FACULTAD DE ODONTOLOGIA Historia Clínica N°

Fecha de Ingreso

HISTORIA CLINICA

I. FILIACION

Nombre Fecha de Nacimiento Edad

Lugar de Nacimiento Sexo Raza
Estado Civil Domicilio Telf:
Ocupación Lugar de Trabajo
Grado de Instrucción Otra referencia

RIESGO

ASIGNACION
Alumno Año Fecha
TRANSFERENCIA
Alumno Año Fecha
Motivo Profesor

Alumno Año Fecha

Motivo Profesor

Alumno Año Fecha

Motivo Profesor

II. ANAMNESIS
Motivo de consulta
¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista y por qué?
Fecha de su último chequeo médico
Es alérgico a algún medicamento ¿Cuál?
CUESTIONARIO

Conteste las preguntas, marcando con un aspa SI o NO. En caso de duda conteste lo más probable.
1. ¿Se lava los dientes todos los días? SI ___________ NO
2. ¿Cómo se cepilla? ___________________________________________________ SI ___________ NO
3. ¿Qué elementos usa? ___________________________________________________ SI ___________ NO
4. ¿Tiene algún diente sensible al frío, calor, dulce, etc.? SI ___________ NO
5. ¿Le sangran las encías? _____________________________________________ SI ___________ NO
6. ¿Le supuran las encías? SI ___________ NO
7. ¿Ha perdido dientes porque se movían? ____________________________________ SI ___________ NO
8. ¿Le han dicho que tiene problemas de encías? SI ___________ NO
9. ¿Se ha tratado alguna vez de enfermedad periodontal (piorrea)? _________________ SI ___________ NO
10. ¿Aprieta o rechina los dientes? SI ___________ NO
11. ¿Ha notado cambios en su mordida? ______________________________________ SI ___________ NO
12. ¿Tiene dificultad para masticar? SI ___________ NO
13. ¿Tiene dificultad para abrir o cerrar la boca? _____________________________ SI ___________ NO
14. ¿Alguna vez le han hecho tratamiento para su mordida? _____________________ SI ___________ NO
15. ¿Ha usado o usa aparato de prótesis? SI ___________ NO
16. ¿Le han realizado tratamiento de ortodoncia? _____________________________ SI ___________ NO
17. ¿Ha tenido alguna vez reacción anormal a la anestesia? _______________________ SI ___________ NO
18. ¿Ha recibido alguna charla sobre la salud oral? _____________________________ SI ___________ NO
19. ¿Considera malo el estado de salud de su boca del resto de su familia? __________ SI ___________ NO
20. ¿Esta bajo tratamiento médico? _____________________________________ SI ___________ NO
21. ¿Ha tenido enfermedad del hígado? _____________________________________ SI ___________ NO
22. ¿Ha tenido enfermedad del corazón? _____________________________________ SI ___________ NO
23. ¿Ha tenido enfermedad del riñón? _____________________________________ SI ___________ NO
24. ¿Esta tomando algún medicamento? ¿Cuál? _____________________________ SI ___________ NO
25. ¿Tiene dolores de oído? _____________________________________________ SI ___________ NO
26. ¿Escucha ruidos o zumbidos anormales? ___________________________________ SI ___________ NO
27. ¿Le han supurado los oídos? _____________________________________________ SI ___________ NO
28. ¿Tiene usted dolor de cabeza? ____________________________________________ SI ___________ NO
29. ¿Ha tenido sinusitis? ___________________________________________________ SI ___________ NO
30. ¿Ha tenido heridas que no cicatrizan? _____________________________________ SI ___________ NO
31. ¿Ha tenido algún cambio general en su salud? _____________________________ SI ___________ NO
32. ¿Ha perdido peso últimamente? _____________________________________ SI ___________ NO
33. ¿Ha ganado peso últimamente? _____________________________________ SI ___________ NO
34. ¿Sufre de alguna enfermedad? _____________________________________ SI ___________ NO
35. ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? _____________________________________ SI ___________ NO
36. ¿Le han hecho transfusiones de sangre? ___________________________________ SI ___________ NO
37. ¿Ha sido operado alguna vez? _____________________________________ SI ___________ NO
38. ¿Le han tratado alguna vez con radicación? __________________________________ SI ___________ NO
39. ¿Le han operado de cabeza, cuello, boca, labios por tumor? ____________________ SI ____________ NO
40. ¿Se ha tratado por tumor en otras áreas? ___________________________________ SI ____________ NO
41. ¿Se siente enfermo con frecuencia? ______________________________________ SI ____________ NO
42. ¿Se siente fatigado o cansado? ______________________________________ SI ____________ NO
 43. ¿Ha tenido o ha sufrido alguna vez de: ?
- Ictericia ____________________________________________ SI ____________ NO
- Tuberculosis ____________________________________________ SI ____________ NO
- Enfermedad venérea ____________________________________________ SI ____________ NO
- Hepatitis ____________________________________________ SI ____________ NO
- Infarto cardiovascular ____________________________________________ SI ____________ NO
- Fiebre Reumática _______________________________________________ SI ____________ NO
- Glaucoma _______________________________________________ SI ____________ NO
- Próstata _______________________________________________ SI ____________ NO
- SIDA _______________________________________________ SI ____________ NO
- Ulceras _______________________________________________ SI ____________ NO
- Epilepsia _______________________________________________ SI ____________ NO
- Diabetes _______________________________________________ SI ____________ NO
44. ¿Ha tenido dolores articulares? _______________________________________ SI ____________ NO
45. ¿Le ha dicho el médico que tiene soplo en el corazón?___________________________ SI ____________ NO
46. ¿Tiene presión alta? _______________________________________________ SI ____________ NO
47. ¿Se le forman moretones fácilmente? ________________________________________ SI ____________ NO
48. ¿Ha tenido anemia? _______________________________________________ SI ____________ NO
49. ¿Le duele el pecho cuando hace ejercicios? ___________________________________ SI ____________ NO
50. ¿Le falta el aire cuando hace ejercicios? ___________________________________ SI ____________ NO
51. ¿Se le hinchan los tobillos? _______________________________________________ SI ____________ NO
52. ¿Tiene tos persistente?____________________________________________________ SI ____________ NO
53. ¿Tiene asma? _______________________________________________________ SI ____________ NO
54. ¿Sufre de fiebre de heno? _______________________________________________ SI ____________ NO
55. ¿Sufre de urticaria? _______________________________________________ SI ____________ NO
56. ¿Se levanta frecuentemente en la noche a orinar? ______________________________ SI ____________ NO
57. ¿Tiene sed constantemente? _______________________________________ SI ____________ NO
58. ¿En su familia hay alguien con diabetes? _______________________________ SI ____________ NO
59. ¿Siente que se le adormece alguna parte de su cuerpo? _________________________ SI ____________ NO
60. ¿Siente que se le paraliza alguna parte de su cuerpo? _________________________ SI ____________ NO
61. ¿Ha tenido convulsiones? ______________________________________________ SI ____________ NO
62. ¿Tiene tendencia a desmayarse? ______________________________________ SI ____________ NO
63. ¿Se considera una persona nerviosa? ______________________________________ SI ____________ NO
64. ¿Se siente deprimido o triste con frecuencia? ______________________________ SI ____________ NO
65. ¿Llora usted con frecuencia? ______________________________________________ SI ____________ NO
66. ¿Esta usted tomando hormonas? ______________________________________ SI ____________ NO
67. ¿Esta usted embarazada? ¿Cuántos meses? ______________________________ SI ____________ NO
68. ¿Esta usted pasando o ha pasado por la menopausia? ______________________ SI ____________ NO
69. ¿Le han practicado histerectomía? ______________________________________ SI ____________ NO
70. ¿Se irrita con frecuencia? ______________________________________________ SI ____________ NO
71. ¿Fuma cigarrillo? ¿Cuántos al mes? ______________________________________ SI ____________ NO
Declaro que la información suministrada es verdadera

Firma del paciente/DNI FECHA

III. RESUMEN Y EVALUACION DEL CUESTIONARIO

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL

1. Ectoscopia (Apreciación General) ____________________________________________
2. Piel y anexos (Temperatura, textura, elasticidad, pigmentación, lesiones) _____________
_______________________________________________________________________
3. Tejido celular subcutáneo (edema, nódulos, tumores) ____________________________
4. Funciones vitales (Temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria) ________
_______________________________________________________________________

V. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

1. Cráneo: Normocéfalo Braquicéfalo Dolicocéfalo
2. Cara: __________________________________________________________________
3. Cuello (ganglios, aumento de volumen, pulsaciones, tiroides): ______________________
4. Maxilares: ______________________________________________________________
5. Glándulas salivales: _______________________________________________________
6. A.T.M.: _________________________________________________________________
7. Labios: _________________________________________________________________
8. Vestíbulo (conducto de Stenon, surco vestibular, frenillos): ________________________
9. Paladar duro y blando: _____________________________________________________
10. Orofaringe: ______________________________________________________________
11. Lengua: ________________________________________________________________
12. Piso de boca: ____________________________________________________________
13. Encía (Color, Forma, Tamaño, Textura, Consistencia, Sangrado, Supuración)
Marginal ________________________________________________________________
Papilar ________________________________________________________________
Adherida ________________________________________________________________
14. Unión Mucogingival (inserción de frenillos, alteraciones en el fondo) _______________
15. Dientes
Número de piezas _______ Cambio de color _________ Forma alterada ________
Estructura alterada _______ Caries ________________ Dolor a la percusión ____
Erosión ________________ Abrasión _______________ Fracturas ____________
Exposición pulpar ________ Movilidad ______________ Diastemas ___________
Empaquetamiento _______________ Obturaciones defectuosas _________________
Prótesis mal adaptadas ____________________________________________________
16. Oclusión: Conservada Alterada
Relación molar ____________________ Relación canina ____________________
Dimensión vertical: Conservada Aumentada Disminuida
Contactos prematuros Céntrica __________ Protrusiva _________________________
Interferencias Laterales: Trabajo Der. ___________ No trabajo Der. ______________
Trabajo Izq. ____________ No trabajo Izq. ______________

17. Reflejos Nauseosos: Normal Aumentado Disminuido

18. INDICE DE PLACA O LEARY

Índice _______ Índice _______

Fecha__/__/__ Fecha__/__/__

Índice _______ Índice _______

Fecha__/__/__ Fecha__/__/__

Índice _______ Índice _______

Fecha__/__/__ Fecha__/__/__
VI. EXAMENES AUXILIARES

1. Modelos de Estudio

A. Parcialmente Edéntulos (Clasificación según Kennedy)

a. Clase I - Edéntulo bilateral posterior

b. Clase II - Edéntulo unilateral posterior
c. Clase III - Espacio entre dientes
d. Clase IV - Espacio entre dientes
cruzando la línea media

Según el reborde residual

a. División A. (Abundante altura, longitud y ancho)

b. División B. (Adecuada altura y longitud, ancho
delgado)
c. División C. (Inadecuada altura, longitud y ancho)
d. División D. (Totalmente atrofiado)

B. Totalmente Edéntulo (Clasificación según Misch – Judy)

a. Clase I - Similar nivel óseo en la región

anterior y posterior
b. Clase II - Nivel óseo posterior diferente
del anterior
c. Clase III - Todos los niveles diferentes

2. EXAMEN RADIOGRAFICO
INTERPRETACION Y DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO
a) Reborde residual sub-antral según la clasificación de Misch:
a. Tipo I ______________
b. Tipo II ______________
c. Tipo III ______________
d. Tipo IV ______________

b) Clasificación de Cawood y Howel de la reabsorción ósea maxilar:

a. Tipo I
b. Tipo II
c. Tipo III
d. Tipo IV
e. Tipo V
 c) Clasificación de Cawood y Howel de la reabsorción ósea mandibular:

a. Tipo I
b. Tipo II
c. Tipo III
d. Tipo IV
e. Tipo V
f. Tipo VI

VII. SITIO DE IMPLANTES

1. Características

a. Favorable (trabeculado normal)

b. Marginal (extracción reciente)
c. Desfavorable (patología no tratada)

2. Trayectoria del hueso

a. Favorable (vertical)
b. Adecuado (fina)
c. Desfavorable (gruesa)
 3. Encía adherida

a. Favorable (> 3mm.)

b. Adecuado (1 - 2 mm.)
c. Desfavorable (ninguna)

4. Adherencia muscular

a. Ninguna
b. Moderada
c. c. Severa

5. Distancia de reborde a piso del seno maxilar:

i. ___________________________________________

6. Distancia de reborde residual a conducto del nervio dentario inferior:

i. ____________________________________________

VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

- Fotografías
- Montaje en ASA
- Diagnóstico por imágenes: - Rx seriadas - Rx Panorámica - Tomografía
- Rx periapicales
- Exámenes Auxiliares de Laboratorio: - Análisis de sangre - Microbiológico - Biopsia
- Modelos de estudio
 IX.PRESUNCION DE DIAGNOSTICO GENERAL

Interconsulta a:

X. DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO GENERAL

XI. PLAN DE TRATAMIENTO

Medios de Higienización indicados:

Cepillo :_______________________________ Técnica: _____________________________________
Medios auxiliares:____________________________________________________________________
Agentes Químicos:___________________________________________________________________

XII. PRONOSTICO B: BUENO R: REGULAR M: MALO

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 XIII. PERIODONTOGRAMA FECHA…………………………..

PRE – TRATAMIENTO RE- EVALUACION POST- TRATAMIENTO

NAC – SAS

PAS – PLACA

UCE - MG

BUCAL
ESCALA DE
MOVILIDAD
USADO:
____________

DER. IZQ.

LINGUAL

UCE – MG

PAS – PLACA

NAC – SAS

NAC – SAS

PAS – PLACA

UCE - MG

BUCAL

GRADO DE
FURCACION

SISTEMA USADO:
____________

LINGUAL

DER.
IZQ.

UCE – MG

PAS – PLACA

NAC – SAS
 XIV. ODONTOGRAMA

Fecha _____________________
Profesor _____________________ Firma __________________________
 RESUMEN DE EVALUACION PERIODONTAL

DIAGNOSTICO PERIODONTAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

PRONOSTICO

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE SISTEMICA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

I.- FASE INICIAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

CEPILLO………………………………………….. TECNICA………………………………………………

MEDIOS AUXILIARES

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

AGENTES QUIMICOS

………………………………………………………………………………………………………………….................................
............................................................................................................................................... .............................................
...................................................................................... ......................................................................................................

FECHA DE REEVALUACION
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………
II.- FASE CORRECTIVA (QUIRURGICA Y REHABILITADORA)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.- FASE DE MANTENIMIENTO

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL DOCENTE

 EVOLUCIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO
Fecha Descripción del trabajo Instructor
 EVOLUCIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO

Fecha Descripción del trabajo Instructor