, aversin al
contacto ntimo, confusin de sexo por afecto.
El impacto psicolgico de la estigmatizacin se manifiesta en sentimientos de culpa,
vergenza, baja autoestima, y las manifestaciones sintomticas: aislamiento, abuso de
drogas o alcohol, automutilacin, intentos de suicidio. En la dinmica de traicin, el impacto
psicolgico se manifiesta en depresin, extrema dependencia, desconfianza crnica, rabia,
hostilidad.
En el sentimiento de ineficacia, el impacto psicolgico se manifiesta en: ansiedad, temores,
percepcin de s mismo como vctima, necesidad de control, identificacin con el agresor, y
las manifestaciones son: pesadillas, fobias, quejas somticas, desordenes del sueo y
alimentacin, depresin, disociacin, conductas delictivas.
La interaccin entre las distintas dinmicas opera antes, durante y despus del contacto
sexual.
Es necesario destacar que el abuso sexual prolongado deja distorsiones duraderas en el
patrn de relaciones objetales que la persona establecer de ah en mas, siendo estas las de
mas difcil abordaje teraputico y las mas resistentes al cambio.
El abuso sexual es diferente a la violacin. La referencia a la violacin nos remonta a un
hecho, el de ser penetrado. El abuso sexual hace referencia a un proceso de
atropamiento vincular sexualizado que, de prolongarse en el tiempo, puede concluir en una
penetracin. Para que haya penetracin, es necesario que este instalado un patrn vincular
perpetrador vctima.
Este proceso abusivo tiene una espiral creciente de conductas de progresiva intimidad. En los
primeros tiempos, el nio suele ser usado como objeto masturbatorio para el adulto, con poco
repertorio de conductas abusivas. Pasado el tiempo, el abusador intenta complejizar el grado
de participacin del nio en el proceso de autogratificacin.
Dinmica de la interaccin ofensor vctima
El grado creciente de conductas abusivas implica un grado creciente de intimidad en la
relacin abusador abusado. El grado de persuasin va en aumento, hasta evolucionar en la
coercin franca y abierta con maniobras psicolgicas, amenazas y hasta castigos fsicos.
Toda relacin sexual entre un adulto y un nio se inicia con la creacin de un vnculo de
confianza y afecto absoluto, que el perpetrador va adquiriendo a travs de maniobras de
gratificacin de la autoestima del nio y que tienen como objetivo asegurarse la
complacencia infantil. En el abuso extrafamiliar este proceso es absolutamente planeado de
manera ccte por el perpetrador.
El proceso de preparacin de la vctima es llamado estrategias de seduccin y
preparacin para el incesto. John Christiansen y Reed H. Blake sostienen que los
perpetradores usan la confianza, el favoritismo, la alienacin, el secreto, la violacin de
lmites personales, y maniobras de evaluacin o revisin de estas estrategias con sus hijas,
para que participen de la actividad sexual.
Confianza
El primer paso para iniciar una relacin incestuosa es el establecimiento de un vnculo de
confianza. Cuanto ms estrecha, menor riesgo de develamiento. Usualmente los padres
recurrirn a maniobras tales como:
1) ofrecer regalos, salidas, ropa, dinero;
2) compartir salidas o actividades especiales con ella;
3) asegurarle constantemente a la nia que lo que ellos hacen o le har dao, ni la lastimar.
Favoritismo
Otra maniobra en el proceso de seduccin es colocar a la nia vctima en el lugar de la
favorita. Las nias victimas suelen sentir que sus padres las tratan de manera especial.
Sienten que son las mejores y mas queridas por sus padres, los lmites generacionales se van
confundiendo. La joven aprender a manipular los deseos de sus padres y los suyos propios, a
travs de los favores sexuales. La nia/adolescente se sentir aliviada al develarse e
interrumpirse la situacin, pero no querr ser despojada de sus patrones vinculares que le
permiten usufructuar cierto poder en la estructura familiar.

114

Alienacin
Una consecuencia del favoritismo es la alienacin que sufre la vctima del resto de su flia:
alienacin de la madre, alienacin del resto de sus hermanos, alienacin del resto de sus
pares sociales.
Secreto
El secreto es alcanzado por medios sutiles y explcitos, desde el control ejercido a travs de
gestos, miradas y cdigos establecidos que presionan para silenciar; hasta las amenazas
explicitas. Se forma una relacin de amor temor.
Violacin de los lmites personales
Es factible notar la intromisin obsesiva de los padres en los hbitos de higiene de la nia,
baarse, vestirse, ir al bao, son actividades despojadas de intimidad y usualmente asistidas
por los padres.
En este proceso de preparacin, se producen suficientes pistas que pueden alertar de que
esta tomando lugar una serie de interacciones padre hija inapropiadas:
1. Relacin de extremo apego y confidencia entre padre e hija;
2. Aislamiento de la hija de otras personas significativas de su entorno;
3. Demandas de compaa y afecto;
4. Desarrollo de un cdigo comn de comunicacin;
5. Intrusin del padre en actividades que deberan ser de total intimidad y privacidad de la
hija.
La seleccin del lugar y el momento del da en que ocurrir el abuso es tambin objeto de
planeamiento.
La interaccin sexual padre hija nunca es un acontecimiento inesperado, impulsivo, sino
una secuencia deliberada, predecible y planeada por el adulto. Cuando la relacin incestuosa
es descubierta, los padres dejan, en estas hijas, el sentimiento de haber sido responsables
por su propia victimizacin, y por cualquier otra consecuencia traumtica que les ocurra a
ellas y a sus flias.
Para Reynaldo Perrone y Martine Nannini el abuso sexual es definido como una relacin de
impostura, definida sta como la voluntad de apropiarse de una cualidad o un valor
perteneciente a otro, mediante la mentira. Hay impostura cuando alguien se aprovecha de la
confianza del otro, lo engaa a sabiendas y lo induce a error voluntariamente.
El abusador manipula el poder y carga a la vctima con la responsabilidad del secreto.
Perrone afirma que no hay seduccin en la relacin incestuosa, sino hechizo. El padre no
seduce a la hija, sino que la confunde y la hace perder el sentido crtico. El hechizo se
caracteriza por la influencia que una persona ejerce sobre la otra, sin que sta lo sepa. La
victima pierde el sentimiento de identidad y de su lugar.
El estado de hechizo se crea a travs de 3 tipos de prcticas:
1. Efraccin: inicia la posesin, consiste primero en penetrar el espacio de la nia y luego su
cuerpo. Tambin significa una irrupcin del mundo imaginario del nio.
2. Captacin: apunta a apropiarse del otro, en el sentido de captar su confianza, atraerlo.
Para lograrlo, se utilizan la mirada, el tacto y la palabra. Cuando el cuerpo del nio es
sometido a estimulaciones sensoriales abusivas, la palabra que acompaa los gestos desva
la atencin y crea confusin a fin de anular el sentido crtico, y amenaza o persuade para
desarmar toda resistencia.
3. Programacin: consiste en introducir instrucciones en el cerebro del otro para inducir
comportamientos predefinidos, a fin de activar ulteriormente conductas adecuadas a una
situacin o libreto previstos.
En conclusin, la efraccin consiste en entrar en el territorio de la presa, la captacin, en
dominarla y ponerla dentro de una jaula, y la programacin en amaestrarla, en ensearle ano
salir aunque la puerta quede abierta y a permanecer cautiva voluntariamente.
El ciclo dentro del cual se encuentra encerrado el nio fue llamado sndrome de
acomodacin segn Roland Summit, que considera que este ciclo consta de 5 fases:
1. Sexualizacin vincular: el nio vctima de la manipulacin adulta acepta al principio y
puede llegar a participar voluntariamente de los primeros encuentros sexuales.
2. Secreto: el nio usualmente guarda el secreto porque confa en el adulto, por el uso de
amenazas sutiles o directas, tambin puede guardarlo por miedo a ser tratado como un
mentiroso y no ser credo, la amenaza de dao fsico para si mismo o para otro, usualmente

115

las amenazas de perdida de seguridad emocional son suficientes para empujar al nio a
guardar el secreto.
3. Acomodacin: el abusador proyecta masivamente la culpa en el nio por medio de todo
tipo de racionalizaciones. La culpa masivamente proyectada por el perpetrador es
introyectada por el nio, que se har cargo de la responsabilidad otorgada por el adulto y la
que l mismo se atribuye. Estos proceso sientan la base de futuras distorsiones cognitivas
que no permitirn a esta nia abusada de hoy convertirse en una madre que registre el
abuso sexual de sus hijas. De estos intentos activos de adaptacin y acomodacin por parte
del nio, surgir un abanico de sintomatologa.
4. Develamiento: la posibilidad de develar el secreto va variando conjuntamente con la
calidad de relacin con el abusador y con las distintas etapas evolutivas que va pasando el
nio. Cuando los esfuerzos adaptativos ya no le alcanzan, el nio intenta quebrar el secreto.
5. Retractacin: el nio se arrepiente de haber hablado. Su silencio se basaba en temores,
fantasas, premoniciones de catstrofe fliar, o de intensos sentimientos de vergenza y
estigmatizacin. La realidad le va confirmando sus temores. La madres y sus hermanos
descreen, o lo responsabilizan por la ruptura de vnculos, el encarcelamiento del padre; bajo
todas estas presiones emocionales, desmiente, intenta rectificar sus dichos, alega que minti,
que lo invent, que no le paso a l/ella sino a otro, etc.
Impacto del abuso sexual. Sintomatologa asociada
David Finkelhor, Kendall Ticket y Meyer Williams concluyen que para el grupo de nios
preescolares los sntomas ms comunes son: ansiedad generalizada, pesadillas,
manifestaciones asociadas al sndrome de estrs postraumtico, conducta retrada,
depresin, temor, inhibicin, agresin, conducta antisocial. En nios escolares: pesadillas,
temores, quejas somticas, agresin, hiperactividad, pobre rendimiento escolar, conductas
regresivas (enuresis). En los adolescentes: depresin, conducta retrada y aislada, ideacin
suicida, conductas autoagresivas, quejas somticas, actos antisociales, fugas, alcoholismo,
drogadiccin.
Los sntomas ms comnmente encontrados a travs de todos los grupos son: pesadillas,
temores, depresin, conducta retrada, agresin, conductas regresivas, quejas somticas.
Problemas de escolaridad tambin y dificultades laborales.
Algunos autores han encontrado hasta un 30% de nios vctimas que no presentan sntomas
al momento de la consulta. Una posible explicacin es que son asintomticos
temporariamente. Otra posible explicacin es que estn menos afectados por la experiencia o
que representen a aquellos con mejor ajuste psicolgico, social, fliar y de sostn para
sobrellevar el abuso.
Variables intervinientes
El tipo de abuso que incluye un adulto muy cercano al nio, con una alta frecuencia de
ocurrencia, extensa duracin en el tiempo, maltrato fsico asociado, y algn tipo de
penetracin es el ms severo y el que produce mayor sintomatologa asociada. Otra variable
asociada es la ausencia de apoyo materno, y la pobreza de habilidades yoicas por parte del
nio, que daran como resultado, tambin, mayor impacto traumtico.
Si bien algunos sntomas son mas transitorios que otros, eso no quiere decir que por debajo el
trauma est resuelto; estos cambios tienen que ver con los cambios evolutivos, que dan
como consecuencia distintos sntomas en los nios.
La variable ms importante asociada a la recuperacin fue el apoyo y sostn fliar. El apoyo
materno es la capacidad de las madres para creerle al nio y actuar buscando su inmediata
proteccin.
Estos estudios vuelven a ratificar la ausencia de un patrn especfico de sntomas; este hecho
hace del diagnstico un proceso complejo, donde la presencia de sntomas deber usarse
junto a otras evidencias, para poder confirmar la ocurrencia de abuso.
Consideraciones clnicas acerca del nio asintomtico
Muchos de los nios que no presentan sntoma son los ms seriamente perturbados o
daados en la configuracin de un psiquismo o de su personalidad. Esta fachada de
sobreadaptacin suele esconder personalidades de falso self, personalidades como si. En
un ambiente donde ambos padres no reconocen las necesidades y deseos de estos nios,
donde la represin de los sentimientos declarados inaceptables impera, la personalidad

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infantil va estructurndose, negando, aislando, reprimiendo y disociando la indignacin, la


frustracin, la excitacin y el miedo.
Debajo de una fachada aparentemente asintomtica, encubren sentimientos de inseguridad,
de prdida de identidad, o de disociacin simultneas de las partes ms vitales de su self. La
idealizacin de los progenitores esta a favor de la preservacin de los sentimientos de
identidad, ya que reconocer al padre/madre como malo despierta ansiedades de aniquilacin
muy poderosas. El nio suprimir sus deseos de venganza y su hostilidad, pues estos lo
aterran. Cuanto mas hostilidad reprimida, mas sumisin a la crueldad.
En estos nios, no aparece la posibilidad de registrar el peligro, niegan la presencia de riesgo
o de temor.
Abuso sexual intrafamiliar. Rol de los participantes
De todas las posibilidades de victimizacin sexual en la infancia, la ocurrida dentro del ncleo
fliar es la ms seria en cuanto a sus consecuencias. Dentro de la flia los participantes
cumplen diferentes roles.
Incesto entre hermanos: es bastante comn. Puede adquirir la forma de interaccin sexual
hermano hermana o hermanos del mismo sexo. La interaccin sexual entre hermanos no
tiene la misma carga emocional que el incesto padre hijo, por lo tanto es mas comn y pasa
mas desapercibida. La interaccin puede comenzar como exploracin sexual o juegos y luego
contina como actividad sexual reprimida. Es probable que los dos participantes interacten
en forma consensuada. La sexualizacin crnica del vnculo entre ambos puede darse como
un intento de sobrellevar situaciones de estrs fliar, carencias afectivas, abandonos o
negligencias severas en el trato entre padres e hijos.
Otra posibilidad de incesto entre hermanos es la forma violenta y abusiva donde uno de los
hermanos es claramente el agresor, y somete al otro, ms vulnerable, a la gratificacin de
sus necesidades sexuales y de poder y control.
En todos los casos de incesto entre hermanos, el funcionamiento fliar es crucial para evaluar
el pronstico y la recuperacin. En muchos casos, los padres toleran y sostienen el incesto,
insistiendo en la negacin y minimizacin de los hechos.
Incesto padre hija: la mayora de las flias donde ocurre el incesto presentan carencias
afectivas y una extrema fragilidad de los lazos que las mantienen unidas.
El distanciamiento madre hija y la confusin y conflicto entre los padres preparan la escena
para el incesto.
Para Furniss, hay dos estilos de flia tpicamente incestuosa:
1. La flia que privilegia la evitacin del conflicto. La inseguridad de los miembros de la pareja
de afrontar la separacin empuja a un corrimiento de lugares de la hija, que va a ocupar el
lugar de la madre. La madre es distante de la nia, y la nia, de ella. Las madres son fras,
distantes, mecnicas.
2. Las flias que regulan el conflicto presentan mayores patrones de perturbacin, son mas
desorganizadas, y la violencia existe entre sus miembros, temen al abandono y a la
disolucin del vnculo, por lo tanto sacrifican a la hija, para mantener la homeostasis.
Presentan otro tipo de transgresiones (consumo, trfico de drogas, robos).
Otra conceptualizacin la realiza Jorge Barudy donde describe 3 tipos de organizacin fliar
que corresponden a 3 tipos de creencias diferentes:
1. Organizacin enmaraada y altruista: el padre es afectuoso, tierno y cercano a las hijas. La
madre da lugar a este intercambio estrecho, ya que ella debe mantener una cierta distancia
con la intimidad en las relaciones. Dan una imagen de flia perfecta e idea.
2. Organizacin catica, promiscua, indiferenciada: coexisten abusos de varios miembros por
un mismo ofensor, o por varios. Son flias carentes, psicosociales aisladas y empobrecidas.
Solo los inquietan las consecuencias a nivel judicial, ya que las relaciones incestuosas eran
conocidas por la madre y/o hermanos.
3. Organizacin familiar rgida, absolutista y autoritaria: cuando el incesto sale a la luz el
padre lo negar en bloque, y acusar a su hija de haberlo provocado. La madre se ala al
marido, adoptando su discurso. La capacidad de reflexin est totalmente ausente.
No se puede ubicar a los padres en el mismo nivel que las madres en la construccin del
abuso. No es igual omitir proteger a un hijo, que abusar de l. El abuso sexual no es producto
de cierta estructura de relaciones familiares, sino de la predisposicin interna a abusar de
nios por parte del abusador.

117

Durante un tiempo, el peso de la disfuncin familiar, la frialdad de las mujeres, caa sobre
los hombres dependientes y regresivos, forzndolos al abuso de sus hijas.
Las mujeres ciertamente pueden ser fras, renuentes al contacto ntimo, frustradas,
dependientes, negligentes, alejadas de sus maridos, pero todo eso no le otorga derecho ni
justifica al hombre para abusar de sus hijas. El tema de la responsabilidad en las madres es
muy importante y un tema difcil de conceptualizar. No es igual la madre de un nio
preescolar, cuyo abuso no tiene mucho tiempo de evolucin, que aquella madre de una
adolescente que viene sufrindolo desde la edad escolar. El primer tipo de madres son las
que mejor y mas pronto reaccionan, generalmente toman acciones decisivas.
Una mujer vctima de violencia conyugal fsica y psicolgica se decide a buscar ayuda e
intenta salir de la violencia cuando descubre el abuso de sus hijas. Otras mujeres no logran
hacer nada por ellas ni por sus hijas, parecen aceptar el designio del sometimiento para ella
y sus hijas mujeres.
Las mujeres que mantienen una relacin distante, fra y hostil hacia sus hijas hacen esfuerzos
ccte e icc por no ver el incesto. Esto condiciona para que la cadena se repita
intergeneracionalmente.
Otro tipo de madre es la que se involucra activamente en el abuso de sus hijos, como parte
de juegos perversos. Los hijos son sometidos a las prcticas grupales.
Por ltimo las madres que omiten accionar pese a que ven el abuso son las madres con
disturbios ms severos de la personalidad. En estos casos, el abuso suele combinarse con
castigos fsicos, y ellas no reaccionarn frente a ninguno.
En los dos primeros tipos, la posibilidad de lograr cambios es ms optimista que en los dos
ltimos tipos. Aun si contamos con la posibilidad de trabajar y recuperar a estas madres,
muchas veces el cambio no llega a tiempo para estas hijas: el vnculo queda
insalvablemente daado.
Para la vctima del incesto, sobre todo la adolescente, es demasiado tarde para que la madre
se replantee su funcin de tal, y quiera, comenzar a ejercer su funcin. La adolescente culpa
por igual al abusador que a su madre, por no haber ejercido efectivamente su proteccin.
Perfil psicolgico de la adolescente vctima del incesto
El primer lazo en comn que tienen estas adolescentes es el de ser vctimas en un tab
universal. La sociedad suele tomar una actitud de rechazo o distanciamiento de la vctima.
Esta alienacin es confusa para la vctima, quien experimenta una intensificacin de los
sentimientos de culpa.
German y Habenicht sealan: la vctima de incesto padre hija sufre de varios tipos de
culpa:
1) culpa por develar el secreto;
2) culpa por la ruptura fliar y por los conflictos de lealtad hacia su madre y su padres;
3) culpa por sentirse diferente de sus pares;
4) culpa por los aspectos placenteros que haya derivado de la relacin incestuosa, y por
ltimo;
5) culpa por los intensos sentimientos hostiles y los deseos de venganza que experimenta
hacia ambos padres, especialmente hacia su madre.
La rabia y el resentimiento hacia ambos padres es opresiva porque en general la adolescente
no puede expresar adecuadamente sus sentimientos. Esto crea una confusin interna en la
hija. La hija mantiene la relacin en secreto, por temor al castigo, al abandono y al rechazo, y
obtiene a cambio favores y recompensas.
Una vez que el secreto ha sido develado, la vctima experimenta una variedad de
sentimientos confusos. En general, la adolescente tiene miedo de reconocer su rabia y
hostilidad. Estos sentimientos suelen manifestarse indirectamente en forma de quejas
psicosomticas. Ellas muestran una baja autoestima, y una imagen corporal muy devaluada.
La caracterstica ms sobresaliente es el encapsulamiento en si mismas; tienden a ser
desconfiadas y fras evaluadoras de la realidad. Prefieren evitar discusiones, se fatigan con
facilidad, no tienen muchos amigos y son individualistas. Son tmidas, desconfiadas,
fcilmente intimidadas. Con respecto a las caractersticas estructurales de la personalidad,
presentan una debilidad superyoica fruto de la victimizacin crnica; muestran una actitud
indolente, frvola. En este estilo de interaccin, decir la verdad es inmoral. Son tambin

118

dominantes, agresivas, independientes, poco convencionales y rebeldes. La victimizacin


crnica las vuelve desconfiadas. Suelen aparentar una hipermadurez, pero se trata solo de
una fachada que esconde aprehensin y baja autoestima.
Hay dos reas en las que parecera que ellas se asignan un valor positivo: el rendimiento
escolar e intelectual y, para algunas, su apariencia fsica. Los cambios repentinos de humor, y
la falta general de energa, la hacen vulnerable al abuso de sustancias qumicas o al alcohol.
Sus elecciones de parejera y de compaas estn limitadas a aquellas con similares
caractersticas. Temen ser descubiertas y temen la interferencia del sistema social en sus
problemas. Comienzan a retirarse de los sistemas de poyo y no se acercan a los dems en
busca de ayuda. Su caracterstica dominante le provee la creencia de que ella puede
controlar y cambiar a su pareja.
Perfil psicolgico del abusador sexual
Desde fines de la dcada del `70, y durante toda la dcada del `80 la clasificacin de los
perpetradores se divide en dos clases:
Abusador paidoflico: el tpicamente perverso, con una orientacin sexual hacia los nios,
producto de una fijacin infantil. Representa al abusador extrafamiliar principalmente, y su
orientacin sexual es predominantemente a nios pre-adolescentes. La motivacin es sexual
y su relacin con los nios es para satisfacer sus deseos sexuales.
Abusador regresivo: encontrado en el abuso intrafamiliar. No presenta una distorsin
evolutiva de su sexualidad, su orientacin sexual es heterosexual y dirigida hacia los adultos,
pero en ciertas circunstancias regresan a estadios evolutivos previos, y se involucran
sexualmente con nios. El abuso sexual es la expresin sexual de necesidades no sexuales.
Es entonces, un abuso de poder que adopta una forma sexual.
Son las familias, ms que los ofensores, las responsables por el incesto. La responsabilidad
queda diluida. En el otro extremo se considera la contribucin que el ofensor hace a la
disfuncin familiar. La victimizacin sexual de su hijo/a ocurre en el contexto de una relacin
marital deteriorada, o como consecuencia de algn acontecimiento traumtico. En su
inmensa mayora, el incesto, es el resultado de la disfuncin familiar.
Pero es muy distinta la posicin adoptada por ambas tendencias. En la primera el abusador
sexual es una vctima de las circunstancias; en la segunda, si bien se asigna a las
circunstancias vinculares un papel preponderante en la etiologa del incesto, no se asigna
igual peso a sus responsables.
Esta tipologa ha perdido significacin clnica desde hace algo menos de 10 aos. La mayora
de los investigadores y clnicos encuentran que una considerable cantidad de ellos son una
mezcla de ambos.
Conte sugiri que todas las visiones familiares del incesto se apoyan en dos conceptos
fundamentales: los padres y padrastros incestuosos no abusan de nios fuera de su hogar, y
el incesto es la expresin sexual de otras necesidades, no busca primariamente la
gratificacin. Si los abusadores intrafamiliares no abusan ms que de sus hijos, entonces no
son un peligro para la sociedad. De hecho, los abusadores intrafamiliares reciben menos
penas que los extrafamiliares.
Anna Salter afirma que es mas ajustado a la realidad pensar el abuso sexual como un ciclo
desviado de pensamientos, sentimientos, y conductas, que culminan en un ataque sexual,
que la creencia comn de que el abuso es algo accidental, algo que pasa. El abuso es
usualmente planeado y pensado mucho antes de su ocurrencia. El abuso sexual es altamente
repetitivo, compulsivo y planeado.
La actuacin sexual comparte con otras conductas adictivas el estar focalizada en una
gratificacin a corto plazo, inmediata, a expensas de las consecuencias mediatas que
produce; ambas conductas tienden a ser repetitivas, son conductas que alteran el estado de
nimo, se basan en la negacin y el secreto, predominan las distorsiones cognitivas que
permiten que se perpete la conducta; ambas conductas son recuperables, pero no curables,
son compulsivas, a expensas de sus consecuencias negativas, casi catastrficas; en ambas
conductas, la recada es muy frecuente. A pesar de las similitudes hay un aspecto que las
diferencia, y es que cada acto de agresin sexual involucra la victimizacin de otra persona,
y, por lo tanto, plantea consideracin ticas y legales mas complicadas que con otras
adicciones.

119

Todos estos dilemas son inexistentes en el tratamiento de otras adicciones. Otra diferencia
significativa es el rol que juega la fantasa en las agresiones sexuales y que no es significativa
en las adicciones. La adiccin sexual implica que el ofensor tiene una atraccin a la
conducta desviada, y que ser muy difcil lograr el cambio.
Ciclo de la conducta sexual desviada
Hay varias fases:
1. Estado afectivo, patrn desviado de excitacin con fantasas masturbatorias: el ciclo
desviado puede iniciarse por algn estado afectivo particular, o por un patrn crnicamente
desviado de excitacin sexual, por el cual el ofensor se siente atrado por los nios, o por la
violencia, o por rasgos antisociales que predisponen al ofensor a gratificar su necesidad de
control y poder sobre otros, usando a cualquiera para su gratificacin.
2. Intenciones o decisiones aparentemente sin importancia: esto representa una mentira
interna, un intento que el ofensor hace para convencerse a si mismo de que las acciones
que toma para tener acceso, poder y control sobre la posible vctima no estn en absoluto
relacionadas con una intencin de agresin sexual.
3. Factores de alto riesgo: son factores o situaciones que van a permitir al ofensor preparar
a la vctima para la participacin o la preparacin de la situacin en el caso de las violaciones.
4. Seleccin de la posible vctima: una cierta edad o caractersticas fsicas suelen prevalecer
en el abusador paidoflico.
5. Fantasa desviada y planeamiento: el agresor sexual puede iniciar el ciclo con fantasas
masturbatorias. El planeamiento de la ofensa puede ser activo o pasivo. Un planeamiento
activo consiste en el desarrollo de un plan para manipular y coercionar a la vctima
seleccionada; en cambio uno pasivo, hace lo mismo, pero manteniendo la fachada de que hay
otro propsito.
6. Preparacin o coercin: se refiere a las maniobras manipuladoras para convencer a la
vctima o en el caso de que la coercin este presente, puede ser fsica o psicolgica.
7. Agresin sexual u ofensa propiamente dicha: el tipo de agresin sexual va cambiando en el
transcurso del tiempo y el tipo de intimidad implicada tb va cambiando, desde las menos
intrusitas hasta las ms intimas.
8. Mantener el secreto: para evitar consecuencias legales y sociales, el ofensor debe
asegurarse de que la actividad se mantenga en secreto.
9. Culpa, remordimiento y vergenza: los perpetradores sexuales suelen hallarse bajo una
enorme carga de estrs, una vez que se ha develado la actividad. Puede aparecer el riesgo de
suicidio, debemos ser cautos y no adoptar una posicin ingenua. Usualmente se suele
confundir la vergenza asociada a la exposicin que implica el develamiento, con la culpa por
los actos cometidos. Si bien la culpa puede torturar al ofensor, esto se suele traducir en un
patrn de conductas desviadas, seguidas de arrepentimiento y pedido de disculpas.
10. Distorsiones cognitivas: son usadas por los ofensores para justificar y minimizar su
conducta. Los procesos de pensamiento errneo incluyen: a) no puedo parar; b)
incapacidad para ponerse en el lugar de otro; c) incapacidad para considerar el dao
ocasionado a otro; d) superoptimismo. Los contenidos de pensamiento errneos incluyen
conclusiones que presentan a la vctima como responsable del abuso o encuentran paliativos
a la gravedad.
Kathleen Coulborn Faller considera que es la interaccin entre la capacidad de excitarse y la
predisposicin a actuar los impulsos lo que determina que el abuso ocurra. Y existiran varios
patrones posibles: 1. que haya una gran capacidad de excitacin y atraccin sexual hacia los
nios, conjuntamente con dbiles inhibiciones en contra de la actuacin de estos impulsos,
en cuyo caso tendramos al abusador paidoflico, cuyo inters sexual primordial es el nio. 2.
que se mantenga el mismo patrn de excitacin sexual con nios, pero que posea
mecanismos inhibitorios que frenen la actuacin, en cuyo caso el abuso puede ocurrir
espordicamente cuando fallan los mecanismos inhibitorios, y la conducta es vivida con gran
pulpa; as se dan episodios de abuso alternados con perodos de control de la conducta. 3. el
3 tipo es el del abusador que tiene un patrn de excitacin menos intenso y frecuente, pero
que no posee inhibiciones contra el abuso sexual de nios. Se encuentra enmarcado en un
dficit ms gral de estructuracin superyoica; por lo tanto, el abuso es una de las tantas
conductas antisociales que presenta.

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La conducta abusiva se perpeta con la repeticin, suele volverse compulsiva una vez
desencadenada; por lo tanto, cuanto ms crnica la situacin de abuso sea, mas resistente al
cambio se convierte.
En algo en lo que coinciden todas las explicaciones es en la dificultad de tratamiento de los
abusadores, la complejidad de las tcnicas para controlar la conducta, y la alta reincidencia
del abuso. Un aspecto muy importante es el grado intenso de manipulacin psicoptica que
todos los abusadores hacen del entorno. Suelen seducir a muchos de los operadores
comunitarios con manejos emocionales que apuntan a crear dudas acerca de la veracidad de
la acusacin.
Dilemas de la prctica. Reflexiones
Existe un cierto consenso acerca de qu hacer con la vctima; cmo protegerla, cmo trabajar
con las madres, con el sistema fliar y los hermanos, con el entorno social y escolar. Pero, con
el abusador, qu hacemos?, es posible el tratamiento?, para quines?
No es el mismo perfil aquel abusador cuya conducta est enmarcada en un tono afectivo, y
cuyo repertorio abusivo excluy la penetracin y el uso de coercin fsica, durante un perodo
muy corto, en gral en edad preescolar, que aquel que someti con castigos fsicos, durante
un tiempo prolongado, que incluy un repertorio de conductas sexualizadas muy vasta, con
presencia de penetracin, y situaciones de privacin emocional y maltrato psicolgico. Ambos
tipos de abusadores presentan cualidades diferentes para la rehabilitacin.
La penalizacin de todas las situaciones de abuso sexual tambin es materia de debate. Hay
otras posturas que enfatizan que sera errneo penalizar duramente a un victimario. Los
medios rehabilitadores deberan ser los privilegiados. En la actualidad se considera que el
abusador netamente paidoflico, el que presenta rasgos psicopticos, antisociales,
multiplicidad de trastornos de personalidad, marcadamente narcisistas o violentos, es pobre
candidato para la rehabilitacin. Sera indicado el inicio de causa penal. Los abusadores con
menos componentes transgresores y de estilo ms dependiente, con inmadurez psicosexual y
afectiva, podran ser candidatos a programas de rehabilitacin, y la implementacin de
sanciones comunitarias alternativas a la sancin penal.

Mujeres - madres abusadoras. El ltimo tab


En una investigacin se lleg a la conclusin de que se denuncia un 30% del maltrato que se
detecta.
En el abuso intrafamiliar todos los nios se encuentran en riesgo de abuso. El varn vctima
de agresin sexual demora mucho ms que la nia en develar la situacin. Parte de la
dinmica que contribuye a tan demorado reconocimiento es que la victimizacin sexual del
varn ataca la identidad sexual en su punto neurlgico.
Lo primero que surge son sentimientos de duda acerca de su masculinidad, fantasas de
convertirse en un homosexual. La vergenza por la prdida de control es uno de los
sentimientos dominantes.
Cuntos diagnsticos no podemos cerrar, porque no podemos imaginarnos que debera se la
madre, y no el padre, la sospecha? El abuso perpetrado por una mujer es ms difcil de
develar, tanto si la vctima es varn como si es mujer. El estigma es aun mayor, el
sentimiento de rareza que acarrea la vctima es difcil de superar.
El descubrimiento de casos de abuso sexual perpetrado por mujeres asume caractersticas
dramticas, traumticas, para los que tienen la responsabilidad de tomar acciones frente a
esto.
Las razones por las cuales el abuso sexual cometido por mujeres es ms tab que el
cometido por hombres son:
Porque socava la tradicional creencia de que los nios estn mas seguro alrededor de
mujeres.
Se supone que las mujeres no pueden cometer actos de agresin sexual, a menos que estn
obligadas a hacerlo bajo la coercin de algn hombre, en el contexto de una relacin violenta.
En ms de una tercera parte de los casos investigados la mujer haba actuado por su cuenta,
no haba coercin violenta de ningn hombre.
La gente cree que el abuso sexual de mujeres no es posible, porque estas no poseen pene.
Se cree que el abuso mas extendido es el de la mujer adulta con el nio o adolescente varn.
Se desconoce que, en la estadstica actual, un 30 o 40% de las vctimas son varones, el resto

121

son nias. El mito de que la experiencia sexual de un varn en desarrollo con una mujer
adulta es vivida positivamente contribuye al oscurantismo en el tema.
Cmo es percibido en las vctimas de abuso, el ser abusadas por la madre o por el padre?
Segn los sobrevivientes, sobre todo las mujeres, hay una imposibilidad de procesar el odio y
la agresin hacia las madres; es mas fcil odiar al padre y atacarlo, que desprenderse de la
madre.
Impacto en la vctima
Suzanne Sgroi diferencia 4 reas de impacto en las sobrevivientes:
1. Individuacin y diferenciacin del self: el establecimiento de lmites corporales es un paso
importante en el establecimiento de lmites psicolgicos personales. El haber sido vctimas de
la manipulacin corporal por parte de la madre les ha dejado la inscripcin psquica de no ser
dueas de su propio cuerpo; cuando la madre comunica, a travs del abuso, el mje de la
inexistencia de diferenciacin entre el cuerpo materno y el de su hijo/a, la tarea de
diferenciacin puede resultar imposible.
2. Establecimiento de una identidad personal: el establecimiento de una identidad personal
es poder contestarse la pregunta quin soy yo, como persona autnoma, como mujer? Ser
del mismo gnero que la figura perpetradora imparte el doble mensaje de ser, al mismo
tiempo, una vctima vulnerable y una potente agresora.
3. Relaciones afectivas y comportamiento sexual: el rea de las relaciones ntimas es una de
las ms afectadas en el impacto a largo plazo del abuso sexual. Las disfunciones sexuales, la
dificultad para establecer vnculos de pareja estables, compromisos a largo plazo, dificultad
en confiar ntimamente en alguien, sensacin de peligro y temor a la traicin y al rechazo,
establecimiento de relaciones destructivas, son las dificultades de los hombres y mujeres
abusadas por su madre o sustituta.
4. Patrones parentales y de relacin con los nios: los intensos sentimientos de
desvalorizacin, y la sensacin de haber quedado daadas de por vida y con sus atributos
maternales daados, llevan a la evitacin de la maternidad o a una actitud fbica de
evitacin de proximidad fsica con los nios, aun con los propios hijos, en el caso de que se
hayan permitido la maternidad. Existe un temor intenso de que los nios se conviertan en
objetos de deseo sexual, y que las actividades de cuidado infantil terminen siendo erotizadas.
Tipologa
3 tipos distintos de abusadoras:
a) El tipo maestra amante: usualmente abusa adolescentes que no pertenecen a su ncleo
fliar, en la modalidad de ensearles acerca del sexo. Tienden a ver a estos adolescentes no
como nios sino como iguales, capaces de disfrutar de los juegos y experiencias sexuales.
Puede enamorarse de la vctima, llegando a considerar el contacto ntimo como producto del
consentimiento pleno entre ambos, olvidando la diferencia de edad y sutil coercin que ella
ejerce. En este tipo de mujeres, no parecen encontrarse antecedentes de abuso sexual en la
infancia necesariamente.
b) Abusadoras con predisposicin intergeneracional: usualmente abusan de sus propios hijos.
Experiencias de abuso temprano y crnico suelen encontrarse en sus infancias.
c) Mujeres que abusan coercionadas por sus compaeros: tambin tienen historias de abuso
en sus infancias. Son pasivas y sometidas en las relaciones interpersonales. La mayora son
vctimas de violencia conyugal. En esta clasificacin, los esposos comenzaron el abuso
primero, y luego coercionaron a las mujeres para perpetrarlo.
Desidealizacin de la maternidad
La sociedad espera que la mujer se libere de conflictos anteriores e incapacidades, al asumir
la maternidad, y que adquiera destrezas y habilidades innatas a su condicin de madre. Se
niega que la maternidad pueda ser una tarea gigantescamente conflictiva para algunas
mujeres.
El atraso en reconocer los cuadros de lesiones infantiles provocados por las madres, tiene que
ver con esta marcada idealizacin, con la imposibilidad de que una madre sea capaz de
lastimar a su propio hijo. En el imaginario popular prevalece la nocin de que las madres que
lastiman son monstruos. Sin embargo estas mujeres, vctimas de la discriminacin de gnero

122

que muchas de ellas sufren desde la ms tierna infancia maltratadas, abusadas y humillantes
por figuras de cuidado primario, encuentran en la maternidad una forma icc de venganza.
No hay otra situacin de vulnerabilidad mayor, de indefensin y de completa dependencia,
que la que existe entre el hijo y la madre. Apropiadamente resulta esta dependencia entre
ambos miembros de la dada, tendremos una madre sana que permite la individuacin de su
hijo. De lo contrario, nos encontraremos con lo que se llama maternidad perversa. La
maternidad perversa debe entenderse como producto de una inestabilidad emocional y una
individuacin inadecuada, provocada por un proceso que abarca por lo menos 3
generaciones.
CAPTULO 3. CONSIDERACIONES CLNICAS Y MANEJO DE LOS CASOS:
Premisas para una intervencin eficaz
El abordaje del abuso sexual infantil requiere de la intervencin de varias instituciones de la
comunidad. El primer aspecto que impacta es la comprobacin de la existencia de la violacin
del tab del incesto, y de la actividad sexual con nios en general; y el segundo aspecto es lo
relacionado con la seguridad del nio vctima. Estos aspectos debern trabajarse
conjuntamente en distintas instancias. La comunidad educativa, de salud y judicial
influenciadas por una escasez de conocimientos especficos en el tema, tienden a actuar de
dos maneras: o precipitada o prematuramente, o paralizadas por la complejidad de los casos.
Tanto la paralizacin como la respuesta apresurada pueden invalidar acciones futuras.
Filosofa de la intervencin
Plantear una filosofa de la intervencin es asumir una postura, ubicarse en un lugar claro de
opinin frente a la responsabilidad del trabajo en este tema. El primer obstculo con el que
debemos enfrentarnos es que no es posible intervenir pasivamente frente a la problemtica.
Una respuesta pasiva, tmida, es una no respuesta.
La opcin, entonces, es una intervencin activa, y sta implica el ejercicio de una cierta
autoridad, una puesta de lmites desde el afuera y la imposicin de medidas y sanciones que
pueden contradecir abiertamente lo deseado por la flia. Esto, a su ve, produce resistencia y
rechazo de los individuos involucrados en la problemtica. Para poder producir cambios, es
necesario romper el equilibrio patolgico establecido en la flia, mediante la disrupcin, la
confrontacin, el uso de recursos externos y comunitarios que puedan apoyar y fortalecer a la
vctima. Y slo puede hacerse mediante el uso creativo de la crisis q implica su anticipacin
mediante un buen planeamiento de los pasos y estrategias por seguir.

Rol del profesional de la salud mental


Son varios los aspectos que contribuyen a las dificultades que los profesionales comparten y
que crean resistencias y ansiedades diferentes en el ejercicio del rol:
La dicotoma entre su responsabilidad legal profesional de denunciar y la de mantener el
secreto profesional.
El trabajo con los casos de violencia o maltrato infantil obliga a abandonar la posicin
asctica, imparcial y de distancia usualmente admitida como valor en el desempeo de la
tarea clnica. El manejo de estos casos obliga a tomar partido y expone al profesional a la
tarea de tomar decisiones en la vida de 3s q requieren sus servicios.
La tarea requiere que el profesional tenga que dar cuenta de su saber.
Como la mayora de los casos de abuso sexual tienen derivaciones penales, no solo la vctima
y su entorno fliar deben comparecer a declarar, sino tb los profesionales intervinientes. Es
ms, estos se convierten en un valioso auxiliar de la justicia, ya que su testimonio le servir
para evaluar aspectos tales como el dao producido a la vctima, la calidad de los vnculos
fliares, etc.
Muchas veces el psiclogo debe vestir diferentes trajes en el momento de la intervencin
en crisis.
Los incesantes cambios en la vida de las vctimas obligan a redefinir la estrategia de abordaje
y tratamiento. Por lo tanto, el profesional debe someter su prctica a un ejercicio permanente
de evaluacin y anlisis de los objetivos alcanzados.
Cualquier profesional que deba, o quiera, trabajar con esta temtica. Deber ser muy prolijo y
detallista en sus afirmaciones, ya que muy probablemente tenga que sostenerlas y
defenderlas en mbitos judiciales.

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Por ltimo, los casos de abuso sexual tienen, para el profesional de la salud mental, una
caracterstica que los diferencia del trabajo con otros tipos de maltrato, y es que la opinin
profesional es requerida para contestar la pregunta: el abuso sexual ocurri o no ocurri? La
evaluacin psicolgica estar orientada a la confirmacin del diagnstico diferencial junto con
otras evidencias, y el psiclogo orientar su evaluacin a las caractersticas de los padres, al
nivel de riesgo de reincidencia de maltrato, al potencial de recuperacin de los padres,
causas posibles del maltrato, etc.
Proceso de validacin diagnstica
Todo alegato de abuso sexual, o sospecha del mismo, debe evaluarse e investigarse para
determinar si ocurri. A este proceso se lo denomina validacin y consiste en la tarea de
interpretar la conducta, los signos fsicos, si los hubiera, y la informacin recogida en las
entrevistas de investigacin clnica; en el marco conceptual del abuso sexual requiere de un
fundamental conocimiento de la dinmica y la mecnica implicadas en el abuso sexual, del
empleo de tcnicas de investigacin clnica y de la capacidad de evaluar la credibilidad de la
informacin recogida en las entrevistas.
Toda evaluacin diagnstica de una sospecha o de un alegato de abuso sexual deber
comprender adems, una conclusin acerca de la confirmacin, negacin o imposibilidad de
validacin, es decir, una opinin comprometida del profesional en cuestin acerca de la
probabilidad de ocurrencia del abuso de acuerdo con el conocimiento especfico que la
disciplina le permita.
En algn punto uno tiene que sostener la creencia en la probabilidad de ocurrencia del abuso,
y sostener que un nio que devela total o parcialmente una situacin de este tipo tiene ms
para perder que para ganar; por lo tanto, lo ms probable es que este manifestando algo
cierto.
Proceso de investigacin clnica o diagnstico
El proceso de recogida de informacin y evaluacin de la credibilidad del relato es un proceso
de investigacin que puede ser llevado a cabo por profesionales de diversas disciplinas
sociales, siempre y cuando estos profesionales cuenten con el entrenamiento adecuado, que
aporte habilidades de conduccin de una entrevista clnica, manejo de la psicologa evolutiva
y tcnicas de focalizacin y direccin de las entrevistas. El trabajo investigativo que da pie a
la intervencin legal, tanto penal como tutelar est separado del clnico psicolgico, que
apuntar ms a los aspectos ms profundos, como la evaluacin del dao; las caractersticas
vinculares de la flia, etc. En el manejo de estos casos, suele haber 2 perodos diferenciados:
el de la investigacin, llevado a cabo por personal policial trabajadores sociales, psiclogos o
una combinacin de los mismos, y otro posterior, en el que el nio y su flia son derivados a
algn centro de atencin integral, para la mejor evaluacin de sus necesidades de
rehabilitacin.

Metodologa de la entrevista centrada en el relato


El trmino psicodiagnstico est asociado a un estilo de evaluacin psicolgica que incluye,
en muchas oportunidades, la toma de tests para evaluar ciertos aspectos de la personalidad.
No existen tcnicas estandarizadas que midan la probabilidad de ocurrencia del abuso o que
arrojen como resultado la posibilidad de haber sufrido experiencias de victimizacin sexual.
Las tcnicas proyectivas, y los tests, dan un perfil del funcionamiento del individuo y podrn
ayudar en un momento posterior a la confirmacin o negacin del alegato. La tcnica
empleada en este proceso de evaluacin deber permitir:
Formar un vnculo de confianza y seguridad para el nio.
Proveer la primera oportunidad de establecer una relacin teraputica.
Ayudar a validar o negar el alegato de abuso sexual.
Evaluar el nivel de riesgo y la necesidad de medidas de proteccin inmediatas o mediatas.
Por lo general, el proceso requiere de mltiples entrevistas; la cantidad de las mismas
depender de factores tales como la edad del nio, su nivel maduracional, el estado
emocional al momento de la evaluacin, la capacidad de atencin del nio, la duracin del
abuso y sus consecuencias mas o menos traumticas, la experiencia y pericia del evaluador.
El profesional deber estar alerta a que el proceso de investigacin clnica no incremente la
ansiedad del nio hasta niveles de desorganizacin. En las entrevistas no se debe permitir

124

que el nio muestre signos de que el trabajo clnico es mas de lo que puede tolerar. Un
proceso de validacin, se estima que puede tomar entre dos y seis entrevistas.
Gua para la conduccin de la entrevista
El proceso de evaluacin se inicia con la persona q trae la sospecha o q sostiene el alegato. El
trabajo clnico puede iniciarse de manera directa o indirecta, esto es, partir de la sospecha
construida por algn adulto significativo en la vida del nio, o, comenzar desde el
develamiento que haya hecho el nio a alguien de su entorno.
En cualquiera de las dos circunstancias, el primer paso por seguir es la entrevista con el
adulto que consulta, que contar entre los objetivos:
1. Evaluar la credibilidad del portador del motivo de consulta
2. Evaluar la coherencia de la sospecha
3. Recoger todos los datos de la historia infantil y fliar, hitos en la historia evolutiva,
sintomatologa presente y todo aquello que sea necesario conocer para poder empezar a
trabajar con el nio
4. Evaluar la capacidad de sostn y el compromiso con el descubrimiento de la verdad que
convertirn o no a este adulto en protector; esto es, evaluar el grado de riesgo en que se
encuentra el nio.

El paso siguiente es la entrevista con el nio. En esta se requiere creatividad, se podr


comenzar con el uso de dibujos libres, juego libre con muecos o tteres, relatar o inventar
historias o, simplemente, hablar acerca de la estructura de su vida cotidiana, sus gustos y
preferencias, hasta ir acercndose a temas ms cargados afectivamente.
Para poder obtener un testimonio de abuso, hay que preguntar acerca del mismo. Cuanto
mas abiertas sean, mayor credibilidad se les asignar a las respuestas que otorgue el nio.
Segn Faller las preguntas de clasifican en:
Preguntas de carcter general
Preguntas focalizadas
Preguntas de mltiples respuestas
Preguntas de respuestas de s/no
Para poder elicitar todo este material especfico suelen utilizarse tambin los muecos
llamados anatmicamente correctos o explcitos. Algunas de las ventajas asociadas con el
uso de estos son:
Un medio facilitador del trabajo especfico con nios pequeos o que sufren un retraso
madurativo de algn tipo, o bien retraso intelectual.
Con algunos nios, es ms fcil mostrar que hablar o contar.
Pueden estimular el recuerdo espontneo de situaciones de abuso.
Se han identificado 7 posibles funciones de estos muecos:
1. Ayudar en la creacin de un ambiente relajado y apropiado de entrevista.
2. Ayudar a iniciar la conversacin sobre temas sexuales, que generalmente provocan
vergenza y ocultamiento.
3. Ayudar a evaluar el conocimiento de las distintas partes del cuerpo, el nivel de
entendimiento de las funciones corporales y de las relaciones sexuales.
4. Ayudar al nio a mostrar, en vez de relatar el abuso.
5. Estimular el recuerdo de situaciones de abuso o de detalles del mismo.
6. Conocer los intereses o preocupaciones sexuales del nio.
7. Detectar indicadores especficos de abuso sexual en el comportamiento que el nio
muestra con los mismos.

Criterios de validez del testimonio infantil


El testimonio infantil deber presentar una serie de caractersticas para ser considera vlido,
creble, y estas son:
Conocimientos sexuales que excedan los esperados para su edad o nivel evolutivo
Presencia de detalles de la conducta, de contextos, de las conductas de las personas
involucradas en el abuso.
Descripcin de los hechos con un lenguaje y una perspectiva acorde con una visin infantil de
los mismos.

125

La presencia en el relato de la existencia de mltiples incidentes de abuso, en el tiempo.


Progresin de la conducta sexual desde formas menos ntimas a las ms ntimas.
Presencia de elementos de secreto en la interaccin con el abusador.
La presencia de maniobras de coercin para mantener al nio en el vnculo abusivo.
Persistencia del relato a lo largo del tiempo.
Reaccin emocional congruente con lo relatado: humillacin, vergenza, culpa.
Factores asociados a la validez del testimonio infantil
Permanentemente se pone en duda la validez de lo dicho por el nio; a este fenmeno
contribuye:
1. El hecho de que muchas denuncias hechas por los nios son negadas un tiempo despus;
a esto se denomina retractacin.
2. La creencia generalizada acerca de la vulnerabilidad a la sugestin, la falta de credibilidad
en la memoria y en la capacidad de separacin de fantasa y realidad que supuestamente es
dable encontrar en los nios.
----------

126

2.4.6. AD/HD QU ES? QU HACER?. Joselevich, Estrella y otros

CAPTULO 6: EL NIO CON AD/HD NECESITA ALGO MS QUE OTROS NIOS


Lo primero para padres y docentes: disponer de informacin
Criar y educar a nios resulta estimulante, noble y por momentos desgastante, tanto ms si
esos chicos presentan trastorno de dficit de atencin e impulsividad, ya sea con o sin
hiperactividad. Sus dificultades crnicas y su comportamiento suelen provocar estrs y
desaliento. El adulto se muestra perplejo ante la variacin e irregularidad de los sntomas de
AD/HD, ya que el mismo nio puede manifestar conductas cambiantes, aparece a veces
desatento y disperso, mientras que otras veces, por el contrario, suma, resta, multiplica y
divide, y de pronto ubica mal los signos matemticos o alinea mal los nmeros. O bien se
muestra alternativamente obediente y desobediente, atiende de a ratos y de a ratos se
dispersa. Estos comportamientos variables son una fuente de desorientacin, y el maestro o
los padres cometen un error si creen que el alumno podra regular a voluntad su conducta o
que podra rendir ms con slo aplicar un poco de esfuerzo.
Padres y maestros sienten el impacto de los comportamientos sintomticos de los nios en
ellos y las dems personas d su entorno. Se sienten confundidos, cansados, enojados; con la
impresin de estar haciendo algo mal. Es necesario tomar conciencia de la responsabilidad q
supone tratar con estos nios cotidianamente, la importancia de distinguir entre problemas
especficos de comportamiento y de rendimiento acadmico, de no usar calificativos q
oscurezcan la comprensin de lo q sucede.
Si estamos vinculados a nios con AD/HD es necesario que conozcamos la naturaleza de este
trastorno y, especialmente, q tengamos en cuenta que no estn en condiciones de
autocontrolar ciertas conductas q estn ms all de la autorregulacin y las decisiones
conscientes. Si le cuesta terminar lo q empez, se mueve frecuentemente, acta
impulsivamente sin pensar o se distrae con facilidad, no ocurre porque no quiere sino
porque no logra manejar las situaciones de otro modo.
El entorno: la familia y la escuela
El modo de funcionamiento de la flia y la escuela es de mxima importancia para la calidad
de vida de los chicos con AD/HD puesto que sus sntomas son variables y de aparicin
situacional. Es fundamental ser ccte de que las actitudes y circunstancias provenientes de su
entorno disparan con mayor intensidad y ayudan a atenuar el surgimiento del sntoma. El
ambiente es un participante activo permanente.
Familia y escuela cumplen un rol decisivo a la hora de disear formas de vivir, lograr xitos o
sufrir fracasos, de avanzar o desviarse del camino, desarrollar y exhibir la creatividad y
sensibilidad propias.
Cuando se trata de nios con AD/HD, la flia y la escuela son, adems los mbitos que reciben
el impacto cotidiano de sus comportamientos sintomticos. Los docentes necesitan un
adecuado asesoramiento para ejercer tan compleja y desafiante tarea con las frustraciones o
desnimos que conlleva, e incluso con actitudes slidas y positivas, q en algunas
oportunidades no alcanzan.
Los programas de asesoramiento
Existen programas para padres y docentes que son eficaces; les ofrecen modos de
organizacin y entrenamiento para desarrollar habilidades especiales, ya que son ellos
quienes estn a cargo de ordenar y dirigir la vida cotidiana. La experiencia y la investigacin
demuestran que los nios con AD/HD tienen estilos y sntomas de una singularidad tal que
exigen un trato cuidadoso y muchas veces sofisticado del problema.
Los programas son diseados por profesionales especializados. En algunos casos, los
programas de orientacin al principio se topan con impedimentos, pero la perseverancia
ofrece una de las llaves del xito, siempre que se elija el camino de los recursos especficos
para cada nio, cada familia, cada equipo docente y de acuerdo al contexto particular.
Al nio con AD/HD conviene ofrecerle metas posibles, que vayan de lo ms fcil a lo ms
difcil. Los pequeos y paulatinos logros harn que aumente la autoestima. No es posible
pedirle de inmediato demasiado o todo, la expectativa debe adecuarse a la singularidad del
nio en cada momento. La exigencia desmesurada puede resultar en fracaso y sumergirlo en
un crculo vicioso. Son los esfuerzos positivos y los indicios de mejora los q deben destacarse
y reconocerse explcitamente frente al nio.

127

Todo asesoramiento a los padres y a la escuela incluir la referencia al momento evolutivo en


que se encuentra cada nio. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de elegir los mtodos, las
maneras de adaptar las ideas generales a la edad cronolgica y las cap y potencialidades
especficas de cada nio. Un aspecto que resulta importante es descubrir qu paso antes de
la aparicin de la conducta problemtica, y en qu situacin se produjo (contexto).
Tengamos presentes las caractersticas centrales del AD/HD y algunas aclaraciones al
respecto:
El AD/HD es un sndrome con base neurobiolgica, y el medio ambiente influye decisivamente
en su devenir.
El AD/HD afecta al nio en el desempeo escolar, las relaciones personales y el desarrollo
afectivo y cognitivo, y suele estar acompaado de mucho dolor.
El nio tiene dificultades para controlar su conducta.
Es crnico.
Cada nio es nico, y sus padres y docentes tambin.
Los signos especficos visibles del trastorno pueden ser diversos y puede variar.
Es importante diferenciar a la persona de sus comportamientos sintomticos y de sus
comportamientos inadecuados.
El trastorno evidencia patrones variables de aparicin de los sntomas, aparecen a verse s y
a veces no.
Los adultos deben ser prudentes y cuidadosos a la hora de atribuir intenciones especficas a
las conductas problemticas de nios con AD/HD, ya que estas suelen ser impulsivas e
hiperactivas y se expresan sin pasar por el pensamiento reflexivo.
Ciertas conductas negativas secundarias con respecto al conjunto de sntomas primarios en
estos nios, se generan bsicamente como defensa.
Dnde queda la autoestima?
Los nios con AD/HD, en general, se autoevalan negativamente en varios aspectos. Con el
objeto de afirmar la autoestima de estos nios, ofrecemos algunas recomendaciones:
Comunicarse con el nio con una lgica de ida y vuelta, y no unilateralmente. Escucharlo,
estimularlo a q elija y proponga ideas, preguntarle.
Promover la resolucin de problemas pendientes y la armona.
Motivarlo para que considere el punto de vista y los sentimientos de los dems.
Referirse solo a la conducta sin indicarle lo que debe pensar o sentir.
No exigirle la aceptacin total del punto de vista del adulto.
No acusarlo injustamente o apodarlo con apelativos negativos.
La impulsividad
Algunos autores la dividen en positiva-funcional y negativa-disfuncional. La impulsividad le
permite a mucha gente cierta espontaneidad, soltura y libertad. A esta impulsividad
controlable y vital se la ubica dentro de la positiva-funcional. En cambio la impulsividad que
se halla para el propio nio fuera de su control voluntario, tpica del AD/HD, genera
comportamientos problemticos: actuar sin control, sin reflexin previa, sin poder evaluar o
anticipar las consecuencias, actuara con un sentido de inmediatez y espontaneidad
aparentes. Una manifestacin de dicha impulsividad es la bsqueda de gratificaciones
inmediatas, con escasa tolerancia a la frustracin, y otra es la dificultad para calcular el
tiempo.
La impulsividad afecta tambin la capacidad de aprender, ya que complica la posibilidad de
retener representaciones mentales en el tiempo, de sostener una determinada actividad por
perodos prolongados, de diferenciar entre pensamiento y sentimiento, de internalizar reglas
y normas y reconstruir situaciones por medio de la razn. Las frecuentes cadas y
tropiezos en la escuela producen en los nios una frustracin que refuerzan y generan una
sensacin de fracaso que lleva a que el esfuerzo parezca intil. Ese crculo vicioso de
conductas impulsivas, de dficit de atencin y fracaso se autoperpeta como mecanismo. Un
estmulo cualquiera puede funcionar como disparador de este circuito que dentro del nio
anticipa la dificultad y el bajo rendimiento. Estamos en presencia de una consecuencia
secundaria de los sntomas especficos del AD/HD: la anticipacin de fracasos o bajos
desempeos es responsable en gran medida de que el nio baje los brazos y no se esfuerce
en cumplir con las consignas o tareas.

128

Los circuitos positivos en la comunicacin


Al nio debe quedarle claro que el adulto esta a favor de l y no en contra. El objetivo es
intervenir desde la prctica para que el circuito negativo ceda lugar al positivo. Reforzarle
una imagen ms positiva al nio, confirmando sus desempeos adecuados, es un buen
comienzo. Para favorecer vnculos satisfactorios: escucharlo, comprenderlo, aceptarlo,
identificarse con l, acompaarlo, hablarle claramente, darse tiempo para pasar momentos
agradables con l.

Cmo actuar ante las conductas de estos nios?


Cada padre y docente puede echar mano a variados recursos dentro de su estilo de vida y de
enseanza, segn su afinidad y cercana con lo q est habituado, pero tambin pudiendo
incorporar mtodos nuevos y distintos de los ya conocidos. Ciertas conductas y adaptaciones
por parte del ambiente logran atenuar los comportamientos problemticos. Este nio necesita
que el medio ambiente le ofrezca:
Estmulos e incentivos (reconocer las conductas positivas, ofrecer recompensas q estimulen,
ofrecer estmulos variados y atractivos, reforzar la autoestima, emplear recursos novedosos y
creativos, respetando cada estilo de aprendizaje).
Un marco de orden y contencin (organizacin, definir el marco de trabajo, utilizar
indicadores especficos para cada instruccin o tarea, dar aviso sobre transiciones, contar con
colaborador para momentos vulnerables).
Seguridad y comodidad (descubrir estilo de aprendizaje y comunicacin y utilizarlo, ofrecer
oportunidades para afianzarse en lo q a l le gusta o interesa).
Facilidades para prestar atencin (dar indicaciones cortas y mirando a los ojos, pedir q repita
consignas, elegir seales privadas, puede usar una alarma q recuerde cuando tiene q hacer
algo).
Posibilidades para autocontrolar su hiperactividad (permitir trabajar con ms interrupciones, o
hacerlo de pie, dejarlo salir unos minutos, darle tareas lindas o importantes, permitir q tenga
pequeos elementos no molestos para juguetear sentado, saltear la formacin si est muy
inquieto).
Recursos para responder a las dificultades (cuando se atasca decirle q siga adelante y luego
vuelva a lo difcil, ensear a dividir la tarea en partes menores, permitirle q cuente con un
factor adicional en aquellas q le resultan ms difciles, como calculadora o ms tiempo).
Variedad y novedades para no aburrirse (ofrecer estmulos distintos, tareas estimulantes,
presentar pequeos desafos, proponer cambios de forma y contenido, darle ritmo a la clase).
Las indicaciones efectivas:
Estos nios tienen dificultades para cumplir con las consignas, para realizar lo que se les pide
y aceptar las normas. Veamos algunas ideas para que ello resulte ms fcil:
Dar las indicaciones de a una (para q no se olvide y para poder reforzar).
Dar indicaciones especficas, concretas y simples. Si son vagas no son accesibles.
Las consignas deber ser claras. En medio de comentarios o ideas pierden efectividad.
Enunciadas como afirmacin.
Las consignas se transmiten una vez. Pierden eficacia si se repiten varias veces.
Deben ser dadas cuando el nio atiende. Si est ocupado puede no registrarlas.
Este amplio conjunto de sugerencias suelen ser efectivas si son llevadas a cabo en forma
sostenida con actitudes de aliento, dando ante todos sus comportamientos positivos una
respuesta concreta positiva.
Refuerzo de las conductas positivas:
Tanto en la escuela como en el hogar, un mecanismo que ayuda a los nios a mejorar ser
darles un frecuente feedback a sus comportamientos positivos. Es importante reafirmarlos
con palabras o gestos cuando logran sostener una conducta q les demanda un esfuerzo
como: prestar atencin, interpretar correctamente y cumplir una indicacin, comenzar y
concluir una tarea, guardar todos los tiles en el momento indicado, comer sentado, tratar
bien a los pares, tolerar frustraciones sin responder de manera desmedida, pensar antes de
actuar y postergar las reacciones inmediatas. Cuando estos nios reciben feedback positivo
en forma consistente y continuo de parte de los padres o de los maestros, sus conductas
inapropiadas disminuye.

129

Planes para incentivar las conductas satisfactorias


Con el objetivo de incentivar las conductas satisfactorias que mejoren la calidad de vida se
han diseado planes de recompensas que las refuerzan. Estos planes tienden a que se
modifiquen o disminuyan las conductas inapropiadas generadoras de conflicto, desgaste y
dificultad, y se inscriben dentro de lo que llamaremos las consecuencias naturales y lgicas
de las conductas.
La utilizacin de premios y tmb de castigos en la educacin de los nios suele generar
controversias, pero si lo pensamos en el marco de las consecuencias naturales y lgicas, no
se trata de un recurso excepcional sino de algo q le sucede comnmente a cualquiera. Es
necesario enmarcar la utilizacin de premios y castigos como consecuencia natural y lgica, y
resulta muy eficaz cuando se implementa esta estrategia de manera ordenada, en una
direccin sistemtica, y cuando se la acompaa con la contencin y el apoyo necesarios.

a.
b.
c.
d.

Uso de sistema de fichas o puntos:


Suele dar resultados satisfactorios en muchos sentidos. Medio eficaz para motivar a producir
y sostener comportamientos ms apropiados. Es necesario una cantidad de fichas de plstico
de colores. En un lugar tranquilo, y con tono calmo se le muestran las fichas al nio
dicindole que quieren darle ms premios por hacer las cosas bien en la casa y la escuela. Si
se porta bien, gana fichas que le darn recompensas.
Se har una lista de las conductas positivas que se intenta lograr y de las tareas a realizar.
Adems se elabora y se anota una lista de privilegios a ganar. Estas fichas se ganan si el nio
cumple ante el primer pedido del adulto; si el pedido debe ser repetido, no hay ganancia de
ficha. Por otra parte, durante la primera semana en que se realiza este programa no hay
sanciones por incumplimiento. A partir de la segunda semana s se puede hacer, pero
aclarando previamente cuntas fichas se le retiran por no realizar lo que figura anotado. De
este modo, se busca bsicamente motivar al nio para q s obtenga sus recompensas.
Las fichas podrn darle premios de distinto tipo: un paseo, un permiso, una actividad, un
juego, un juguete, todos ellos deseados por el nio. Tambin pueden ser premios importantes
a largo plazo (1 mes, 3 o 4 comportamientos especficos, 1 perrito), hay q marcar cada da de
resultados positivos. El procedimiento:
Se confecciona una lista de conductas deseadas, adecuadas.
Se confecciona una lista de conductas inadecuas, a evitar.
Se confecciona una lista de privilegios y de multas. Esto debe quedar muy claramente
especificado por escrito de forma simple, sencilla, recordando que los privilegios que se
ofrecen son la principal motivacin para el xito de este plan.
Se hace un cuadro que incluya estos tems, el da a da, con casilleros para los puntajes
obtenidos y las multas.
Este plan funcionar mejor si los padres y los docentes son constantes en su aplicacin, de
manera que estas listas se revisen diaria/semanalmente segn la edad. Se debe cumplir
siempre con premios y multas.

Algunas recomendaciones generales para el equipo docente.


1. Conocer al alumno:
Se trata de contar con una descripcin dinmica sobre su situacin:
Cules son sus fortalezas y en qu consisten;
Qu estilo de aprendizaje tiene;
Si es un nio con AD/HD, con o sin hiperactividad, y con qu intensidad y frecuencia aparecen
los sntomas;
Si manifiesta una discapacidad notoria o compensada; reas de mayor logro
Cmo, cundo y dnde surgen los sntomas;
Cmo es su tolerancia a la frustracin;
Si tiene talentos especiales.
Tambin es relevante relacionar las caractersticas de la institucin escolar con las del nio.
Podemos dividir a los alumnos con AD/HD en dos grandes grupos segn su grado de
agresividad:
- Aquellos con respuestas agresivas frecuentes
- Aquellos cuya falta de agresividad constituye una faceta relevante en su conducta.

130

Otra distincin bsica atae al estilo de aprendizaje: podra ser kinestsico, visual, auditivo,
tctil, y tambin varan los ritmos naturales.

2. Llevar un registro del alumno: Descubrir y describir las modalidades en el aprendizaje,


identificando recursos, gustos, puntos fuertes y dficits, y su funcionamiento. Llevar registros
por escrito evita, por un lado, que el docente quede atrapado en una trama de impresiones
personales que no siempre se corresponden con los hechos. Por otro, permite tomar nota de
los cambios positivos. Para ello se pueden utilizar fichas que contengan:
La informacin bsica del alumno.
La descripcin de sus comportamientos positivos y sus recursos en situaciones estructuradas,
en momentos de transicin y en momentos de mayor exigencia, con alta o bajo motivacin
externa o interna.
La descripcin de las conductas problemticas. Severidad y frecuencia.
La descripcin del contexto en el cual aparece esa conducta (actividad, lugar, accin de
docente o alumnos en el momento, etc). De esa manera ser factible anticiparse a las
conductas negativas y disminuirlas.
Descripcin clara y sencilla de las conductas que se cree necesario cambiar y las destrezas q
conviene ejercitar.
Ideas de cambio en el entorno q ayuden a modificar la conducta negativa del alumno.
Q mtodo usar para chequear el desarrollo del plan.
3. Planificar las situaciones de transicin:
Estructura ordenada y con ciertas rutinas, favorece el desarrollo positivo de nios con estas
nec. educativas. Las situaciones de transicin y las variaciones son ideales para que se
presenten conflictos en los nios con AD/HD. Es decir, el pasaje de una situacin a otra suele
ser un momento desestructurado que genera algo de confusin. Los momentos de llegada a
la escuela, de saludo, el ingreso al aula, la revisin y entrega de tareas, la salida, el cambio
de lugar, todo ello, si es establecido como habito regular, ayudar a que disminuyan las
conductas problemticas. En general estos nios muestran una notable sensibilidad cdo se
mueve la estructura y la organizacin que los rodea. Tcnicas para manejarse con menos
conflictos impulsivos en esas circunstancias:
Mtodos psicodramticos, para ejercitar otras formas posibles de reaccin
Producir experiencias para concientizar sobre problemas
Probar el poner freno. La prctica consiste en activar los frenos, q pueden estar en los pies,
las manos, imaginar una luz roja o imaginar una accin placentera. Con este recurso aprende
a reconocer q se est poniendo nervioso/movedizo y le permite controlar su comportamiento.
Aprender a ignorar palabras o gestos de otros nios.
4. Planificar las evaluaciones:
Es comn que los alumnos con AD/HD necesiten algunas adaptaciones para realizar una
evaluacin, por ejemplo, que requieran ms tiempo que los dems estudiantes. Por ese
motivo es preciso planificar el tipo de evaluacin y el modo de presentar las consignas, de
manera que les resulte posible completarlas. Consignas claras, q se lea con facilidad y q no
mezcle muchos mtodos distintos. Se pueden distribuir las preguntas en hojas diferentes y
puede drselas de a 1. Tener en cuenta cmo manejarlo con el grupo.
Si se llevan a cabo reuniones habituales con el grado para conversar sobre los mtodos de
trabajo, las ideas y los sentimientos del grupo y para plantear deseos, conflictos, necesidades
especiales, y cmo resolverlos o entenderlos, muchos docentes podrn analizar qu
modalidades de evaluacin adoptar.
Cuando los temas se tratan con claridad y naturalidad, intentando resolver problemas,
pueden ofrecerle al alumno con determinadas caractersticas ciertos mtodos, sin por ello
crear en los dems celos o competencias fuertes, y sin q quien los recibe reciba
descalificacin o burlas. Ensear la diversidad.
Intervenciones para mejorar las relaciones interpersonales
Muchos nios con AD/HD padecen una serie de conflictos que ataen a las relaciones
interpersonales, a pesar de que sientan deseos de vincularse con los otros y ser aceptados.
Disponemos de variados recursos para aminorar la incidencia de estas dificultades en los

131

1.
2.
3.
4.
5.

vnculos con los pares y los adultos. He aqu algunas estrategias que se pueden utilizar para
las cuales el nio debe entrenarse:
Tcnicas para el reconocimiento activo de sus conductas y de los sentimientos que pueden
suscitar en los otros (utilizando historietas, dibujos animados, fotos, una conversacin
posterior a conducta inadecuada).
Tcnicas de role-playing (dramatizar situaciones intercambiando roles, desarrollar, ampliar la
propuesta, etc).
Tcnica de la tortuga: antes de una situacin de desborde, aprender a replegarse, meterse
para adentro.
Hablarse a s mismo (autoinstrucciones para calmarse quieta, mejor me calmo). Desde 9
o 10 aos.
Darle premios cuando trata bien a los otros.
Crear visualizaciones: por ejemplo, frenar para controlar su impulsividad, utilizar la imagen
de semforo.
Es importante expresarle claramente al nio que sabemos que no tiene intencin de molestar
a los otros y que no lo hace a propsito.
Ms estmulos para las relaciones sociales satisfactorias . Sugerencias:
Es fundamental que se afirmen en sus actitudes positivas hacia los dems, que crezca su
sensibilidad hacia ellos, desplegando su humor y creatividad en los vnculos. Adulto,
demostrar entusiasmo en su habilidad.
Es conveniente que sepan cmo y por qu disculparse cuando, aun sin intencin, molestan a
otros.
Aprender a recibir las disculpas de los dems.
Es importante que puedan pensar qu comportamientos diferentes podran tener en
situaciones similares.
Ensear a resistir tentaciones.
Contrabalanceo: el nio se protege si aprende cdo decir no y sobre todo decirlo en
circunstancias indicadas. Modos: estimular nuevas actividades, o mostrarle cmo pierde con
decir s, los inconvenientes q le genera.
Es posible realizar reuniones en flia o en el grado a fin de facilitar la comunicacin (escribir
temas).
Si un nio presenta una queja, conviene que tambin presente una solucin posible.
Podemos agregar otros 3 modos de facilitar la adquisicin de habilidades sociales:
Dentro de la escuela un alumno mayor con el cual el nio mantenga una buena relacin
puede ser un modelo.
Que el nio participe de un grupo coordinado por un especialista en entrenamiento de
habilidades sociales.
Confeccionar una gua que pueda valer para toda la clase o para el nio en privado. Varios
pasos:
Transmitir una destreza especfica verbalmente, narrndola incluso en un cuento.
Ofrecer palabras e imgenes q sirvan como recuerdo de cundo y cmo usar determinada
destreza.
Ejercitar habilidad haciendo q participe de una situacin simulada semejante a las reales.
Estimularlo y darle apoyo positivo.
Estimularlo a q use con los otros nios las habilidades adquiridas, y luego cuente cmo fue.
Se chequea eficacia, y si conviene transformar algo o avanzar hacia otra.
Es fundamental impulsar a los chicos don AD/HD para que puedan mejorar su autoimagen. Lo
que los nios con AD/HD necesitan en las relaciones sociales es aprender la reciprocidad,
saber manejar los no, regularse y tener autocontrol, comunicarse mejor, afirmar y confirmar
a los otros e incorporar en ese proceso la alegra en el intercambio y la emocin de la
confianza en el compromiso.
Recordemos q los adultos permanentemente ofrecen modelos
de relacin y q la congruencia en las propias actitudes es un medio privilegiado de
transmisin.
La complejidad de la puesta en prctica

132

En situaciones en q es importante anticipar una reaccin impulsiva, conviene q el docente


est atento a los cambios de conducta en el nio. Si se observa que un alumno comienza a
ponerse inquieto o molesto:
Se lo puede invitar a levantarse y hacer algo concreto de inmediato,
Pedirle que salga, corra una vez alrededor del patio y vuelva,
Es til permitirle que apriete una goma de borrar o que juguetee con sus pulgares pero
cruzando las manos,
Se puede practicar la tcnica del silencio y afuera. Esta tcnica es una forma de castigo por
claro mal comportamiento del nio, a quien se coloca en un lugar sin estmulos atractivos
para l, en silencio, quieto, sentado en una silla. Se le informar que si no cumple con estar
sentado y callado, tendr que estar ms tiempo en esa situacin. Nadie debe hablarle y en
gral estar all el doble de tiempo en minutos que su edad. Se utiliza solo cdo otros recursos
no han resultado.
reas especficas de trabajo o aprendizaje:
-La lectura: Ej.: se distrae repetidamente, no termina lo q comienza, no distingue ideas
centrales, la distraccin l hace atrasarse porq vuelve atrs para retomar el hilo. Tampoco
sigue el hilo de lo q lee, se le mezcla, no puede desarrollar relaciones de comprensin. A
veces cuando escribe omite letras o se saltea 1 rengln.
Mtodos para estimular desempeo: ensayar con actuacin. Cuando se aplica, el maestro
explica los lineamientos grales y luego la ensaya con los nios. Se puede utilizar con
variaciones. Una vez determinado el texto, cada nio se ocupa de una parte y la lee en voz
alta. Si es con personajes, cada chico interpreta uno, pueden leer en voz alta y luego extraer
la idea principal, un nio puede leer un texto y luego otro el mismo con un tono diferente,
leerlo ocn distinta velocidad, leerlo acentuando dramatizacin, se pueden intercambiar roles.
Se observa una limitacin cuando un nio presenta una marcada dificultad con la lectura,
conviene pensar si lo beneficiar o si aumentar su incomodidad, vergenza o bloqueo
emocional. Puede elegirse un texto con frases cortas y de fcil lectura.
-Actividades post-lecturas q puede usar el docente: con estas actividades se abre un enorme
territorio q se puede explorar mediante un rico intercambio. Escuchar lo q comprendieron o
no los alumnos y q ellos escuchen a sus compaeros son objetivos fructferos. Poder opinar,
encontrar dudas, desacuerdos, aportes y relaciones con otros conocimientos puede guiarlos a
descubrimientos e ideas interesantes. Y sobre todo, pensar sobre el pensar incorporando
metodologas de reflexin, no de repeticin solamente. Podrn surgir preguntas, repasos y
sntesis en esa conversacin, podrn aprender a registrar lo q interesa o no.
- Matemticas. Medidas prcticas para mejorar rendimiento:
- Implementar la tcnica del tacto sobre los nmeros, del 0 al 9, materializarlos con plastilina,
plstico u otros elementos para seriar, sumar y restar tocando. Este recurso puede usarse
para todo el grupo.
- Mostrar operaciones matemticas proyectndolas en colores.
- Recurrir a la representacin grfica.
- Usar programas de computacin para resolver problemas matemticos (con colores, brillos,
sonidos).
- Permitir uso de calculadoras si no disminuye el aprendizaje y la practica personal.
- Dejar q a veces el alumno elija el tipo de papel en q realizar la tarea, salvo q importe para
la actividad.
- Propiciar la novedad. Gran estmulo.
- Escribir en una hija los signos matemticos de suma, resta, multiplicacin y divisin en
distintos colores.
La clases 1 a 1 pueden ser tmb estimulantes. Deben estar a cargo de un docente o
psicopedagogo especializado, no solo para incorporar y ejercitar recursos sino porq esa
situacin de trabajo facilita q estos nios se concentren y controlen su conducta ms
exitosamente. Tambin pueden regular mejor la ansiedad. Un tutor funcionar exitosamente
si crea un clima positivo a favor del nio, dando nimos, ofreciendo estmulos atractivos,
posturas firmes, clidas, con humor y estableciendo la manera de facilitar la autorregulacin
y un quehacer activo.

133

134

MDULO III: Enfoques en la Clnica de


Adolescentes.
3.1."TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS". Fishman,
H.C.
CAPTULO 1. TERAPIA FLIAR: EL TRATAMIENTO DE ELECCIN PARA LOS
ADOLESCENTES
Absurdo es tratar al adolescente con problemas al margen de un contexto social existente. La
adolescencia debe contemplarse como una transformacin social, ms que biolgica, este
enfoque psicosocial es el nico modo provechoso de conceptualizar los problemas y anticipar
las posibilidades para un tratamiento eficaz.
La adolescencia no existe independientemente de un contexto social definido. Es una
creacin de fuerzas sociales que operan en nuestra cultura. Nuestro tratamiento de los
problemas asociados con la adolescencia tambin debe tomar en cuenta el contexto social;
se necesita de una terapia contextual. Como terapeutas no tendramos que ocuparnos en
tratar el nombre de la dificultad: delincuencia, conducta suicida, anorexia y dems. Debemos
centrar nuestra atencin en el contexto que est creando y perpetuando el problema en
cuestin.
La intervencin teraputica social ms eficaz para tratar a los adolescentes es la terapia
familiar. La familia a menudo es la que tiene ms recursos con los cuales producir cambios.
De todos los cambios de los que participa el adolescente, los que ms lo afectan son los que
se producen en su familia. Estos cambios ataen a veces a los miembros individuales de la
familia y otras, al devenir de la familia. El adolescente es sumamente vulnerable a estos
cambios contemporneos dentro de la estructura familiar. El adolescente es sumamente
vulnerable a estos cambios contemporneos dentro de la estructura familiar.
Los adolescentes a su vez afectan el contexto del que forman parte. La presencia de un
adolescente con problemas en la flia crea presiones que hacen necesario que el terapeuta les
preste atencin a los dems miembros de esa familia.
Cul es el poder de la terapia familiar?
La terapia familiar es un enfoque que transforma las pautas interactivas disfuncionales entre
individuos y fuerzas sociales significativas en la vida de una persona. Hay razones por las que
este enfoque es particularmente poderoso. En primer lugar, el modelo de la terapia familiar
permite que el cnico conciba las relaciones causales como un fenmeno circular, a la vez
que, en ocasiones, lineal. El terapeuta tiene la flexibilidad de considerar al sistema como un
crculo autorreforzador.
El poder de la causalidad circular radica en que el terapeuta pude abordar cualquier parte del
sistema, trabajar con tantas partes del mismo como le sea posible, y con el tiempo
transformar al sistema en su totalidad. El terapeuta puede romper el patrn circular y
comenzar a efectivizar cambios para todos los miembros de la familia.
El enfoque de la terapia familiar se distingue tambin por su insistencia en incluir a todas las
personas significativas y en tratar de trabajar con todas las fuerzas sociales contemporneas
que estn manteniendo la conducta del paciente.
Otra caracterstica es que encara patrones sociales contemporneos que el terapeuta ve en
funcionamiento. La gran ventaja es que el terapeuta puede observar los cambios y evaluar
los resultados de la terapia a medida que sta tiene lugar.
Por ltimo, el poder del modelo de la terapia fliar deriva de la nocin fundamental del s
mismo multifactico. Es un enfoque positivo y optimista, que considera que cada individuo
tiene facetas funcionales que podrn expresarse si el contexto cambia. As el problema reside
en el contexto. A travs de la transformacin del contexto, el terapeuta busca acrecentar las
interacciones sociales y permitirles a las personas funcionar del modo ms competente que
sea posible.
Por qu es eficaz la terapia familiar?
Hay razones especficas por la que la terapia fliar es tan efectiva. En primer lugar conduce a
una rpida mejora de los problemas. El tratamiento de entre 4 y 9 meses es un

135

procedimiento breve que lleva a una mejora mucho ms rpida de la sintomatologa que
otros tratamientos.
Otra razn es que abarca a todas las personas significativas en al vida del adolescente. Dado
que todos los miembros de la flia cambian, sus respectivos cambios tienden a reforzarse y
mantenerse entre s.
Es tambin ms eficaz debido a que respeta activamente a los miembros de la flia,
incluyndolos en el proceso de tratamiento. La flia es contemplada como un recurso para
facilitar el restablecimiento, como ambiente propicio para la curacin.
Un ltimo argumento es que es ms econmica. Como el recurso del tratamiento es mas
breve, como todos los miembros de la flia reciben tratamiento pero no se les cobra
individualmente y como el porcentaje de reincidencias es mucho menor, la terapia fliar es un
recurso menos costoso y ms productivo.
Quines son nuestros pacientes?
No todos los adolescentes, como grupo, estn propensos a sufrir problemas de desarrollo
graves.
Daniel y Judith Offer constataron que solo entre el 20 y el 30% de la poblacin adolescente
experimenta dificultades graves, y que la tensin y el arrebato psquicos no constituyen, en
absoluto, la norma. Nuestros pacientes son ese 20 o 30% de los adolescentes que
experimentan problemas de desarrollo graves.
Cules son los problemas que responden a la terapia familiar?
Los adolescentes que sufren problemas serios de desarrollo responden a la terapia fliar mejor
que a ningn otro enfoque. Hay aspectos comunes que suelen manifestarse en nuestros
pacientes.
Identidad:
Los problemas relativos a la identidad constituyen una zona de conflictos importante. La
visin de los terapeutas familiares es que no solo esta el adolescente luchando por su
identidad, sino que los dems miembros de la familia tambin estn cambiando. Y dentro de
este contexto familiar se realiza la bsqueda de identidad.
Hay muchas situaciones dentro del contexto fliar que pueden provocar una crisis de
identidad. La terapia familiar brinda un sistema mas completo de intervencin teraputica.
Tratar individualmente a un adolescente que enfrenta problemas de identidad ser til solo
en la medida en que el terapeuta pueda suministrar un modelo substitutivo de rol mientras
ayuda al adolescente a encontrar a alguien de su propio medio socializado.
La madurez adolescente se adquiere dentro del contexto de una progresiva y mutua
definicin de la relacin padre-hijo, tendiendo el adolescente a mantener esa relacin. El
terapeuta fliar observa interacciones reales y procura afianzar el proceso de formacin de la
identidad fomentando la negociacin entre las generaciones. Este proceso de negociacin
construye un sentido del s mismo en el adolescente; es un proceso de confirmacin del
respeto mutuo.
Para adquirir identidad, dice Erickson, los adolescentes deben forjarse alguna perspectiva y
direccin centrales para ellos mismos. La terapia fliar pone el acento en el un proceso de
forjar con y juntos.
Competencia social:
Es otra tarea esencial durante la adolescencia. Incluye la construccin de nuevas estrategias
para enfrentar cambios en las relaciones interpersonales y para redefinir el sentido del si
mismo del adolescente a la luz de nuevas realidades sociales y societarias. El lugar para
construir esas estrategias y redefinir la propia autoimagen es la flia.
La terapia familiar puede incrementar la competencia social, transformando las reglas
sociales de interaccin arraigadas en el adolescente. Estas reglas son formadas y mantenidas
por la flia y tienden a generalizarse a las situaciones externas. Trabajando dentro de la flia
para redefinir las reglas sociales arraigadas, el terapeuta puede ayudar al adolescente
conflictuado a reformar a su si mismo social de modo de estar en mejores condiciones de
relacionarse con los pares y con representantes externos del poder tales como los maestros o
los empleadores.

136

La terapia familiar puede intervenir en el medio social externo del adolescente para corregir
patrones disfuncionales que a su vez afectan a la flia.
Al encarar los aspectos de la competencia social la terapia fliar se convierte en una terapia
ecolgica: puede intervenir en una diversidad de sistemas sociales que influyen sobre la
conducta adolescente y que pueden estar contribuyendo a crear o mantener patrones
sociales disfuncionales.
Narcisismo adolescente:
El adolescente se considera el centro de atencin de la flia. Al adolescente problematizado,
ese narcisismo le produce una sensacin de omnipotencia y le hace sentir que no necesita
adaptarse a las realidades sociales y, en consecuencia, no tiene por qu cambiar.
La terapia familiar aborda el narcisismo disfuncional intentando crearle al adolescente la
experiencia del distanciamiento en el desarrollo. La tarea del terapeuta fliar es al de
supervisar y apoyar el cambio a medida que ste se produce. El distanciamiento obliga al
adolescente a cambiar.
Separacin:
El proceso a travs del cual el adolescente se va del hogar para volverse autnomo es una
tarea fundamental pero provoca tensiones tanto al adolescente como a su flia. La separacin
funcional requiere un alejamiento sin alienacin. El terapeuta debe ayudar no solo al
adolescente en vas de separarse sino tambin a las personas de las que se esta separando.
Estos individuos deben alegarse gradualmente y luego volver a conectarse.
CAP: 2. LOS INSTRUMENTOS DE LA TERAPIA (ALAN MACKAY)
El mejor terapeuta interviene para determinar los problemas y as ayudar a crear una realidad
ms funcional para la flia. El cnico debe distinguir cul es el problema teraputico especfico.
Los instrumentos diseados para ayudar al terapeuta a transformar el sistema fliar lo mas
rpidamente que sea posible y permitirle a la flia estabilizar una estructura nueva y mas
funcional.
El terapeuta fliar utiliza instrumentos de evaluacin para comprender la ndole de la
organizacin y el proceso de la flia, as como sus puntos fuertes y dbiles. Adems, estos
instrumentos deberan ayudar al terapeuta a especificar los objetivos y las estrategias
teraputicas.
El modelo cuatridimensional
Este instrumento puede ayudar al terapeuta a evaluar un sistema fliar desde diversas
perspectivas. El modelo es cuatridimensional en varios sentidos. En primer lugar, hay 4
aspectos de la evaluacin que debe considerar el terapeuta: presiones evolutivas
contemporneas sobre la flia, historia, estructura y proceso. Adems, la dimensin del
proceso, como se ver mas adelante, es una dimensin extra, o cuarta dimensin, que
incluye la reaccin subjetiva del terapeuta, similar a la inclusin de una perspectiva
espaciotemporal en la fsica o en la pintura.
La dimensin transformadora es el propio terapeuta. En tanto que otras perspectivas
teraputicas son lineales y objetivas, la curta dimensin es mas subjetiva. Esta determinada
tanto por los sentimientos del terapeuta como por su activa participacin en el proceso
mismo del tratamiento.
El modelo cuatridimensional le permite observar al terapeuta un sistema en movimiento
desde diferentes perspectivas. Este acento en el proceso y en el lugar activo es lo que
contribuye a definir la terapia fliar como una terapia de experiencia, que enfoca primero la
representacin de la flia de sus patrones disfuncionales y luego, otros modos correctivos y
ms funcionales de interactuar.
Veamos ms detalladas las dimensiones del modelo. La primera consiste en las presiones
evolutivas contemporneas que estn desestabilizando a la flia. Hay presiones evolutivas
desestabilizadoras que rompen el equilibrio e incitan a la flia a evolucionar. El terapeuta debe
ser capaz de detectar estos puntos de inestabilidad, porque son momentos en los que las
reglas estructurales de la flia no se sostienen.
Algunos sistemas responden transformando las reglas bajo las que operan, y posibilitando as
nuevas conductas ms funcionales. En otros sistemas, en lugar de un cambio de forma, surge
un sntoma mdico o psicolgico.

137

Los pacientes que presentan problemas mdicos y presumiblemente psicolgicos estn


viviendo en un sistema en el que cierto factor desestabilizante ha aumentado la tensin en la
flia. El factor desestabilizante puede ser positivo o negativo. Puede ser predecible o
impredecible. Cualquiera sea la ndole, cuando surge el sntoma estas fliar quedan atascadas
y se organizan en torno al sntoma, de modo tal que los miembros de la flia no pueden
satisfacer las necesidades de su propio desarrollo.
La importancia de esta primera dimensin radica en que la misma le informa al terapeuta
sobre las tareas de desarrollo con las que la flia esta luchando. El terapeuta debe ayudar a las
flias a lograr sus metas evolutivas.
La segunda dimensin del modelo incluye la historia del sistema, los antecedentes
individuales y familiares que pueden aportar una informacin esencial respecto de las
opciones para la terapia. El terapeuta debe comprender la historia del problema presentado,
las medidas que ha tomado la familia para tratar de resolverlo y la intervencin de cualquier
otro terapeuta.
La dimensin histrica es fundamental debido a que suministra informacin acerca de la
cronicidad y la gravedad de la disfuncin del sistema fliar. Es tambin importante porque le
permite al terapeuta acopiar informacin vital sobre los problemas actuales de la familia.
La tercera dimensin evaluativa es la estructura. Las consideraciones estructurales que
debe hacer el terapeuta se refieren a la organizacin y la demarcacin del sistema
teraputico, incluyendo las relaciones de importancia tanto fuera como dentro de la flia.
La otra consideracin estructural de importancia concierne al tema de la proximidad y la
distancia entre las figuras importantes del sistema.
Estos cambios son el resultado del desarrollo simultneo de los nios y los adultos dentro del
sistema fliar. Como terapeutas buscamos las etapas transicionales clsicas de la
adolescencia. Pero tb debemos tomar en cuenta los puntos especficos de la crisis del
desarrollo adulto. Estas crisis adultas tienden a darse con la misma regularidad que las
etapas del desarrollo en los nios. La superposicin del desarrollo infantil individual, el
desarrollo adulto individual con sus crisis concomitantes, y el desarrollo de la flia como
unidad, puede dar lugar a un contexto estructural y cambiante.
La cuarta dimensin es el proceso. Los terapeutas familiares no guardamos una distancia fija
con la flia. Durante la sesin, el terapeuta debe ser capaz de distanciarse de los
acontecimientos y describir la experiencia subjetiva del sistema.
La dimensin incluye la bsqueda de patrones de interaccin en el sistema. Hay dos tipos de
patrones que deben evaluarse: los que el terapeuta ve operar dentro del sistema y los
propios patrones de respuesta del terapeuta. Los primeros consisten en patrones tales como
la intrincacin, o la dispersin del conflicto, que el terapeuta observa a medida que se ponen
de manifiesto en la sala de tratamiento. Los segundos incluyen el mbito ms complejo de las
respuestas subjetivas del propio terapeuta, tanto al intervenir en el sistema como al
distanciarse de ste.
En el proceso de interactuar con la flia y desligarse de ella el terapeuta a la vez influye y es
influido. Al evaluar el sistema, debe tener ccia de los patrones de interaccin de los que pasa
a formar parte. Los juicios del terapeuta tambin pueden resultar afectados por su propio
contexto fliar.
Los terapeutas introducen en la sala de tratamiento una serie de factores subjetivos que
pueden afectar la evaluacin de los sistemas familiares. Si reconocen y combaten las
presiones de sus propios contextos estarn en mejores condiciones de comprender el
sistema.
Identificacin del mantenedor homeosttico
Uno de los instrumentos de evaluacin ms tiles para el terapeuta familiar es el concepto de
mantenedor homeosttico, es decir, los individuos o fuerzas sociales que estn manteniendo
un problema dado y que, por lo tanto, deben ser incluidos en el tratamiento.
Mantenedor homeosttico deriva de la palabra homeostasis, que significa el mismo estado.
En una familia en crisis, pueden operar fuerzas que mantienen el status quo de un modo
perjudicial para el sistema, impidindole cambiar ante la aparicin de presiones del
desarrollo. Es esta una caracterstica negativa de la homeostasis. El sistema fliar puede

138

incluir fuerzas que lo mantienen en un estado estable que resulta ser nocivo debido a que le
impide a la flia adaptarse a los cambios propios del desarrollo.
El terapeuta familiar utiliza el concepto del mantenedor homeosttico procurando volver
ineficaces los modos estereotipados y estables de responder de la flia. El primer paso es
descubrir cual es el mecanismo mantenedor del problema y luego distinguir una unidad
teraputica que incluya al mantenedor homeosttico. El terapeuta debe demarcar el campo
de las fuerzas con las que tendrn que trabajar madre, padre, abuelos, vecinos, profesores. El
segundo paso en el proceso de tratamiento es que el terapeuta rompa el sistema y observe
quin procura volverlo a su status quo. Esa persona o fuerza social es el mantenedor
homeosttico.
Identificacin de los patrones de transaccin claves
Una vez que el terapeuta ha detectado a los individuos o fuerzas que mantienen el problema,
el siguiente paso es identificar los patrones que contribuyen a la disfuncin en el sistema. El
objetivo es utilizar esos patrones para delinear una estrategia de terapia breve: un
tratamiento que produzca el cambio ms rpido que sea posible. Nuestro inters consiste en
cambiar sistemas.
Hay una serie de patrones claves que el terapeuta debe buscar. Uno es la evitacin del
conflicto. Las flias disfuncionales suelen esquivar la confrontacin y evitar reconocer el
conflicto. Otro patrn es la cismognesis complementaria o simtrica. Cismognesis se refiere
a secuencias de interacciones en escalada que conducen a un cisma. En su forma
complementaria aparece como conductas recprocamente ajustadas. En la forma simtrica,
los individuos actan de manera concertada. Otros patrones familiares son los
psicosomticos.
Tcnicas esenciales
Son las herramientas teraputicas ms provechosas para transformar sistemas fliares con
adolescentes disfuncionales.
Establecimiento de lmites:
El terapeuta est trabajando con el proceso interactivo fundamental. La definicin del
establecimiento de lmites incluye el proceso por el cual el terapeuta ayuda a controlar la
inclusin de los miembros de la flia en subsistemas.
Los lmites definen tanto a los miembros que estn incluidos como a los que quedan
excluidos. Y se los describe a partir de un continuo que va desde la intrincacin hasta la
desvinculacin.
Representacin:
El terapeuta fomentar la creacin de libretos interpersonales en la que se representen las
transacciones disfuncionales entre los miembros de la flia. Para que se produzca la
representacin, el terapeuta debe asumir una posicin descentralizada.
Esta tcnica diferencia a la terapia fliar de otras terapias. Se centra en la provocacin, la
evaluacin y la mejora de los patrones interaccionales entre las personas significativas en la
vida del adolescente.
La tcnica diferencia a la terapia fliar de otras terapias. Se centra en la provocacin, la
evaluacin y la mejora de los patrones interaccionales entre las personas significativas en la
vida del adolescente.
Desequilibracin:
Es una tcnica en la que el terapeuta cuestiona y cambia la organizacin fliar. El terapeuta se
incorpora al sistema fliar y acta en apoyo de un solo individuo o subsistema. El objetivo es
cambiar las seales habituales que dirigen la conducta interpersonal dentro de la flia. Los
miembros de la flia pueden sentirse en libertad de explorar ciertas posibilidades
desconocidas de funcionamiento personal e interpersonal.
Reencuadre:
Esta tcnica implica la introduccin teraputica de otras realidades posibles que les brinden a
los miembros de la flia un marco distinto en el cual experimentarse a ellos mismos y uno al
otro. Esta pensado como para llevar a la flia hacia una reformulacin de la realidad
disfuncional. El terapeuta busca la aparicin de patrones interaccionales diferentes.

139

Bsqueda de competencia:
En esta tcnica el objetivo es ampliar las alternativas existentes y ayudar a los individuos a
descubrirse identidades nuevas y ms positivas. La finalidad es tanto confirmar al individuo
como cuestionar el sistema que est impidiendo el surgimiento de una conducta ms positiva
y funcional.
Intensidad:
El terapeuta debe ser capaz de transmitir su mensaje de manera que ste sea comprendido.
El mensaje del terapeuta puede no llegar a ser captado. Es una tcnica para regular
selectivamente el grado de sensibilidad en la sala a fin de amplificar el mensaje teraputico.
Las variaciones en la intensidad pueden ser grandes, desde las comunicaciones simples y de
tono menor hasta las crisis intensas. La informacin transmitida no es necesariamente la que
se recibe. El terapeuta puede estar seguro de que la flia ha recibido el mensaje nicamente
cuando empiezan a manifestarse patrones diferentes.
----------

140

3.2.1. LA ESCLAVITUD DE LAS DIETAS. Herscovici Cecile


CAPTULO 6: EL PACIENTE/LA PACIENTE

Un trastorno alimentario no es solamente un problema vinculado a la comida o peso sino que


se debe, en gran medida, al intento desviado de responder a dificultades o conflictos de
distintos rdenes.
La conducta dietante es una conducta de riesgo, y por lo tanto, no debe alentarse forma
indiscriminada, debe ser supervisada con cautela. La alteracin de la conducta alimentaria
tiene consecuencias fundamentales sobre la estabilidad emocional y el pensamiento.
Rasgos generales comunes en los pacientes con trastorno de la alimentacin
Alexitimia: Es la dificultad para distinguir y expresar emociones y sensaciones. Estas
personas suelen tener poca capacidad para imaginar y ensoar. Algunas veces, esta
confusin de las sensaciones internas se extiende al hambre y la saciedad. Les resulta
imposible discernir si desean mas comida.
Dficit en la autoestima: Son personas que dudan acerca de su valor y estn muy
necesitadas de aprobacin externa. Suelen evitar vnculos ntimos que impliquen mostrarse.
Dificultad en los procesos de separacin-individuacin: Este aspecto esta vinculado a
la forma como la familia haya facilitado la progresiva independencia de sus miembros, es
decir su diferenciacin y autonoma.

Trastorno de la autoimagen corporal: Los pacientes con desorden alimentario tienen


distorsionada su imagen corporal, y perciben su cuerpo o ciertas partes de l, ms grandes,
voluminosas o desproporcionadas de lo que son realmente. Algunas veces esta distorsin se
extrapola a la conducta, y entonces, por ejemplo, evita concurrir a la playa para no exponer
su cuerpo, usa ropas sueltas que le ocultan la figura, etc. La sobreestimacin del tamao del
cuerpo:
No es privativa de la anorexia nerviosa ni de la bulimia sino que se observa tambin en
sujetos sanos.
Est influenciada por factores independientes de la sintomatologa, del desorden alimentario,
como ser el gnero, el estado de nimo, la autoestima, etc.
El temor a engordar se manifiesta aun en personas que no sobreestiman el tamao de su
cuerpo, oscureciendo as la relacin entre ambos.
Es importante considerar cmo incide la cultura en la relacin de las personas con su cuerpo.
Vivimos con la conviccin de que delgadez equivale a salud y que el tejido graso no slo es
intil sino malsano.
Conflictos con la sexualidad: La satisfaccin con el propio aspecto fsico determina la
calidad de la relacin con sus pares as como su prestigio personal.
Las adolescentes que son sexualmente maduras tienen ms inters por estar delgadas que
quienes se encuentran en la etapa previa. La delgadez se encuadra en el tema ms amplio de
la identidad adolescente.
Hay factores que influyen en el desarrollo de las actitudes y las conductas vinculadas a la
sexualidad, como son los valores y las conductas manifiestos de los padres, sus conflictos
encubiertos, las expectativas del entorno social y las actitudes y conductas de los pares.
No es infrecuente observar que cuando los pacientes con bulimia nerviosa controlan su
conducta alimentaria, se descontrolan sexualmente. Es comn que obesos con trastorno del
comer compulsivo pierdan inters por la actividad sexual cuando suben de peso. Las
pacientes recuperadas de anorexia nerviosa tienen un mejor desarrollo psicosexual que
aquellas con la enfermedad crnica.
Trastorno del pensamiento: Se refieren al modo como las personas vinculan creencias
equivocadas a situaciones especficas y luego se comportan segn esta interpretacin
errnea. Los pacientes con trastorno alimentario tienen los siguientes errores de
interpretacin:
1. Pensamiento dicotmico o del todo o nada: hay una tendencia a pensar de modo
extremo y absoluto. Este pensamiento suele incluir el modo como la persona se ve a si misma
y a los dems. Estas actitudes extremas se manifiestan en la forma de dedicarse a los

141

deportes, al estudio o a las personas, y tambin en el modo de pensar acerca de la felicidad,


la moral, el autocontrol y el xito. Una parte importante en el tratamiento de estos pacientes
es reconocer este tipo de pensamientos, examinar sus consecuencias y cuestionar su validez.
2. Pensamiento catastrfico: cuando se exagera no solamente la posibilidad de que ocurra
algo sino tambin lo adverso de sus consecuencias.
3. Abstraccin selectiva: es la inclinacin a centrarse en los riesgos y los inconvenientes de
una situacin, e ignorar al mismo tiempo sus aspectos positivos. Ejemplo: son los
razonamientos que puede hacer una persona bulmica acerca de por qu no debiera ir a una
fiesta, centrndose en los difcil que le resultara resistir la tentacin de comer los alimentos
con los cuales suele atracarse, sin pensar en cunto la puede alegrar reencontrarse con
amigos queridos que no vea desde haca tiempo.
4. Magnificacin: es la exageracin de las posibles consecuencias negativas de
acontecimientos externos, a los que se les atribuye una importancia desmesurada.
5. Absolutismo: se refiere a reglas q organizan la conducta bajo el lema del deber. Ej:
debera siempre hacer rgimen, debera evitar alimentos engordantes, debera hacer
gimnasia todos los das, etc.
6. Ideas de autorreferencia: de forma errnea se atribuye un significado personas a ciertos
hechos. Por ejemplo: como cuando, me parece que todo el mundo me mira, cuando llegue
a la escuela, todos notarn que aumente un kg.
Impulsividad: Caracteriza a algunos de estos pacientes, y se refiere a actuar de forma
irreflexiva, sin tener en cuenta las consecuencias de ese accionar.
Obsesionalidad: Es un sntoma frecuente pensar con insistencia y gran preocupacin de un
mismo tema, situacin o dificultad, sin poder tomar una decisin eficaz al respecto. Son ideas
no deseadas, insistentes, repetitivas, que el sujeto reconoce como propias y, sin embargo,
repudia por molestas. Este sntoma se suele asociar a la depresin que acompaa estas
afecciones.
Compulsividad: Es la tendencia a realizar actos impulsivos, particularmente temidos o no
deseados. Las personas con trastorno alimentario tienen un incremento de los sntomas
obsesivos-compulsivos, y en algunas anorxicas nerviosas se observan rasgos compatibles
con este desorden de la personalidad.
SITUACIONES ASOCIADAS A LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN
El trastorno alimentario como intento de autodestruccin
La autodestructividad es una consecuencia y no el objetivo del desorden alimentario. Mas de
una vez, el hecho de enfrentarse a una muerte posible hizo que una persona anorxica
aceptara comenzar el tratamiento. Sin embargo, en el momento de la consulta, por lo general
niegan enfticamente que estn enfermas y defienden con tenacidad su descenso de peso
como si de eso dependiera su vida.
El sufrimiento que acarrean las nefastas consecuencias de la conducta de la persona con
bulimia nerviosa o con trastorno alimentario es precisamente lo que la lleva de forma
espontnea a buscar ayuda. Cuando ha sido capaz de desarrollar modos mas apropiados para
autovalorarse, enfrentar situaciones problemticas y regular las tensiones que la agobian,
entonces estar en mejores condiciones de abandonar los hbitos que le han causado tanto
dao fsico y emocional. Podr incorporar respuestas diferentes a sus problemas.
Una vez que el trastorno est instalado adquiere vida propia y se robustece por las mismas
consecuencias biolgicas y psicolgicas de la restriccin alimentaria, de los atracones y de
los mecanismos de purga.
Todos ellos son factores de mantenimiento del trastorno y de riesgo mayor, y por lo tanto,
casi siempre por all debe empezar la tarea de recuperacin.
El trastorno alimentario como respuesta a un desajuste interno
Algunas veces, centrarse en el cuerpo cumple una funcin protectora de alguna situacin
temida. Resulta conveniente primero abordarla para inmediatamente encarar el problema
alimentario.
Con frecuencia en las personas con trastornos del comer se observan sntomas de depresin
que se manifiestan como tristeza, baja autoestima, mal humor, irritabilidad y falta de ganas o

142

fuerzas. En ciertos pacientes, fundamentalmente las bulmicas nerviosas, es mayor la


incidencia de depresin as como tambin en los antecedentes familiares.
En el caso de la anorexia nerviosa, la depresin algunas veces coincide con el comienzo de la
restriccin alimentaria, y casi siempre en su consecuencia. No se recomienda tratar la
depresin, pues en la mayora de los casos mejora o desaparece cuando el paciente recupera
peso.
Las personas con trastornos del comer suelen estar muy necesitadas de aprobacin externa.
Dependen de la opinin de los dems para su autovaloracin y le temen a la crtica. Los
trastornos del pensamiento en estas personas se combinan de tal modo que nunca
consideran que el comentario crtico esta vinculado al aspecto especfico al que se refiere,
sino que lo ven como una descalificacin de toda su persona.
Para algunas personas la comida representa una compaa a la soledad.
Hay quienes temen el contacto ntimo con otras personas, y, en este sentido, el trastorno
alimentario les sirve como cpsula en la cual se recluyen. Algunas veces el exceso de peso
los protege de enfrentarse con sus dficits para relacionarse con el otro, y de esta manera,
quedan disimulados porque nadie se les acerca.
Hay quienes prefieren una determinada modalidad de respuesta ante situaciones de extrema
tensin.
Consideremos algunos temas con el objeto de establecer si es pertinente vincularlos a estas
afecciones.
Los trastornos alimentarios y el abuso sexual infantil
Las pacientes bulmicas informan con ms frecuencias que las anorxicas restrictivas, haber
sufrido experiencias traumticas de abuso fsico y/o sexual. El abuso sexual de nios no es
ms frecuente en la poblacin afectada de trastorno alimentario que en la poblacin general.
Por lo tanto, no puede considerarse un factor de riesgo especfico. El abuso fsico y/o sexual
sufrido en la infancia aumenta el riesgo de desarrollar crisis psicolgicas y trastornos
psiquitricos en la adultez, que incluyen la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, pero no
constituyen en si una causa lineal.
Los trastornos alimentarios y el modelo de las adicciones
Adiccin alude a la dependencia de un hbito placentero y autodestructivo, del cual se
espera gratificacin inmediata y al que el individuo opone una resistencia dbil o nula.
La dependencia del obeso de la comida es de ndole psicolgica y no incluye los efectos de la
tolerancia. La mayora de los pacientes no sienten que la ingesta excesiva les sea placentera
y menos aun gratificante. Para la mayora de las personas bulmicas lo prohibido no es el
aliento en s sino su enorme cantidad y/o su riqueza clrica. Mientras el drogadicto anhela la
experiencia pico, de xtasis, que le proporciona la droga, el ansia mayor de la persona
bulmica es el autocontrol, vinculado a su peso y a la ingesta.
El aspecto compulsivo de los trastornos de la alimentacin se refiere a que el paciente es
incapaz de resistir el deseo de hacer o pensar algo, a pesar de percibir su absurdidad. La
misma existencia de este anhelo le causa malestar, pero se le impone a pesar de su voluntad
en contra. En la bulimia el aspecto compulsivo se vincula ms a la necesidad de eliminar el
efecto calrico que a la ingesta en s. Para estos pacientes no es absurdo, sino la
consecuencia normal de su exceso. Adems, comer no es algo que alivie la tensin sino que,
por el contrario, la aumenta. Adicionalmente, en la compulsin obsesiva la situacin temida
es imaginaria e irracional, pero el aumento de peso que tanto teme quien tiene atracones
alimentarios es muy real.
El peligro mayor de encarar el tratamiento basado en el modelo de la adiccin es que induce
a los pacientes a cultivar una conducta de abstinencia con respecto a ciertos alimentos.
Ensearle a un paciente a abstenerse de atracones y conductas de purga es ensearle
habilidades anorxicas. Para ellos lo ms difcil es aceptar un patrn alimentario bien
balanceado; por lo tanto, la abstinencia debera imponerse a toda forma anormal de reducir
peso.

ANOREXIA NERVIOSA
Algunos de los sntomas que acompaan a la desnutricin de la anorexia nerviosa son:
Depresin

143

Aislamiento social
Irritabilidad
Insomnio
Prdida de inters sexual
Cambios de humor
El insomnio se manifiesta en la dificultad para conciliar el sueo, en el sueo liviano e
interrumpido, y con ms frecuencia, en el despertarse antes de hora por la maana.
La evaluacin psicolgica completa de la paciente no se puede realizar hasta que sta se
haya restablecido nutricionalmente.
Las caractersticas propias de la persona con anorexia nerviosa son:
Perfeccionismo: es la autoexigencia o la demanda a los dems de un rendimiento mayor
que el requerido. Esta acompaado de la tendencia a evaluar de manera muy crtica la propia
cdta, prestando especial atencin al error, y tendiendo a generalizarlo como fracaso.
Pensamientos fijos vinculados al comer: algunas veces van acompaados por hbitos o
rituales.
Pensamientos fijos que se extienden a otras reas
Vergenza de comer delante de otras personas
Sentimientos de ineficacia y desvalimiento
Tendencia y necesidad de controlar su entorno
Restriccin en la iniciativa y la expresin emocional
Limitada espontaneidad en las relaciones sociales
Comparadas con las anorxicas restrictivas, las bulmicas suelen tener ms problemas para
controlar sus impulsos; algunas veces abusan del alcohol y otras drogas, exhiben ms
cambios de humor y tienden a ser sexualmente activas.
BULIMIA NERVIOSA
En la mayora de los casos la depresin aparece cuando se instala la bulimia. Y como
consecuencia de la conducta bulmica la persona se siente humillada, fracasada y con ideas
de autorreproche. Pueden experimentar un aumento de ansiedad vinculada a situaciones
sociales, y es frecuente que eviten salir, sobre todo luego de un atracn. Tb los sntomas
suelen desaparecer al cabo de un tratamiento eficaz.
Aproximadamente un tercio de los pacientes bulmicos abusan de sustancias qumicas,
fundamentalmente alcohol y estimulantes. Un buen nmero de estas personas tiene gran
dificultad en tolerar la tensin interna que junto con la impulsividad a menudo funciona como
disparador para el atracn. La conducta impulsiva se caracteriza por una reflexin y
consideracin de los riesgos y consecuencias de la conducta antes de actuar. Esta falla en el
control de los impulsos suele asociarse a la bulimia nerviosa. La sensacin de la persona es
que no puede suprimir el impulso y entonces se siente deprimida o enojada. La impulsividad
suele incluir descontrol en el gasto de dinero y en la conducta sexual, hurtos de dinero o
cosas y automutilacin. Cabe destacar que, si bien a corto plazo, las bulmicas no impulsivas
tienen mejor respuesta al tratamiento, a largo plazo no se ha observado relacin entre alta
impulsividad y mejor evolucin. La impulsividad simplemente tie la forma como se expresa
el desorden alimentario.
Los signos y sntomas de la persona con bulimia nerviosa son:
Depresin
Autorreproches
Automutilacin
Ansiedad
Abuso de sustancias qumicas
Dificultad para tolerar tensin interna
Impulsividad
Dentro de este grupo ha sido estudiado de forma diferenciada en el trastorno del comer
compulsivo.
Algunas personas sealan que el atracn es gavillado por la depresin o la ansiedad. Otras no
pueden identificar un desencadenante especial, pero informan de una vaga sensacin de
tensin que se alivia con el binge. Tambin hay quienes se sienten como anestesiados
durante el atracn, como si lo realizaran a otro. Para ciertas personas, esta conducta

144

alimentaria o bien su vnculo problematizado con el peso corporal interfieren en su vida de


relacin, en su trabajo y en la posibilidad de sentirse bien consigo mismo. Suelen expresar
autorreproches, disgusto y malestar por el tamao de su cuerpo, depresin, ansiedad,
preocupacin por posibles enfermedades y gran susceptibilidad en las relaciones con las
dems personas.

CAPTULO 20: CMO ABORDARLO:


Estas afecciones no solo causan profundo malestar, dolor y sufrimiento sino que, con
frecuencia, entraan tambin un riesgo importante. A partir del conocimiento que se tiene de
la persona, uno puede anticipar modos posibles de respuestas que orientarn la propia.
El principio que debe guiar la conducta y la actitud es que uno verdaderamente quiere ayudar
y no atacar o culpabilizar. Estas personas, con frecuencias, hacen cosas a escondidas y se
sienten avergonzadas al saberse descubiertas. Otras veces, sienten temor porque ven
amenazados sus planes de continuar perdiendo peso. Hay que anticipar que generalmente
responden en primera instancia de modo defensivo, negando lo que se les dice.
Resulta crucial abordar el tema con un concepto claro en cuanto a que se trata de una
enfermedad, y no de un capricho, mana ni algo de lo cual uno deba avergonzarse.
Es importante transmitir que uno esta preocupado por la enfermedad y que considera el
engao una consecuencia de ella, no una afrenta personal. Esto generalmente contribuye a
reducir la respuesta defensiva.
En lugar de encarar el tema de forma acusatoria y partiendo de supuestas certezas, conviene
tener una actitud abierta de bsqueda de informacin que permita orientar una ayuda eficaz.
Es importante transmitir con claridad que uno est absolutamente decidido a tomar una
postura activa, de modo que a la persona supuestamente enferma no le quepan dudas de
que no se trata de un cambio de opiniones.
Es preferible no aventurar diagnsticos y, en cambio, adoptar una actitud de duda inteligente
que necesita de una opinin profesional calificada para aclarar si hay enfermedad o si uno
esta indebidamente preocupado.
Corresponde plantearle al supuesto paciente que debe recurrir a un profesional especializado,
destacando bien la diferencia entre el verdadero carcter de una consulta y lo que es el inicio
de un tratamiento.
La consulta implica una primera aproximacin del profesional y el paciente; permite al
primero hacer un diagnstico y una propuesta de tratamiento con sus respectivas
alternativas, si fuera necesario. Los tratamientos de estas afecciones implican un contacto
intenso y continuo entre el paciente, su flia y los profesionales intervinientes. La confianza, el
respeto y el compromiso mutuos son pilares fundamentales de un emprendimiento
teraputico de esta naturaleza.
Los padres. Es conveniente que ambos padres hablen con la persona supuestamente
afectada, de forma conjunta. En caso de que el paciente tuviera mas confianza con alguno de
ellos, sera bueno que entre ambos decidieran la conveniencia de que ste diera el primer
paso. Debe ponerse especial cuidado en que a la paciente le quede claro desde el inicio que
ambos padres tienen la misma informacin y comparten la misma preocupacin, as como la
forma de abordar el problema.
La pareja. Lo conveniente es encarar el tema de forma directa, con especial cuidado en
evitar la intermediacin de amistades o familiares. Ambos deben compartir la decisin de
informarles a otros, y en tal caso, a quines. Reitero que es de suma importancia transmitir a
la pareja que uno no esta avergonzado ni decepcionado sino sanamente preocupado y ello
surge del amor que uno siente por el otro. Tb que uno esta dispuesto a ayudar, acompaar y
apoyar pero se aclarar con firmeza que no tolerar dilaciones con respecto a la bsqueda de
la recuperacin.
Las amistades. Si la conversacin no rinde los frutos esperados, conviene advertirle que
uno est considerando informar a los padres y, en efecto, hacerlo. Uno no puede asumir
responsabilidades ni tomar decisiones, pero tampoco mostrar una postura complaciente con
respecto a la enfermedad.
El cmo y el cundo. Conviene elegir cuidadosamente el lugar y el momento apropiados
para hablar, cuidando de preservar la privacidad en el sentido de que no haya interrupciones

145

indeseables. Durante la charla hay que mostrar resolucin y firmeza. Al encarar esta situacin
se debe tener bien claro cul es la prioridad, es decir resolver el problema. Uno debe ser
realista y explcito en cuanto a las expectativas. Uno da el primer paso de la recuperacin:
desenmascarar el problema.
Resulta conveniente y sensato expresar lo que uno piensa acerca de que modo el desorden
alimentario afecta la vida cotidiana fliar y la relacin entre sus miembros. De este modo se
har evidente, una vez ms, que uno presta atencin no solo al aspecto alimentario, sino tb a
la persona y al vnculo que la une a ella.

CAPTULO 21. TRATAMIENTO:


Introduccin
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son enfermedades mentales y de la conducta
alimentaria, y su tratamiento debe abarcar ambos aspectos. Precisamente porque son
enfermedades multideterminadas por procesos individuales, familiares e interpersonales as
como por factores biolgicos y socioculturales, su tratamiento tambin debe ser
multidimensional e interdisciplinario, y debe encararse con un equipo encabezado por un
mdico y un psicoterapeuta especializados en el tema.
El tratamiento:
Debe ser personalizado;
Debe seleccionarse teniendo en cuenta criterios de eficacia establecidos en el campo
cientfico y la factibilidad o conveniencia de implementarlo en las circunstancias particulares
de cada caso;
Debe ser permanentemente evaluado en sus resultados;
Debe ser lo menos intrusito posible y tan intensivo como resulte necesario;
Debe estar siempre encuadrado en un criterio que relacione el sacrificio con el beneficio;
Debe tener siempre claramente enunciados sus objetivos;
Debe disponer de la colaboracin del paciente y su flia, de suma importancia para lograr el
xito.
En la Argentina generalmente los miembros de la flia prefieren hacerse cargo del
restablecimiento del ser querido, y consideran la internacin como un ltimo recurso.
Los grupos de autoayuda para trastornos alimentarios de crearon en la dcada del `70 en
EEUU. Se consideraban una alternativa a la atencin profesional. Actualmente, no hay
estudios que muestren la eficacia de los grupos de autoayuda. Sin embargo, nunca deben ser
utilizados como nica forma de tratamiento, sino como complemento teraputico.
El informe de Lineamientos para la Atencin de los Trastorno Alimentario, concluye:
Si hubiera abuso de sustancias qumicas (droga, alcohol, psicofrmacos, etc.), esta situacin
debe tratarse antes de abordar el desorden alimentario.
Los aspectos vinculados a la conducta alimentaria deben encararse primero, puesto que el
enfoque de los aspectos psicosociales por si solos raramente procura cambios significativos
en los hbitos alimentarios.
Todo plan teraputico de trastornos de la alimentacin debe incluir estrategias para
normalizar la conducta alimentaria.
El cambio de la conducta alimentaria no alcanza para curar un desorden alimentario. El
tratamiento completo debe incluir el abordaje psicoteraputico.
En cto a la medicacin psicofarmacolgica, hay pocos estudios y ninguno con poblacin de
nios o adol, por lo tanto, la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra no recomienda su
empleo para este grupo.
Anorexia nerviosa
El tiempo mnimo para evaluar los resultados de un tratamiento es de 4 aos a partir de su
comienzo. Los mejores resultados teraputicos se vinculan al restablecimiento nutricional,
acompaado por terapia fliar e individual.
Los objetivos del tratamiento son:
Restablecer un peso saludable
Restablecer hbitos de alimentacin sanos
Tratar las complicaciones fsicas de la anorexia nerviosa
Tratar los pensamientos, los sentimientos y las creencias inapropiados
Mejorar la regulacin de los afectos y de la conducta

146

Mejorar las relaciones interpersonales


Mejorar el funcionamiento social
Lograr el apoyo familiar al tratamiento
Prevenir las recadas.

Recuperacin de peso: debe ser el objetivo primero para el paciente severamente


desnutrido, pues:
Salva la vida
Mejora el trastorno de personalidad
Mejora el humor
Mejora el pensamiento obsesivo
Mejora la distorsin de la autoimagen corporal

La recuperacin de peso suele tener xito en por lo menos el 85% de los casos siempre que
se den las siguientes condiciones:
Se lleva a cabo junto con la psicoterapia fliar e individual
La paciente confa en que el equipo de tratamiento no la dejar engordar
El equipo de tratamiento toma los recaudos para proteger a la paciente de su temor a perder
el control de su ingesta
El mdico le informa a la paciente si ha recuperado o perdido peso
Se monitorea el nivel de actividad de la paciente de acuerdo con la evolucin de su cura de
peso. De este modo, aprende que puede controlar no solo su conducta sino tambin las
consecuencias de ella
Si hay conductas indeseables se deben plantear abiertamente con el fin de interrumpirlas
Se trabaja psicoteraputicamente con la paciente y su flia, desde el inicio, sobre los aspectos
conflictivos vinculados al comer.
Tratamiento ambulatorio: la intensidad del tratamiento debe variar de acuerdo con la
evolucin del paciente, desde lo menos intrusito hasta lo ms intensivo. El tratamiento
ambulatorio es la primera opcin para los pacientes que tienen un buen sistema de apoyo
social, no presentan riesgo de muerte y cuando se puede garantizar un seguimiento
cuidadoso de su estado fsico.
Internacin: se debe tener en cuenta la calidad de los recursos profesionales disponibles y
el estado del paciente para decidir si debe cumplirse en una unidad clnica o psiquitrica. Los
programas de modificacin de conducta resultaron eficaces en acortar el tiempo de
internacin. Estos se basan en promover la recuperacin de peso a travs de distintas
tcnicas en las que participa el paciente. Tanto los refuerzos positivos como los negativos
pueden influir en la velocidad con el paciente recupere peso.
Internacin domiciliaria: puede resultar aun ms beneficioso que la internacin
hospitalaria, pues favorecen la colaboracin del paciente as como su sensacin de participar
en el control de su situacin. Su empleo es conveniente debido no solo al ahorro de gastos
comparados con una internacin hospitalaria sino tb por la ventaja que ofrece en cuanto a la
flexibilidad del encuadre.

El hospital de da: puede ser una opcin cuando se trate de casos en los que no existe la
posibilidad de contencin de la flia en ese momento. Debido a su encuadre en cuanto a
intensidad horaria y marco grupal en el que se desarrollan las actividades, debe tenerse en
cuenta que requiere que el paciente:
Este motivado a participar
Acuerde con los objetivos del tratamiento
Tenga habilidad para relacionarse en grupos
Esto ltimo no es el caso de la paciente anorxica. Su baja autoestima, su tendencia a
complacer, su competitividad, rigidez e hipersensibilidad con respecto a los comentarios
crticos le generan gran ansiedad en el grupo. El tratamiento grupal parece ofrecer ms
riesgos que beneficios.
Terapia familiar: hay acuerdo generalizado acerca de que:
La paciente y su familia deben estar incluidos, desde el comienzo, en el tratamiento

147

Todos ellos deben recibir informacin sobre la enfermedad y el estado de la paciente, as


como la relacin entre los sntomas de inanicin y los de la anorexia nerviosa
La mayora de los expertos consideran a la terapia fliar imprescindible, tratndose de nios y
adolescentes jvenes.
La conveniencia del tratamiento familiar parece bastante obvia si se tiene en cuenta que la
paciente anorxica no se considera enferma y, por lo tanto, no acudira por si sola a buscar
tratamiento. La participacin de la flia garantiza la continuidad del tratamiento. El terapeuta
fliar debe evaluar a la flia para descubrir el aspecto de la vida fliar que contribuy de algn
modo al desarrollo del desorden alimentario. Para pacientes con anorexia nerviosa menores
de 19 aos y con menos de 3 aos de evolucin, la terapia familiar es ms eficaz que la
individual, tanto en la evolucin como en la prevencin de recadas.
La terapia familiar tiene un efecto radicalmente superior a la terapia individual tanto para la
recuperacin como para abreviar el curso de la anorexia nerviosa.
La terapia familiar es ms til cuando la anorexia nerviosa comenz durante la adolescencia
y hubo mayor proximidad entre la paciente y su flia.
Terapia psicodinmica o psicoanaltica: este tipo de terapia es por lo general ineficaz en
pacientes severamente desnutridos, pero puede resultar til cuando, una vez recuperados,
subsistan trastorno de personalidad.
Terapia cognitivo-conductual: se apoya en un enfoque psicoeducacional que consiste en
procurar que el paciente conozca los factores biolgicos y culturales que contribuyeron al
desarrollo de su desorden alimentario. Adems, procura modificar el trastorno de
pensamiento de estos pacientes a partir del cuestionamiento de las actitudes y las creencias
malsanas.
Medicacin: la mayora de los pacientes con anorexia nerviosa no mejoran con medicacin
psicofarmacolgica.
Modelo de las adicciones: hay quienes intentan tratar estas afecciones aplicando el
modelo de las adiciones que no resulta adecuado.

Pronstico: el pronstico mas desfavorable se asocia a:


Ms bajo peso inicial
Vmitos
Fracaso en responder a tratamientos previos
Relaciones familiares perturbadas antes de la enfermedad.
La muerte sobreviene fundamentalmente por paro cardaco y suicidio; la tasa de mortalidad
llega al 20% en los pacientes seguidos durante 20 aos. En pacientes tratados de forma
ambulatoria tiende a mejorar su evolucin.
Bulimia nerviosa
A diferencia de la paciente anorxica, la bulmica suele acudir espontneamente a la
consulta, motivada por el profundo malestar que le ocasionan los sntomas bulmicos. Sin
embargo, cdo advierte que la disminucin de peso no es un objetivo teraputico, puede
oponer resistencia a la indicacin alimentaria. Adems, debido a su impulsividad, con
frecuencia se decepciona si su cuadro no mejora rpidamente, y no es infrecuente que
abandone el tratamiento.

Objetivos del tratamiento de la bulimia nerviosa:


Establecer un hbito de alimentacin estable y adecuado;
Eliminar el crculo vicioso: atracn-purga-restriccin;
Modificar los pensamientos, las creencias y las actitudes que perpetan la conducta bulmica;
Tratar las complicaciones fsicas de la bulimia;
Tratar los sntomas psiquitricos concomitantes;
Prevenir las recadas.
El tratamiento debe adecuarse a cada sujeto y a cada situacin.
Reeducacin nutricional: este enfoque ocupa un lugar central en el tratamiento de la
bulimia, pues se empea en lograr los dos primeros objetivos enumerados. Se ocupa de
informar de los principios de la alimentacin balanceada; explica la relacin que existe entre

148

la restriccin de alimentos y el atracn, e intenta clarificar las consecuencias del vmito


autoinducido y otros mecanismos de purga. Adems, trata de ayudar a planificar comidas
saludables. Habitualmente se le pide al paciente que al comienzo del tratamiento mantenga
su peso, hasta tanto normalice su patrn alimentario y se estabilice en un peso que no
implique hacer dieta.
Terapia cognitivo-conductual: tiene como objetivo modificar los pensamientos que
preceden al atracn, contrarrestar la conducta bulmica y mejorar la autoestima. Se ocupa de
las actitudes de la paciente respecto de la restriccin alimentaria y el mtodo de purga, como
intentos para contrarrestar las consecuencias de los atracones. Cuestiona la creencia de que
es posible recuperarse mientras se hace dieta. Se le pide al paciente que lleve un registro
diario en donde consigne su ingesta, las cdtas bulmicas y los pensamientos e ideas respecto
del comer, y se utilizan tcnicas tendientes a normalizar la ingesta.

Terapia familiar: en casi todos los casos, la recuperacin clnica del paciente parece
contribuir a beneficiar el clima fliar. El terapeuta fliar desempea un rol fundamental para
ayudarlos a encontrar el modo mas apropiado segn las caractersticas de la persona y su
familia, a fin de encarar la situacin problema y neutralizar las luchas vinculadas al comer. El
empleo de la terapia familiar debe considerarse sobre todo cuando se trate de:
Adolescentes
Pacientes mayores que persisten en mantener relaciones conflictivas con su flia de origen
Pacientes con problemas de pareja.
Terapia de grupo: tiene moderada eficacia, sus resultados mejoran si se asocia a terapia
individual. La mayora de las orientaciones psicoteraputicas pueden desempear un rol
importante en lo que concierne al funcionamiento a largo plazo de estos pacientes.
Terapias psicoanalticas: pueden ser tiles solo despus de haber logrado el paciente el
control de su sntoma, y solamente en casos cuidadosamente seleccionados.
Internacin: raramente se recurre a ella y solo en casos de riesgo de suicidio, riesgo clnico
o fracaso en el tratamiento ambulatorio.
Hospital de da: esta opcin se considera para quienes su conducta alimentaria est
totalmente fuera de control y no responden al tratamiento ambulatorio.
Medicacin antidepresiva: puede ser til pero solo como complemento. Se recomienda en
paciente que tienen significativos sntomas de depresin, ansiedad, obsesiones o ciertos
trastornos en el control de los impulsos.
Otros programas: los programas que plantean la abstinencia de los atracones alimentarios
junto con la evitacin de determinados alimentos generalmente no son eficaces, y por lo
tanto no se recomiendan.
Pronstico: a corto plazo, aproximadamente un 70% de quienes completan el tratamiento
muestran una notable mejora de su sintomatologa. El pronstico es mas favorable en los
pacientes que tienen un mejor funcionamiento general y sntomas ms leves al comienzo.
TANE (Trastornos Alimentarios No Especificados)
El tratamiento de los trastornos alimentarios no especificados debe orientarse teniendo en
cuenta los lineamientos enumerados para la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa junto con
las especificidades de cada caso.
Trastorno del comer compulsivo
Terapia cognitivo-conductual: se centra en el monitoreo realizado por el propio paciente
de su ingesta, de los episodios de atracones alimentarios y de los que los desencadenan. Esta
informacin luego se utiliza para armar los mens, para introducir gradualmente los
alimentos temidos y para identificar y rectificar pensamientos equivocados respecto del
comer, el peso y el aspecto corporal.
Modificacin de conducta: este es el segundo abordaje del comer compulsivo. Se le suele
agregar un aspecto educativo que consiste en proporcionar informacin, discutir acerca de
sntomas, conductas y problemas frecuentes vinculados al comer, y ciertas directivas acerca
de cmo comer.

149

Psicoterapias estructuradas: es la tercera forma de abordaje. Incluye varios tipos entre los
que se destaca la psicoterapia interpersonal. Este tipo de terapia, centrada en el aqu y
ahora, no se ocupa del problema alimentario en s. La terapia expresiva de apoyo es no
directiva y se basa en interpretaciones. Los trastornos alimentarios se consideran la fachada
que enmascara problemas interpersonales.
La terapia familiar incluye a todos los miembros de la familia disponibles. El objetivo es que
puedan cambiar de forma constructiva. Aun se esta muy lejos de haber hallado el tratamiento
ideal para el comer compulsivo. Sin embargo una vez que se ha obtenido la mejora a travs
de cualquier forma de intervencin psicolgica, por lo general, perdura.

El paciente crnico
La mayora de ellos padece de anorexia nerviosa. Si la evolucin tiende a hacerse crnica,
tendr implicancias importantes para el tratamiento.
Las consultas sern ms espordicas y explcitamente tendrn como objetivo el control y el
seguimiento del paciente a fin de garantizar el mantenimiento de un nivel mnimo aceptable
de salud. Se pondr especial cuidado en que estas consultas no se transformen en otro vano
intento de tratamiento curativo. Vale decir que los esfuerzos para tratar al paciente se deben
mantener en una intensidad mnima y a la vez segura.
Teniendo en cuenta con visin realista los deseos del paciente, su flia y el criterio profesional,
se deben establecer nuevos objetivos y acuerdos, tales como frecuencia de control de peso,
anlisis de laboratorio, criterios de internacin, etc.
Dadas estas condiciones, se han de explorar los recursos que mejoren la calidad de vida del
paciente, y trabajar con la flia para que se acomode de una manera sensata a esta situacin.
Algunas veces, estos pacientes decidirn por si mismos recomenzar activamente un
tratamiento. Ms de una vez suelen tener xito en este empeo.
Los temas teraputicos que generalmente se deben abordar con los pacientes con desorden
alimentario son:
Temor al aumento de peso
Temor al descontrol alimentario
Trastorno de la autoimagen corporal
Dificultad para la separacin-individuacin-maduracin
Baja autoestima
Sentimiento de ineficacia y desvalimiento
Conflictos respecto de la sexualidad
Dificultad en la regulacin de la tensin
Obsesionalidad/compulsividad
Falta de autonoma
Relacin familiar conflictiva
Relaciones interpersonales insatisfactorias
A pesar de que la evolucin de los trastornos alimentarios es variable, el tratamiento eficaz y
temprano ofrece las condiciones ms favorables para lograr la recuperacin.
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150

3.2.2.TERAPIA CON
Stanton y Stanton.

FAMILIAS

DE

ADOLESCENTES

DROGADICTOS.

La conjuncin de todos los sistemas o redes pareciera facilitar la posibilidad de una terapia
exitosa en pacientes adolescentes adictos. Tener en cuenta esta realidad y desentraarla
forma parte de la tarea teraputica. Cada vez ms, los adolescentes que desarrollan
problemas de drogadiccin son tratados en el contexto de sus familias.
Normalmente la inclusin de la familia en el tratamiento no es difcil de justificar cuando los
miembros de la familia estn involucrados en el problema de una forma intensa y regular.
Problemas del ciclo de vida familiar.
En familias de drogadictos es comn no haber manejado bien ciertas etapas del ciclo de vida
familiar. En algunos casos, una problemtica similar se ha repetido por generaciones
perpetundose algunos conflictos alrededor de puntos similares de transicin. Uno ve a veces
coaliciones generacionales, con abuelos que funcionan como padres con sus nietos y los
padres que fallan en sus intentos de funcionar competentemente como padres. Con
frecuencia, las etapas del crecimiento, dejar la casa de los padres, conseguir permiso para
casarse, convertirse en padres competentes de un adolescente, no son logradas con xito
en estas familias. La tarea teraputica es entonces la de ayudar a la familia a travs de esta
transicin.
En otras familias la crisis del ciclo de vida que se ha precipitado puede ser de naturaleza
menos crnica. Por ejemplo, uno de los padres puede haber perdido recientemente su trabajo
o puede estar a punto de jubilarse.
El duelo es tambin una fuente de exacerbacin sbita de dificultades en estas familias. Por
ejemplo, la muerte de un abuelo puede tener el efecto de prdida de paternidad efectiva en
el hijo y el nieto al mismo tiempo. En estos casos no son poco comunes las conductas
suicidas en el adolescente.
Los problemas del desarrollo que afectan al adolescente no deben ser pasados por alto. La
adolescencia est cargada de cambios fsicos, emocionales y sexuales que por s mismos
provocan tensiones nuevas y difciles en cualquier familia. Sin embargo, algunas familias no
han transcurrido eficazmente el advenimiento de la adolescencia en previas generaciones, y,
de esa forma, han transmitido una tradicin de disturbio excesivo cuando algn miembro
alcanza esta fase.
Tratando con el subsistema parental.
En el tratamiento de adolescentes drogadictos y sus familias es crucial que la autoridad y
responsabilidad de los padres del adolescente (o figuras parentales/padres sustitutos) sea
reconocida y respetada.
Mientras resulta a veces ms fcil echar la culpa a los padres por no haber criado mejor a su
hijo, la cuestin que se presenta invariablemente es quin se har cargo del adolescente una
vez que la terapia termine.
Si la terapia quiere ser exitosa a largo plazo ser mejor que el terapeuta ayude a los padres a
volverse competentes con sus propios hijos. Esto se logra dndoles poder a los padres,
trabajando sobre sus puntos fuertes y dejando que cada logro de la terapia sea visto como de
los padres y no del terapeuta.
Frecuentemente se ha observado que un desproporcionado porcentaje de adolescentes
drogadictos tienen padres u familiares que abusan del alcohol, de medicamentos recetados o
de medicamentos de libre expendio. Esto no es verdad en todos los casos, por cierto, pero
cuando lo es, los terapeutas pueden sentirse inclinados a ocuparse de la problemtica de
abuso del adulto, especialmente si el adulto es un padre y no est en tratamiento. Este
problema debe ser tratado, por supuesto. Sin embargo, en general, es ms apropiado
focalizar el tratamiento en la persona que se ha presentado con el problema, el adolescente,
en vez de ocuparse inmediatamente del padre. Si el terapeuta se siente arrastrado
demasiado pronto a ocuparse directamente del problema del padre (sea ste de
drogadiccin, de tensiones matrimoniales, de depresin, o de lo que fuese), la familia muy
posiblemente va a optar por una terminacin prematura de la terapia antes de lograr nada
con el adolescente, y mucho menos con cualquier otro miembro de la familia.

151

En cuanto el terapeuta se haya conectado bien con los padres, y los primeros signos de
mejora se hagan notar en el adolescente, deben ser tratados los problemas de los
progenitores.
Si esto se puede lograr, las chances de recuperacin del adolescente van a acrecentarse en
forma notable.
El problema de la crianza del paciente identificado (el adolescente) debe permanecer como
foco del tratamiento. El terapeuta va a tener que apoyar a los padres, ayudndolos a ganar
confianza en tareas que ellos puedan realizar con xito, no importa cun pequeas stas
sean.
Si existe desigualdad entre las figuras paternas (una apareciendo ineficaz y la otra
supercompetente) es esencial construir al que se ve, o se ve a s mismo como menos
competente o que vale menos. Hasta que esto se haga los padres no podrn funcionar como
un equipo eficaz, tendiendo a operar como si uno fueses el padre y el otro un adolescente. La
terapia no puede tener xito hasta que el padre incompetente sea elevado (en vez de
reprochado) al lmite entre la generacin de los padres y la de los hijos sea establecido y
reforzado. A veces esto puede tomar la forma de poner al padre ms dbil completamente a
cargo de la disciplina de los chicos.
El tratamiento de adolescentes y sus familias est dirigido en mayor medida hacia la
transformacin del sistema familiar dentro de la composicin existente. Mientras que la
familia inicialmente trate de expulsar al adolescente, por ejemplo, intentando ponerlo en una
institucin o con padres sustitutos, ser mejor que la terapia apunte a mantener al
adolescente dentro de la configuracin familiar (cambiando y estabilizando en vez de
desintegrando). Una manera de conseguir esto es lograr que los padres se apoyen
mutuamente en mantener una lnea de conducta en contra de la indisciplina o la
manipulacin llevada a cabo por el hijo/a.
Factores relacionados con los hermanos.
Los hermanos pueden jugar un rol importante en el mantenimiento de sintomatologas tales
como la drogadiccin. Por ejemplo, un hermano no sintomtico puede proveer con drogas a
un paciente hospitalizado e identificado. Otro puede alternar la conducta sintomtica con el
paciente identificado, como por ejemplo desarrollando un problema l mismo cuando el
paciente identificado mejora. Esto puede continuar hasta que el terapeuta se d cuenta de lo
que pasa en el sistema, y ayude a la familia a poner fin a la repeticin del modelo.
Abuelos.
Como fue mencionado anteriormente, a veces stos estn ms involucrados con el nio que
los padres mismos. Esto puede manifestarse como una lucha entre las dos generaciones de
adultos por ver a quien pertenece el nio. El terapeuta que no es sensible a esta posibilidad
(y que no lo ha investigado con anterioridad) puede llegar a ver que un logro inicial colapse
en un fracaso cuando los abuelos manifiestan su autoridad. En esencia, el terapeuta puede
estar trabajando en contra de lo que los abuelos consideran como en su propio inters, o en
el adolescente, y entonces stos, concientemente o no, sabotean el tratamiento.
Otros sistemas.
Finalmente, es siempre necesario evaluar al adolescente drogadicto y a su familia en su
contexto total. Otros sistemas que comnmente interactan son la escuela, el grupo de
pares, la iglesia, el sistema de ayuda social y la Corte. Adems muchos de estos adolescentes
y los miembros de sus familias tambin estn involucrados con grupos de autoayuda u otros
sistemas de tratamiento. A menos que estos mltiples sistemas sean tomados en cuenta e
incorporados en la forma en que sea apropiada en el plan del tratamiento, el terapeuta puede
llegar a encontrarse nadando en contra de la corriente. A menudo estos sistemas tienen sus
propios planes y encuadres, y estos pueden no ser enteramente armoniosos con los esfuerzos
de la terapia familiar. Entonces el terapeuta necesita unirse a estos sistemas pidiendo su
asistencia para ayudar a los padres y a otros miembros de la familia a identificar metas
comunes y a hacer los cambios necesarios para la eliminacin del problema. En un sentido
entonces, no slo estamos hablando de terapia de familias sino tambin de una terapia de
sistemas interpersonales.
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152

3.2.2TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCIN A LAS DROGAS.


Stanton, Todd.
UN ENFOQUE ESTRUCTURAL-ESTRATGICO DEL ABUSO DE DROGAS
Usamos el trmino estructural-estratgico porque nos basamos en las prcticas de ambos
enfoques. Mas especficamente el procedimiento consiste en: 1) aplicar al teora estructural
de Minuchin como paradigma orientador; 2) trabajar estructuralmente dentro de las sesiones
mediante la representacin de nuevo patrones de aplicacin de tcnicas estructurales tales
como la conexin, el acomodamiento, la verificacin de lmites, la reestructuracin y dems;
3) aplicar el modelo estratgico de Haley en cuanto a su nfasis en un plan especfico,
acontecimientos extrasesionales, cambio del sntoma, colaboracin entre sistemas y dems.
Esta terapia est orientada hacia metas precisas a corto plazo. Un enfoque compacto, a corto
plazo, desencadena cambios ms rpidos. Si el terapeuta puede mantener a la flia como
aliada en este proceso, el enfoque puede ser muy eficaz.
Enfatizamos en la participacin activa de la flia de origen del adicto en la terapia, aunque el
adicto no viva con la flia. Esto se fundamenta, en parte, en un marco evolutivo, estas flias
suelen atascarse en la etapa en que el PI debera abandonar el hogar. Se pide a los familiares
que regresen a una etapa anterior que no se negoci exitosamente, para que lo hagan
correctamente esta vez.
El tratamiento familiar debe encarar primero la trada compuesta por el adicto y ambos
progenitores. La clave consiste en comenzar por la trada padres-adicto y alejarse de ella de
acuerdo con la disposicin de los padres para liberar al adicto.
Procuramos incluir a todos los hermanos que viven en la casa o en las cercanas. Los
hermanos pueden cumplir varias funciones en las sesiones. Pueden actuar como aliados del
adicto y ayudarlo a afirmarse mejor. O pueden fortalecer al posicin de un padre que adopta
una postura adecuada. A menudo brindan un til foco alternativo e impiden que se de
atencin exclusiva al adicto. Los hermanos siempre brindan informacin adicional sobre las
interacciones familiares y el terapeuta puede aprovecharla.
Como la drogadiccin del PI es parte ntima de la conducta interaccional de toda la familia, el
terapeuta sin acceso directo a otros familiares opera con gran desventaja. En la adiccin, los
esfuerzos de los familiares por controlar la asistencia a la sesin suelen ser intentos de
resistir el cambio, de modo que corresponde al terapeuta, no a la flia, decidir quin debe y
quin no debe asistir a la terapia.
Tambin participan otros sistemas interpersonales; pueden incluir a amigos, parientes
importantes, consejeros vocacionales, empleadores, autoridades escolares o legales, y por
cierto, el personal del tratamiento antidroga.
Problemas de drogas
La terapia en el campo de la adiccin tiene por cierto aspectos distintivos. La dependencia de
sustancias qumicas es el primordial, junto con el ansia que a menudo la acompaa. Como
usan sustancias que habitualmente son ilegales, los adictos a menudo adoptan una conducta
delictiva, y en muchos casos pasan perodos de su vida en la crcel. Aunque los adictos a los
narcticos son quizs los ms intratables entre los abusadores de drogas, creemos que si un
terapeuta puede desarrollar competencia en el trato eficaz de estos casos, las flias con
problemas de drogas menos arraigados sern comparativamente fciles.
Atribuciones nobles
Quien trabaja por primera vez con flias de adictos queda impresionado por la tremenda
defensividad que muestran la mayora de ellas. Las tcnicas de confrontacin tiles en la
terapia grupal de abusadores de drogas generalmente no funcionan con sus familias. Por el
contrario, suelen generar una resistencia y contraataque masivos por parte de la familia,
dejando al terapeuta impotente.
La tendencia de los terapeutas familiares estratgicos consiste generalmente en atribuir
motivos positivos a los clientes. La causa principal es que la acusacin, la crtica y los
trminos negativos tienden a generar resistencia. Este enfoque tiene un sabor paradjico,
pues la flia descubre que sus esfuerzos de lucha son redefinidos. Tambin es una forma de
reencuadre y de conexin.

153

El uso de una posicin no acusatoria no es un aadido novedoso en el campo de la terapia


fliar. Erickson, Haley, el grupo del MRI, Minuchin y otros lo aplican desde hace tiempo. Sin
embargo, aqu nos referimos a la prctica de llevarlo un paso ms all y dar por sentado que
todo lo que hacen todos es por una buena razn y es comprensible. Hemos denominado
atribucin de intenciones nobles o atribuciones nobles a tales maniobras
teraputicas.
La atribucin de intenciones nobles es un modo eficaz de aliarse con los padres. Esto es
importante, porque los padres parecen estar entre los familiares ms sensibles a las
acusaciones por los problemas del adicto.
A menudo encaramos al hijo adicto mencionndole el sacrificio que est haciendo.
A veces resulta muy eficaz el uso de una atribucin que abarque subsistemas o a toda la flia,
pues se sita el problema en un contexto mayor. Tal atribucin servira, estructuralmente,
para conectar al padre y al hijo sin depreciar lo que tienen en comn, es decir, el abuso de
sustancias.
Tambin empleamos atribuciones nobles que apelan a la tradicin familiar.
A veces las mejores atribuciones son las ms metafricas. Cuando el terapeuta llega a una
atribucin, es aconsejable que intente adoptar no solo una actitud desprejuiciada sino
tambin una actitud muy positiva, para poder dar una explicacin benvola.
La reaccin de la flia ante una atribucin noble es frecuentemente la aceptacin o
consentimiento. Los familiares creen de veras que se estn sacrificando y sienten alivio ante
el reconocimiento de un extrao. Se sienten subvalorizados. Se puede crear una gran
confianza.
Las atribuciones nobles no equivalen a prescribir el sntoma, que es una clase de maniobra
asociada con la intervencin paradjica. De hecho, no aplicamos tcnicas paradjicas
convencionales con regularidad cuando trabajamos con familias de adictos.
Metas del tratamiento familiar
Es mejor negociar las metas de la terapia con la familia desde el principio del tratamiento.
Ello se debe a que:
1) brinda a los familiares la sensacin de que el tratamiento tendr un rumbo en vez de ir a la
deriva o tener como finalidad la exposicin de dolores o sentimientos personales;
2) les indica que pueden obtener alguna recompensa por sus esfuerzos, que sus energas no
se gastarn infructuosamente;
3) les puede agradar que el terapeuta al menos parezca saber qu esta haciendo, lo cual
puede infundirles alguna esperanza. Una terapia sin metas, o que pierde de vista las metas,
ser prontamente abandonada por las flias de adictos.
Tambin conviene establecer prioridades:
1) el uso de drogas;
2) uso productivo del tiempo;
3) situacin estable y autnoma.
Como el uso de drogas por parte del PI suele ser la cuestin ms importante en el
tratamiento de flias de adictos, conviene preguntar en la primera sesin cundo se empezar
a desintoxicar. Es preciso encarar esta cuestin cuanto antes.
El terapeuta debe negociar las metas con la flia en vez de imponerlas. La meta convenida
debe tener sentido para la flia. Este proceso comienza por una evaluacin de las prioridades y
competencias del cliente y la flia, y contina con un acercamiento a una meta realista y
alcanzable. La regla general consiste en que el terapeuta focalice las sesiones en el uso de
drogas hasta que se observe una mejora estable.
Es crucial que el terapeuta establezca una alianza con ambos padres o padres sustitutos
para que ellos adopten una actitud firme ante el adicto respecto de la meta elegida. El
terapeuta debe conseguir que los padres trabajen juntos en las fases iniciales.
Si la ingestin de drogas se ha interrumpido por un mes o mas, es posible enfatizar otras
metas del tratamiento. Se han mencionado dos metas comunes: un empleo lucrativo o
asistencia escolar, y el abandono del hogar.
Concentracin en la conducta concreta
Tanto Minuchin como Haley enfatizan la importancia de concentrar la terapia en una conducta
concreta y observable. Es muy importante que los padres y el resto de la flia se concentren

154

en reglas domsticas, reglas relacionadas con la conducta ante la droga. El terapeuta


tambin debe ayudarlos a concentrarse en metas positivas y alcanzables. Si la resistencia
fliar es elevada el terapeuta tal vez desee asignar tareas pequeas y casi inobjetables. Es
ideal que los padres participen de estas tareas, para que compartan el eventual xito del PI.
Un tipo de conducta especfica son los resultados de anlisis de orina semanal. Tb funcionan
como ayuda para lograr que la flia se responsabilice y presione al PI para permanecer
limpio.
Observacin de secuencias y representacin durante las sesiones
Haley enfatiza la importancia de los sntomas en la regulacin de las secuencias de la
conducta familiar. La ingestin de drogas y otras conductas similares a menudo constituyen
una reaccin ante un conflicto parental y tienen la funcin de unir nuevamente a los padres.
Es mejor que el terapeuta pueda observar estas secuencias directamente en la sesin.
Hemos observado conductas del PI que sirven para recordar a la flia que es drogadicto, tales
como cabecear o rascarse.
Cuando se producen estas conductas en una sesin, es importante formular hiptesis sobre la
funcin que cumplen en la secuencia. El terapeuta puede preguntarse:
1) Qu ocurrira antes del sntoma (con especial atencin a los indicios de conflicto parental o
la presin sobre un progenitor para que cambie);
2) Qu nuevo patrn de conducta se produce. A menudo, en tales casos, los padres se unen
contra el adicto o la atencin se desva hacia una ria fliar e improductiva entre el adicto y un
progenitor.
Es esencial reunir datos fcticos acerca de lo ocurrido antes y despus de los episodios de
droga. Una vez que se ha identificado tentativamente una secuencia, el terapeuta puede
intervenir en la sesin para interrumpir el desarrollo habitual.
Esta terapia se relaciona con los patrones repetitivos que mantienen la ingestin de drogas.
El sentido del tratamiento consiste en alterar esas secuencias.
Reestructuracin
Consiste en lograr que los padres o padres sustitutos colaboren juntos en la rehabilitacin del
adicto. Si esto no se hace, el patrn conflictual-tridico bsico entre el PI y los padres
persistir y el tratamiento tal vez fracase.
Las maniobras de reestructuracin habitualmente se utilizan como maniobras intermedias
para lograr que los padres trabajen juntos en forma ms directa.
Otro enfoque consiste en transformar el rol de los padres, por ejemplo en el de abuelos o de
padres de los hijos menores.
En los casos en que un solo progenitor esta disponible, habitualmente la madre, el terapeuta
puede tener que cumplir temporariamente un rol parental ante el PI. El prximo paso consiste
en desarrollar estructuras y respaldos alternativos para el progenitor mediante la inclusin de
parientes, amigos y dems: establecer o fortalecer el sistema de respaldo natural.
Otro enfoque consiste en ayudar al progenitor a obtener un empleo o desarrollar ms
actividades externas. Otro consiste en transferir parte de la atencin dada al PI a los
hermanos ms jvenes de la familia.
Manipulacin de crisis
En muchas familias de adictos, las crisis son un modo de vida. Parecen brincar de una crisis a
otra como un modo de ordenar y mantener sus vidas. No es asombroso que se pueda prever
una crisis familiar, cuando la terapia acarrea cambios y el adicto interrumpe o reduce la
ingestin de drogas. Tal vez este sea un rasgo necesario del cambio. Se puede esperar que
ocurra a las 3 o 4 semanas de tratamiento. Lo ms comn es que gire alrededor de la relacin
marital de los padres, con charlas o medidas que apuntan hacia la separacin o el divorcio. El
abusador, debe recobrar el hbito para unir nuevamente a su flia. Ac el terapeuta debe
resolver la crisis de un modo diferente al del pasado. Si la transicin se manipula hbilmente,
el tratamiento suele encaminarse hacia un resultado exitoso.
El terapeuta desea contener la crisis dentro de la flia, impedir que se pierda el control y evitar
un desborde hacia otros sistemas. En tales oportunidades conviene evitar medidas que
alivien la presin sobre la flia. La familia de origen es el sistema de respaldo ms fuerte y ms
lgico para encarar esas crisis.

155

Un beneficio adicional de generar una crisis consiste en que provoca una situacin en que los
individuos y sistemas son ms propensos al cambio.
Generacin de crisis
No suele ser difcil generar una crisis en una flia de adictos. A menudo se consigue mediante
maniobras estructurales simples durante las sesiones. En otros casos la crisis puede estar en
gestacin al comienzo del tratamiento. Una crisis suele ser necesaria para que se produzca
un cambio beneficioso, as que el terapeuta tal vez deba inducir una crisis. Esto se puede
conseguir mediante el incremento de la intensidad y el desequilibrio, y esencialmente
ejerciendo gran presin sobre la flia en una sesin. El resultante incremento emocional, con
sus consecuentes interacciones, puede ser luego manipulado por el terapeuta. No es preciso
hacer esto con la mayora de las flias de adictos sino slo en aquellas donde no se produce
ningn movimiento o cambio.
Desintoxicacin hogarea: cuando se desintoxica a un adicto en un hospital, o en algn
otro mbito externo a la familia, sus familiares suelen negar toda responsabilidad si el intento
fracasa o se interrumpe.
La familia, no el programa de tratamiento, ha respaldado y mantenido al adicto. Creemos que
la flia debe ser el sistema que cargue con la responsabilidad primaria por el cambio de
situacin. Un enfoque posible consiste en desintoxicar al adicto en el hogar.
La desintoxicacin hogarea es una especie de induccin de crisis planificada, es tambin
una extensin de la idea de contener la crisis dentro de la flia. Los miembros de la flia
esencialmente se encargan del proceso de desintoxicacin en su propio hogar. La meta es
conseguir que la flia ayude al adicto a desintoxicarse totalmente.
Se programa una monitorizacin constante u horario de vigilancia que especifica cules
miembros deben pasar cules perodos de tiempo con el adicto. El terapeuta tambin debera
estar disponible las 24 hs durante ese perodo, y hacer visitas al hogar cuando sea posible.
La planificacin requiere adems que el terapeuta y la flia contemplen de antemano ciertos
problemas, como que el adicto se fugue de la casa, que un hermano o amigo le traigan
drogas, que los padres descuiden la vigilancia y dems.
Tambin puede convenir que el terapeuta negocie un contrato de antemano para realizar el
proceso por segunda vez, por si fracasa el primer intento. Se deben tomar ciertas
precauciones mdicas para realizar una desintoxicacin hogarea.
Cmo encarar los problemas parentales
Aqu se comentan dos problemas comunes: un conflicto conyugal entre los padres y la
excesiva ingestin de alcohol por parte de uno de ellos.
El matrimonio de los padres: cuando se produce un cambio positivo en el uso de drogas
por parte del PI, o cuando deja de tomar drogas, es posible que los problemas matrimoniales
de los padres salten al primer plano. En este momento es crucial que el terapeuta mantenga
a los padres trabajando juntos sin que se separen, al menos hasta que la crisis haya
concluido. Por tanto, deben postergar el tratamiento de los problemas matrimoniales a la vez
que enfatiza el trabajo conjunto de la flia hacia un resultado positivo. La idea principal
consiste en retener a estas personas en sus roles de padres, no de cnyuges.
Lo que motivaba a esos padres a someterse a la terapia era el problema del hijo, no su propio
problema conyugal. Si se tratan los problemas matrimoniales demasiado pronto, se corre el
peligro de abortar la terapia y todo el tratamiento se deteriorar de prisa.
Una vez que el PI se estabiliza y deja de ingerir drogas por un tiempo, quiz sea posible
encarar los problemas matrimoniales de los padres. Esto solo es aplicable despus de una
mejora en los sntomas. En ese punto, pueden haberse producido varios cambios:
1) desde un punto de vista teraputico, el sistema tiene que haber cambiado en algn
sentido;
2) los padres tal vez ahora se sientan satisfechos e incluso orgullosos de sus progresos;
3) tal vez se sientan ms fuertes en general, y tal vez mas esperanzados o deseosos de
encarar sus problemas conyugales;
4) habitualmente se sienten unidos al terapeuta y le tienen mayor confianza, pues el los ha
respaldado y los ha ayudado a triunfar.

156

Cuando el foco de la terapia se desplaza hacia la relacin parental, es crucial impedir que el
abusador y otros familiares se involucren en los problemas parentales.
Alcoholismo en los padres: en tal situacin muchos terapeutas prefieren encarar primero
este problema, o al mismo tiempo que encaran el abuso de drogas del PI. Sin embargo esta
suposicin es errnea por varias razones. Primero, se debe reiterar que los padres no asisten
a la terapia por un problemas de alcoholismo de uno o ambos; vinieron a ayudar a su hijo. La
segunda es estructural. El terapeuta quiere fortalecer a los padres en cuanto subsistema y
debilitar las coaliciones intergeneracionales. Si comienza por encarar el alcoholismo de un
progenitor, pone a dicho progenitor en una posicin desprestigiada y debilitada. Es posible
que el bebedor se enfurezca, se retire del tratamiento y deje de participar.
Recomendamos que el terapeuta dedique un considerable esfuerzo a aliarse con el padre
bebedor, tratndolo con respeto, sealando sus logros positivos, reconociendo su
preocupacin por el PI, solicitando su opinin, e incluso desmintindolo cuando el bebedor
diga que su opinin tiene escaso valor.
Problemas especiales
Mediacin y manipulacin: al tratar el abuso de drogas el terapeuta debera tener por lo
menos un conocimiento bsico de la farmacologa de las drogas. Esto reduce la tendencia a la
cautela excesiva que se produce a veces cuando un terapeuta ignora los efectos de las
drogas. Para tratar una adiccin, deberan tener por lo menos o una informacin adecuada o
disponer de un asesor que los aconseje en problemas especficos. Es crucial que el terapeuta
familiar intervenga directamente en las decisiones sobre medicaciones. El terapeuta debe
tener en cuenta un determinado rasgo del ejercicio de medicacin.
Control del caso: si el terapeuta trata de desplazar la responsabilidad del problema del
adicto hacia la flia, primero debe tener control del caso. Ello no solo incluye problemas de
medicacin sino que tambin se refiere a la manipulacin general del caso, incluidos el plan
de tratamiento y las decisiones acerca de la hospitalizacin.
Encaramos el control de los casos asignando a los terapeutas dos tareas: la de terapeuta y la
de asesor en drogas. Esta maniobra contribuy al reclutamiento familiar, mejor la relacin
costo-eficacia, hizo las crisis ms manejables, y sin duda elev la efectividad de los
tratamientos.
Participacin de los padres en las decisiones: preferimos que todas las decisiones sobre
el tratamiento del adicto involucren a los padres. Ello es en parte por razones estructurales y
tambin porque entendemos que la responsabilidad le corresponde a ellos. Adems, si el
tratamiento resulta, ellos recibirn merecidamente los honores.
Ante el drogadicto joven se presenta a menudo la cuestin de la responsabilidad. Quin es el
responsable de que use drogas? Se debe recordar que el adicto fue criado por su familia de
origen. La responsabilidad, pues incumbe a la familia. El terapeuta debe ayudar a la familia a
aceptarla o a distanciarse efectivamente del adicto para que l la acepte como propia.
Duracin, frecuencia y terminacin de la terapia: recomendamos la negociacin de un
contrato con la familia desde el principio, de unas 8 a 12 sesiones. Esto se podra extender a
20 sesiones con un nuevo convenio. Se debe programar una sesin de seguimiento
inoculativa para 2 a 4 meses despus de la terminacin, y tal vez otra para dentro de 6 a 8
meses despus de eso, con el objeto de garantizar la continuacin del cambio positivo y
monitorizar la continuidad de la atencin.
En general, la terminacin no presenta dificultades si se ha producido un cambio positivo y se
ha mantenido el tiempo suficiente como para que la familia se sienta satisfecha con el xito.
Lo ms sensato es una terapia limitada en el tiempo, activa, concentrada en problemas
concretos. El tratamiento debe ceirse a un patrn de intensa participacin y rpido
distanciamiento, con el recaudo de reanudarlo brevemente en el futuro si es necesario.
Trampas y peligros potenciales
Tales como la de dejarse distraer por cuestiones laterales o la de tratar prematuramente
problemas matrimoniales parentales.

157

Elusin de luchas por el poder: el terapeuta debe eludir en todo momento luchas de
poder con la familia, pues al final perder y el tratamiento vacilar. Un modo de evitarlo
consiste en recurrir a la jerarqua apropiada cuando se busca el cambio.
Antes que la familia participe en el tratamiento, tal vez el terapeuta deba realizar cierto
esfuerzo para conectarse con el adicto en sesiones personales. Los padres suelen tener ms
inters en que el adicto abandone las drogas y la metadona que el adicto mismo. Los
movimientos hacia la interrupcin del uso de drogas sern ms enrgicos si los padres y l se
unen contra el adicto en esta cuestin.
Para eludir la presin de ver al adicto individualmente, el terapeuta debe recordar que la
conducta del adicto tiende a proteger a la flia y no solo a manipularlo a l. Si el terapeuta es
simptico con las familiares y se conecta positivamente con ellos, puede obviar la necesidad
de que el adicto proteja a la flia. As frustra muchos de los intentos de triangulacin
realizados por el adicto. Debe encarar a cada flia directamente, impidiendo que el adicto
acte como intermediario o como defensor del status quo.
Elusin del aumento de resistencia: las acusaciones a los padres a menudo derivan en
una rpida y prematura terminacin de la terapia. Una estrategia importante para eludir la
resistencia consiste en atenerse al problema actual. El terapeuta puede evitar las
divagaciones reorientando la terapia y regresando al sntoma primario.
Cuando se exponen problemas laterales secundarios o superfluos, es importante que el
terapeuta pregunte cmo se relaciona dicho problema con la droga, antes que lo haga la flia.
La flia acude al tratamiento para tratar el problema del uso de drogas, y colaborar menos
con un terapeuta que divaga o es fcil de distraer.
El terapeuta tambin debe evitar que el problema se extienda. Otra prctica que a menudo
genera resistencia es el intento de esclarecer a los familiares. As, reaccionan con irritacin
y defensividad. Las flias de adictos suelen interesarse menos en el esclarecimiento intelectual
que en el alivio del problema actual. Ven esta tctica como una forma sutil de acusacin o
desprecio en que el terapeuta, con su educacin avanzada los hace sentir incompetentes y
culpables. No consideramos que el esclarecimiento sea una meta valiosa.

o
o
o
o
o
o
o
o

El tratamiento de sistemas mltiples


La terapia con familias de adictos a menudo involucra muchos sistemas adems del sistema
familiar. Debera incluir:
el sistema legal (tribunales, agentes de vigilancia),
el sistema de tratamiento primario o programa de drogas, los sistemas mdicos o de
medicacin (incluidos los profesionales ticos),
los programas para paciente internos (por ejemplo, para desintoxicacin),
el sistema de bienestar social,
los programas vocacionales y educativos,
la situacin laboral de los padres,
el grupo de pares,
y las relaciones ntimas extrafamiliares, como cdo un adicto varn est ligado a una o ms
novias o esposas.
La incidencia de sistemas mltiples vuelve este tratamiento ms complejo. En consecuencias,
el tratamiento se convierte en una terapia de sistemas interpersonales donde la flia es el
componente primario pero no el nico. El terapeuta debe ensanchar su visin para identificar
los sistemas de influencia en juego y observar sus patrones interrelacionados.
Terapia de red: con el objeto de combatir el efecto negativo y acumulativo de esta pltora
de sistemas interactuantes, a veces aconsejable movilizar recursos constructivos adicionales.
La terapia de red fliar parece brindar dicho potencial. Consiste en involucrar una gran
cantidad de personas, incluidos parientes, amigos y vecinos.
Mtodos multifamiliares: consiste en crear una suerte de red artificial como parte del
programa de tratamiento. La prctica de ver a padres o miembros de 3 o mas flias juntas ha
sido instituida por varios programas de drogas, especialmente en sectores residenciales. Esto
cobra la forma de grupos de padres o de terapia fliar mltiple. Ambos mtodos
multifamiliares tienen un elemento en comn, el establecimiento de un grupo de respaldo

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compuesto por otras flias con problemas similares. Tiene la ventaja de requerir menos tiempo
teraputico por flia. Adems, el grupo de respaldo tiene en s varias ventajas adicionales:
1. Ayuda a reducir la defensividad masiva tan caracterstica de las flias de abusadores de
drogas;
2. Anlogamente, puede servir para romper el hielo, introduciendo flias a la experiencia de la
terapia, lo cual puede preparar el escenario para una participacin fliar mas intensa en un
momento posterior de la terapia;
3. Permite que la presin sufrida por los terapeutas por provocar cambios se extienda a un
grupo ms numeroso de terapeutas adjuntos;
4. Permite que flias socialmente aisladas saquen provecho de la fuerza, la objetividad y las
conductas modeladoras de un grupo de pares ms numerosos, una suerte de flia extendida.
El enfoque multifamiliar tambin puede tener ciertas desventajas:
1. El terapeuta que trabaja en un grupo multifamiliar tiene menos control sobre cada uno de
los casos, de modo que su habilidad para inducir crisis, y para contener las crisis dentro de
una flia dada, se reduce considerablemente, esta mitigacin del control teraputico volvera
mucho mas difcil la aplicacin de varios principios expuestos en otras partes de este
volumen;
2. El terapeuta puede sentirse menos motivado para lograr que una flia dad asista a las
sesiones, pues su tratamiento no esta tan concentrado en una flia particular y puede
continuar sin asistencia plena;
3. Se podra cuestionar la conveniencia de depender demasiado de un grupo de respaldo
antinatural compuesto slo por flias con problemas, especialmente si, como suele suceder
en la terapia multifamiliar, las familias continan sus relaciones mutuas fuera de las sesiones.
Aunque estas flias pueden hallar consuelo en las dificultades y fracasos compartidos,
parece ms importante que cada flia establezca relaciones con flias y grupos normales.
No creemos aconsejable que los enfoques multifamiliares sustituyan la terapia de familia
individual para abusadores de drogas.
Factores relacionados con el terapeuta
Varias cualidades del terapeuta parecen contribuir al xito del tratamiento. La capacidad de
ser activo es importante. El terapeuta debe ser capaz de brindar respaldo, de revelar inters,
disponibilidad y entusiasmo. Tambin se requiere una falta de rigidez.
El terapeuta necesita habilidad para identificar los ciclos y secuencias familiares e
intersistmicas. Tiene q ser capaz de observar lo que ocurre en una flia, o dentro de un
conjunto de sistemas. Requiere una capacidad de observacin muy afinada y la habilidad
para ignorar selectivamente el contenido de las verbalizaciones familiares. Se debe prestar
atencin a las consecuencias de ciertos actos.
Al terapeuta le conviene contar con un sistema de respaldo de otros terapeutas y /o
supervisores. A veces puede ser una supervisin grupal o de pares, tal vez un equipo que
observe en vivo las sesiones de cada uno. Si uno o ms colegas observan por un espejo
unidireccional, se aprovechan las ideas, se comparten la presin y se ayuda al terapeuta a
ser ms firme en su posicin.

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3.2.3. EL TRATAMIENTO DE ADOLS SUICIDAS Y SUS FLIAS 1


PARTE. Stanton
El poder del gesto suicida
Una familia queda aterrorizada cuando un miembro adolescente intenta suicidarse, siente un
gran temor ante su imprevisibilidad y est insegura de cmo prevenir otro intento.
Hay diferencias en las reacciones de cada uno de los miembros de la flia. Algunos miembros
minimizan o ignoran la conducta suicida. Otros pueden enojarse, viendo la conducta del
adolescente como una manipulacin o desobediencia. Otros pueden quedar aturdidos o
perturbados. Los que lo pasan por alto suelen ser tambin los menos comprometidos. Por
otro lado, quienes reaccionan suelen ser los que estn mas involucrados con el adolescente
problema.
Los profesionales que trabajan en un caso de intento de suicidio de un adolescente tienden a
asociarse a los familiares que reaccionan. Su rol como profesionales comprometidos hace que
se sientan obligados a hacer algo para eliminar el problema. Sienten una carga de
responsabilidad que no aparece con otros clientes.
Los terapeutas deben lidiar con otros factores que complican la situacin. Si han tratado al
adolescente con anterioridad, deben enfrentarse a la humillacin de un fracaso. Lo que
hicieron antes no sirvi o no fue suficiente.
Algunos aspectos del suicidio que han sido pasados por alto
Involucracin familiar: el suicidio es visto tradicionalmente como un fenmeno individual
dependiente de factores tales como depresin severa, desesperanza o un resultado de la
angustia existencial. Es menos comn reconocer que otras personas pueden estar
involucradas. Para Wenz los intentos de suicidio adolescente pueden ser vistos como una
forma extrema de reaccin ante la anomia fliar, y el intento de suicidio del adolescente es
slo un sntoma de un proceso que involucra a toda la flia.

Formas de suicidio: puede ser por sobredosis, corte de las muecas, ahorcamiento o
cualquier otra forma directa de atentado a la propia vida. Pero hay otras formas menos
directas, por ejemplo, siempre deberamos cuestionarnos la naturaleza accidental de un
adolescente muerto por abuso de drogas, asma, diabetes, epilepsia o esquizofrenia. Un gesto
suicida puede ser slo el peldao final de una escalada de conductas autodestructivas como
abuso de drogas, promiscuidad sexual, conflicto con las autoridades, bajo rendimiento escolar
y vagancia. Farberow interpreta estas situaciones como manifestaciones de conductas
autodestructivas indirectas o CADI. Varias formas de CADI son:
Abuso de drogas: las drogas son una alternativa que equivalen al suicidio. La conducta
suicida del adicto a drogas no es meramente depresin o desaliento ante una vida intil,
sino que es un activo proceso fliar en el cual el adicto acta un deseo de muerte abrigado
para el por toda o la mayor parte de la familia.
Esquizofrenia.
Desrdenes fsicos y psicosomticos: las enfermedades ms estudiadas eran psicosomticas,
incluan lcera duodenal, asma, colitis, etc. Ser apropiado preguntarnos si en el caso de
muchos desrdenes psicosomticos como la anorexia o la obesidad excesiva, si estn
basados en un proceso cclico, autodestructivo, con bases familiares. El riesgo suicida se
incrementa cuando hay episodios de automutilacin o una historia previa de incesto o abuso
de algn menor, sumados al sntoma fsico.
Repitiendo modelos de suicidio: el xito del gesto suicida en movilizar al sistema fliar,
amigos y profesionales de la salud mental es frecuentemente tan grande que asegura que el
paciente repetir el intento. Esto se repite en intervalos regulares o irregulares hasta que el
sistema teraputico se reorganiza y desarrolla algn medio para prevenir este modelo
recurrente. En contraste con los mltiples intentos de una sola persona, algunas flias tienden
a repetir los intentos a travs de varios de sus miembros.
TRATAMIENTO
Internar o no internar?

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Algunas veces puede ser evitado, por ejemplo, si se trata del primer contacto psiquitrico
para un adolescente que trata de movilizar a la flia. El intento suele consistir en cortes
superficiales en las muecas o en la ingesta de 4 o 5 aspirinas. Otra opcin es arreglar que el
adolescente pase esa noche en el hospital. Por el contrario, si el paciente ha hecho un intento
serio y peligroso la internacin es lo ms indicado. Hay que destacar particularmente aquellos
casos en que la tentativa de suicidio ha sido efectuada secretamente, de tal forma que fuera
difcil descubrirla a tiempo. Este tipo de incidentes no deben ser tomados a la ligera ya que
indican un real deseo de suicidio, mas que un simple pedido de ayuda. Otros casos que deben
ser admitidos son aquellos con una historia fliar de suicidios exitosos y casi todos los
adolescentes masculinos, ya que los intentos de suicidio de los adolescentes varones no
suelen ser del tipo manipulador. Tambin, si la flia esta tan paralizada que no puede
intervenir para evitar que el adolescente se mate.
Otro caso que pondra en duda la cuestin de internar o no es la reincidencia manipuladora.
La internacin alivia la presin y la carga que pesa sobre los miembros de la flia sin
exonerarlos. Nuestra meta es reestructurar a la flia tratando de fortalecer a los padres,
ayudndolos a manejar por s mismos la situacin. Si el joven permanece en el hogar en una
posicin de poder los padres sern impotentes.
El compromiso del sistema mientras se establecen metas preliminares
Para que el tratamiento familiar sea exitoso y las distintas partes no planteen objetivos
distintos hay que incluirlas de alguna manera.
El terapeuta obtiene un panorama de la familia para establecer las metas preliminares. El
objetivo es incluirlos a lo largo del tratamiento. Se les debera pedir que acudan, por lo
menos:
a) A la primera sesin;
b) A la ltima sesin.
Algunas estrategias y tcnicas iniciales
Desde el comienzo del tratamiento el terapeuta debe actuar acorde al momento del ciclo vital
que esa familia est viviendo. Por esto se dedica un tiempo al mapeo transicional, o sea,
determinar las posiciones de los miembros de la familia a lo largo del ciclo vital. Toda esta
informacin nos da el marco para llevar a cabo la terapia que sigue.

1. Interpretacin positiva: similar a la tcnica de la connotacin positiva del grupo de Miln.


Identificamos y enfatizamos el lado benevolente y altruista de la conducta autodestructiva.
Nombraremos algunas de las estrategias tpicas y su sustento terico:
Duelo: es bastante frecuente que la conducta suicida se relacione con muerte o prdidas en
la flia. Tales prdidas suelen ser recientes, pero tambin pueden ser prdidas antiguas
exacerbadas por acontecimientos actuales del ciclo vital de la flia.
El reflejo de la angustia fliar: tiene que ver con problemas que ocurren en el sistema fliar. Por
ejemplo: un adolescente deprimido puede estar expresando una reaccin ante un padre
abrumado por responsabilidades familiares crecientes y cambios.
Desviando el juego: esta intervencin consiste en atribuir al adolescente el papel de evitador
del conflicto, un rol que ste cumple por lo gral. El terapeuta seala a la familia que cuando
est bloqueada tratando de resolver un problema. El adolescente se ofrece como blanco para
el juego de los otros miembros. De esta manera, l o ella desvan las energas y permiten
localizar un ambiguo y misterioso problema.
2. Describir al adolescente como desobediente: es una clara movida estratgica destinada a
permitir que el padre sobreinvolucrado se desenganche del paciente designado a travs del
enojo, y adems permite unir a los padres en una postura comn. Usar o no esta estrategia
en la primera sesin depende de una serie de factores:
Cun frustrada se sienta la familia en ese momento.
Qu grado de actividad defensiva tenga la flia hacia el terapeuta o la institucin.
Lo pattico que aparezca el paciente.
3. La combinacin de reencuadramientos positivos y negativos: puede ser til combinar
verbalmente ambas tcnicas de reencuadramiento: la positiva y la desobediencia,
reetiquetando la mala conducta y la maldad como nobleza y autosacrificio.

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Los principios del tratamiento


Nuestro acercamiento incorpora diversos componentes: estructural y estratgico;
transacional; experiencial y contextual. Es un modelo de terapia breve, de 5 a 15 sesiones,
con una duracin no mayor de 6 meses en gral. Adems hay una serie de pautas esenciales
en tratamientos de este tipo.
Unir al grupo teraputico: es lograr que los miembros del equipo negocien, se pongan de
acuerdo y refuercen las metas, la direccin, los medios y la formalizacin del tratamiento. Es
importante que uno de los miembros del equipo asuma la responsabilidad del manejo del
caso.
Fortalecer a los padres: es frecuente que los padres o figuras parentales de un adolescente
suicida se sientan debilitados por la incompetencia que sienten. Algunas veces esto ha
producido un cambio en los roles, en el cual los padres han permitido que el adolescente
adopte el rol de padre de ellos. Una de las primeras metas del tratamiento es cambiar esta
situacin. Generalmente el proceso consiste en unirse a los padres, empatizar con su
situacin, subrayar su compromiso como padres. Esta tcnica requiere neutralizar en cierta
forma al paciente designado ya sea ignorndolo. Es una forma de desequilibrar. Cuanto
mas se atienda la queja, el dolor verbalizado y la conducta distractiva del paciente, ms se
alejar uno de la posibilidad de fortalecer a los padres en forma efectiva.
Unir a los padres: el terapeuta debe llevarlos a trabajar juntos ofreciendo un frente unido ante
el adolescente. De esta forma se sentirn mas apoyados el uno por el otro y fortalecidos
como subsistema parental.
Ventilar secretos: muchas veces el adolescente suicida trata de seducir al terapeuta y al
equipo compartiendo con ellos secretos que esconde a su flia. Si esto se permite la terapia se
ver severamente comprometida e incluso neutralizada. Por eso es mejor evitar pactos
confidenciales e insistir en que todo sea compartido con los padres y el resto de la flia.
Intervenciones generalizadas a travs de la flia y los contextos de internacin: uno de los
procedimientos cruciales para conducir una terapia exitosa durante una internacin es pactar
con la flia para que se involucre intensamente con un programa establecido. Esto significa
acudir por lo menos semanalmente a sesiones familiares y multifamiliares. Por lo general la
internacin dura de 2 a 6 semanas; la admisin debera estar condicionada a la aceptacin de
este arreglo.
---------3.2.3.EL TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES SUICIDAS Y SUS FLIAS 2 PARTE
Intervenciones especializadas
Podemos aumentar la efectividad del tratamiento y reducir su duracin apoyndonos en
diversos mtodos teraputicos especficos.
El reloj de seguridad familiar
El reloj suicida familiar es un tipo de reloj familiar de seguridad. Tambin aplicamos el reloj
fliar de seguridad ante otros problemas: automutilacin, incesto, maltrato de los nios o el
cnyuge, procesos de desintoxicacin de drogas, alcoholismo y desrdenes en la
alimentacin.
El reloj es aplicable a pacientes internados y ambulatorios. La flia elige las personas que
participarn, pueden ser miembros de la flia o amigos cercanos. Se establece un programa y
se determina junto con el staff qu har el adolescente con su tiempo durante un perodo de
24 horas. Se discuten tambin los problemas que puedan surgir y cules sern las medidas
mas adecuadas a tomar en tales casos.
El reloj puede emplearse para manejar el problema del suicidio en casa. En pacientes
internados puede desarrollarse tras el alta, como una continuacin lgica del programa de
internacin.
El objetivo primario es movilizar a la flia para que pueda cuidarse a si misma y sentirse
competente en esta tarea. El (los) terapeuta se rene con la flia para determinar:
a) Con qu recursos y sistemas de apoyo se cuenta;
b) Cmo involucrarlos en el esfuerzo, por ejemplo: cunto tiempo piensan que podra
dedicar to Harry al cuidado de su hijo?; y;

162

c) Diseando un programa detallado para el reloj de seguridad. Esto implica planificar los
casos de tal manera que este alguien con el adolescente las 24 horas del da, incluso cuando
va al bao o sale de compras. Deben establecerse parmetros estrictos de supervisin.
Se puede esperar que el paciente proteste ante un programa de este tipo. Pero no se le debe
permitir el lujo de quedarse solo en ningn momento y hay que informar a la flia que el
paciente puede intentar burlar el sistema. Es til aplicar la tcnica de la prediccin
estratgica avisando a la flia que el primer mes ser duro, que el paciente tratar de
emplear trucos para quedarse solo, etc.
Adems de estas tareas, flia, paciente y equipo deben determinar cules son las cosas que el
adolescente debe hacer para que el reloj vaya siendo menos estricto, hasta su finalizacin.
La decisin de finalizar el reloj la toman en conjunto la flia y el equipo teraputico,
obviamente se basa en la ausencia de conductas suicidas y en mejoras en la conducta de
acuerdo con las tareas asignadas. Y si hay alguna recada el reloj se reinstala.
Sorprende lo conveniente que encuentran las flias a este sistema. Las hace sentirse
poderosas y tiles. Tambin restablece los lazos intergeneracionales y abre la comunicacin
al interior de la flia, reconectando la flia nuclear a la extensa, y hace que el adolescente se
sienta cuidado y protegido.
Resolucin de las prdidas familiares
La conducta suicida est asociada con los duelos no elaborados y las perdidas en la flia, tanto
nuclear como extensa. Este dato debe averiguarse en las sesiones, pues rara vez es
compartido con el terapeuta espontneamente.
En estos casos, llevamos a la flia directamente al proceso de duelo. As la regresamos al
punto no resuelto en el conflicto transicional fliar y la guiamos a travs del mismo de una
forma distinta, de tal manera que pueda completar el pasaje transicional desde el pasado, a
travs del presente y hacia el futuro.
Manejo de las recadas manipuladoras
Una vez que la terapia progresa y los cambios estructurales comienzan a emerger junto con
la mejora del paciente, puede producirse una recada aparente. Decimos aparente ya que
generalmente tiene un fuerte sabor manipulador. El adolescente intentar probar el sistema
para ver si la nueva estructura fliar se sostiene. En algunos casos la recada es invocada por
un referente externo (terapeuta). Es mucho ms importante que el paciente pueda hablar
honesta y abiertamente con su flia que con un terapeuta.
Una opcin que tiene el terapeuta fliar en estas circunstancias es usar la reinternacin como
un refuerzo negativo. Los padres y el terapeuta pueden unirse solicitando la reinternacin. O
bien se puede amenazar al adolescente con una internacin ms restrictiva como en un
hospital psiquitrico estatal.
La familia despus del suicidio de un adolescente
Pocas veces se llama al terapeuta familiar especficamente para ayudar a elaborar la muerte
de un miembro. La informacin sobre el adolescente muerto no suele ser proporcionada en
forma voluntaria sino que debe ser pesquisada.
Los padres tienen grandes dificultades en sobreponerse a la muerte de un hijo y en el caso
del suicidio no solo soportan la culpa de haber sobrevivido, sino tambin la de haber sido
responsables, de alguna manera. Es esencial por lo tanto un trabajo de prevencin
secundaria.
El potencial preventivo de las intervenciones basadas en la flia y el sistema, ante el problema
del suicidio, es enorme. Una terapia que debilita a los padres puede aumentar el riesgo de
suicidio, mientras que otras que los fortalece y apoya ayuda a salvar vidas.
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3.2.3.TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDAFreeman y Reinecke. CAPTULO 6: TRABAJO CON NIOS, ADOLESCENTES Y
OTROS SIGNIFICATIVOS
El aumento actual de suicidio juvenil es algo difcil de concretar. Lukianowicz y Hawton
identifican razones para la falta de certeza con respecto a la naturaleza y proporcin del
aumento del suicidio entre los jvenes:

163

1. Dada la relativa rareza del suicidio infantil y adolescente, puede no ser considerado con
mucha probabilidad como determinante de muerte.
2. Incluso ms raro es la muerte por suicidio de los nios pequeos, por ello las muertes en este
grupo suelen ser clasificadas como accidentales. Consecuentemente las estadsticas suelen
ser equvocas.
3. Como los nios y los adolescentes tienen limitado acceso a las armas o a las drogas, pueden
usar conductas que pueden ser percibidas como accidentales.
4. Las amenazas o gestos de suicidio de los nios pueden no ser tomadas con seriedad.
5. La evaluacin de muerte por suicidio puede estar relacionada con la clase socioeconmica. La
muerte por sobredosis de un nio o adolescente de un barrio puede ser registrada como
accidental mientras que la muerte de un adolescente de clase media sera investigada para
determinar la posibilidad de suicidio.
6. Los intentos y gestos de suicidio pueden silenciarse por la desgracia, publicidad negativa o
molestia de la flia.
7. La causa de muerte en los certificados de defuncin puede reflejar un esfuerzo del mdico
por facilitar la sensacin de culpabilidad de la flia.
8. Como es anormal que los nios dejen notas escritas, llega a ser algo ms difcil documentar
su intento de suicidio.
El adolescente, bajo las presiones de ejecucin (propias o impuestas), estresores sociales
relacionados con las citas, los cambios fsicos y los cambios hormonales, puede actuar
impulsivamente.
Concepcin infantil de Muerte
Para muchos nios la muerte es un estado extrao y vago. Muchos nios suicidas creen que
la muerte es un estado temporal, agradable que eliminar todas las tensiones. A menudo
denominamos a la muerte de tal forma que resulte menos dolorosa para los nios. A
consecuencia de estas explicaciones, los nios pueden llegar a pensar en la muerte como
algo:
a) temporal o transitorio;
b) fantstico y deseable;
c) un lugar de paz;
d) una oportunidad de estar mas cerca de Dios/Jess/los Santos/los Patriarcas, etc.

Nagy identific estados en el desarrollo de la concepcin infantil de muerte:


En el estadio 1, los nios ms jvenes que 5 aos consideran la muerte como un estado
temporal y reversible. La muerte puede ser vista como un sueo, un viaje o puede ser negada
completamente.
En el estadio 2, los nios de edades comprendidas entre 5 y 9 aos ven la muerte como una
figura o persona especfica o un personaje asociado a la muerte.
En el ltimo estadio infantil, despus de los 9 aos, la muerte se considera como un proceso
continuo que sucede a todas las personas segn unas reglas determinadas. Piaget considera
que los primeros aos la vida/conciencia se atribuye virtualmente a cualquier objeto que viva
o se mueva. La comprensin verdadera de la muerte llega cuando el nio ha alcanzado el
pensamiento abstracto, durante el estadio de las operaciones formales, despus de los 11 o
12 aos.
Podemos hallar la misma falta de aceptacin de la muerte como un estado permanente en los
adolescentes que tericamente han entrado en el estadio de las operaciones formales.
Hay factores especficos que correlacionan significativamente con la conducta suicida de los
nios como la depresin general, depresin o conducta suicida en uno o ambos padres,
combinado con ideas de la muerte como estado temporal y agradable.
Husain y Vandiver identifican caractersticas de los nios suicidas. Entre ellas estn factores
constitucionales como la hipersensibilidad, sugestibilidad, psicopatologa grave. Y segn
ellos, los factores relacionados con el suicidio adolescente incluyen todos los precedentes
adems del pensamiento mgico y el abandono.
Evaluacin
La evaluacin del pensamiento o conducta suicida en nios y adolescentes es una parte
esencial del proceso de tratamiento y persigue las mismas metas generales que en la

164

evaluacin de adultos. La evaluacin de la conducta e ideacin suicidas se realiza mediante


entrevistas clnicas, historial fliar y personal, los informes de los padres, profesores, amigos y
hermanos y la informacin obtenida mediante escalas objetivas.
-

Los aspectos que deben ser evaluados son:


Grado de intento de suicidio.
Estresores que pueden aumentar la ideacin, riesgo o probabilidad de suicidio.
Concepcin del individuo sobre la muerte o el morir.
Historia familiar de suicidios.
Nivel de impulsividad, potencial de actuacin o control de impulsos.
Intentos previos.
Destrezas, recursos y problemas de manejo del individuo.
Riesgo de acciones suicidas.
Actitudes de los otros significativos hacia el suicidio, la muerte o el morir.
Actitudes de los otros significativos para solicitar o recibir ayuda externa.
La evaluacin post hoc de la motivacin para el intento de suicidio incluye:
1. Sucesos que precedieron al intento
2. Grado de intencin suicida antes, durante y dp del intento
3. La explicacin del individuo sobre el hecho
4. Trastorno psiquitrico diagnosticado.
Estrategias de Entrevista
Al entrevistar a la mayora de los nios y adolescentes, recomendamos el uso extensivo de
preguntas cerradas. Las preguntas abiertas evocan mucha ansiedad a los nios, adolescentes
(y adultos). Muchos jvenes derivados por ideaciones suicidas o los intentos pueden sentirse
culpables, pueden desear mantener en secreto sus pensamientos o pueden ser incapaces de
vocalizar sus pensamientos. Mediante el uso de preguntas cerradas podemos trabajar para
reducir el nivel de ansiedad hasta que el paciente se sienta menos amenazado en ese
punto. Muchas preguntas cerradas pueden ir seguidas por una pregunta abierta, a la que le
volvern a seguir otras preguntas cerradas. Esto permite al nio recuperarse de la pregunta
abierta y no ponerse o permanecer ansioso.
Si la pregunta del terapeuta es sabes por qu tu madre/padre quiere que me veas?, el nio
puede animarse a compartir sus ideas o percepciones sobre la acogida. Si el nio contesta
que no, el terapeuta puede comentarle la razn. El objetivo de la entrevista es recoger
informacin, establecer el rapport y la comunicacin con el paciente joven y empezar a
intervenir sobre la conducta suicida. La honestidad requerida al trabajar con pacientes
jvenes implica informacin que usted hablar con sus padres, profesores o hermanos si
fuera necesario. No podemos prometer al paciente confidencialidad absoluta.
Factores familiares
Las cuestiones de separacin, divorcio, prdida por muerte, abuso fsico o emocional,
violencia y agresin fsica en casa, familiares o padres depresivos, familiares o padres
suicidas, abuso de sustancias en caso de fracaso escolar, y estrs social desempean cierto
rol en la formacin y mantenimiento de la tendencia juvenil al suicidio.
Entrevistar a la familia del nio suicida suele ser difcil muchas veces. El rapport es
fundamental con los padres o responsables. La informacin sobre el historial evolutivo y fliar
del nio es muy importante y los miembros familiares pueden ser los nicos individuos que
pueden ofrecerla.
El terapeuta debe evaluar la patologa fliar y el deseo o compromiso de la flia para participar
en la terapia. El terapeuta puede escoger si trabajar con toda la flia o con algunos miembros
especficos. Siempre que exista una desorganizacin fliar producida por el divorcio, la muerte
o la separacin de los padres, hay engendrada una gran cantidad de estrs. Los estresores
sern intrapsquicos y externos. No es la separacin en si misma la que predispone al nio al
intento de suicidio sino el patrn general de la interaccin fliar.
Una idea corriente es que el suicidio de un progenitor predispone al nio al suicidio. La
evidencia es equvoca.
Factores sociales y ambientales

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Husain y Vandiver sealaban: las conductas suicidas parecen prevalecer mas en nios
pertenecientes a ambientes socioeconmicos desfavorecidos, especialmente aquellos de
reas urbanas cuyas zonas de juego a menudo sirven como mtodo de conducta suicida.
Mtodos de suicidio
No existe una tcnica favorita de autodestruccin. La eleccin depender de la edad del
individuo y de la disponibilidad del mtodo. Bergstrand y Otto encontraron que las chicas
tendan a tomar drogas y los chicos a colgarse. Las notas suicidas han sido tradicionalmente
una de las principales formas de diagnosticar el suicidio. Los nios y los adolescentes tienden
menos a dejar notas escritas.

Intervenciones teraputicas con nios


Las estrategias e intervenciones particulares usadas con los nios dependern de las
necesidades del paciente, las destrezas del terapeuta y la disponibilidad de los otros
significativos. Cada tcnica especfica puede ajustarse a cada paciente. Una configuracin
teraputica especfica necesita ser modificada segn va avanzando el tratamiento. Las
configuraciones teraputicas incluyen:
El nio solo: esta es la posibilidad menos deseable. El terapeuta atiende al nio solo cuando
los padres se niegan a cooperar con la terapia, no estn disponibles, estn demasiado
trastornados para cooperar, etc.
Nio y padre/s por separado: hay razones como la necesidad de que los padres comenten y
traten cuestiones de sexo, abuso o violencia dirigida hacia el nio o entre ellos mismos que
hacen que los padres estn separados del nio en la terapia.
Padres solos: cuando los padres necesitan ciertas destrezas parentales o informacin. Una
vez facilitadas estas dos cosas, el padre o madre y el nio pueden participar en una terapia
combinada.
El nio y los padres alternan entre la terapia individual, de pareja o familiar: es una
combinacin de las 3 primeras configuraciones. El nmero de sesiones y la frecuencia
dependen de las necesidades de los individuos.
Terapia familiar limitada (participan miembros familiares seleccionados): en la configuracin
de terapia fliar limitada no se incluyen a todos los miembros familiares. Esta exclusin puede
deberse a:
a) se excluye al nio porque es demasiado joven,
b) otro significativo es incapaz de manejar con efectividad el nivel emocional de la conducta
suicida,
c) un miembro de la familia le refuerza encubierta, aunque activamente, y puede necesitar
terapia separada l mismo.
Terapia familiar extensiva (se espera que participen todos los miembros de la familia): los
objetivos seran la identificacin de los esquemas familiares, el reto a las presunciones
maladaptativas que pueden influir sobre el sistema fliar disfuncional y el alivio del estrs que
existe sobre los padres y hermanos del nio suicida. Un nio suicida puede ser cuidado en
rgimen de tratamiento interno o externo. Las principales razones para la localizacin
hospitalaria o residencial son:
Recogida de datos
Necesidad de un entorno seguro
Necesidad de eliminar la posibilidad de autopunicin
Necesidad de medicacin
Ningn sistema de apoyo
Evaluacin
Tratamiento mdico
Las metas de los tratamientos en internado o en rgimen externo con los nios han
sido resumidas en las siguientes tablas.
Las metas e intervenciones durante la psicoterapia externa de pacientes suicidas:
Fase inicial del tratamiento:

OBJETIVO 1: DESARROLLAR LA ALIANZA TERAPUTICA. Intervenciones:


Manifestar que la terapia puede ayudar

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Afirmar que el terapeuta y el nio trabajarn juntos para resolver problemas


Si procede, asegurar que otros tambin ayudarn.
OBJETIVO 2: PROTEGER AL NIO DEL DOLOR. Intervenciones:
Subrayar el peligro de la conducta suicida
Animar y pedir al nio que informe al terapeuta de sus ideas o impulsos suicidas
Subrayar que la conducta suicida o cualquier otra autodestructiva es una alternativa pobre
para manejar los problemas
Si fuera necesario, contactar con agencias de jvenes para encontrar una vivienda
alternativa.
Fase media del tratamiento:

OBJETIVO 3: DISMINUIR LAS TENDENCIAS SUICIDAS. Intervenciones:


Elaborar y comentar soluciones alternativas a los problemas
Comentar los deseos insatisfechos del nio y elaborar y sealar las gratificaciones aceptables
del compromiso
Actuar como abogado del nio.

OBJETIVO 4: REDUCIR LA DEPRESIN. Intervenciones:


Sugerir formas para estructurar el da de tal manera que existan momentos adecuados para
la alimentacin y el sueo
Comentar cmo puede el nio crear nuevas relaciones de apoyo que sustituyan a la prdida
de estas o a las problemticas
Comentar la influencia del pensamiento sobre los sentimientos
Hablar con el nio sobre los aspectos positivos de la situacin
Empezar a desarrollar tcnicas positivas de autoenunciado.

OBJETIVO 5: FAVORECER LA AUTOESTIMA. Intervenciones:


Alabar y reforzar la conducta apropiada e independiente del nio
Desarrollar formas para que el nio acte con independencia y xito
Apoyar las ideas del nio sobre la forma de lograr amigos o individuos de apoyo
Ayudar al nio a aceptar las dificultades percibidas
Identificar los pensamientos e ideas que contribuyen a mermar la autoestima y desafiarlos.

OBJETIVO 6: MODIFICAR LAS RESPUESTAS AGRESIVAS DIRIGIDAS HACIA SI MISMO Y LOS


DEMS. Intervenciones:
Elaborar y subrayar otras formas alternativas al suicidio para responder a las frustraciones
Ayudar al nio a aceptar la frustracin mostrando otras formas de obtener satisfaccin
Recordar al nio que es inaceptable en la vida de cualquier persona ser herido por la
agresividad y las acciones propias.
Fase final del tratamiento:
OBJETIVO 7: MANEJAR LOS SENTIMIENTOS QUE IMPLICAN SEPARACIN
Intervenciones:
Comentar los pensamientos y sentimientos
Comentar formas para desarrollar y mantener las nuevas relaciones
Revisar, practicar y ensayar las estrategias de resolucin de problemas.

PRDIDA.

OBJETIVO 8: Intervenciones:
Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas
Acordar con el nio que vuelva a la terapia si surgen las ideas o claves de la tendencia
suicida
Revisar los instrumentos teraputicos
Elaborar una lista de conductas alternativas
Dar al nio una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con el nmero del
terapeuta en cabeza de la lista
Reducir progresivamente las sesiones
Seguimiento.
Los objetivos e intervenciones durante el tratamiento en internado de los nios suicidas son:
Fase inicial del tratamiento:

167

OBJETIVO 1: ADAPTAR A LA RUTINA HOSPITALARIA. Intervenciones:


Comentar las respuestas del nio y de los padres
Explicar el programa hospitalario con el nio y los padres
Introducir al nio a sus compaeros y al personal
OBJETIVO 2: DESARROLLAR LA ALIANZA TERAPUTICA. Intervenciones:
Explicar el rol protector del hospital
Manifestar que el terapeuta, el nio, los padres y el personal trabajarn juntos para resolver
los problemas
Integrar al nio en la unidad del programa
Manifestar que la terapia puede ayudar.
OBJETIVO 3: PROTEGER AL NIO DE CUALQUIER DAO. Intervenciones:
Subrayar la peligrosidad de la conducta suicida
Establecer con el nio el acuerdo de informar al personal de sus ideas o impulsos suicidas y
agresivos
Subrayar que la conducta suicida y autodestructiva es una alternativa pobre para resolver
problemas
Observar continuamente la conducta del nio.
Fase media del tratamiento:
OBJETIVO 4: REDUCIR LAS TENDENCIAS SUICIDAS. Intervenciones:
Elaborar y comentar las soluciones alternativas a los problemas
Comentar los deseos insatisfechos del nio y elaborar y marcar las gratificaciones aceptables
de compromiso.

OBJETIVO 5: REDUCIR LA DEPRESIN. Intervenciones:


Ayudar a animar al nio a participar en el programa como una forma de estructurar el da
Comentar cmo se pueden generar nuevas relaciones de apoyo para sustituir las prdidas o
las relaciones problemticas
Comentar cmo afecta el pensamiento sobre los sentimientos
Comentar con el nio los aspectos positivos de la situacin
Iniciar el desarrollo de tcnicas adaptativas de autoenunciado.

OBJETIVO 6: FAVORECER LA AUTOESTIMA. Intervenciones:


Alabar y reforzar la conducta apropiada e independiente del nio
Desarrollar formas para que el nio acte con independencia y xito en el programa
Apoyar las ideas del nio sobre la forma de lograr amigos entre sus compaeros de unidad
Ayudar al nio a aceptar las dificultades percibidas
Identificar los pensamientos e ideas que contribuyen a mermar la autoestima y desafiarlos.

OBJETIVOS 7: MODIFICAR LAS RESPUESTAS AGRESIVAS DIRIGIDAS HACIA SI MISMO Y HACIA


LOS DEMS. Int.:
Elaborar y subrayar otras formas alternativas al suicidio para responder a las frustraciones
Ayudar al nio a aceptar la frustracin mostrando otras formas de obtener satisfaccin
Recordar al nio que es inaceptable en la vida de cualquier persona ser herido por la
agresividad y las acciones propias
Aislar al nio durante los episodios de agresividad incontrolada y darle un tiempo de
descanso para que se tranquilice
Reforzar las conductas de control de impulsos
Castigar al nio por las acciones agresivas incontrolables contra si mismo, el personal o sus
compaeros.

OBJETIVO 8: FAVORECER LAS RELACIONES CON LOS COMPAEROS. Intervenciones:


Apoyar y reforzar la participacin del nio en las actividades teraputicas
Apoyar y reforzar la participacin del nio en las actividades de tiempo libre
Ofrecer entrenamiento en habilidades sociales si fuera necesario
Reforzar la conducta prosocial con los compaeros, el personal y la flia.

OBJETIVO 9: FAVORECER EL LOGRO ESCOLAR, Intervenciones:


Reforzar la participacin adecuada en el aula y el xito

168

Reforzar los esfuerzos del nio para remediar sus problemas de aprendizaje
Proporcionar experiencias acadmicas significativas
Proporcionar tutoras u otras ayudas si fuera necesario.

OBJETIVO 10: DIAGNOSTICAR Y TRATAR LOS TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS.


Intervenciones:
Examinar al nio, observar su conducta, evaluar las observaciones sobre los cuidados
prestados y los electroencefalogramas si fuera necesario
Administrar medicacin adecuada si fuera necesario.

OBJETIVO 11: EVALUAR LA NECESIDAD Y OBSERVAR LA MEDICACIN. Intervenciones:


Asegurarse de que el nio toma la medicacin como se indic y prescribi
Observar los signos de disminucin de los sntomas por efecto de la medicacin
Observar los posibles efectos secundarios de la medicacin
Ajustar la medicacin a los niveles ptimos.

Fase final del tratamiento:


OBJETIVO 12: MANEJAR LOS SENTIMIENTOS QUE IMPLICAN SEPARACIN Y PRDIDA. Interv.:
Comentar los pensamientos y sentimientos
Hablar al nio sobre la prdida de los amigos del hospital
Comentar con el nio la posibilidad de una nueva forma de vida, si prefiere en el domicilio
parental o en otro entorno
Comentar formas para desarrollar y mantener las nuevas relaciones
Revisar, practicar y ensayar las estrategias de resolucin de problemas.
OBJETIVO 13: PREVENCIN DE RECADAS. Intervenciones:
Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas
Establecer los contactos para que el nio contine con la terapia despus de ser dado de alta
Acordar con el nio que contacte y comente con el terapeuta si surge alguna idea o clave de
tendencia suicida
Revisar los instrumentos teraputicos
Elaborar una lista de conductas alternativas
Dar al nio una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con el nmero del
terapeuta en cabeza de la lista
Seguimiento para asegurar que el nio acude al tratamiento y que vive adecuadamente.
Los aspectos negativos del tratamiento en internado incluyen la separacin de la flia, escuela
y amigos; el estigma de la hospitalizacin; la sensacin de prdida de control del nio y
cualquier aspecto negativo del mismo entorno.
Las principales estrategias cognitivas usadas con los nios son la reestructuracin cognitiva,
la descatastrofizacin y el aprendizaje de respuestas racional/adaptativas. Una tcnica
efectiva con los nios fue elaborada por Gardner y que denomin tcnica de relato mutuo
(MTS), permite al terapeuta reestructurar el pensamiento distorsionado del nio activa y
directamente.
Trabajo con adolescentes
Trabajar con adolescentes presenta algunos problemas que no se originan en el trabajo con
nios. El primero y ms importante es que son mayores. Debemos tomar en cuenta la
necesidad de autonoma de este grupo. Otro factor implica el nivel de desarrollo cognitivo.
Tericamente operan al nivel del razonamiento abstracto y conceptual. Esto permite usar su
capacidad de razonamiento como instrumento teraputico.
Los aspectos de rapport y la comprensin son de gran importancia junto con la flexibilidad
para modificar la terapia segn se requiera. El adolescente necesitar ayuda para encontrar
salidas ms razonables para el nivel de activacin que esta experimentando. Esto puede
incluir actividad deportiva y otras actividades menos peligrosas. Las drogas, las actividades
arriesgadas pueden manejarse mediante el examen de los pensamientos, buscando formas
alternativas de comportamiento y pensamiento.
Los factores de predisposicin q se han vinculado al intento de suicidio de los adolescentes
incluyen:

169

Factores constitucionales como susceptibilidad elevada, hipersensibilidad y psicopatologa


severa
Poca tolerancia al estrs o la frustracin
Escaso control de impulsos o agresividad
Depresin
Baja autoestima
Soledad
Pensamiento mgico
Propensin a los accidentes
Trastornos generales de conducta
Fracaso escolar.
El terapeuta debe estar preparado para hacer una gran cantidad de trabajo conductual
directo como el entrenamiento en asertividad, entrenamiento en habilidades sociales,
entrenamiento en control de la agresividad y entrenamiento en relajacin.
Un aspecto de gran importancia con los adolescentes es el fenmeno del suicidio colectivo. El
aparente aumento de suicidio en adolescentes es una manifestacin de las presiones sociales
q deben soportar. Los adolescentes estn expuestos a gran cantidad de estresores y
tensiones que se originan en la competitividad escolar, los conflictos en casa, los cambios en
el organismo, la imagen y la apariencia, la disponibilidad de las drogas y los conflictos
relacionados con las relaciones amistosas y el sexo.
El patrn empieza cuando el adolescente se suicida. Este, con frecuencia, va seguido de otros
adolescentes le usan como modelo o que beatifican la muerte de su compaero. Los
adolescentes suicidas a menudo cuentan con una historia de conductas autodestructivas y
son sensibles a la muerte de un compaero. Se produce una sensacin de angustia entre los
jvenes al perder a uno de ellos. Esto va unido a la imagen mgica y maravillosa de la
muerte. Se combinan los aspectos de historia fliar y personal o la patologa familiar, el nivel
general de desesperacin personal y la escasa fuerza disuasoria personal para colocar al
adolescente en situacin de riesgo. La dificultad de impulsos y la tendencia a catastrofizar los
sucesos ajenos se combinan todos para aumentar el riesgo del adolescente.
Otros significativos y supervivientes
Es importante contactar con los otros significativos tan pronto como sea posible e
inmediatamente despus de la entrevista inicial con el paciente suicida. Tal entrevista servira
para recoger datos relacionados con los sntomas y nivel de funcionamiento del paciente, la
reaccin de las personas cercanas a l y la naturaleza de las interacciones entre el paciente y
los otros significativos.
Conocer a la familia al inicio de la terapia permite al terapeuta introducirse a la familia y
explicarles los objetivos del tratamiento, las razones, el plan de tratamiento, incluidas las
tareas de casa, y la naturaleza de la terapia y por supuesto, la naturaleza del enfoque
teraputico cognitivo. La informacin sobre la naturaleza de la terapia y por supuesto, la
naturaleza de la enfermedad del paciente ayuda a evitar los malentendidos, las opiniones
errneas y las distorsiones que posiblemente tienen los otros significativos.
La familia y los amigos pueden ser tiles para ayudar al paciente en el ejercicio de las tareas
conductuales ya que pueden proporcionarle nimo y feedback. Es importante que los otros
significativos proporcionen feedback objetivo.
Puede ser conveniente identificar el problema como marital o familiar en vez de solo del
paciente para el resto de la terapia y para los objetivos que se planteen en la terapia. La
terapia cognitiva puede aplicarse en parejas o familias.
Las personas pueden tener distorsiones cognitivas sobre las relaciones, sobre s mismo y
sobre el mundo. Bedrosian identific 3 tipos de cogniciones sobre las relaciones:
a) inferencias sobre los estados internos de los otros,
b) expectativas de los otros, y
c) reglas sobre las relaciones.
A estos podemos aadir:
d) las expectativas y demandas del paciente sobre si mismo en el contexto de las relaciones.
Las inferencias sobre los pensamientos y sentimientos de otra persona incluyen inferencias
sobre los motivos y las atribuciones de la conducta.

170

El terapeuta que trabaja con parejas o flias debe manejar muchas distorsiones. El temor al
suicidio puede agitar las presunciones fundamentales que tienen los amigos y la flia sobre el
paciente, sobre ellos mismos y sobre la vida en gral.
Un amigo y otro miembro de la red social del paciente pueden ser de incalculable valor para
la terapia y ofrecer una ayuda nica. Algunas veces un paciente se sentir ms cercano, mas
comprendido y confiar mas en personas alejadas de su flia inmediata.
Los individuos no pertenecientes a la flia desempean roles fundamentales en la evaluacin e
intervencin. Proporcionan informacin para aumentar la base de datos del paciente.
Pertenecer a una red social puede ser teraputico en si mismo. Aumentar el nivel general de
actividad, especialmente actividades con otras personas, puede mejorar el estado de nimo,
reducir la soledad y animar a comprobar la realidad. Adems, algunos grupos de apoyo o
ayuda mutua reducen probablemente el riesgo al suicidio.
El clero constituye un grupo valioso para la terapia que con frecuencia se olvida. Los
pacientes, las flias y los terapeutas a menudo les piden consejo. Es importante que el
terapeuta comprenda los esquemas religiosos del paciente para entender el sustrato que
genera la desesperacin y los pensamientos automticos autodestructivos. Consultar al clero
puede ayudar al terapeuta a identificar soluciones para la desesperacin del paciente y para
generar ms obstculos al suicidio. Es fundamental consultar a un experto de ese grupo.
Supervivientes del suicidio
Cul es el resultado de un suicidio llevado a trmino? Los problemas que han conducido a
suicidarse a una persona pueden seguir permaneciendo. A menudo el dolor, la confusin y la
angustia experimentada por los que han perdido a alguna persona que se ha suicidado no se
tratan. El aislamiento o la negacin del dolor producido por el suicidio puede ser perjudicial.
Las reacciones de los supervivientes al suicidio de un amigo, o una persona amada varan y
pueden incluir distorsiones de la realidad, relaciones anormales a objetos, culpa,
autoconcepto trastornado, rabia, identificacin con el suicidio, depresin y tendencias
autodestructivas, bsqueda de significados y afliccin continua.
La realidad del acto suicida y su contexto puede distorsionarse por el superviviente como
resultado de su negacin y represin de los hechos dolorosos. Cada uno puede asignar un
significado diferente al acto. Los otros significativos tambin pueden culparse entre s por el
suicidio.
Los supervivientes del suicidio rechazan muchas veces las relaciones humanas, temiendo que
suceda algo a alguien que quieren. Los supervivientes tambin manifiestan temor a ser
sobreprotectores o incluso invasivos con otros.
La culpa es la emocin dominante entre los supervivientes del suicidio. Pueden creer que
deberan haber prevenido el suicidio. Tb que la persona suicida les estaba castigando o
reprochando con la muerte. En la bsqueda de significados, los individuos pueden
sobregeneralizar a partir de los acontecimientos individuales, personalizar la responsabilidad
y obtener conclusiones sin pruebas.
Los sentimientos de vergenza, dolor y desesperacin pueden alterar el autoconcepto del
superviviente. La ira y la angustia que sienten los supervivientes no es socialmente
aceptable. Son frecuentes tambin el abuso de drogas y alcohol as como las conductas
arriesgadas. Junto con la agresividad se encuentran los sentimientos de rechazo, desercin o
abandono. Los hijos de algunos padres suicidas temen llegar a ser suicidas. Buscar y asignar
significado a un suceso amenazante como el suicidio es una forma de asumir el control sobre
l. Entenderlo reduce los sentimientos de desesperacin. Para eliminar el aislamiento de los
supervivientes del suicidio se han fundado grupos de apoyo. Todos los supervivientes pueden
ser enfocados de la misma manera. Todas las personas no desean explicar y compartir su
dolor.
Terapeuta como superviviente
El suicidio de un paciente puede ser una experiencia increblemente abrumadora para el
terapeuta. El terapeuta ha dedicado gran cantidad de inters, esfuerzo personal, tiempo,
energa e implicacin emocional en el paciente y puede considerar el suicidio de ste como
un fracaso personal. El terapeuta es el experto reconocido de quien se espera que evite el
suicidio. La mayora de los terapeutas no estn acostumbrados ni entrenados para manejar la
muerte de un paciente.

171

La terapia implica centrar toda la atencin en el paciente. Es fundamental para el terapeuta


que trate a un paciente suicida que lo comente con un colega, supervisor o compaero y
exponga las preocupaciones, pensamientos y emociones que tiene en ese momento. El
terapeuta que trabaja con pacientes suicidas necesita comentar con el supervisor la
conveniente terapia de tal forma que se pueda evaluar si se estn realizando las
intervenciones ms apropiadas y eficaces. Sin embargo, si tras nuestros mejores esfuerzos, el
paciente se suicida, es tarea de los colegas y colaboradores del terapeuta ayudar a ste
ofrecindole tanto apoyo y atencin como si hubiera perdido a un fliar querido. La prdida de
un fliar puede ser ms fcil de aceptar porque es una perdida personal, mientras que la
prdida de un paciente no solo es una perdida personal sino un ataque a la profesionalidad,
competencia teraputica y capacidad de ayuda propia.
Resumen
La meta teraputica consiste en disminuir el potencial suicida de cualquier joven. En el
proceso teraputico deben evaluarse el grado de intento de suicidio, los estresores que
pueden aumentar la ideacin, riesgo o probabilidad de un intento, la concepcin individual de
la muerte y del acto de morir, el historial fliar de suicidios, el nivel de impulsividad, los
problemas de ejecucin o control de impulsos, los intentos previos, las destrezas de manejo
del individuo, los recursos y obstculos, el riesgo de acciones suicidas y las actitudes de los
otros significativos de la muerte, el suicidio y el acto de morir y las actitudes de los otros
significativos para solicitar y recibir ayuda externa.
Al entrevistar a la mayora de los nios y adolescentes, recomendamos el uso de preguntas
cerradas. Las preguntas abiertas evocan mucha ansiedad en los nios y adolescentes.
El terapeuta debe evaluar la patologa fliar, los puntos fuertes de los miembros de la flia y el
deseo y compromiso de la flia para participar en la terapia y para ser aliados del terapeuta en
una constelacin fliar amplia. El terapeuta debe decidir la configuracin teraputica que
mayor resultado teraputico permita.
La implicacin familiar es fundamental al trabajar con nios y adolescentes. Si el terapeuta se
introduce a los otros significativos al comienzo de la terapia, la flia y amigos pueden ser tiles
para ayudar al paciente en momentos de crisis, para prevenir las crisis y para favorecer la
recuperacin. Las reacciones al suicidio de los supervivientes incluyen la distorsin de la
realidad, relaciones tortuosas con objetos, culpabilidad, trastorno de autoconcepto, furia
impotente, identificacin con el suicidio, depresin y autodestructividad, bsqueda de
significados y lamentacin continua.
----------

172

3.2.4.ESQUIZOFRENIA Y FAMILIA. Anderson, Reiss y Hogasty.

CAPTULO II: LA CONEXIN CON LAS FAMILIAS.


La mayora de las familias con un miembro esquizofrnico buscan por primera vez la ayuda
de los profesionales porque esa persona ha dejado de funcionar adecuadamente. Cuando ello
ocurre, no tiene nada de sorprendente que los dems miembros de la familia se sientan
igualmente angustiados y vulnerables. Si es el primer episodio esquizofrnico, los miembros
de la familia suelen sentirse asustados y azorados ante los comportamientos inexplicables
que el enfermo ha comenzado a manifestar. De hecho, muchas familias dicen que el perodo
ms difcil, en el curso de la enfermedad, es aquel en el que acontecen los primeros
episodios. Si es el quinto o sexto episodio, tal vez los familiares se sientan abrumados por
una sensacin de prdida y desesperanza.
En uno u otro caso, como los pacientes no suelen buscar ayuda por s mismos,
probablemente sus familiares habrn atravesado un largo perodo de estrs ates de poder
convencer a su ser querido de que necesita conseguir la ayuda de un profesional. Con
excesiva frecuencia, el contacto con los profesionales slo se produce cuando los pacientes
ya estn tan enfermos que requieren evaluaciones de urgencia, internaciones en mitad de la
noche o an hospitalizaciones forzosas por mandato judicial. La necesidad de recurrir a la
coercin para lograr que los pacientes acepten el tratamiento puede empeorar las cosas
porque estimula los conflictos, acusaciones y sentimientos de ira entre los pacientes y sus
familiares.
Aunque no se trate de una internacin por orden judicial, la forma en que los sistemas de
salud mental manejan a los pacientes y sus familias durante las admisiones de urgencia
suelen agravar el dolor de los familiares en vez de aliviarlo. En el momento de su llegada,
tanto el paciente como su familia necesitan proteccin, apoyo, una estructura y una
sensacin de control, pero la mayora de los sistemas de salud mental estn organizados de
manera que slo ofrecen esos auxilios al paciente. Las preguntas no slo se centran
totalmente en l, sino que tienden a ser negativas. La preocupacin del sistema psiquitrico
por los dficit, sumada a la poca atencin que presta a los puntos a favor, suele inducir a
esas familias ya perturbadas a creer que los profesionales procuran responsabilizarlas por los
problemas del paciente. Con esta impresin, nada tiene de sorprendente que los miembros
de la familia entreguen su informacin y su "paciente" al sistema hospitalario y se marchen
apresuradamente.
A menos que su primer encuentro sea con profesionales genuinamente "sintonizados" con los
problemas familiares y respetuosos de las necesidades que experimentan en un momento tan
difcil, la mayora de las familias probablemente se mostrarn reacias, se pondrn a la
defensiva y hasta evitarn el contacto. Esto es ms probable an entre los familiares de
pacientes que han estado enfermos durante muchos aos. Los pacientes y sus familiares han
aprendido la dura leccin de que no hay cura para su mal. Una vez que se hayan adaptado a
esta cruda realidad, los parientes se sentirn, quiz, menos perturbados, pero tambin es
posible que tengan menos energas, esperanzas y motivaciones para involucrarse.
Por aadidura, muchos profesionales que tratan la esquizofrenia establecen una relacin
causal entre la enfermedad del paciente y los comportamientos de su familia. En su deseo de
proteger y ayudar a sus pacientes, estos profesionales se inclinan a creer que la familia
constituye una amenaza para el progreso del enfermo. Pasan por alto el hecho de que hasta
en las familias ms sanas y confortadoras existe, probablemente, una interaccin intensa.
Cuando una persona es tan vulnerable a las estimulaciones como los son, si duda, estos
pacientes, probablemente se agitar ante cualquier situacin intensa, incluido el contacto con
sus familiares.
Aunque de esto no se infiere en buena lgica que las familias causen la esquizofrenia, la
respuesta relativamente positiva de los pacientes a la atmsfera menos intensa y ms
estructurada de una unidad hospitalaria, contrapuesta a la complejidad emocional de sus
familias, se utiliza como prueba de que ellas desempean el papel de villano en estos dramas
trgicos.
Ms del 65% de los pacientes dados de alta por hospitales psiquitricos regresan junto a su
familia. Si bien se discute si ese es el plan ms razonable para uno y otras, en la mayora de
las situaciones no se opta entre devolver a los pacientes a su familia o a una vida

173

verdaderamente independiente sino, ms bien, entre devolverlos a su familia o asignarlos a


programas de residencia crasamente inadecuados. Si retornan a su casa, la participacin de
la familia en el tratamiento es crucial porque con su apoyo tal vez se pueda mantener a
muchos pacientes dentro de su comunidad, ayudndolos con el tiempo a volver a un estilo de
vida ms normal. Si los profesionales deben depender nicamente de la motivacin del
paciente, es improbable que lo vean siquiera despus que sali del hospital. Hasta el 50% de
estos pacientes no se ponen en contacto con los servicios de atencin a convalecientes, o
interrumpen el tratamiento tras unas pocas sesiones.
Sin un tratamiento continuado, los pacientes no reciben la proteccin de la medicacin ni el
apoyo y gua constantes que necesitan, y son ms vulnerables a las estimulaciones y
recadas. Si no se dispone de tratamiento para pacientes externos, no se recurre a l o es
inconstante, la consecuencia es la hospitalizacin reiterada.
Metas.
Los contactos iniciales del clnico familiar con el paciente y los miembros de su familia son
decisivos porque ayudan a decidir si se aplicar o no un tratamiento y a establecer un vnculo
teraputico continuado. Lo ptimo sera que viera a la familia durante la evaluacin inicial del
paciente, no slo para obtener informacin sobre l, sino para evaluar los tipos de estrs y
recursos de los familiares y prestarles apoyo. Esta etapa de conexin tiene 5 metas
primordiales, que sientan las bases de todo proceso de tratamiento:
1. Debe establecerse una relacin entre el clnico y la familia en la que exista una autntica
alianza de trabajo, una asociacin que tenga por objeto ayudar al paciente. El paciente debe
respetar a su clnico y creer que puede ayudarlo, los clnicos deben tener la sensacin de que
comprenden a sus pacientes y creer que su terapia puede ofrecerles algn medio de resolver
sus problemas. Los clnicos deben entablar simultneamente una relacin especfica con cada
miembro de la familia. Los profesionales deben ser capaces de comprender las necesidades
de cada uno de sus integrantes y hallar el modo de hacer sentir a cada uno de ellos que se
beneficiar si participa en el tratamiento. U requisito bsico para lograr una alianza
teraputica en terapia familiar es "hacer coparticipacin" con el sistema antes de ensayar
intervenciones dirigidas al cambio. Los clnicos reducen as las tendencias naturales de la
familla a excluirlos, a oponer resistencia a sus intervenciones o a interrumpir
prematuramente el tratamiento. Es preciso en este tipo de familias ampliar las tcnicas de
coparticipacin (conversacin social con cada miembro de la familia, manifestacin de inters
y preocupacin por el punto de vista de cada uno, etc.). El clnico se esforzar especialmente
por hacer ver a los parientes del enfermo que es lgico que participen en las sesiones
familiares, sin insinuarles que desempean un papel causal en la enfermedad del paciente.
Prestar atencin a las opiniones de los familiares acerca del curso e impacto de la
enfermedad y la situacin que vive que vive la familia en esos momentos, por cuanto esto la
ayudar a convertiros en sus aliados.
2. Los clnicos deben comprender las cuestiones y problemas familiares que podran contribuir a
generar el nivel de estrs del paciente o el de los miembros de su familia . Evaluar los factores
estresantes que puedan influir sobre cada miembro de una familia y, en consecuencia, sobre
su totalidad. Las demandas constantes que soporta cada miembro, los conflictos familiares
crnicos y cualquier cambio importante, ya sea positivo o negativo, podra generar estrs. A
aquellos miembros que se debaten con sus propios problemas, tal vez les queden pocas
energas para enfrentar la enfermedad o el tratamiento de otro familiar. Por eso es
fundamental prestar, cuando menos, alguna atencin a los problemas y necesidades de cada
miembro de la familia, antes de formularles demandas en inters del paciente. A menudo, los
miembros de la familia tienden a restar importancia a sus propios problemas durante las
interacciones iniciales con los profesionales primordialmente empeados en ayudar al
paciente. Quiz les parezca inapropiado o desleal centrar la atencin en ellos mismos cuando
un pariente atraviesa por una crisis tan aguda.
3. Los clnicos deben llegar a comprender los recursos de la familia, as como sus tentativas,
pasadas y presentes, de enfrentar la enfermedad. Durante el largo curso de una enfermedad
mental crnica, en la mayora de los casos existi algn momento en el que trataron de
adaptarse a los sntomas del paciente o hacer caso omiso de ellos. Algunos de los
mecanismos de resolucin que desarrollan estas familias son habilidades eficaces, duramente

174

adquiridas a lo largo de varios aos de tanteos y experiencias; otros no han dado resultado y,
quizs, hasta han aumentado el estrs del paciente y el del resto de la familia. Para llegar a
comprender los mecanismos utilizados, el terapeuta debe tratar de averiguar cmo era el
paciente antes de contraer la enfermedad y hasta dnde sus familiares han podido afrontar
los cambios ocasionados por ella. Algunas familias habrn tenido ocasin de hacer duelo por
la prdida de la normalidad del paciente y de sus propios sueos con respecto a l; otras
lucharn an con la afliccin inherente a este proceso. La medida en que hayan tratado estas
cuestiones influir en su capacidad para manejarlas en el futuro, y para aceptar la
informacin y consejo de los profesionales. El clnico tambin debe prestar atencin a los
recursos al alcance de la familia. El grado de contacto y consuelo recibido de los amigos, de
la familia extensa y de grupos de autoayuda constituye otro elemento importante para
determinar si la familia puede (o debe) recibir al paciente de regreso en el hogar.
4. Los clnicos deben destacar los lados fuertes de la familia e incrementarlos al mximo. El
simple hecho de sobrevivir a una prolongada convivencia con un enfermo psictico agudo
requiere paciencia, tolerancia y una habilidad notable para resolver situaciones. El clnico
debe determinar -y destacar- las fuerzas de que dispone y la medida en que es capaz de
utilizarlas. Si la familia se siente particularmente frustrada en el momento de efectuar las
primeras entrevistas, tal vez se considere indefensa, como si careciera de recursos y nada de
cuanto haya hecho hubiera ayudado al paciente. Es muy posible que vuelva a disponer de
esa fortaleza tras gozas de un respiro en esa situacin de crisis aguda. De ah la necesidad de
que el clnico se tome mucho tiempo y emprenda activamente una evaluacin meticulosa de
las fuerzas con que cuenta la familia en vez de limitarse a evaluar sus puntos dbiles;
sealar las cosas buenas que han sucedido, las contingencias negativas que se han evitado
y la fortaleza inherente al mero hecho de "esta all" aos tras ao.
5. Los clnicos deben establecer las reglas y expectativas de tratamiento mediante la
elaboracin de un contrato con metas especficas, asequibles y mutuas. Las personas se
sienten ms cmodas en una situacin estructurada y predecible. Esta necesidad de
estructura suele ser esencial para las familias de enfermos mentales. El clnico puede mitigar
su angustia y crear un foco que posibilite una nueva movilizacin de la esperanza si
proporciona al paciente y a su familia informacin especfica acerca del proceso teraputico,
establece meta claras y asequibles que se obtendrn con un esfuerzo compartido, y les
propone un plazo realista para alcanzarlas.

Implementacin de los principios de conexin:


Estar disponible inmediatamente:
La crisis que lleva a pacientes y familias al hospital o al centro de salud metal ofrece una
oportunidad de demostrar que una experiencia teraputica puede ser una ayuda valiosa,
diferente de las experiencias negativas que, quizs, han tenido en el pasado.
Los contactos iniciales deben establecerse inmediatamente, antes de que haya pasado la
crisis, porque en ese momento habr ms probabilidades que nunca de que la familia se
muestre abierta en su extrema necesidad de asistencia. Estos contactos iniciales deben
cumplir varios propsitos. Ante todo, el clnico debe utilizarlos para empezar a establecer un
buen ambiente de trabajo en que se preste apoyo a la familia y se la trate con respeto. En
segundo lugar, debe aprovecharlos para recoger informacin acerca del paciente, incluidos
sus antecedentes y los pormenores del episodio actual. En tercer trmino, debe centrarse en
la evaluacin de la familia; prestar atencin a las necesidades y aspiraciones personales de
cada uno de sus miembros y al modo en que la familia en general afronta la situacin.
El terapeuta debe abordar la respuesta de la familia frente a la crisis, sus necesidades
inmediatas de apoyo e informacin referente al paciente y su enfermedad, y sus
requerimientos generales no relacionados con la presente crisis.
Centrar primeramente la atencin en la crisis actual.
Los contactos iniciales con la familia deben centrarse en la crisis presente y en las razones
que han impulsado a la familia a buscar ayuda para el paciente en ese momento preciso. Para
establecer una relacin de trabajo con la familia en crisis, hay que atender a los sentimientos
experimentados, descubrir la existencia en su vida de otros factores de estrs reales o

175

potenciales, explicar los procedimientos y mtodos del sistema teraputico y lograr que se
sientan cmodos en un ambiente extrao y desconcertante.

No tratar a la familia como si fuese el "paciente".


El clnico debe demostrar a la familia que respeta sus prioridades e inquietudes y que
reconoce todo cuanto han hecho para ayudar al enfermo. Es importante que no la trate como
si toda ella fuese "el paciente", porque esta tctica opaca sus lados fuertes, impone contratos
unilaterales a iniciativa del terapeuta y niega el hecho de que sus miembros tienen algo que
ofrecer en el proceso teraputico. Por el contrario, el clnico ayudar a los familiares a percibir
que entran en una relacin cooperativa con el equipo de terapia con el fin de ayudar al
paciente.

Prestar atencin a los apoyos con que cuenta la familia y a sus circunstancias estresantes.
El clnico debe tratar de descubrir con mayores detalles las situaciones estresantes que vive
en esos momentos cada miembro de la familia. Para ellos, ha de prestar atencin a los
recursos y factores estresantes potenciales de cada miembro, concernientes a su lugar de
trabajo, familia extensa y red social. Las manifestaciones de preocupacin por los problemas
de los otros miembros de la familia, adems del paciente, pueden utilizarse para comunicar
una actitud solcita y establecer una relacin teraputica.
Sin embargo, la evaluacin de las redes sociales de apoyo no debe limitarse a detectar las
personas con quienes pueden hablar los familiares del paciente. Los miembros de la familia
extensa y los amigos que no comprenden la enfermedad pueden, no obstante, estar
disponibles para satisfacer otras necesidades de la familia inmediata.

Preparase para el contrato de tratamiento.


Hacia el final de la etapa de conexin que puede abarcar una o varias sesiones, el clnico
debe explicar especficamente a la familia qu le suceder al apaciente y que espera de ella
el sistema hospitalario. Debe insistir en la importancia y necesidad de su involucracin
constante con el tratamiento del paciente.
Es raro que el contacto inicial involucre a toda la familia. Con frecuencia, el paciente se
presenta en el hospital acompaado nicamente del principal responsable de su cuidado, o
sea, el cnyuge o los padres. Por lo tanto, una de las tareas de la primera sesin consiste en
discutir la participacin de otros miembros de la familia en las sesiones futuras: esto es
importante por dos razones:
1) destaca que el clnico es consciente de que la enfermedad ha producido un impacto en
todos los miembros de la familia y que en el proceso teraputico se tendrn en cuenta las
necesidades y percepciones de todos ellos;
2) refuerza el mensaje de que se requerir la asistencia de todos para ayudar al paciente.

Consolidar la relacin teraputica:


En todas las sesiones, pero particularmente en las iniciales, antes de lanzarse a discutir
cuestiones muy candentes, conviene dejar que los miembros de la familia "se pongan
cmodos". La charla sobre asuntos neutros ayuda a que la familia se sienta ms cmoda y
aceptada, y facilita la transicin al trabajo teraputico propiamente dicho. Estas interacciones
sociales pueden hacer que la terapia resulte menos intensa, menos centrada en el paciente y,
a la larga, ms cooperativa. Cuando el paciente se incorpora a las sesiones, estos dilogos
pueden servir de modelo para una conversacin social adecuada, habilidad esa que los
pacientes esquizofrnicos suelen perder con el tiempo.
Luego de unos breves minutos de interaccin social, es preciso volver la atencin hacia el
trabajo teraputico. En esta serie de sesiones de conexin, las principales tareas son: rever el
curso de la enfermedad y su tratamiento, desvincular los conceptos de etiologa familiar y
terapia familiar; establecer al clnico como representante de la familia ante el sistema
hospitalario; elaborar un contrato de tratamiento.

Rever el curso de la enfermedad y su tratamiento.


Una vez que ha pasado la crisis inmediata y el enfermo ha sido admitido en una unidad de
internacin, o ha iniciado un tratamiento como paciente externo, el clnico puede tomarse un
tiempo para rever con ms detalle el curso de la enfermedad, incluyendo el nivel de
funcionamiento previo del paciente, su reaccin a los tratamientos anteriores y las respuestas

176

de la familia a todo esto. Adems de dar a al familia una oportunidad de contar su historia,
este examen minucioso permite al clnico formarse una idea ms completa de las
experiencias que ha vivido la familia y los recursos de que dispone.
En este examen se debe prestar atencin a los factores potenciales de estrs generados por
el episodio psictico ms reciente y la hospitalizacin del paciente. La discusin de estas
cuestiones proporciona a la familia una oportunidad de descomprimirse del impacto de estos
acontecimientos y de ver en el clnico a una persona que comprende sus dificultades. Por eso
conviene explorar las respuestas emocionales comunes experimentadas por la familia. Una
de las ms frecuentes es la culpa. Algunas familias tambin se sienten estigmatizadas porque
las conductas relacionadas con la esquizofrenia pueden resultar embarazosas desde el punto
de vista social. Tampoco es sorprendente que muchos familiares acaben por sentir una ira
justificada ante las extraas reglas, los rituales irracionales y las simples molestias que les
imponen los pacientes ao tras ao.
Tras rever las anteriores experiencias teraputicas, el clnico se empea en destacar que el
tratamiento actual ser diferente, sin criticar por ello a otros profesionales. Puede insistir en
que los conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento se amplan constantemente,
y asegurar a la familia que tratar de proteger sus intereses y que el equipo de terapia estar
integrado por profesionales competentes que confan en producir un cambio.
Las familias que no se encolerizan suelen sentirse abrumadas de tristeza porque piensan que
su ser querido nunca volver a ser el mismo de antes. Tienen la dolorosa conciencia de que
sus capacidades han disminuido, de que los sueos y esperanzas que abrigaban sobre su
futuro se han esfumado tal vez para siempre. Insistimos en que las frases tranquilizadoras
dichas con excesivo apresuramiento, suenan falsas y lo son; las familias de los pacientes
esquizofrnicos las desechan prontamente.
Sondear cmo era el paciente antes de enfermar ayuda, a menudo, al proceso de duelo por la
prdida de su salud mental y al desarrollo de expectativas realistas. Hacer duelo por la
prdida de salud puede servir para liberar la tensin; para poner en descubierto y disipar, al
menos en parte, el temor a haber contribuido en cierto modo, aunque involuntariamente, a
causar los problemas que afectan al paciente; para echar las bases de planes y expectativas
ms realistas para el futuro.
Desvincular etiologa y tratamiento.
Muchas veces, cuando los profesionales proponen una terapia familia, sesiones familiares o la
intervencin de la familia, esta puede interpretar tal recomendacin como una insinuacin de
que, probablemente, sus miembros han sido los causantes de la enfermedad del paciente y,
por eso, necesitan someterse a un tratamiento.
Es importante disipar previamente estas nociones en el personal hospitalario y en las
familias. De otro modo, estas tendern a oponer la consiguiente resistencia a los intentos de
incluirlas en el tratamiento del paciente.
Insistimos una vez ms en que, cuando se aborda la involucracin de la familia con el
paciente, es importante destacar los lados fuertes con que cuentan los miembros de la
familia, as como vigorizar y normalizar sus intentos de enfrentar a situacin.
Es muy lgico que quienes han tenido experiencias negativas con profesionales verifiquen la
idoneidad de un clnico. Tras haber intentado seguir innumerables indicaciones, planes y
regmenes de medicacin que en nada han ayudado al paciente, parece saludable que este y
su familia miren con escepticismo a los profesionales que les prestan asistencia. El clnico
debe comprender este cuestionamiento, aceptarlo y responder a l con la seguridad y
confianza adecuadas.

Instituir al clnico como representante de la familia.


En su papel de enlaces entre las familias y el sistema de salud mental, los clnicos atienden a
las necesidades de los familiares del paciente, sirven de nexo aglutinante entre los servicios
de atencin de pacientes hospitalizados y externos, mantienen informadas a las familias y
contribuyen a que otros miembros del equipo de terapia perciban mejor las preocupaciones
de la familia.
La funcin de mediador exige un esfuerzo constante y coherente por ver las cosas desde el
punto de vista de la familia. Los mismos sistemas hospitalarios pueden ser una fuente de

177

inquietud y confusin. Dar a los miembros de la familia informacin y razones acera del plan
teraputico y la rutina hospitalaria los ayuda a comprender el sistema y los induce a apoyar
el tratamiento.
La duda expresada se considera razonable y no se interpreta como una manifestacin de
resistencia. El clnico hace un pacto en el sentido de comunicar al equipo de terapia las
opiniones, sugerencias y reacciones de la familia. Esto es fundamental, por dos razones: ante
todo, porque los familiares son, realmente, quienes mejor conocen a los pacientes. La
segunda razn es el inters de evitar o desactivar los problemas potenciales que podran
presentarse en el futuro. Si las familias se obstinan en discrepar con las decisiones
concernientes al tratamiento, lo harn saber tarde o temprano. Si no se las incluye en los
planes iniciales y los objetivos no son mutuos, tal situacin podra influir negativamente en el
acatamiento de la terapia y an destruir por completo la relacin teraputica.

Conectarse con los pacientes.


Si la conexin con la familia es un requisito esencial, no es menos importante establecer una
relacin concomitante con el paciente. Tambin estos contactos deben comenzar lo antes
posible, aunque el paciente est gravemente enfermo.
Aunque la idea de celebrar sesiones de conexin individuales con los pacientes no concuerda
co las prcticas de la mayora de los terapeutas familiares, resulta til por varias razones. En
primer lugar, porque es difcil, dentro de un contexto familiar, entablar una relacin con
pacientes muy perturbados. Nada tiene de sorprendente que, al principio, muestren
desinters en las sesiones familiares o no puedan tolerarlas. En tales casos, el mejor medio
de que dispone el clnico para incrementar su disposicin a cooperar con el futuro tratamiento
son los contactos individuales breves. Estas conversaciones ayudan a desarrollar una relacin
de trabajo que motive al enfermo dado de alta a volver y proseguir tratamiento de paciente
externo.
En segundo trmino, es importante que el clnico se instituya como fuente de apoyo para los
miembros de la familia y el paciente. Estos contactos individuales le ayudarn a formarse una
primera idea aproximada de la percepcin que el paciente tiene de su familia y de sus propios
problemas y necesidades. Los clnicos familiares deben procurar que sus contactos iniciales
con los pacientes sean muy breves, hasta tanto no se hayan controlado, al menos en parte,
los sntomas psicticos agudos. Si el paciente empieza a distraerse durante un contacto, el
clnico deber poner fin a la interaccin de un modo corts y regresar en otro momento.
Podemos facilitar el comienzo de una relacin por medio de varias reuniones bravsimas cuya
duracin estar determinada por la capacidad del paciente para mantenerse en contacto.
Debemos advertir, en particular, que la discusin de cuestiones familiares con pacientes tan
desorganizados puede estimular la ira y otras reacciones intensas y estorbar la formacin de
una relacin teraputica en lugar de promoverla. Es importante que el clnico perciba los
temas potencialmente "cargados" y restrinja su discusin no bien empiecen a intensificarse
las emociones.
Por lo general, durante los contactos iniciales con los pacientes el clnico familiar es visto
como uno de los tantos profesionales asignados al caso. Es importante promover esta
percepcin porque una de las metas de largo plazo es lograr que el paciente y su familia
acepten a todo el equipo de terapia y se relacionen con este. No obstante, es igualmente
importante que el paciente reconozca que el clnico se ha reunido con sus familiares, los ha
mantenido al tanto de sus progresos y les ha explicado el programa trazado por el hospital.
Los pacientes deben tener noticia del objeto de estas reuniones, y cualquier pregunta que
formule debe recibir una respuesta clara y directa.
Aun durante estos contactos iniciales, la atencin debe centrarse en el modo en que el
tratamiento podra ayudar al paciente. Se debe poner especial cuidado en no reforzar metas
poco realistas.

Elaborar un contrato de tratamiento.


La necesidad de que el paciente y la familia participen en la terapia en curso se plantea de
manera explcita y operativa mediante la elaboracin de un contrato de tratamiento que
especifica, paso a paso, el procedimiento a seguir, desde la intervencin en el momento de la
crisis hasta la meta limitada de la supervivencia del paciente en el mundo exterior y la meta

178

de largo plazo de estimular su verdadera reintegracin al funcionamiento social y laboral.


Incluye un acuerdo mutuo con respecto a las metas, contenido, longitud y mtodos de la
terapia. El clnico traduce las principales quejas e inquietudes de la familia en metas claras,
especficas y asequibles. Si hubiera alguna queja irrazonable o meta inalcanzable, el
terapeuta negociar con la familia y la orientar hacia "lo posible" per nunca debe hacerlo
por decisin unilateral.
En vista de las realidades apremiantes, de la escasez de tiempo, slo pueden fijarse tres
metas principales para la atencin, en el corto plazo, de pacientes esquizofrnicos
hospitalizados: proporcionar la enfermo una naciente sensacin de control, brindar a su
familia un breve respiro en su tarea de hacer frente a la enfermedad y obtener algn acuerdo
inicial sobre las condiciones del tratamiento de convalecencia.
Las metas bsicas cambian cuando el paciente y su familia pasan al tratamiento para
externos: la primera es mantener al paciente fuera del hospital por el recurso de disminuir el
estrs que soportan l y su familia; la segunda es reintegrarlo a un funcionamiento efectivo
dentro de la comunidad.
El proceso de elaboracin del contrato inicial suele dividirse en dos fases que corresponden a
otros tantos componentes relacionados entre s: la atencin hospitalaria y el tratamiento
continuado para externos. La primera se ocupa de la fijacin de las metas de corto plazo
requeridas para que el paciente deje el hospital, y se centra adems, en los preparativos de
su familia para recibirlo nuevamente en el hogar. El primer punto importante que debe incluir
el contrato es la etapa del tratamiento inmediatamente posterior al episodio psictico agudo;
aqu no interesa si el paciente inicia la terapia como internado o como externo. La cuidadosa
atencin prestada a los sntomas y factores de estrs en esta etapa temprana puede resultar
utilsima para evitar las crisis recurrentes. Las enfermedades crnicas requieren tratamiento
continuado en el tiempo, ms que una terapia de crisis.
Es preciso formular metas de largo plazo para el paciente y su familia, aunque hayan de
transcurrir meses, y an aos, antes de que se aborden discretamente algunas cuestiones (su
formulacin explcita hace que las metas de corto plazo parezcan ms pertinentes). En la
mayora de los casos se insiste en negociar primero las tareas o pasos intermedios necesarios
para alcanzar las metas de lago plazo.
Cuando se deciden los trminos del contrato, hay que tener en cuenta no slo los problemas
del paciente sino tambin las necesidades de los otros miembros de la familia. Sus actuales
situaciones estresantes (emocionales, sociales y financieras) importan por s mismas y
porque guardan relacin con el cuidado constante del paciente.
En ocasin, los clnicos se percatan de la existencia de otras dificultades familiares que, si
bien son importantes, probablemente no estorben el logro de las metas iniciales establecidas
en el contrato. En tales casos conviene postergar su tratamiento hasta tanto se hayan
resuelto, al menos en parte, otras cuestiones estresantes.
Para que los participantes se avengan a aceptar el contrato, es preciso convencerlos de que
este los beneficiar. Por consiguiente, el primer paso en su negociacin es abordar la
desesperanza que suele abrumar a las personas que han convivido por algn tiempo con un
enfermo esquizofrnico.
Si bien es importante destacar la posibilidad de un cambio, el clnico debe cuidarse de
insinuar que ser una tarea simple. Las familias que se debaten con la esquizofrenia desde
hace largo tiempo tienen aguda conciencia de la enormidad de los problemas que ella trae y
recusarn, con razn, a cualquier clnico que les reste importancia. Las familias que se ven
por primera vez frente a esta enfermedad deben librar otra lucha: la de llegar a admitir que la
recuperacin es un proceso lento que les demandar muchsimo tiempo y energa, tanto a
ellos como al paciente.

Preparar al paciente y su familia para una terapia en equipo.


La existencia de un grupo de profesionales que estn a disposicin del paciente y su familia
constituye un requisito medular para un programa eficaz destinado a enfermos crnicos. La
terapia efectiva para los pacientes esquizofrnicos y sus familias comienza con un apoyo
igualmente efectivo al personal responsable.
Los miembros del equipo pueden apoyarse mutuamente y aportar una dosis de realidad
cuando uno de ellos se sobreinvolucra o desarrolla expectativas excesivamente altas o bajas.

179

En vez de alentar al paciente y su familia a entablar una relacin intensa con un solo
profesional (lo que por s mismo puede resultar estresante para estos enfermos), se los puede
instar a que recurran a todo el equipo de terapia, con orientacin hacia una "transferencia
institucional" en la que todos los miembros del equipo, en conjunto, constituyen "el clnico".
Una vez adquirida la certeza de que un miembro del equipo estar a su disposicin cuando lo
necesiten, la mayora de los pacientes y sus familias se alivien mejor a la idea de probar las
nuevas tcnicas para la conduccin domstica de la enfermedad.

Problemas comunes en la implementacin de las estrategias de conexin.


Las familias se niegan rotundamente a concurrir al consultorio.
Algunas familias se han vuelto tan reacias a los sistemas teraputicos, o tan
desesperanzadas en cuanto a la posibilidad de un cambio, que se rehsan absolutamente a
asistir a las sesiones o, si lo hacen, parecen incapaces de movilizar el menor resto de energa
y pensar en una nueva asistencia psiquitrica.
El clnico que procura convencer a estas familias de la utilidad potencial del programa
psicoeducacional familiar puede optar entre varias tcticas. Ante todo, corresponde sealar la
importancia de la actitud que adopte durante el primer contacto telefnico y de la
informacin que comunique; debe transmitir el mensaje de que la participacin de la familia
es un elemento importante, y an indispensable, para el tratamiento adecuado del paciente.
No debe enojarse ni ponerse a la defensiva frente a respuestas negativas o escpticas de la
familia, por lo dems razonables en esas circunstancias. Debe tomarse tiempo para explicar a
los miembros de la familia el modo en que pueden ayudar al paciente y lo que les ofrecen esa
vez los clnicos. Queda el recurso de preguntarles si puede visitarlo en su domicilio. La
perseverancia, sinceridad y coherencia de su mensaje sobre lo importante que es la
participacin
de la familia constituyen un factor crucial para iniciar el proceso de
coparticipacin. El clnico debe mostrarse lo ms complaciente que pueda con respecto al
horario, sin dar a entender necesariamente que lo ser siempre. Tal flexibilidad trasmite el
importante mensaje de que el clnico es conciente de la renuencia de la familia e intenta
avenirse a sus necesidades.
El caso en que problemas familiares estorban la iniciacin del tratamiento.
A veces, el estado catico de la familia estorba la elaboracin de un contrato de tratamiento
adecuado; es muy probable que suceda esto cuando el paciente es uno de los progenitores.
Es preciso que los clnicos asuman un papel ms directivo. Deben ayudar a establecer una
estructura externa que habilite a las familias a elaborar un contrato de tratamiento en que se
formulen prioridades claras y se ofrezcan orientaciones para los pasos iniciales.
Las familias que afrontan una crisis mltiple disponen de menos energas para la tarea de
ayudar a la recuperacin de un paciente. En estas situaciones, los clnicos deben establecer
cuanta ayuda tal vez necesiten otros miembros de la familia. La meta final no ser la
resolucin completa de la crisis, sino ms bien tratar de que la familia adquiera una mayor
sensacin de control.
Resumen:
En la etapa de conexin, la principal tarea es elaborar una relacin de trabajo entre el clnico
y todos los miembros de la familia, incluido el paciente. Durante esta etapa, el clnico
desempea el papel de representante de la familia ante el resto del sistema de tratamiento;
la predispone para que asita a una serie ininterrumpida de sesiones familiares y concreta con
ella, y con el paciente, un contrato de tratamiento en que el se enumeran metas especficas,
asequibles y mutuas.
El clnico debe estas preparado para afrontar la renuencia de algunas familias a involucrarse
en el tratamiento y, ms concretamente, el cuestionamiento que le pueden hacer de su
propia competencia y capacidad asistencial. Si acepta este como una actitud razonable,
dadas las circunstancias, y evita ponerse a la defensiva, podr mejorar considerablemente el
proceso de conexin con los pacientes y sus familias.
CAPTULO III: EL TALLER DE SUPERVIVENCIA:
Aunque todava no podemos explicar plenamente las causas y efectos de las esquizofrenia
creemos q es tiempo de empezar a compartir los cono cimientos actuales con los pacientes
y sus familias, comprensiblemente confundidos con respecto a la patognesis, curso y

180

tratamiento del mal. La informacin es un recurso valioso para una familia q intenta hacer
frente a esa perturbacin devastadora.
Fundamentos.
Es extremadamente importante y valioso proporcionar la informacin a los familiares de
enfermos graves. Los pacientes esquizofrnicos se mantienen, en lo posible dentro de su
comunidad, las familias se han convertido en las principales responsables de su cuidado, en
consecuencia, intervienen ms q nunca en la determinacin de su destino. La informacin
ayuda a los miembros de la familia una sensacin de dominio sobre un proceso a veces
catico y aparentemente ingobernable. Tal sensacin va asociada a una disminucin del
miedo, la angustia y la confusin que, a su vez, puede liberar unas energas que serian mejor
empleadas en la tarea de hacer frente a la enfermedad y sus ramificaciones.
Es posible que los pacientes acongojados, desorganizados y carentes de motivaciones
respondan positivamente a un distanciamiento interpersonal moderado, acompaado de un
control y una fijacin de lmites. La informacin acerca de estas necesidades poco habituales
de los pacientes esquizofrnicos puede ayudar a muchos familiares a crear un ambiente mas
controlado, predecible y de moderada intensidad, que, a su vez, ayudara a los pacientes en
sus intentos de hacer frente a la enfermedad.
Los conocimientos sobre la esquizofrenia y su curso harn que a los miembros de la familia
les resulte ms fcil forjarse expectativas y planes realistas para el futuro. La informacin tal
vez permita establecer metas mas apropiadas y asequibles, de corto y lago plazo, no slo
para los pacientes, sino incluso para otros miembros de la familia y para esta en conjunto.; el
mtodo puede ayudar a los miembros de la familia a comprender cunto pueden esperar y
exigir ms del enfermo, previniendo as que se estanquen en niveles inferiores a sus
capacidades familiares.
La provisin de informacin provoca un cambio de ambiente en la relacin teraputica, que
presenta varias ramificaciones. Los responsables de la atencin psiquitrica y mdica deben
ser explcitos en cuanto a lo que hacen, el mtodo que aplican y los riesgos y beneficios
potenciales. Se espera que expliquen los procedimientos de manera tal que los pacientes y
sus familias puedan optan ellos mismos y dar un consentimiento verdaderamente informado,
estableciendo as la posibilidad de una mayor franqueza y respeto mutuo.
La informacin puede proporcionarse por escrito, en una serie de sesiones para grupos
familiares mltiples o como parte del programa para la jornada de taller psicoeducacional.
Los dos ltimos mtodos permiten utilizar un plan de trabajo que posibilita el aprendizaje
conjunto de varias familias; el primer puede ayudar a que se empiece a superar el
aislamiento; proporciona un tipo especial de apoyo a aquellos familiares que no estn
conectados con una red de personas que comprendan los problemas que ellos enfrentan.
Debe considerarse el encuadre fsico del taller.
Algunos profesionales optan por impartir la informacin visitando a cada familia en su
domicilio; otros dirigen talleres dentro de una institucin patrocinante.
Es importante que la atencin domiciliaria de la mayora de los pacientes esquizofrnicos se
generalice en un futuro cercano. El sano mantenimiento comunitario de los pacientes
esquizofrnicos tiende a involucrar a muchos profesionales que cooperan entre s para
proporcionar una atencin total, basada en la existencia de sistemas.
Por otra parte, una transferencia institucional suele resultar beneficiosa porq la institucin
puede llegar a simbolizar ciertas cualidades que coadyuvan al proceso teraputico: es una
autoridad legtima e informada; es el repositorio de los recursos teraputicos; representa una
entidad permanente y duradera que existe ms all de las personalidades individuales de
quienes prestan los servicios.
El programa contempla la asistencia al taller de los familiares del paciente y cualquier otro
allegado importante, pero excluye a los enfermos por dos razones especficas:
1) Se pide a las familias que asistan a un taller casi al principio del tratamiento. Ni siquiera
quienes se estabilizan con relativa rapidez suelen tener la energa y capacidad de atencin
suficiente para soportar una reunin de siete horas es una etapa tan temprana de su
tratamiento.

181

2) Los familiares parecen exponer sus inquietudes con mayor comodidad en ausencia del
paciente; esto no significa que se niegue toda informacin a los enfermos, por lo contrario, se
estimula a las familias a discutir con los pacientes su experiencia de taller.
El contenido especfico de cualquier programa educativo debe basarse en la filosofa y el
sistema de creencias a que adhieren los profesionales que imparten la informacin.
La filosofa en la que se fundamenta nuestro taller se basa en la aceptacin de un modelo que
define la esquizofrenia como una enfermedad grave, con una vulnerabilidad biolgica de
origen desconocido que vuelve a los pacientes particularmente susceptibles al estrs
generado por los ambientes que los rodean.

Preparacin del taller.


Debemos considerar varios puntos importantes que ayudaran al programar las jornadas y
conseguir que todos los participantes se sientan cmodos.
Tanto el orden de presentacin como la intensidad y hondura con que se debate un tema
dado se caracteriza por su gran flexibilidad.
La informacin proporcionada es flexible y dinmica. La comprensin clnica y cientfica de la
esquizofrenia no es un proceso esttico sino que se desarrolla, expande y matiza
constantemente.
Los expositores de los temas deben familiarizarse igualmente con la informacin que
presentarn. Mas que la precisin en las definiciones importa la meta de proporcionar una
reestructuracin cognitiva de la comprensin de la esquizofrenia por parte de la familia, un
modelo dentro del cual tenga sentido su comportamiento, el del paciente y el de los
profesionales; la mayora de ellos ad quieren cierto dominio cognitivo de la esquizofrenia
como enfermedad, incluido sus componentes biolgicos y ambientales.
Introduccin.
Los expositores del taller saludan a las familias; el moderador enuncia el plan de trabajo para
la jornada e invita a todos los asistentes a presentarse e indicar su relacin con el paciente o
el programa; lo importante aqu es dejar sentada la legtima autoridad y experiencia de los
expositores.
Es importante dar a los familiares alguna razn que los introduzcan a escuchar lo q tengan
que decir los expositores.
Historia de la esquizofrenia.
Epidemiologa de la esquizofrenia:
El siguiente paso, dentro del programa, consiste en informar a los familiares acerca de la
epidemiologa de la esquizofrenia desde el punto de vista de sus incidencia (numero de casos
nuevos que aparecen en un ao) y prevalencia (numero de casos nuevos y antiguos existentes
en la poblacin en un momento dado). La construccin de esta parte del andamiaje cognitivo
en torno de la esquizofrenia tiene por objeto reforzar entre quienes participan en el taller la
conviccin creciente de no estar solos en sus experiencias.
La enfermedad ataca a edad temprana, muy a menudo hacia fines de la adolescencia y
comienzos de la edad adulta, o sea, en esos aos en que el individuo empieza a convertirse en
una persona llena de esperanzas y promesas. Los aos pico de iniciacin se presentan poco
despus, hacia el final de la veintena para los hombres y al principio de la treintena para las
mujeres. Esta diferencia entre los sexos resulta enigmtica.
Esquizofrenia: la experiencia personal:
Describir la vivencia del paciente en su primer encuentro con la esquizofrenia los ayuda en ese
sentido.
El primer indicador de que algo anda mal suele ser una declinacin de la capacidad del
individuo para seleccionar los aspectos pertinentes del ambiente a que debe prestar
atencin al tiempo que inhibe o pasa por alto las seales no pertinentes. Abundan los informes
autobiogrficos que atestiguan la existencia de tempranas perturbaciones de la atencin en las
personas que se estn volviendo esquizofrnicas.
Debemos sealar que la atencin es la ms fundamental de las capacidades humanas
requeridas para el proceso del aprendizaje y, en consecuencia, para la formacin del propio
sentido de la personalidad. Sin una capacidad de atencin intacta no podramos registrar las

182

experiencias de la vida diaria, ni responder a ellas, ni almacenarlas en la memoria. No


tendramos a nuestra disposicin, para recordarlas, esas importantes unidades de informacin
que nos proveen de un constante sentido de identidad.
Esta perturbacin de la atencin y sus secuelas. Ella tiende a hacer que las percepciones sean
mas globales e indiferenciadas. La percepcin sensorial se vuelve ms difusa. La accin
deliberada aparece menos controlada y sujeta a una mayor conciencia de las funciones
corporales. La concentracin y el pensamiento (frente a al distraccin) se deterioran mas a
causa de la lucha de los pacientes por abstraer esas asociaciones internas de los estmulos
entrantes que son necesarios para mantener un pensamiento lgico.
La experiencia personal.

La manifestacin publica.

Distraccin

Perturbacin del pensamiento.

Sobrecarga

delirios

Sensibilidad

alucinaciones

Percepciones distorsionadas

Retraimiento
sentimientos

reduccin

de

Distraccin:
Para un paciente esquizofrnico en pleno episodio sictico, la voz del disertante no se
constituye en el estmulo principal sino que, quizs, el presta idntica atencin a todas esas
fuentes de informacin concurrentes.
Sobrecarga:
Informamos a los familiares que los estmulos tambin pueden generarse internamente. Los
hechos y experiencias del pasado, los recuerdos de personas, lugares, conversaciones, msica,
fotografas, etc., compiten con los estmulos que nos alcanzan desde afuera.
Sensibilidad:
Muchos pacientes comentan a menudo, en medio de este bombardeo de estmulos, que se ha
producido un cambio en la calidad o propiedades de los estmulos sensoriales: los colores ms
intensos, los sonidos ms fuertes, las imgenes sensoriales ms vividas y detalladas; los objetos
familiares parecen ms ominosos y amenazadores.
Percepciones distorsionadas:
La presentacin sensorial del mundo exterior e interior ha cambiado de manera dramtica; las
seales pertinentes y las no pertinentes son igualmente dignas de atencin; los sonidos, colores
y formas se experimentan de un modo extrao. Sus distorsiones preceptales se asemejan, en
muchos sentidos, a las experiencias con las drogas psicodlicas mas conocidas.
Para algunos pacientes, las percepciones distorsionadas permanecen entre los reinos de la
ilusin y la realidad; para otros es la realidad; o a veces pueden infundir un miedo morboso.
Es evidente que estos problemas de percepcin y procesamiento de la informacin no puede
menos que perturbar terriblemente a los paciente ,intensificando su angustia ,nerviosas y
excitacin
Esquizofrenia: la experiencia pblica.
(Nada relevante) aqu solo los expositores preguntan a los familiares como actuaran si les
sucediera todo esto. Se presenta informacin para hacer la experiencia mas vvida.
Perturbacin en el pensamiento
Con frecuencia los intentos del paciente por explicar su experiencia resultan incoherentes a
causa de todo lo que sucede en su mente .una sola palabra explicativa puede desencadenar
asociaciones indirectas con otros vocablos o ideas
Delirios
Tambin es posible que los familiares del paciente se sientan perturbados al escuchar sus
explicaciones aun siendo comprensibles, les parecen sencillamente falsas; no es raro que el
proceso sictico se prolongue durante varias semanas o meses hasta que los familiares se
convenzan de que sus explicaciones carecen de sentido .la falsedad de una creencia lo
convierte en delirio sea cual fuese su causa .la insercin de pensamientos es una
caracterstica frecuente en las psicosis graves en otras ocasiones el horror sensorial personal

183

de la esquizofrenia puede ser tan real que los dems tambin pueden orlo la propalacin del
pensamiento y la lectura en vos alta de los pensamientos propios constituyen otros dos
aspectos de la psicosis
Alucinaciones
La generacin interna de estmulos sensoriales pueden ser las consecuencias frecuentes y
trgicas de la ruptura del filtros interno del cerebro, ninguna fuente externa explica la
experiencia, estar percepciones alteradas son reales no fabricadas y no imaginarias
Retraimiento y reduccin del sentimiento
La vivencia personal del esquizofrnico es una pesadilla con frecuencia al verse ante ella los
pacientes buscan el modo de bloquearlo todo.
El retraimiento social y el acatamiento del nivel afectivo y sensorial son otras caractersticas
importantes de la esquizofrenia especialmente en un contexto de trastorno, delirios y
alucinaciones
Atencin y vigilancia
La rueda empieza a girar a medida que la informacin interna y externa que requiere
procesamiento hace impacto en las personas.
Mayores demandas reprocesamientos llevan a niveles mas altos de vigilancia, despus
sobreviene distraccin y desatencin y otra vez una mayor vigilancia que estimula la
distraccin: el ciclo se repite. La rueda, que representa la vida interna de los pacientes,
comienza a girar cada vez ms rpido, y se les vuelve imposible controlar sus pensamientos.
Gracias a esta imagen todos cuantos asisten al taller pueden sentir fsicamente el caos
interno del proceso esquizofrnico como un verdadero circulo vicioso.
El sistema de mensajes cerebrales.
Explicamos a familiares que gran parte de la psiquiatra moderna a centrado su atencin en
el espacio de la sinapsis con el objeto de comprender mejor el proceso de neurotransmisin
as como el origen de los sntomas esquizofrnicos y los medios para tratarlos qumicamente.
La alteracin del la neurtrasmisin a dado origen a muchas explicaciones acerca e la
esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves.
Medicacin antipsictica
A comienzos de 1950 se descubri una molcula qumica la clorpromazina capas de anular
los estragos del proceso psicotico las drogas antipsicoticas producen determinados efectos
comunes, bloquean inicialmente en el receptor post sinptico en forma natura
particularmente la dopamina
En el taller exponemos esta teora retomando la analoga de las llaves y las cerraduras, la
molcula de droga antipsicotica se parece a la dopamina entra en el espacio sinptico y se
instala en el pre sinptico igual que la dopamina pero no trasmite el mensaje como ellos es
un neurotransmisor falsificado que al ocupar el sitio del autentico retarda el proceso de
neurotrasmisin.
El bloqueo de estos receptores post sinpticos por la regulacin de la neuro presinaptica
parece ocasionar efectos cruciales sobre la conducta por medio de un complejo mecanismo
de realimentacin que retarda el ritmo de descarga abneuronal de ciertas neuronas.
Los efectos importantes del bloqueo
1.- normalizacin de la vigilancia
2.- despliegue ms correcto de la atencin hacia las seales ambientales
En la mayora de los casos se obtiene una reduccin y a menudo la desaparicin de los
sntomas psicticos.
Si bien los resultados dependen del tipo y gravedad de los sntomas.
Efectos colaterales
Al igual que otros medicamento estoas drogas tambin lo poseen, podemos mantener a los
pacientes con dosis muy bajas de medicacin
La descripcin de mecanismos biolgicos de los efectos colaterales suele ayudar a los
familiares a comprender su aparicin as como los esfuerzos requeridos para controlarlo
Efectos de las drogas y el tratamiento psicosocial

184

Mucho enfermos tienen escasa conciencia de su enfermedad y que necesitan medicacin


.este hecho hace que no acatamiento de la medicacin constituya con mucho el mas grave
obstculo de la salud de los pacientes, el conocimientos de la eficacia de las drogas
contribuye enormemente a comprender a las familias en el tratamiento como aliadas del
clnico. Muchos de los efectos positivos del tratamiento de pacientes internos derivan de la
provisin de quimioterapia y un ambiente de apoyo controlado destinadas a develar explorar
e interpretar los matices del conflicto intrasiquico .sugerimos los mejores postergarlos hasta
que el paciente halla sido estabilizado
Esta realidad nos ha llevado a un mayor reconocimiento de continuar elaborando estrategias
de la intervencin Psicosocial logrando as las menores recadas ,estos efectos se logran por
administracin selectiva de estmulos ,los tratamientos Psicosociales no parecen ser mas
eficaces que la ausencia de todo tratamiento por ultimo volvemos a insistir de la importancia
crucial que reviste la moderacin durante el primer ao fuera el hospital, el estilo de vida de
muchos pacientes se caracterizara por el letrado la indiferencia y a veces en excesiva
necesidad de dormir ,en el proceso ser lento experimentar esos reveces peridicos pero se
mantendr la meta de lograr el mximo nivel de salud
Otros tratamientos
Antes de respaldar cualquier tratamiento nuevo hay que releer comisiones cientficas
constituidas bajo el instituto nacional de salud mental, es un requisito crucial
Los pacientes deben mantener una dieta equilibrada y nutritiva como cualquier persona, la
lobotoma ha sido desecha por las consecuencias irreversibles que ocasiona el corte de
conexiones cerebrales y porque existe mejor mtodos alternativos.
En esta discusin de los tratamientos alternativos los artculos de consumo que es preciso
evitar debe limitarse la ingestin de cafena.
Es difcil separar el cafeinismo tambin resulta difcil separarla de la acaricia. Debe limitarse
tambin el consumo de alcohol y drogas que se ha convertido en el principal obstculo para
mantener a los pacientes en sus empleos o en programas de rehabilitacin profesional.
Herencia y causa posible de la esquizofrenia
Segn ideas actuales la ditesis o vulnerabilidad a las enfermedades esquizofrnicas pueden
ser adquiridas pero nadie puede hablar con autoridad de la esquizofrenia en s ,todas las
enfermedades infecciosas graves que afectan el cerebro tal vez predispongan a un individuo
a la esquizofrenia ,los traumas de nacimiento en particular ,los de lesiones o mala
oxigenacin del cerebro .Hay una diversidad de experiencias que pueden dejar al individuo
ms predispuesto a sufrir un episodio psictico cuando afronte su iniciacin en la vida
adulta ,debemos recordar que las familias trasmiten a sus hijos ms de los que contiene sus
genes; como sus modos caractersticos de percibir el ambiente e interactuar con l .el riesgo
de contraer esquizofrenia varia del 1 al 2 % entre la poblacin general .es considerada mayor
entre los parientes de esquizofrnicos
Las fuentes de estimulacin, el estrs y las crisis vitales bsica pueden ser tan insidiosas que
estar drogas resulta insuficientes para prevens un nuevo episodio sictico es preciso recurrir
a la ayuda de familiares, maestros, amigos etc.
Basados en el conocimiento de lo que ocurre dentro del cerebro de una persona
esquizofrenia.
No todos podemos a sostener la recuperacin del paciente este es el propsito de la terapia
familiar, psicoeducacional
Familia y esquizofrenia
El modo de hacer frente a la enfermedad.
La sesin vespertina del taller se inicia estableciendo un puente entre los datos disponibles
acerca de la posible patognesis de la enfermedad, por un lado, y lo que pueden hacer las
familias, por el otro. Para ellos, conviene resumir las principales aspectos de la enfermedad
que se trataron en la primer sesin del taller, considerados ahora desde el punto de vista de
su relacin con las metas del tratamiento familiar psicoeducacional
1. la esquizofrenia es una enfermedad grave y, probablemente crnica. La mayora de los
pacientes padecern varios episodios agudos a lo largo de muchos aos y alcanzaran
diversos niveles de funcionamiento en los periodos inmediatos.

185

2. la mejor explicacin aceptada sobre la causa de la esquizofrenia propone como tal una
perturbacin del funcionamiento cerebra, de origen desconocido que deja a los pacientes
vulnerables a la estimulacin interna y ambiental. Los enfermos pueden reaccionan mal ante
cualquier situacin que implique intensidad positiva y negativa, incluidas situaciones de la
vida familiar.
3. ninguno de los sntomas ni los positivos ni los negativos son malos comportamientos sino
manifestaciones de enfermedad
4. no hay prueba alguna de que las familias causen la enfermedad
5. si bien no hay una cura para la enfermedad en muchos casos se la pude controlar
razonablemente o por lo menos se reduce el nmero de la intensidad de la crisis q
experimentan los pacientes y sus familias a raz de su presencia. Una considerable cantidad
de pacientes mejoran mucho y algunos se recuperan por completo.
Tres razones principales para solicitar la cooperacin de la familia en el tratamiento del
paciente
A) Insistimos en q la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto en todos los miembros d
la fia.
B) Los casos en que una familia experimenta el estrs grave y crnico asociado a la convivencia
con un enfermo esquizofrnico sin recibir asistencia ni apoyo, sus sentimientos sern menos
capaces de continuar ayudando al paciente de manera efectiva; que todos los familiares
adquieran y mantengan una sana preocupacin por ellos mismo, no slo para su bien sino
para le bien del paciente. Por eso insistimos en que su participacin en el tratamiento les
procura el beneficio adicional de aprender a protegerse a s mismos.
C) Ellos pueden hacer determinadas cosas q, tal vez, mejorara la situacin del paciente.
Sealamos q las sugerencias q les formulamos no son, necesariamente, las respuestas
naturales q tendra cualquier persona ante un enfermo ni entraa una crtica de los modos en
q ellos se desempearon en el pasado.
Tratamos las siguientes respuestas emocionales y conductuales frente la paciente, sin
ahondar en ellas
Respuestas emocionales comunes
Angustia, miedo: el comienzo de la esquizofrenia entraa importantes cambios emocionales,
cognitivos y de conducta; por ende, muchas veces, los miembros de la familia se vuelven
temerosos y angustiados aun antes de tener la certeza de que le paciente esta gravemente
enfermo.
Los familiares sentirn miedo y angustia con respecto a la causa o significados de esos
comportamientos y al futuro del enfermo.
Culpa: los familiares se inclinan a temer que los problemas del paciente hayan sido acusados
o exacerbados por algo que los hicieron o se atuvieron de hacer.
Estigma y embarazo: los enfermos mentales constituyen uno de los grupos ms
estigmatizados de nuestra sociedad. Gran parte de esto se debe al miedo, la incomprensin
de las enfermedades mentales y la desproporcionada publicidad otorgada a los pocos
enfermos que manifiestan conductas disociadas, violentas o criminales. Cuando actan de
manera extraa, es comprensible que causen dolor y embarazo a sus familiares.
Frustracin: cuando un miembro de la familia contrae una enfermedad mental, lo habitual es
que los dems traten de ayudarlo por todos los medios posibles, al mismo tiempo, procuren
mantener la vida familiar en condiciones estables y previsibles. Los resultados mnimos o
nulos obtenidos con tantos mecanismos de resolucin comunes hacen que la mayora de los
familiares se sientan naturalmente cada vez ms frustrados.
Ira: es una respuesta a la frustracin crnica. La ira prevalece particularmente en aquellos
casos en que los familiares creen que el paciente podra dominar sus comportamientos con
slo esforzarse un poco ms, o si no fuese perezoso o manipulador.
Tristeza, duelo: la mayora de las familias experimentan una sensacin de tristeza por la
perdida de sus sueos y esperanzas con respecto al paciente. Estos sentimientos son
especialmente agudos cuando los familiares comprenden por primera vez que el paciente
nunca volver a ser el mismo de antes.
Respuestas conductuales comunes.

186

Adaptarse y normalizar la situacin: la respuesta inicial mas comn de una familia ante los
cambios de conducta del paciente es adaptar su rutina con el fin de incorporar las pautas de
conducta del enfermo.
Sin embargo, a medida que aumenta la disfuncin del paciente, se dificulta su ajuste
constante y creciente al ambiente hogareo, y este mecanismo de resolucin pierde eficacia.
Recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasin razonada: cuando un ser querido empieza a
pensar o actuar de manera extraa, la respuesta natural e instintiva de sus familiares es
tratar de convencerlo de la falsedad de sus ideas inslitas o sistemas de creencias, o bien
persuadirlo de que se comporte de un modo ms aceptable.
Buscar sentido a comunicaciones desatinadas: ante este tipo de comunicacin por parte del
paciente, la familia busca un ncleo de mensaje comunicativo o algn elemento de realidad
en sus divagaciones o formulaciones absurdas.
Hacer responsabilidades adicionales: muchas veces, cuando los comportamientos del
enfermo no exigen una respuesta, sus familiares tratan de resolver la situacin haciendo caso
omiso de ellos, con la esperanza de que algn da desaparezcan.
Asumir responsabilidades adicionales: a medida que aumenta la disfuncin del paciente, su
familia asume sus tareas y papeles en grado creciente para protegerlos.
Vigilar constantemente al enfermo: al aumentar la perturbacin del paciente, sus familiares
procuran vigilarlo constantemente, impelidos por el miedo y la angustia.
Reducir las actividades propias para cuidar del paciente o prestarle apoyo: como en toda
crisis familiar, los miembros de la familia tienden a programar sus actividades y rutinas de
modo tal q puedan brindar mximo apoyo y cuidado al ser querido que presente el problema.
Lo que puede hacer la familia para ayudar al paciente.
Explicamos que todo el proceso teraputico se centra en el mantenimiento de un delicado
equilibrio entre el exceso y la escasez de estimulaciones.
Insistimos en q las metas primordiales para los 12 meses inmediatamente posteriores a1
episodio son: evitar una nueva recada u hospitalizacin; conseguir q el paciente asuma
gradualmente sus papeles bsicos dentro de la familia. Todo otro logro se considerar
adicional. La meta para el segundo ao es el proceso gradual de iniciacin o reanudacin del
trabajo, los estudios y el funcionamiento social.
Revisar las expectativas, al menos temporariamente.
La modificacin o reduccin temporaria d las expectativas puestas en los pacientes permite q
las flias se sientan menos sorprendidas o decepcionadas por los inevitables comportamientos
de aquellos.
Recalcamos y explicitamos la necesidad de revisar y reducir las expectativas, como parte de
las orientaciones de conduccin que impartimos a los familiares. Con el tiempo, la mayora de
los pacientes manifiestan de verdad una mayor actividad e inters. Proponemos el uso de un
patrn interno de comparacin gracias al cual los miembros de la familia tal vez toleren la
lentitud del cambio en este perodo de expectativas reducidas.
Crear barreras a la estimulacin excesiva.
Ayudamos a que las familias comprendan que pueden influir sobre el curso de la
esquizofrenia si aprenden a regular el nivel de estrs dentro del hogar; la menor tolerancia
del estrs evidenciada por los pacientes incluye una menor tolerancia a las relaciones
interpersonales estresantes, comunes en la vida familiar. La disminucin del estrs entraa
una reduccin de emocionalidad e intensidad de la vida familiar.
Tambin los ayudamos a comprender que ciertas q ciertas conductas instintivas, comunes a
todas las familias en crisis, no suelen ser tiles para el tratamiento de la esquizofrenia a
causa de la naturaleza peculiar de esta perturbacin. Por lo general, estas conductas menos
beneficiosas pueden dividirse en tres categoras:
1. Conflictos y crticas entre los miembros de la familia en general y, en particular, hacia el
paciente.
2. Involucracin extremada con el paciente.
3. Menor involucracin con la red social de cada miembro de la familia, o con otros apoyos o
gratificaciones potenciales que estn ms all de la familia nuclear.
Fijar lmites.

187

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ofrecemos las siguientes orientaciones con el propsito de ayudar a las familias a fijar lmites
razonables y efectivos para la mayora de los comportamientos:
decidan con anticipacin las condiciones o reglas mnimas que ser preciso establecer para q
el paciente venga a vivir con ustedes.
fijen los lmites con claridad, sin discutirlos en detalle; lo mejor es evitar las discusiones sobre
le fundamento de los limites o las opiniones que puedan tener sobre ellos cada miembro de la
familia.
formulen al pedido especficamente; procuren no exigir al paciente que siga orientaciones
generales o varias sugerencias simultneas.
fijen los lmites antes de que la tensin aumente; la ira excesiva es mucho peor que la fijacin
de lmites para destruir un ambiente tranquilo.
no se guen por la edad cronolgica del paciente.
eviten las amenazan. Antes de fijar cualquier lmite , los miembros de la familia deberan
preguntarse puedo mantenerlo, pase lo que pase?.
tengan en cuenta q el paciente pondr a prueba los limites q le fijen. Establecer un control
razonable de las conductas cognitivas de un paciente lleva cierto tiempo, especialmente si
esas conductas son de larga data.
si el objetivo primordial de los lmites es satisfacer las nec. de otros miembros de la flia,
admtanlo.
si dudan acerca d la fijacin d un lmite o requieren un apoyo p/ hacerlo, recurran al equipo
clnico.
Pasar por alto, selectivamente, determinadas conductas.
En la determinacin de lmites y metas, la atencin no se debe centrar simultneamente en
todas las cuestiones. Esta es una pauta importante porque, sin unas
prioridades
cuidadosamente establecidas, resulta extremadamente difcil mantener un mbito adecuado.
Aconsejamos a los familiares que elijan una o dos cuestiones como primer centro de atencin;
una vez que hayan logrado tratarlas eficazmente, seleccionarn otras.

Mantener las comunicaciones en un nivel simple.


Podemos dar consejos especficos referentes a un nmero limitado de habilidades de
comunicacin, basndonos en la creencia de que la claridad y sencillez de los mensajes
enviados importan ms que el contenido de las interacciones familiares.
Indicamos tres temas vinculados con las habilidades:
1. capacidad de aceptar las declaraciones ajenas y responsabilizarse por las comunicaciones
propias.
2. capacidad de mantener ls comunicaciones en un nivel de especificad, evitando el exceso de
detalles o ideas abstractas.
3. capacidad de expresar y reclamar los mensajes positivos y los comentarios de apoyo.
Apoyar el rgimen de medicacin del paciente.
Las familias pueden facilitar o no la implementacin de un programa de medicacin. Por eso
ya en la sesin del taller se imparte informacin acerca de los beneficios y riesgos de las
drogas, con el propsito de aumentar las posibilidades de que la familia apoye el acatamiento
de la medicacin.
Normalizar la rutina familiar.
Durante esta etapa de taller, la discusin debe centrarse igualmente en la necesidad de que
los miembros de la familia normalicen su propia rutina en la medida e lo posible, como un
medio de prepararse para afrontar las exigencias de una prolongada atencin del paciente.
Les sugerimos que no conviertan al paciente en el centro de sus vidas.
Aprender a reconocer las seales de necesidad de ayuda.
Ayudaremos conjuntamente al paciente y su familia a identificar las conductas que requieran
la asistencia o apoyo familiares y las que indican simplemente que el enfermo necesita un
mayor espacio psicolgico.
----------

3.2.4."ESQUIZOFRENIA". Kuipers, E., Leff, J. y Lam, D.


CAPTULO 1: INTRODUCCIN A NUESTRO ENFOQUE.

188

En la dcada de 1960 la Unidad de Psiquiatra Social de Londres intentaba averiguar si, en la


esquizofrenia, el clima familiar ejerce influencia sobre el curso de la enfermedad.
Descubrieron que los pacientes que convivan con un familiar crtico o sobreinvolucrado
recaan con mayor probabilidad. Acuaron el trmino emocin expresada alta (EE) para
describir a estas familias, en las que la EE estaba asociada al curso de la enfermedad.
La emocin expresada es un concepto eminentemente clnico; no contribuye apenas a la
comprensin de la etiologa de la esquizofrenia, sino que es un potente predictor de su curso
cuando la persona que padece la enfermedad vive en la familia. El modelo de tratamiento
descrito en este manual se desprende del gran poder predictivo de la EE.
La investigacin sobre la EE se ha extendido a los cuidadores profesionales, quienes, a veces,
desarrollan una actitud crtica hacia los pacientes con esquizofrenia comparable a la que
muestran algunos familiares. El estudio ms reciente, Willetts y Leff descubrieron que los
profesionales que se mostraban crticos con un paciente a su cargo siempre se mostraban no
crticos con otro. Esta importante observacin demuestra que la EE es una medida
interaccional, no representativa de una actitud emocional que contamine todas las relaciones
de la persona. Por tanto, el cambio de actitud siempre es posible.
Otras enfermedades en las que se pudo ver EE son: enfermedad manaco-depresiva,
depresin, trastorno por estrs postraumtico, trastornos de la alimentacin. Tambin
enfermedades no psiquitricas como diabetes, epilepsia, Parkinson, del sndrome del colon
irritable. Esto nos indica que dichas actitudes no estn relacionadas especficamente con la
esquizofrenia ni, por tanto, pueden en modo alguno constituir una causa primaria de dicha
enfermedad, lo que es un mensaje alentador para los familiares. Parece ser que la EE alta
puede desarrollarse en respuesta a cualquier enfermedad prolongada o recurrente, sea o no
sea sta de naturaleza psiquitrica.
Cules son las emociones que mide la EE?
Medir la EE es una tcnica de investigacin, por lo que los componentes del constructo EE
(comentarios crticos, hostilidad y sobreinvolucracin) son trminos tcnicos, no son nombres
de emociones. Sin embargo, existen emociones claramente identificables que son las que dan
lugar a las respuestas y conductas que mide la EE.
El criticismo es una expresin directa del enfado, y el nmero de comentarios crticos
registrados durante una entrevista indica el grado de enfado que el cuidador tiene con la
paciente.
La hostilidad es una forma extrema del criticismo y representa un enfado muy intenso, que
puede ir acompaado por un rechazo global del paciente.
La sobreinvolucracin est alimentada por una mezcla de ansiedad y culpa. La culpa proviene
por sentirse responsable de la enfermedad del paciente, y es mucho ms comn entre los
padres que entre otros familiares o cuidadores profesionales.
Los familiares de EE baja y la importancia de la calidez
No hay que confundir: cuando nos referimos a la EE alta no es por todo tipo de emocin, sino
slo por aquellas emociones negativas que empeoran el curso de la enfermedad. Unos
niveles elevados de calidez mejoran el curso de la enfermedad, y uno de los objetivos del
trabajo con familias es incrementar la expresin de la calidez por parte de los familiares.
Los familiares de EE baja no son simplemente neutros
No es correcto pensar que los familiares de EE baja se caracterizan nicamente por su falta
de criticismo, hostilidad y sobreinvolucracin, sino que han desarrollado una serie de
estrategias positivas de afrontamiento. Su diferencia fundamental con los familiares de EE
alta es una actitud hacia los sntomas y hacia la conducta del paciente. Mientras los
familiares de EE alta descalifican las experiencias psicticas del paciente con comentarios
como pamplinas, slo es producto de tu imaginacin o el doctor dice que ests loco, los
familias de EE baja reconocen la realidad de las experiencias del paciente, pero dejando claro
que no las comparten.
Entre las estrategias de afrontamiento que han desarrollado estn las siguientes:
A. Tiempo muerto: por ejemplo, la madre de un paciente que a veces se pona muy tenso con
ella, le sugera que sacara a pasear el perro;

189

B. Distraccin: por ejemplo, la madre de una paciente que se inquietaba mucho porque deca
que hablaban de ella en la televisin, le pidi que fuera a la cocina a preparar una taza de t;
C. Comprobar la realidad: por ejemplo, el padre de un paciente que sostena que haba
micrfonos en los pomos de las puertas, le trajo un destornillador y le pidi que desmantelara
el pomo para comprobarlo;
D. Proteccin del espacio personal/psicolgico: por ejemplo, la mujer de un paciente que discuta
con sus voces delante de ella, le dijo que saba que l no poda evitar responder a las voces,
pero que por favor lo hiciera en otra habitacin.

A.
B.
C.
D.

Seleccin del objeto de las intervenciones


Cuando no es posible efectuar una evaluacin de la EE de los familiares, estas familias
pueden identificarse mediante las siguientes indicaciones:
Familiares que conviven con pacientes que recaen ms de una vez al ao a pesar de cumplir
con la toma de medicacin neurolptica de mantenimiento.
Familiares que recurren con frecuencia a los profesionales para tranquilizarse o solicitar
ayuda.
Familias en las que hay disputas recurrentes que desembocan en violencia fsica o verbal o
cualquier familia que llame a la polica.
Un familiar, generalmente la madre, que cuida en solitario de un paciente con esquizofrenia.
Enfoque teraputico
Nuestro enfoque teraputico es altamente especfico y consta de un elemento psicoeducativo
y de un enfoque familiar estructural, apoyado en tcnicas cognitivo-conductuales. Como es
sabido, educar a los familiares sobre la enfermedad y trabajar con ellos para atajar algunos
de sus problemas atenuar su comportamiento crtico o sobreinvolucrado y, por lo tanto,
ayudar a prevenir recadas.

Premisas bsicas y la filosofa del modelo de tratamiento:


A. Esquizofrenia se concibe como un trastorno de base biolgica. Se utiliza un modelo de
vulnerabilidad-estrs para explicar cmo, en una persona vulnerable, fuentes de estrs como
los cambios vitales inesperados pueden desencadenar la enfermedad o la recada.
B. En vez de culpa a los familiares, se los acerca al polo teraputico para ayudar al paciente. Se
tiene en cuenta que convivir con un paciente con esquizofrenia supone una carga y un estrs
muy importante.
C. Se promueve una actitud abierta y de colaboracin con la familia. Se comparte la informacin
sobre la enfermedad. Se facilita la colaboracin mediante el trabajo conjunto para establecer
metas, prioridades y tareas.
D. Se reconoce que las familias tienen necesidades y puntos fuertes. Se utiliza un enfoque
positivo para abordar los problemas de cada familia apoyndose en sus puntos fuertes.
E. La intervencin psicosocial aqu descrita se ofrece como parte de un tratamiento, en el que
entran los psicofrmacos y la atencin del paciente en consulta externa.
Diferencias entre nuestro enfoque de trabajo con familias y el de los dems
TEORAS
PSICOANALTICAS

SISTMICA

NUESTRO ENFOQUE

El concepto de
la
esquizofrenia
como
enfermedad

Atribuyen el origen
de la enfermedad a
alteraciones en la
relacin padre-hijos.
Es una perturbacin
puramente
psicolgica.

Se la considera como
la manifestacin, en
uno de sus miembros,
de una situacin
familiar loca. La
locura caracteriza al
sistema familiar, pero
se escoge un
miembro para
presentarla.

La esquizofrenia tiene una


disfuncin cerebral como
base biolgica y puede
darse en familias que
funcionan a la perfeccin.

El papel de la
familia

Familia como
etiologa de la

Familia como etiologa


de la enfermedad.

Las familias no ejercen una


influencia causal, aunque

190

enfermedad.

pueden modificar el curso


de la enfermedad.

El objetivo de
la terapia

Corregir la presunta
disfuncin familiar. La
familia es el cliente.

Corregir la presunta
disfuncin familiar. La
familia es el cliente.

No considera que la familia


necesite tratamiento. La
familia es una aliada en el
tratamiento, puede ayudar
y se le ensea a
desenvolverse mejor con el
familiar enfermo.

El papel de la
comprensin

Llega a la familia en
forma de
interpretaciones para
conseguir el cambio.

No se ofrecen
interpretaciones porque no
se cree que produzcan
cambios en las familias.

El papel de los
terapeutas

Evita responder a las


preguntas
directamente y no da
consejos.

Puede trabajar con


agentes externos, por
considerarlos parte de
la red asistencial de la
familia.

Ofrece a la familia
informacin, consejos y
orientacin. Se anima a la
familia para que tome un
papel activo.

Eficacia interpersonal
El modelo de terapia que nosotros utilizamos enfatiza la importancia del rapport (una relacin
de trabajo cordial y armoniosa) con las familias. Para ser coherentes con nuestro modelo de
trabajo con familias, los terapeutas no deben nunca criticar o culpabilizar a las familias. Los
principios rogerianos segn los cuales los terapeutas han de ser clidos, empticos y francos,
se consideran cruciales para un trabajo eficaz con las familias. Adems, los terapeutas deben
ser abiertos y sinceros con las familias. Cualquier promesa poco realista o que no se cumpla
ser interpretada como engaosa por la familia.
Los terapeutas no deben adoptar una actitud autoritaria ni imponer a las familias el punto de
vista oficial sobre la esquizofrenia. Es importante dar pie a que las familias expresen sus
opiniones con frecuencia para ganarse su colaboracin. Los sentimientos, experiencias,
puntos fuertes y necesidades de los familiares deben ser respetados. El hecho de permanecer
unidos, sobre todo cuando existen tensiones y conflictos, debe ser considerado como un
punto fuerte. Los intentos de afrontar la enfermedad, pasados o presentes, de una familia
(por muy indeseables que puedan parecer a los terapeutas) deben ser respetados como un
intento admirable, el mejor, dado sus recursos.
Una premisa de nuestro enfoque es que estas cualidades interpersonales son necesarias pero
no suficientes para un buen resultado teraputico. Las tcnicas descritas en este tipo de
tratamiento se potencian al aplicarse en el marco de una buena relacin teraputica.
Grupos de apoyo para terapeutas
El trabajo con familias que conviven con la esquizofrenia es emocionalmente muy exigente.
Hemos visto que es bueno que los terapeutas dispongan de un grupo de apoyo formado por
compaeros, que se renen una vez por mes.

191

MDULO IV: Consideraciones


sobre la formacin del psiclogo
clnico.
4.1.INTEGRACIN DE APORTES COGNITIVOS A LA PSICOTERAPIA.
Baringoltz.

CAPTULO 5: EL TERAPEUTA. INFLUENCIA Y ENTRECRUZAMIENTOS.


Mientras que os terapeutas prestan atencin a estrategias y patologas descuidan la
importancia que tiene la misma persona del terapeuta en
el resultado exitoso del
tratamiento. Recientes estudios indican que la persona del terapeuta es por lo menos 8
veces ms influyente que su orientacin terica y/o el uso de tcnicas.
Si bien esto es una realidad demostrable, Es difcil de comprobar cuales son las
caractersticas del terapeuta que en realidad ayudan al paciente, ya que estas dependen de
un entramado complejo de relaciones entre el terapeuta y las caractersticas especificas del
paciente. Las caractersticas claramente evaluadas como positivas son: empata, calidez y
autenticidad teraputica.
La psicoterapia es un proceso, como afirmaba Frank, de persuasin interpersonal, en la cual,
los valores del terapeuta, creencias optimismo, sirven para superar la desmoralizacin,
proveer esperanza y brindar un sentido de vida creble.
Williams y Chambless consideran la cualidad de la relacin como predictor de xito
teraputico.
Desde esta perspectiva el autoconocimiento del terapeuta es necesario, ya que se enfrenta a
una doble tarea, por un lado necesita resolver la problemtica familiar/personal que afecta su
trabajo y por otro aprender a reconocer y asumir quien es incluyendo sus limitaciones.
Desde un enfoque sistmico Virginia Satir, afirma que el terapeuta en su persona es el
instrumento principal para iniciar el cambio.
Como conclusiones debemos afirmar que:
El terapeuta nunca es totalmente neutral.
Persona y terapeuta componen una unidad, con lo que la disociacin instrumental tiene sus
lmites.
El terapeuta en s mismo es la herramienta principal del tratamiento.
Los entrecruzamientos de esquemas del terapeuta y paciente ocurren constantemente
constituyendo el corazn de la terapia, y cuanto ms conciente el terapeuta de los mismos
ms habilidad tendr en su rol. Por eso es esencial conocer cuales respuestas de los
pacientes disparan esquemas conflictivos en el terapeuta.
Alto grado de complementariedad en la relacin teraputica provoca estancamiento.
Las situaciones vitales del terapeuta y el contexto social en el que est inmerso, al igual que
sus valores y creencias inciden en la terapia.
Por todo esto es necesaria la supervisin ya que nos da una visin alternativa.
----------

4.2. LA PERSONA Y LA PRCTICA DEL TERAPEUTA. TRATAMIENTO Y


ENTRENAMIENTO. Aponte y Winter

Habilidades teraputicas fundamentales.


El programa de entrenamiento llamado la persona y la prctica del terapeuta. Pone nfasis
en cuatro condiciones esenciales que el terapeuta clnico necesita para lograr un resultado
teraputico positivo. Las reas de tales habilidades son:
1. habilidades externas, la conducta real utilizada por el terapeuta en el manejo de la terapia
2. habilidades interiores, o la integracin personal de la propia experiencia del terapeuta para
llegar a ser instrumento teraputico til.

192

3. habilidad terica o la adquisicin de modelos y marcos tericos de referencia.


4. capacidad de colaboracin o la habilidad para coordinar los esfuerzos teraputicos propios
con los de otro profesional incluyendo colegios abogados mdicos pastores etc.
Es importante que los terapeutas reconozcan sus propias limitaciones y a partir de esto
descubran la necesidad de estar abierto a referirse y trabajar con eficiencia con otros
profesionales.
Por un lado los modelos de formacin que hacen hincapi en las habilidades externas, se
basan en un sistema de supervisin donde se forma al terapeuta en el modo ms correcto, a
partir del estudio de la sintomatologa del paciente, de llevar a cabo intervenciones tcnicas
adecuadas.
Por otro lado, Satir y Bowen hace hincapi en acentuar en la formacin la capacidad interior
de los terapeutas, donde se los ayudara a resolver sus conflictos personales y liberarlos de
sus problemas y ncleos enfermos. Este punto de vista sostiene que ayudando a los
terapeutas a ser ms integrados personalmente tendr ms posibilidades de intervenir con
un mayor grado de eleccin, introspeccin y creatividades la vida de los pacientes.
La capacidad del terapeuta para conectarse con sus propias manifestaciones internas es uno
de sus ms importantes instrumentos teraputicos... el punto central de esta postura est en
que cuando un terapeuta ha resuelto sus problemas personales ms notorios, se habr
curado de sus propias dicotomas y estar en mejores condiciones para entender su propias
psiquis y la de sus pacientes.
En realidad ambas posturas formativas tienen parte de razn, pero un terapeuta necesita un
entrenamiento que pueda realmente abarcar ambos aspectos, su capacidad tcnica y la
personal. En verdad uno puede manejarse con una mayor dosis de uno que de otro pero
nunca podr ser un buen profesional si se abandona a uno de los dos.
Mutualidad y metamorfosis: implicancias de la relacin teraputica.
Cada uno de los participantes del proceso lleva sus experiencias de va ms importante, su
visin del mundo y sus relaciones personales. La terapia es una relacin interpersonal dentro
de un marco profesional, donde cada uno de los participantes tiene roles bien definidos,
aunque esto no implica que el terapeuta no pueda ser influenciado y cambiado por la familia,
si bien es el terapeuta quien ayuda a la flia, nada quita que la flia pueda enriquecerlo.
Los terapeutas utilizan en la terapia todas sus posibilidades y conocimientos y no nicamente
un conjunto de tcnicas.
El terapeuta se debe preparar no nicamente para guiar la terapia desde un modelo terico
con tcnicas prefijadas sino que debe estar abierto a ser enriquecido por lo que la familia trae
a cada sesin.
La terapia como catalizador para el cambio del profesional.
ESTO SE ENRAZA EN VARIOS COMPONENTES DEL PROCESO TERAPUTICO:
Estructura del rol: debido a la naturaleza de los roles teraputicos el terapeuta funciona como
gua o mentor para sus pacientes. En el transcurso de tal liderazgo se le pide que acte
muchas veces como el mismo no actuara en su vida. El rol profesional lo protege.
Motivacin: el deseo de llegar ala excelencia en su profesin es un motivador poderoso. Si el
terapeuta mejora su propia vida al ayudar al funcionamiento de su paciente esta sirviendo al
mejoramiento de su relacin personal y profesional.
Coraje: el profesional puede sentirse dispuesto a enfrentar para beneficio de sus pacientes
situaciones difciles que no enfrentara ni para el ni para su flia.
Conocimiento: el terapeuta adquiere conocimientos a travs del paciente que despus puede
aplicarlos en su vida.
Identificacin.
Posicin ventajosa: como el tratamiento no tiene como propsito cambiar al terapeuta este
puede estar mas libre para observar el entorno. Se da una ventaja paradjica. Mientras esta a
un paso del problema tambin este inmerso en medio del a travs de la relacin con su
paciente.
Cambio vicariante: un terapeuta puede cambiar si darse cuenta aplicndolo a problemas de
los cuales el no es conciente pero q sin embargo cuando da una directiva al paciente se lo
esta dando a el mismo.

193

Relaciones especiales: como todas las relaciones no son iguales (desafiantes, armnicas,
provocativas, reforzadoras) dan al terapeuta la posibilidad de crecer.
Objetivo de entrenamiento de la persona del terapeuta.
El objetivo primario es mejorar y reasegurar la calidad y el xito del trabajo clnico del
terapeuta y un objetivo complementario es ayudar al terapeuta en sus esfuerzos dirigidos al
desarrollo personal.
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4.2. "LA SUPERVISIN: UN CAMINO NECESARIO HACIA


APRENDIZAJE Y LA REFLEXIN". Claudia Bolzn; Ingrid Kunzi.

EL

QU ES SUPERVISAR?
Segn Fernndez Barrera, la palabra supervisin significa ver por encima. En los
diccionarios, se define supervisin como la accin de vigilancia e inspeccin superior de una
actividad.
Supervisar en el campo de la terapia, tradicionalmente ha implicado poner en consideracin
de un experto un problema, una situacin, que genera cierto tipo de dificultad en aquel que lo
plantea. Esta actividad, descrita de un modo simple, no se desarrolla de una manera
aleatoria, sino que implica una prctica con cierto nivel de sistematizacin, de organizacin,
delimitndose un marco para tal actividad, o sea un setting especfico.
En el enfoque sistmico, la instancia de supervisin da lugar al menos a la participacin
activa de dos subsistemas: quien supervisa y quien es supervisado, sean personas
individuales, grupos o instituciones.
Esta participacin a su vez adquiere el carcter de una interaccin complementaria, en tanto
quien supervisa no se encuentra en una posicin superior sino en una complementariedad
asimtrica, en la cual el supervisado y el supervisor construyen un nuevo sistema.
Interaccionalmente se producen cambios mltiples: una redefinicin del problema, un cambio
en el punto de vista, una reestructuracin o un cambio en el comportamiento o aspecto en su
estilo. En el sistema de supervisin tanto el supervisado como el supervisor, modifican sus
puntos de vista, lo cual les permite pensar y hacer algo diferente con el problema,
situacin o aspecto. As entendida, la supervisin representa un modelo de aprendizaje, una
forma de aprender reflexivamente, a partir de un problema, en un contexto interaccional,
introduciendo una diferencia, un aspecto nuevo, para lograr un cambio.
QUIN SUPERVISA?
Como miembros de un sistema interaccional, supervisan ambos participantes del sistema de
supervisin (tanto el que trae el problema como quien escucha el problema segn desde la
puntuacin de la secuencia que se realice). Ambos se enriquecen a partir de esta prctica y
construyen conocimiento y experiencia.

MODALIDADES DE SUPERVISIN
Segn Hayley, un terapeuta entrenado puede supervisar en tres situaciones:
Supervisin didctica: cuando un terapeuta en formacin quiere aprender a hacer terapia.
Supervisin de caso: un colega que necesita ser asistido, pudiendo ser la misma didctica o
no.
Supervisin grupal: entre pares, no como situacin didctica, sino como compartir
conocimientos.
La visin de la supervisin de Hayley respeta las propiedades identificadas en los sistemas
humanos, desde un punto de vista estructural estratgico: la estructura, jerarquas y reglas.

SEGN HAYLEY, ESTO SE PUEDE REALIZAR DE LAS SIGUIENTES MANERAS:


1. Supervisin conversacional o indirecta. Tiende a ser la supervisin ms corriente donde
el terapeuta discute un caso con un supervisor confiando en sus anotaciones. El supervisor
escucha la historia que ha construido el terapeuta como resultado de su interaccin con el
paciente en tratamiento.
Ventajas:

194

1.
2.
3.

4.
5.

Es fcil y barata.
Permite discutir varios tipos de problemas relacionados con el caso que presenta el
supervisado.
La discusin de un caso y su comparacin con otros similares posibilitan un debate ms
completo del que resultara del largo proceso de escuchar la grabacin pormenorizada de una
sesin de terapia.
Dificultades:
Es inevitable que el supervisado de una versin distorsionada del caso. El supervisado puede
tender a censurar parte de lo sucedido en una sesin de terapia fin de parecer ms
competente; pero tambin se puede dar el caso de que un supervisor colabore en la
tergiversacin. Por ejemplo: si ambos estn comprometidos con determinado tipo de terapia,
quizs acuerden tcitamente pasar por alto ciertas cuestiones.
Segn Ceberio y Linares la supervisin conversacional o indirecta debe constar de 5 partes:
Datos preliminares: el trabajo de supervisin se inicia tomando la propuesta del caso que
realiza el supervisado y averiguando cual es la motivacin por la que decidi presentarlo.
Indagacin acerca del sistema del paciente: cul fue el motivo de consulta explcito y los
intentos fracasados de solucionar el problema.
Exploracin del sistema teraputico: se analizan las dificultades del terapeuta distinguiendo
si se encuentran en relacin con el tema tratado o si se circunscriben al tipo de interaccin.
Desde la Asociacin Sistmica se observa en los espacios la supervisin grupal de las
dificultades bsicamente en la co-construccin del problema, el delineamiento de objetivos y
metas mnimas en la terapia. No se han observado dificultades en el establecimiento de la
relacin teraputica pero han detectado dificultades para definir el contexto de tal relacin y
sobre involucracin emocional.
Planificacin del trabajo teraputico: retomando los objetivos delineados, se observan las
posibilidades de concrecin a partir de las dificultades del sistema teraputico.
Intervenciones: por ltimo el supervisor orientar al supervisado sobre las intervenciones y
tcnicas ms recomendadas a aplicar en el caso.
En este tipo de supervisin se supervisa de acuerdo al modelo, lo cual da informacin de las
posibilidades del modelo en su aplicacin como las dificultades particulares que pueden tener
los supervisados en la aplicacin del modelo.
En esta prctica quedan excluidos el seguimiento y la supervisin del desarrollo del caso.

2. Supervisin por videos. Un terapeuta entrega a un supervisor la grabacin de una


entrevista, pudiendo el supervisor observar lo que sucedi en la misma.
Ventajas:
- Las grabaciones de las entrevistas permiten inmovilizar un segmento de la sesin y volver
una y otra vez sobre esa situacin, para estudiarlo.
- Permite ver la interaccin
del supervisado y del paciente. tambin los movimientos
corporales, los cambios de postura, el tono de voz, etc.
Desventajas:
- Las orientaciones, intervenciones que sugiera el supervisor no podrn realizarse en vivo, sino
que con posterioridad a la sesin.
- Requiere determinada infraestructura e inversin con costos importantes.
3. Supervisin en vivo o directa. El terapeuta entrevista a un consultante en un consultorio
con espejo de visin unilateral, mientras el supervisor o el equipo lo observa y realiza
aportaciones telefnicas.
Ventajas:
- Permite supervisar destrezas clnicas e instruir el terapeuta mientas se observa lo que
sucede en el curso de la entrevista.
- Los alumnos se sienten tranquilizados por la seguridad que representa la presencia del
supervisor.
- Genera en el paciente la impresin de que el terapeuta dispone de recursos tcnicos y
humanos sofisticados.
Desventajas:

195

El mtodo didctico ms caro, requiriendo determinada infraestructura para la instalacin del


espejo unidireccional.
Su uso continuado con el mismo equipo de trabajo puede generar dependencia en el
terapeuta.
EN QU CONTEXTO SE DA LA SUPERVISIN
La supervisin se constituye en una instancia privilegiada para articular la teora con la
prctica, permitiendo resignificar la prctica a la luz de la teora y ampliar la teora a la luz de
nuevas aplicaciones de la misma. Asimismo, genera nuevas posibilidades de aprendizaje.
La supervisin como espacio e instancia posibilita que la subjetividad del terapeuta entre en
el terreno de la intersubjetividad, como espacio reflexivo, comn y compartido.
OTRAS MODALIDADES DE SUPERVISIN
Tales como el Equipo Reflexivo con dinmicas propias o particulares en el proceso los
clientes observan la conversacin del equipo y luego la comentan al equipo.
El modelo narrativo introduce conversaciones externalizadas, es decir lo que ocupa el lugar
central de la conversacin es la experiencia del terapeuta que consulta. El terapeuta tiene
la oportunidad de comunicar sus experiencias de diversos acontecimientos de su trabajo, de
hablar de los significados que han atribuido a esos acontecimientos y de explorar los efectos
reales de estas experiencias y significados en cuanto a moldear su trabajo y de manera ms
general su vida.
Desde el Modelo de Miln se ha desarrollado la experiencia en la implementacin de Equipos
de supervisin en la Terapia, integrados por clnicos y terapeutas en formacin. Este tipo de
equipos ha ampliado la participacin de los integrantes establecindose como un instrumento
de formacin, intercambiando observaciones e hiptesis constituyen un Sutra sistema
teraputico.
----------

4.3."EL NIO Y LA ESCUELA". Nora E. Elichiry.

Importancia de la articulacin interdisciplinaria para el desarrollo de metodologas


transdisciplinarias.
Podemos decir que el enfoque multidisciplinario es aquel caracterizado por una simple
yuxtaposicin de reas del conocimiento, en el cual cada disciplina se dedica a su
especialidad sin que haya una relacin ni se evidencien modificaciones o transformaciones en
las disciplinas involucradas.
La caracterstica de esta perspectiva es su visin atomstica de la realidad y un total
aislamiento respecto de toda demanda social. De dnde derivan estas prcticas
multidisciplinarias?. La formacin educativa en todos los niveles de la enseanza es
bsicamente disciplinaria. La enseanza se mantiene apegada a la tradicional concepcin
positivista de reas del conocimiento, basada en divisiones supuestamente pedaggicas.
Los diseos curriculares y los planes de estudio muestran un parcelamiento del saber en
disciplinas aisladas como comportamientos estancos. Esta concepcin disciplinaria nos lleva a
una excesiva especializacin que fragmenta el conocimiento en reas y obstaculiza la
comprensin de la pluralidad y complejidad de las dimensiones de la realidad.
Es caracterstico en este tipo de formacin el escindir la formacin profesional de la insercin
laboral. La enseanza no prepara para el trabajo, ni orienta sus lineamientos curriculares en
funcin de las necesidades del pas.
Se tiende a la sper-especializacin, y dentro de cada disciplina se forman reas ms
especializadas an, que constituyen "escuelas". La formacin de "escuelas" conlleva al
aislamiento y al dogmatismo. Esta carencia de comunicacin entre los miembros de la
comunidad acadmica obstaculiza las relaciones entre las disciplinas, y esto suele ser
agudizado por la propia estructura institucional.
Se evidencia una desarticulacin entre la teora y la prctica. Los contenidos tericos bsicos
se dictan "dentro" del aula, universitaria casi exclusivamente, alejados del mbito en el cual
se generan las situaciones-problema. Quedan entonces los trabajaos prcticos para el final y
recin ah se incluyen las experiencias en terreno.

196

Esto hace que los mismos contenidos deben ser vistos dos veces, primero como
conceptualizacin terica y luego como concatenacin prctica, como si no fueran teora y
prctica aspectos complementarios de un mismo proceso de aprendizaje.
Estos tres aspectos de la educacin disciplinaria de excesiva especializacin, de divisin entre
formacin profesional y laboral y de desarticulacin teora-prctica, tienden a aislar el
desarrollo del conocimiento del contexto histrico-social, generando verdaderas "islas
acadmicas" descontextuadas de los problemas que nuestra realidad plantea. De esta
manera slo se logra "reproducir" conocimientos pero no se generan conocimientos nuevos.
La aproximacin interdisciplinaria, en cambio, surge ante la demanda social, ante las
situaciones de problemas cada vez ms complejos y por la evolucin interna de las ciencias.
Esta orientacin interdisciplinaria puede favorecer la integracin y produccin de
conocimientos.
Nuestra propuesta es: a partir de los problemas, no de las disciplinas dadas. Desde esta
perspectiva, la colaboracin interdisciplinaria es bsica a travs de la convergencia de
problemas.
Ha sido caracterstica de los modelos positivistas el plantear la demarcacin disciplinaria
como rgida y fija. Consideramos que "los problemas" no tiene fronteras disciplinarias y que
los lmites de cada disciplina no estn fijos y determinados para siempre.
La orientacin interdisciplinaria surge de una concepcin constructivista de la realidad, siendo
esta considerada como una totalidad estructurada pero a la vez estructurante. La
interdisciplina reconoce que la realidad no es algo obvio, unvoco y simple que se puede
comprender fcilmente, sino que es contradictoria. En este sentido la interdisciplina se basa
en la complejidad y unidad de la realidad, por un lado, y en la divisin del trabajo cientfico
necesario para la evolucin de la ciencia, por otro.
La interdisciplinariedad incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento
mutuo y transformacin. Implican adems interaccin, cooperacin y circularidad entre las
distintas disciplinas a travs de la reciprocidad entre esas reas, con intercambio de
instrumentos, mtodos, tcnicas, etc. Esta propuesta de aproximacin interdisciplinaria
requiere que se lleva a cabo desde la especificidad de cada disciplina, con el criterio de
divisin del trabajo anteriormente mencionado. En este sentido deben estructurarse
coordinadamente la pluralidad de dimensiones implicadas en la unidad de la situacin
problema.
Este es el dilema: unidad y diversidad en las ciencias. Cmo compatibilizar ambas?.
La interdisciplina slo puede implementarse cuando los que la realizan son expertos en su
propia disciplina. Lo fundamental es mantener la identidad y especificidad disciplinaria; slo
entonces se podrn establecer enlaces y relaciones.
En la articulacin interdisciplinaria cada disciplina es importante en su funcin, en su
individualidad. Cuando cada disciplina est ntidamente identificada y estructurada podemos
recin orientarnos a la interdisciplina.
El principio de la articulacin disciplinaria se basa en las correspondencias estructurales, en
las intersecciones y en los vnculos interdisciplinarios. Esto es importante, porque la
integracin no se realiza exclusivamente a nivel de las disciplinas, sino a travs de los
miembros del equipo de trabajo, que en grupos heterogneos aportan prcticas
convergentes. La cooperacin orgnica entre los miembros del equipo es bsica.

1.
2.
3.
4.
5.

Existen adems otros prerrequisitos complementarios para que la interdisciplina sea tal. Estos
en lneas generales son:
Trabajo en equipo. Formacin de actitudes cooperativas en el grupo.
Intencionalidad: Que la relacin entre las disciplinas sea provocada. El encuentro fortuito
entre disciplinas no es interdisciplina.
Flexibilidad: Que exista apertura en cuanto a bsqueda de modelos, mtodos de trabajo,
tcnicas, etc. sin actitudes dogmticas, con reconocimiento de divergencias y disponibilidad
para el dilogo.
Cooperacin recurrente: Que haya continuidad en la cooperacin entre las disciplinas para
lograr cohesin del equipo. Una cooperacin ocasional no es interdisciplina.
Reciprocidad: Est dada por la interaccin entre las disciplinas. La reciprocidad lleva al
intercambio de mtodos, conceptualizaciones, cdigos lingsticos, tcnicas, resultados, etc.

197

Con estos requisitos bsicos asegurados nos ubicamos en el nivel mximo, desde el punto de
vista estructural, de las relaciones interdisciplinarias, que es el de la integracin sistmica. En
este nivel de articulacin interdisciplinaria, cada disciplina es importante en su funcin, en su
individualidad. "El sistema funciona si cada disciplina desempea su funcin individualmente
pero no independientemente".
Esta integracin sistmica nos lleva a la orientacin transdisciplinaria.
La transdisciplinariedad es una aproximacin metodolgica que compatibiliza la unidad y
diversidad de la ciencia.
La transdisciplinariedad supone un sistema total que integra las distintas disciplinas a travs
de un marco conceptual comn. La aproximacin transdisciplinaria nos brinda un intento de
explicacin cientfica totalizadora de la realidad.
Definimos sistema al "todo relacional funcional y organizado en el que importan las
interacciones e interconexiones que mantienen las partes que lo configuran (estructuras)".
(lvarez Mndez). Estas partes interactuantes funcionan de manera individual y a la vez
conjunta, en base a un principio de organizacin. Pero el sistema no evoluciona de manera
continua sino a grandes saltos. El estructuramiento constructivista es una concepcin de
evolucin de sistema. Lo fundamental en el sistema es la estructura. "Las estructuras no son
consideradas como "formas" rgidas en condiciones de equilibrio esttico, sino como el
conjunto de relaciones dentro de un sistema organizado que se mantiene en condiciones
estacionarias mediante procesos dinmicos de regulacin". El estudio de las estructuras del
sistema no excluye la historicidad sino que la explica. El nudo centra del anlisis de la
dinmica de los sistemas es el estudio de los procesos.
Para concluir, queremos sealar dos grades riesgos que percibimos en la aproximacin a la
tarea. Vimos al comienzo aquellos riesgos referentes a la especializacin absoluta, con su
consecuencia de aislamiento del desarrollo cientfico del contexto social.
Pero podemos caer en un segundo riesgo, que es el de la generalizacin excesiva y la falta de
profundidad. Pensamos que este segundo riesgo puede evitarse con la integracin activa del
equipo interdisciplinario de trabajo desde el inicio.
Piaget dice que los cientficos establecen consensos de naturaleza diferente al que mantienen
los miembros de un partido poltico o de un grupo artstico, porque este consenso no es de
naturaleza esttica, ya que puede haber muchas discusiones entre investigadores que
realizan experimentos sobre un mismo problema, pero lo comn es la actitud de verificacin.
De esta manera conjunta se procurar conciliar unidad-diversidad y especialidaduniversalidad a travs de las interrelaciones de diferenciacin e integracin de las disciplinas,
como as tambin a travs de las discusiones, divergencias, crticas y consensos del equipo
de trabajo.
"...Una ciencia slo aparece cuando se ha hecho una delimitacin suficiente de los problemas
susceptibles de acotar un campo de investigacin en el que sea posible un acuerdo..."
(Piaget).

198

Trabajos prcticos:
Conducta oposicionista
1) Que significa que la conducta sintomtica del nio exprese una metfora de lo que ocurre en la
interaccin familiar?
Una conducta sintomtica en un nio mantiene a los progenitores involucrados en el intento de
ayudarlo y de cambiar su comportamiento. La conducta problemtica de los nios puede servirles a los
padres de maneras muy especficas. La conducta perturbada en el hijo puede estar haciendo referencia
metafricamente a una interaccin familiar un tanto alterada. Habr que averiguar que problema
familiar encubre el sntoma. La conducta del nio genera solicitud, proteccin o castigo de sus
progenitores, hace que la inquietud de estos se centren en l y que se vean a si mismos como padres
de un nio que los necesita, en lugar de verse como individuos abandonados por dificultades
econmicas o sociales. En este sentido el nio cumple en su familia el papel de benefactor o protector
solcito de los dems. El terapeuta, en estos casos, puede contemplar en trminos de ayuda y
cuidados. No considera al nio un participe pasivo en los conflictos de los padres, sino un iniciador
activo de secuencias de interaccin protectora.
En toda organizacin existe una jerarqua, en el sentido de que una persona posee mas
responsabilidad que otra para determinar lo que sucede. En la organizacin familiar, los padres estn
situados dentro de la jerarqua, en una posicin superior a los hijos. Si la conducta perturbada del hijo
es protectora de los padres, hay en la familia una organizacin jerrquica incongruente.
Por lo tanto la conducta perturbada o perturbadora de los nios es resultado de una incongruencia en
la jerarqua de la organizacin familiar.
Estas conductas sintomticas del nio, lo coloca en una posicin superior a sus padres porque lo
protegen con ella, que a menudo expresa metafricamente las dificultades de los cnyuges.
2- Defina que es una directiva paradjica y explique las variantes de aplicacin propuestas por la
autora.
Las directivas paradjicas de simulacin incluyen dos estrategias:
1- la persona sintomtica es alentada a que simule tener el sntoma.
2- los padres de un nio sintomtico son alentados a simular que estn necesitados de ayuda y
proteccin del nio, y a este se lo alienta a simular que ayuda a sus padres cuando ellos simulan
necesitar su ayuda.
Las 2 estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques paradjicos. Las semejanzas
y diferencias son las sigts:
1- Cuando una persona con un problema se le pide que simule tenerlo se la ayuda e instruye
cuidadosamente para que simule lo mejor posible. La simulacin impide que sobrevenga el fenmeno
mismo que la simulacin representa.
2- La directiva paradjica de prescribir el sntoma ha sido comprendida en trminos de la resistencia de
los pacientes. Si en lugar de influir en el para que cambie, el terapeuta le requiere esa misma conducta
que se supone que debe impedir, el paciente se resistir cambiando y dejando de actuar de manera
sintomtica. En la directiva paradjica de simular el sntoma, se espera del paciente, no que se resista,
sino que coopere en la simulacin.
3- Cuando una persona sintomtica simula tener un sntoma, se solicita a sus familiares que critiquen
la manera en que lo hace, para que la persona realice una simulacin mas realista. As, se introduce un
cambio en la conducta de la familia, en vez de instar al paciente a que deje el sntoma, se lo insta a
que lo realice mejor.
4- A veces, el terapeuta le pide al progenitor que simule tener un sntoma parecido al del nio. Cuando
el sntoma de un nio es analgico con respecto al problema de un progenitor, y se le pide a este
simular un problema analgico con respecto al sntoma del nio, dicho sntoma se vuelve una metfora
del problema simulado del progenitor y ha dejado de expresar lo que denotaba originariamente. El
sntoma del nio deja pues, de expresar un problema real.
5- Este enfoque de asemeja al de la prescripcin de las reglas del sistema. Pero aqu las reglas son
imaginarias, no reales. Como consecuencia, las reglas dejan de ser reales y se transforman en un
como si.
6- Al impedir la directiva de simular, la metfora deja de representar a la realidad: se convierte en la
representacin de una realidad fingida o en una realidad metafrica y, por ende, en una metfora de
una metfora. La realidad ha desaparecido.
Caso Clnico:
Un nio de 6 aos de edad llamado Len, presenta conductas agresivas, desafiantes, desobedientes,
demandantes.
Tiene dos hermanos, ms grandes que l, uno de 10 aos llamado Lautaro y otro de 12 aos llamado
Claudio.

199

Su madre, Susana est atravesando una situacin de depresin ya que se est divorciando de su
marido, Ral.
Ral tiene problemas de adiccin al alcohol y hace tiempo que se agravo la situacin ya que se torn
violento hacia la mujer en un principio y luego comenz a mostrarse agresivo con el trato hacia sus
hijos, este motivo fue el que provoco la ruptura del matrimonio, ya que Susana no soporto el trato que
demostraba su marido hacia su familia.
Desde que Ral no est en la casa, las conductas de Len se acrecentaron. En una primera instancia
recibi una nota de la maestra de Len que comunicaba que el nio presentaba conductas violentas
hacia sus compaeros y conductas rebeldes hacia la maestra. Luego comenzaron a llamar los
directivos del colegio a su madre del colegio para comunicarle el incremento de estos episodios
agresivos del nio y conductas llamativas.
La madre consulta al terapeuta por la reunin con las autoridades del colegio que llamaron su atencin
y por las reiteradas conductas incontrolables y desobedientes que viva con Len.
Susana relata una situacin que se repite diariamente:
Cada vez que le digo a Len que se siente a comer en la mesa, l se niega, corre alrededor de las
cosas, dice malas palabras, me tira el tenedor, grita que no va a comer. Las mismas situaciones se
repiten diariamente, incluso cuando hay que baarse, para ir a la escuela, para cambiarse a la maana
o a la noche, para que junte los juguetes, etc., es sumamente difcil controlar sus momentos de
berrinches.
Ya intente castigarlo, hacerle regalos, amenazarlo, pero no cambia su conducta.
A la primera entrevista fueron la madre con sus tres hijos. El sntoma del nio expresa
metafricamente la situacin por la cual est atravesando esa familia con su conducta oposicionista
busca llamar la atencin de los padres.
En base a la informacin que tenemos respecto a este caso en particular, podramos inferir que es
posible realizar una intervencin de tipo paradojal, donde se va a intentar como primera alternativa y
meta a alcanzar, modificar la intencin del nio, con respecto al comportamiento con su mama.
Por lo creemos conveniente que tanto la madre como el nio, debern abandonar las conductas que
venan desarrollando y as cortar con el circuito que sostena la conducta.
Es posible que se le prescriba a la mama de Len, que se haga tiempo en algn momento del da para
hacer alguna actividad en particular con el nio, se a ambos les guste y disfruten. De esta manera, el
nio va a sentir ms la presencia de la madre y as podr cambiar su conducta con respecto a ella.
Y con respecto a Len, le podramos proponer a modo de juego, que simule tener algunas de las
conductas que vena haciendo, para llamar la atencin de su mam.
En privado la terapeuta le sugiri a la madre que se comprometa a sentarse con el nio, una hora por
da en la cocina o en la habitacin donde puedan estar solos sin sus otros dos hijos y compartir alguna
actividad que a Len le guste, como por ejemplo, leer algn cuento, dibujar, mirar una pelcula, etc.
1- Introduccin
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un ciclo evolutivo
normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen factores de riesgo aadidos, la
propia educacin de los padres y dems agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas
manifestaciones
hacia
conductas
normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta
una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces,
cuando
podemos
estar
delante
de
un
trastorno
clnico.
La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer
sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas ms extremas, es decir, verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya
sean
los
propios
padres,
maestros
o
educadores.
La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a
diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el nio
con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la
personalidad
antisocial
si
no
conseguimos
regular
antes
estas
manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de conducta desafiante por
oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las psicopatologas infantiles a lo largo del
desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo de un amplio conjunto de riesgos
acadmicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil
desviado.
Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de conducta clnicos ms
serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable
carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.

200

2- Descripcin del trastorno


El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposicin (TDO) como un patrn
recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que
se
mantiene
por
lo
menos
durante
seis
meses.
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente,
resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o
compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o normas establecidas,
aceptando
mal
o
culpabilizando
a
otros
de
sus
propios
actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia los compaeros. Se
manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes.
En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin
llegar an a la agresin fsica. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas
de
agresin
a
otro,
estaramos,
probablemente
ante
un
trastorno
disocial.
Como seala el DSM-IV-TR: Los comportamientos perturbadores de los individuos con un trastorno
desafiante por oposicin son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos con un trastorno
disocial y normalmente no incluyen agresin hacia personas o animales, destruccin de la propiedad o
un
patrn
de
robos
y
engaos.
Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en la
adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un
evidente
solapamiento
y
una
relacin
evolutiva
y
jerrquica.
Los sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto
conoce bien (familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploracin
clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a s mismos negativistas o
desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias
externas no razonables. Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si
los sntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psictico o del estado de
nimo.Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices
del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico cuando las conductas de oposicin
son secundarias a los problemas de falta de atencin e impulsividad.
3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV:
Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6
meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:
1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.
2) A menudo discute con adultos.
3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas.
4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7) A menudo es colrico y resentido.
8) A menudo es rencoroso o vengativo.
El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en las actividad social,
acadmica o laboral.
Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms,
tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
--------Trastornos de ansiedad:
a) Diferenciar ansiedad normal y ansiedad patolgica.
b) Explique las principales estrategias de intervencin para los Trastornos de ansiedad infantil.
Ejemplifique con la elaboracin de un caso clnico cmo las llevara a cabo.
2. a. Los temores ante diversas situaciones u objetos forman parte del desarrollo normal a lo largo de la
infancia y de la adolescencia. A medida que el nio crece, el foco u objeto del temor se modifica como

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resultado de su desarrollo cognitivo-emocional, incrementndose su capacidad para percibir los


peligros potenciales en diversas situaciones. Desde esta perspectiva, sus temores son adaptativos,
debido a que constituyen respuestas protectoras frente a estmulos que no logran comprender ni
controlar. A esto llamamos ansiedad normal.
La ansiedad resulta patolgica cuando los temores tienden a persistir en situaciones que exceden su
valor para la supervivencia, interfiriendo en el funcionamiento cotidiano de la persona.
Para explicar los orgenes de la ansiedad y los temores patolgicos infanto-juveniles, se han formulado
tres hiptesis: la primera refiere a un temperamento genticamente transmitido; la segunda hace
referencia a las conductas parentales que refuerzan o modelan esos temores presentes en el nio; y la
tercera, enfatiza la interaccin entre lo gentico y lo ambiental.
Segn el Manual de Criterios Diagnsticos DSM-IV el nico trastorno de ansiedad propio de la infancia y
la adolescencia es el Trastorno de Ansiedad por Separacin. Que el nio sienta ansiedad ante la
separacin de sus figuras significativas es comn entre los 18 y 30 meses de edad.
Se diagnostica como trastorno pasada esta edad y cuando se presenta una ansiedad excesiva y
temores concernientes a la separacin de las figuras significativas para el nio, o del hogar, en un
grado que va ms all de las expectativas normales del desarrollo. El temor a la separacin constituye
el foco de la ansiedad y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante mltiples
situaciones posibles. Adems, requiere que no haya alteraciones generalizadas del desarrollo de la
personalidad y que se acompae de un comportamiento social significativamente restringido.

b. Los principales tratamientos para abordar los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes son:
tratamiento cognitivo-conductual, farmacoterapia y la terapia familiar.
Tratamiento cognitivo-conductual: utilizan principalmente tcnicas comportamentales como:
Tcnica de manejo de contingencias: basada en principios del condicionamiento operante, haciendo
nfasis en las consecuencias del comportamiento que van a determinar que ste se repita o no en una
situacin similar.
La desensibilizacin sistemtica: asocia la relajacin con la exposicin a las imgenes temidas.
Tcnica del modelado: basada en los principios del aprendizaje observacional.
Farmacoterapia: los medicamentos utilizados para la ansiedad infanto-juvenil se relacionan a la
sertralina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, y algunas benzodiacepinas, como el clonazepam. En
nios entre 6 y 12 aos, la dosis debe ajustarse al peso corporal, y en adolescentes, suelen ser
similares a las del adulto.
Terapia familiar: se involucra a los miembros de la familia de alguna manera en el tratamiento,
asignndoles el rol de co-terapeuta o co-agentes de cambio. Este tipo de terapia est indicada cuando
es necesario hacer modificaciones en la dinmica del sistema familiar, cuando ste es disfuncional o
patolgico, y est focalizada en mejorar las relaciones de la familia.
Esta terapia tiene como objetivo comprometer a toda la familia, identificar los sntomas mediante el
relato de sus miembros, realizar una psicoeducacin para que los allegados puedan colaborar, analizar
el rol que cada participante cumple alrededor del sntoma y reestructurar los comportamientos
disfuncionales para generar el cambio.
Caso clnico: Valentina tiene 5 aos y acude a terapia acompaada de sus padres, quienes consultan
porque fueron derivados por las autoridades del Jardn al que asiste, debido a que su hija presenta
dificultades para ingresar y permanecer en la institucin toda la maana, con conductas que
desordenan la clase y alteran a los compaeros. Ellos explican que la nia llora excesivamente, hace
berrinches y pide por su mam; adems, es retrada y no quiere jugar con los dems, lo que le acarrea
problemas para relacionarse con sus pares. Ante la queja de la institucin educativa, la madre
responde acudiendo al mismo y llevndose a su hija a casa, por lo que la nia no cumple de forma
completa sus clases prcticamente nunca.
En entrevistas posteriores supimos que la conducta de Valentina es recurrente y suele presentarse
incluso fuera del contexto escolar, y siempre ante la separacin de la madre. Por ejemplo, no quiere
dormir sola y llora por las noches, ante lo cual la madre reacciona llevndola a su cama para que
duerma con ellos. Comportamientos similares se presentan adems en otras situaciones, como el no
querer asistir a fiestas de cumpleaos de sus compaeros, manifestando nuseas y dolores
estomacales antes de salir de su casa.
Intervenciones:
Psicoeducar a padres y maestras acerca del trastorno de ansiedad por separacin y entrenamiento en
tcnicas operantes para, de este modo, ensearles a dejar de reforzar conductas que aunque parezcan
aliviar la angustia de la nia, lo que hacen es prolongarla. En su lugar, poder introducir nuevas formas
de reaccionar frente a dichas situaciones, como podra ser, para las autoridades educativas, que se

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intenten estrategias alternativas que mantengan su atencin y disminuyan su ansiedad para


permanecer en el jardn como realizar actividades recreativas, mirar videos, etc.
En cuanto a los padres, trabajar por ejemplo el hecho de que la madre la retire inmediatamente del
jardn luego de manifestarse la conducta indeseada, que la lleve a su cama luego de quejarse por no
querer dormir sola, etc. Intentar introducir nuevas formas de reaccionar frente a dichas situaciones,
como podran ser: que sea el padre quien la lleve o busque al jardn; que cuando la nia llore se
acerquen a su habitacin y la consuelen all, sin llevarla al dormitorio matrimonial, etc. Tambin
orientarlos hacia la toma de conciencia de las propias respuestas de ansiedad; reconocer sus
alteraciones emocionales, poder manejarlas y modelar respuestas de resolucin de problemas y
afrontamiento, etc.
Es importante que tanto padres como docentes sean entrenados para reforzar verbal y materialmente
las aproximaciones a las situaciones que el nio teme y no prestar atencin a la conducta ansiosa.
Acordar un objetivo (por ejemplo, poder permanecer en el jardn toda la maana) y fraccionar objetivos
intermedios que vayan desde la situacin actual hasta la meta a alcanzar (por ejemplo, no llevar a la
nia hasta el aula sino acompaarla hasta la puerta del Jardn, para que ingrese ella sola, luego poder
despedirse del adulto en el auto e ingresar en calma; tambin en caso en que la nia presente una
crisis de llanto y ansiedad, hacer que llame a sus padres por telfono y que de esta forma disminuya su
ansiedad y pueda pasar a permanecer en el jardn ms tiempo, etc.), premiando la consecucin de
cada uno de estos objetivos parciales hasta llegar al objetivo final.
Instruir a la maestra en tcnicas de modelado para que represente, a travs de distintos materiales
didcticos como videos o tteres, la separacin de las figuras significativas con personajes que atraigan
el inters de los nios y les sirvan de modelo.
Que los padres lleven a su hija a eventos sociales en que la nia se relaciones con pares de su edad,
primero acompandola, y luego, cuando no presente ansiedad excesiva, dejndola para buscarla
luego de unas horas.
---------Depresin Infantil
CONSIGNAS:
A- Cmo se investigan los sntomas de la depresin infantil?
B- Explique las principales estrategias de intervencin en Depresin Infantil.
C- Ejemplifique con la elaboracin de un caso clnico Cmo las llevara a cabo?
A - Indagacin de los sntomas de la depresin infantil.
La evaluacin clnica debe hacerse a partir de la informacin de diversas fuentes; se deben recoger y
estudiar los datos tanto del nio como de los padres, los profesores y dems cuidadores. Para que la
evaluacin sea ms precisa se recomienda consultar con un mdico para descartar sintomatologa
fsica, y en caso de ser necesario, proporcionar al nio el tratamiento mdico adecuado.
Para recabar la informacin necesaria, se pueden utilizar variados instrumentos de evaluacin, entre
ellos; medidas de autoinformes, entrevistas, puntuaciones procedentes de observadores, comentarios
de los iguales y tcnicas proyectivas.
Uno de los inventarios que ms se utiliza con nios y adolescentes deprimidos es el Cuestionario de
Depresin para Nios (CDI), los pacientes pueden rellenarlo antes de las sesiones, y puede usarse
peridicamente a lo largo del curso del tratamiento para hacer un seguimiento de los cambios en los
sntomas manifiestos (Friedberg, 2005). Ciertos autores, entre ellos M. Alfonso Simn, manifiestan que
este cuestionario carece de valor a la hora de discriminar depresin de otros trastornos inespecficos.
En relacin a la utilizacin de las entrevistas, se evidencian tambin pequeas discrepancias entre
autores; Friedberg y Mc. Clure plantean como efectivas las entrevistas estructuradas y M. Alfonso
Simn las de tipo semiestructuradas, este adems recomienda especficamente la realizada por Puig
Antich y Colaboradores.
Independientemente del tipo de entrevista que se administre, es fundamental dirigir adecuadamente
los diferentes instrumentos de evaluacin y adems volver a consultarlas luego, es decir, comentar con
los nios las respuestas, ya que de esta manera es ms fcil aclarar las discrepancias que aparecen
entre los autoinformes verbales del nio, la informacin que proporcionan los padres y las
observaciones conductuales del terapeuta.
B - Principales estrategias de intervencin en Depresin Infantil.
Al momento de elegir una estrategia de intervencin es necesario tener en cuenta factores como; la
edad del nio, su nivel de desarrollo cognitivo, el lenguaje, la gravedad de su depresin y las
capacidades que requiere la tcnica. (Friedberg, 2005)
En primer lugar, se debe asegurar de que el nio no corra ningn peligro, valorando si existen riesgos
de que se haga dao, se debe indagar fundamentalmente, si existen tendencias o ideacin suicida, ya
que este punto es decisivo para el posterior tratamiento, en el caso de que estas se evidencien se

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debe realizar una evaluacin detallada que incluya preguntas sobre su frecuencia, intensidad y
duracin. En segundo lugar, se debe establecer, cual es el nivel de desarrollo cognitivo del nio,
indagando sobre la maduracin, el lenguaje, etc. para evaluar la eficacia de la aplicacin de
intervenciones de tipo cognitivas. Debido a que los nios deprimidos presentan poca motivacin, bajo
nivel de actividad y poca capacidad de resolver problemas, en tercer lugar, se aconseja empezar
aplicando tcnicas sencillas, dada la poca motivacin y el bajo nivel de actividad, la poca capacidad de
resolver problemas y la desesperanza que suele acompaar a los estados depresivos. Adems si las
primeras intervenciones incluyen tareas sencillas y graduales, se mejorar la motivacin y la sensacin
de autoeficacia del nio cuando vea sus primeros xitos.
Las principales estrategias de intervencin, se pueden agrupar en; intervenciones conductuales,
enfoques autoinstruccionales y tcnicas de anlisis racional.
Dentro de las Intervenciones Conductuales, las principales son:
*Programacin de actividades agradables: esta intervencin es til para empezar a combatir la
anhedonia, la fatiga y el aislamiento social. A la hora de armar la programacin hay que tener en
cuenta que los nios deprimidos ya no disfrutan tanto de estas actividades y por ende hay que
descubrir nuevas tareas que resulten placenteras. Para que la actividad sea ms divertida, se puede
hacer un horario con imgenes. El terapeuta ayudar al nio a confeccionar un calendario semanal con
fotografas recortadas de revistas o con dibujos del nio sobre las actividades recogidas, colocndolos
en los das que corresponda.
Si bien es necesario que los nios puedan iniciar solos las actividades escogidas, tambin es
fundamental, que los padres acompaen y participen en el tratamiento, por ende, podemos solicitar
que realicen actividades con el nio entre sesiones.
*Entrenamiento en habilidades sociales: el entrenamiento incluye ensear habilidades como; ser
asertivo, mantener el contacto ocular, tener una expresin facial adecuada, hacer cumplidos,
mantener una conversacin, solucionar conflictos y pedirle al otro que deje de comportarse de un
modo que molesta. Estas habilidades pueden ensearse utilizando instrucciones directas, tcnicas de
modelado, role playing y libros de historias o tcnicas narrativas. En el caso de nios ms pequeos
suelen funcionar mejor los juegos con muecos, y las tcnicas de role playing, estas permiten practicar
formas de acercarse a un grupo de iguales, unirse a un juego o iniciarlo y de compartir juguetes.
*Resolucin de problemas: enseando habilidades que permitan generar soluciones alternativas
podemos mejorar los resultados del nio, adems, identificando los obstculos y creencias
disfuncionales que se interponen en el camino de resolucin de problemas, se puede facilitar el
proceso. Con los nios deprimidos la resolucin de problemas presenta algunas dificultades ya que
tienen complicaciones para tomar decisiones y su visin pesimista les hace parecer que resolver un
problema es algo insuperable. Una estrategia til para ayudarlos con la resolucin de problemas es
distanciarlos de la situacin, ya que esto les permite encontrar alternativas que luego pueda aplicar a
su propia realidad. Un ejemplo sera hacerlo asumir el papel de un hroe y preguntarles cmo
resolvera esa persona el problema.
*Automonitorizacin: consiste en la identificacin de pensamientos y emociones, pero se debe tener en
cuenta que una de las caractersticas de la depresin infantil es justamente el hecho de que tienen
inconvenientes para identificar y expresar sus pensamientos, emociones y sentimientos. Existen
diversos motivos por los cuales los nios tienen dificultades para hablar de sus emociones. En el caso
de que se avergencen de sus sentimientos, la estrategia sera buscar las creencias que hacen que no
lo manifiesten. En otros casos, los nios pueden preocuparse o sentirse desbordados por la intensidad
de sus emociones y pensamientos, sienten que no sern capaces de controlarlos; en estos casos una
buena estrategia es contrastar esas creencias y ayudar a expresar gradualmente pequeos fragmentos
de sus pensamientos y emociones para que vaya ganando confianza en su capacidad de autocontrol.
Tambin hay nios a los que sus pensamientos depresivos los agotan y en estos casos es til recurrir a
medidas de autoinforme como el CDI.
Dentro de las intervenciones pertenecientes a los enfoques autoinstruccionales, las principales
estrategias son:
*Cofre del Tesoro: se establece una analoga entre las frases de afrontamiento olvidadas o perdidas y
los tesoros de un cofre enterrado. Se dibuja o se construye un cofre del tesoro con el nio. Despus
se desarrollan frases positivas de afrontamiento que pueden anotarse en un dibujo del cofre o en
tarjetas para ponerlas dentro del cofre. A continuacin se le da al nio la orden de ir al cofre del tesoro
y buscar una frase positiva siempre que se sienta mal.
*Cambio de monedas: esta actividad tambin se basan en una analoga. Los pensamientos positivos o
afrontamientos se comparan con monedas o con billetes nuevos y los pensamientos negativos con
billetes viejos y gastados. Entonces se le propone al nio cambiar o destruir los billetes viejos
(pensamientos negativos) por billetes nuevos (pensamientos positivos).

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Y finalmente las principales intervenciones que pertenecen al grupo de tcnicas de anlisis racional
son:
*Reatribucin: una de las tcnicas de retribucin se denomina pasteles de responsabilidad y se utiliza
para ayudar a los nios a hacerse una idea ms clara de la responsabilidad que les corresponde, y
estimularlos a considerar explicaciones alternativas. Esta tcnica consiste en hacer una lista con todos
los factores que pueden contribuir a que suceda un acontecimiento. Luego el nio destina a cada factor
una porcin del pastel que representa la cantidad de responsabilidad que tiene sobre el resultado final.
Una variacin de esta tcnica es la pizza de la reatribucin, el nio utiliza cartulinas, lpices de colores
y unas tijeras para hacer una pizza y luego hace un men de complementos con los factores que cree
que intervienen en el problema o la situacin. El nio divide la pizza en trozos de diferentes tamaos
para representar la cantidad de responsabilidad que atribuye a cada factor.
*Comprobacin de Hiptesis: en esta tcnica se busca recoger pruebas a favor y en contra de los
pensamientos automticos. El objetivo es contrastar las pruebas que apoyan a estos. Este experimento
puede realizarse asumiendo el rol de periodistas donde el terapeuta y el nio trabajan juntos
investigando una historia, donde aparecen pistas falsas que buscan desviar al nio de la verdad
(estas representan las distorsiones cognitivas). Para evitar dejarse engaar por las pistas falsas se
disean experimentos y comprobaciones que permitan llegar a los hechos verdaderos.
Otra alternativa es trabajar como detectives privados para buscar pruebas, y tratar de descubrir si son
correctas las suposiciones. Para comenzar la actividad, explicamos el tipo de trabajo que hacen los
detectives. Despus de presentar la tcnica, debemos ilustrarla con un ejemplo de la vida del nio.
Esto nos ayuda a graduar la tarea y a dar inicio al trabajo independiente del nio.
*Tcnicas de Continuum: permiten suavizar los pensamientos absolutistas de los nios, ya que los
nios deprimidos suelen formarse una imagen de s mismos basadas en categoras absolutistas. Se
recomienda utilizar este tipo de tcnicas con nios que ya hallan la escuela primaria y con
adolescente. Se le pide al nio que dibuje una lnea con dos extremos, en uno de ellos se pondr una
lista con criterios concretos que definan caractersticas negativas y en el otro extremo, positivas. Luego
se le indica que situ a varias personas que conozca en algn lugar de la lnea y por ltimo que se
coloque a s mismo y extraiga una conclusin.
C- Caso clnico. Intervenciones.
Santino tiene 7 aos, es hijo nico, se encuentra en segundo grado de la escuela primaria.
Su madre Cecilia, de 35 aos es secretaria en un estudio jurdico. Su padre Mariano, de 40 aos es
gerente de una agencia de seguros. Estuvieron casados durante 10 aos y se divorciaron hace un ao.
El nio vive con la madre y suele ver al padre al menos dos veces a la semana.
Se comunica la madre telefnicamente y pide una consulta manifestando que la misma es solicitada
por derivacin de la escuela a la que asiste Santino, ya que la maestra hace tiempo que lo nota triste,
cansado, en ms de una ocasin se duerme en clases. Lo ve distrado y con poco inters para trabajar
en actividades con los pares, siendo que antes le gustaba participar, e incluso no sale a los recreos,
sino que prefiere quedarse sentado solo dentro del aula. Le cuesta terminar las actividades que debe
realizar, lo que conlleva a dificultades en el aprendizaje.
Nos informa que adems la niera le coment que hace tiempo le cuesta levantar a Santino para
llevarlo a la escuela, que cundo regresa no quiere comer y prefiere acostarse a dormir en lugar salir a
jugar con sus vecinos.
A partir de este primer contacto telefnico se puede tener una idea aproximada de la problemtica del
nio y de sus sntomas, entre ell