HISTORIA CLINICA LABORAL

FECHA ELABORACION
FECHA INGRESO 7 de January de 2019

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

AREA EDAD PUESTO SEXO

MASC FEMEN

ESTADO CIVIL UMF IMSS NUMERO SEGURO SOCIAL CONSULTORIO TURNO

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES NO OBSERVACIONES

SI NO SI NO
HEREDO FAMILIARES PATOLOGICOS

01 DIABETES 07 ALIMENTACION NORMAL

02 HIPERTENSION 08 HIGIENE PERSONAL NORMAL
03 OBESIDAD 09 ALCOHOLISMO
04 TUBERCULOSIS 10 TABAQUISMO
05 CANCER 11 TOXICOMANIAS
06 OTROS 12 DEPORTE

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES OBSERVACIONES
PERSONALES SI NO SI NO
GINECOBSTETRICOS
PATOLOGICOS
13 CIRUGIAS 19 MENARCA
14 ACCIDENTES 20 F.U.R.
15 DIABETES 21 EMBARAZOS
16 HIPERTENSION 22 ABORTOS
17 EPILEPSIA 23 MENSTRUACION NORMAL
18 ALERGIAS 24 PATOLOGIA MAMARIA
ANORMAL

ANORMAL
NORMAL

NORMAL

INTERROGATORIO POR OBSERVACIONES

INTERROGATORIO POR APARATOS
APARATOS

25 SINTOMAS GRAL 31 SIST ENDOCRINO

26 AP DIGESTIVO 32 SIST HEMATOPOYETICO
27 AP RESPIRATO 33 ANT. PSIQUIATRICOS
28 AP CIRCULATO 34 OR. SENTIDOS
29 AP NERVIOSO 35 SIST. MUSC-ESQUELETICO
30 AP UROGENITAL 36 PIEL Y ANEXOS

37. PADECIMIENTO ACTUAL

 EXPLORACION FISICA LABORATORIO OBSERVACIONES

37 F.C. X Min. 47.BIOMETRIA

38 T.A. mmHG 48.GLUCOSA
39 TEMP °C 49.COLESTEROL
40 TALLA cm 50.TRIGLICERIDOS
41 PESO kg 51.GRUPO Y RH
47 IMC #DIV/0! 52.EGO
42 AGUD. VISUAL 53.VDRL
IZQUIERDO DERECHO +
54.COPROP. + - 1 2 3 4
43 FONDO OJO
44 SEG. ANT. 55.AUDIOMETRIA
45 ANEXOS 56.ESPIROMETRIA
46 TONO OCUL. NORMAL NORMAL 57.RX COLUMNA
47 IMC
OBSERVACIONES
EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS

NORMAL ANORMAL
58 OJOS
59 NARIZ
60 BOCA
61 OROFARINGE DIAGNOSTICOS
62 CUELLO 69 ANTERIORES 70 ACTUALES
63 TORAX
64 COLUMNA
65 ABDOMEN
66 MIEMBROS
67 GENITALES
68 PIEL
INCAP
ANTECEDENTES LABORALES EXPOSICION AGENTES
ACCIDENTES ACIDA
TRABAJO ANTERIOR PUESTO TIEMPO ERGONOMICOS FISICOS QUIMICOS DES

EXISTE ALGUNA DISCAPACIDAD? EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A

NOMBRE
SIN LIMITACIONES FISICAS PARENTESCO TEL
OBSERVACIONES GENERALES

EL EMPLEADO RESULTA APTO APTO BAJO RESERVA APTO CON RESTRICCIONES PARA EL PUESTO

EL TRABAJADOR DECLARA QUE LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÓ ES VERÍDICA Y NO OMITIÓ

PADECIMIENTO O ENFERMEDAD ALGUNA (ACTUAL O PASADA)
EL TRABAJADOR DECLARA QUE LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÓ ES VERÍDICA Y NO OMITIÓ L.E. Diana M. Morua
PADECIMIENTO O ENFERMEDAD ALGUNA (ACTUAL O PASADA) Enfermera General/ EDUCEN. CED. PROFESIONAL
 CONSULTA MEDICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA

0 0 0

HORA DEPARTAMENTO PUESTO EDAD SEXO

0:00 0 0

# DE AFILIACION IMSS Nº DE CLINICA CONSULTORIO TURNO

ANT. HEREDO FAMILIARES SI NO ANT. PERS. PATOL. SI NO OBSERVACIONES

1 DIABETES 8 DIABETES
2 H.A.S. 9 HTA
3 OBESIDAD 10 ALERGIAS
4 CANCER 11 CIRUGIAS
5 ALERGICOS 12 ACCIDENTES
6 OTROS 13 OTROS

CONSULTAS MEDICAS
1 11/15/2018 PACIENTE

3,-

3,-

4.-

5.-