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Declaración de Accidente y/o Solicitud de Atención SCTR

Información de la empresa

Información del trabajador accidentado

Detalle del accidente

Para ser llenado por el médico tratante

PARA EL EMPLEADOR

ORIGINAL BLANCO
Declaración de Accidente y/o Solicitud de Atención SCTR

Información de la empresa

Información del trabajador accidentado

Detalle del accidente

Para ser llenado por el médico tratante

PARA LA CLÍNICA

COPIA ROSADA

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