03/08/21 - Semiología Respiratoria – Dr.

Fajardo
Rene Laennec fue un médico francés, alumno de uno de los
cardiólogos de Napoleón Bonaparte. Por coincidencia, pasó
por donde unos niños jugaban con un cono de papel que se
colocaban un extremo en el oído de un niño y otro extremo en
el torso de otro niño, por lo que pensó en un instrumento que
evitara tener un contacto muy cercano con el paciente,
preservando la intimidad, generando este primer estetoscopio
rudimentario. Murió luego de tener un accidente biológico (se
cortó el dedo o inhaló la micobacteria al no usar tapabocas)
en su laboratorio de patología (tuberculosis aparentemente)
mientras realizaba una autopsia.
El estetoscopio es un signo distintivo del médico, le otorga autoridad. Muchas enfermedades se diagnostican
realizando una auscultación adecuada complementada con demás aspectos del examen físico torácico.
Línea y regiones del tórax
Cara anterior

● Línea medioesternal: se ubica en todo el centro. Está delimitada superiormente por la fosa o escotadura
yugular e inferiormente por el apéndice xifoides (discretamente superior a la línea intermamilar).
● Línea paraesternal: paralela a la línea medioesternal, delimitando superiormente por la articulación
esternoclavicular.
● Línea medioclavicular: su límite superior se encuentra en el punto medio entre la articulación
acromioclavicular y esternoclavicular.
Todas estas líneas son paralelas y permite diferenciar el precordio y algunas estructuras específicas dentro del
compartimento intratorácico.
Cara lateral

● Pared lateral del tórax: entre la línea axilar anterior y posterior. Importante que gran parte del lóbulo
inferior se puede auscultar en la región lateral, el pulmón se debe observar de forma tridimensional.
● Línea axilar anterior: limita con el pectoral anterior.
● Línea axilar posterior: limita con el latísimo del dorso.
● Línea axilar media: entre la línea axilar anterior y posterior.
Cara posterior

● Pared torácica posterior: importante porque permite la evaluación en gran medida de los lóbulos
inferiores. No se debe auscultar encima de la ropa, siempre debe ir descubierto.
Proyección de los lóbulos y cisuras en la superficie del tórax

Imagen A
● Cisura horizontal o menor: en el pulmón derecho, a la altura de la cuarta costilla. No es completamente
horizontal, tiene un trayecto un tanto oblicuo (prefiere decirle menor). Limita entre la línea axilar media y
quinta costilla.
● Cisura oblicua o mayor: parte del punto formado entre la línea axilar media y quinta costilla y desciende
medialmente hacia la sexta costilla con línea medioclavicular.
Conclusión: línea horizontal discurre por cuarta costilla y hace intersección en quinta costilla con línea medio-
axilar, punto desde le cual parte la cisura mayor que pasa por detrás del pulmón, pero en el torax anterior se
vería a nivel de la sexta costilla con línea media clavicular.
Observado por detrás: cuando se ausculta en la pared posterior del torax se estaría auscultando en gran
medida los lóbulos inferiores.
Aspectos laterales:
- Aspecto lateral derecho: se observa el reparo de la cisura horizontal (cisura menor) a nivel de la cuarta
costilla, que va hasta la quinta costilla con línea medio-axilar
- Aspecto lateral izquierdo: se observa la gran cisura mayor que viene desde la sexta costilla con línea medio-
clavicular y asciende hasta la apófisis espinosa de la tercer vertebra dorsal.

En la parte posterior tenemos la línea vertebral que discurre por todas las apófisis espinosas.
Línea escapular: pasa por el borde medial de la escapula
Línea escapulo-espinal: discurre a través de D3, desde una espina de la escapula otra
Línea infra-escapular: une los vértices inferiores de la escapulas
Línea duodecima dorsal: se encuentra con el epónimo “basal de Mouriquand”, que denota vertebra T12
Conclusión de reparos anatómicos:
Esternón:
- Angulo de Louis: denota el segundo arco costal
- Angulo epigastrico: lecho de apéndice xifoides
Mamilas: en las mujeres depende de la edad, en una mujer muy longeva puede corresponder a lugar más
inferior.
Escapulas:
- Espinas. Corresponde a la tercera vertebra dorsal
- Angulo inferior: corresponde a la séptima vertebra dorsal

Regiones

Región supraclavicular: está delimitada por un borde medial correspondiente al vientre del
esternocleidomastoideo que se inserta en la clavícula, un borde externo por el musculo trapecio y en el borde
inferior tendríamos la clavícula. Aquí podemos encontrar algunas anormalidades como ganglios centinela que
da diagnostico de una neoplasia gástrica o frente a una lesión tumoral pulmonar se pueden encontrar algunas
lesiones.
Región supraesternal: el borde superior corresponde al cartílago tiroides, los borden laterales son los vientres
del musculo esternocleidomastoideo que se insertan en el esternón.
Región infraclavicular (ángulo del pectoral): Está delimitada por la segunda segunda articulación esternocostal
hacia el Angulo de louis y por debajo, el limite inferior está la región mamaria.
Región mamaria: el borde inferior corresponde al 5 o 6 espacio intercostal, el borde medial corresponde a la
línea medio esternal y el borde lateral seria el reparo lateral.
Región axilar: Esta delimitada por la línea axilar posterior, la línea axilar anterior, 5 o 4 espacio intercostal.
Región infraaxilar: Esta delimitada por el quinto espacio intercostal en el borde superior y en el borde inferior
estaría el reborde costal.
Región supraescapular: Borde medial seria la línea vertebral, el borde lateral sería el contorno posterior del
tórax y el borde inferior corresponde a T3.

Angulo de Louis
Es el montículo que esta en la parte central y
superior del pecho.
El espacio que esta continuo al ángulo de
Louis es el segundo espacio intercostal. Esto
es importante en la auscultación y en la
colocación de los electrodos del
electrocardiograma.

Procedimientos semiológicos en el examen físico

Procedimientos semiológicos del examen físico del

tórax
Al descubrir el torso primero hay que pedir permiso y
explicarle al paciente lo que se va a realizar.
Lo primero que se hace es mirar que hay,
qué puede ayudar configurar el 70-80% que
se ha hecho con la anamnesis. (El doctor
cuenta una anécdota de paciente con
neurofibromatosis diagnosticada gracias a
una buena exploración física donde se
resalta la importancia de inspeccionar
adecuadamente el tórax de los pacientes,
revisar lesiones cutáneas, forma y
estructura del tórax (34:00-40:00).

Inspección
- Estado nutricional: En la desnutrición marasmática se observan claramente las costillas del paciente,
la piel forra el hueso; este signo suele conocerse como el rosario costal. Caso contrario, un paciente
obesidad presenta pliegues, mamas aumentadas, etc
- Cianosis: Coloración azul en la piel que técnicamente representa una reducción de la concentración de
hemoglobina en sangre periférica.
- Uso de músculos accesorios: Hay que revisar si hay retracciones a nivel del cuello. inter o subcostales.
Incluso en pediatría, estos signos marcan la gravedad de las infecciones respiratorias. Los músculos
respiratorios se reclutan en las personas que tienen deformidad del tórax o enfermedad neuromuscular.
Ejemplo: Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica presentan inactivación de los músculos
accesorios de la respiración al momento de dormir, es por esto que muchas veces se despiertan con
asterixis. embotamiento y somnolencia por el nivel de hipercapnia.
- Facies: Aspecto de las facciones del paciente. Los pacientes con EPOC presentan dos fenotipos
diferentes:
1. Enfisematoso o soplador rosado: presenta tórax con aumento del diámetro anteroposterior
(toneliforme), onicorrexis.
2. Bronquítico o abotagado azul.
Anteriormente se creía que la hipoxia era responsable de los dedos en palillo de tambor, sin embargo
en la actualidad se ha descubierto que este signo está más relacionado con el factor de crecimiento de
plaquetas, por tanto es más común encontrar este signo en pacientes con cortocircuito o shunt pulmonar
esto se debe a que en estas patologías hay activación de plaquetas con posterior producción del factor
de crecimiento de plaquetas y aparecen los cambios distales como la modificación del tejido periungueal.
Uno de los factores determinantes del signo conocido como clubbing o dedos en palillo de tambor es
el reblandecimiento del lecho ungueal.
El eritema malar unilateral: algunos pacientes pueden tener manchas unilaterales o bilaterales.
Ejemplo los pacientes con lupus que pueden tener repercusiones a nivel pulmonar.
(Dr cuenta otra anécdota de 49:00 a , de una paciente con síndrome de Osler Weber Rendu)
Edema en esclavina: edema en forma de esclavina hacia el cuello y la cara abotagada, esto se observa
en pacientes con síndrome de vena cava superior o en trombosis de venas principales como la vena
yugular, entre otras.
 - Circulación colateral: Los cordones longitudinales que se pueden observar a nivel abdominal son
producto de aumento de la presión de la vena cava, en cambio los que son en cabeza de medusa
hablarían de una circulación colateral porta (sugestivo de hepatopatías).
- Asimetría torácica: Muchos pacientes prefieren estar acostados hacia el lado del derrame pleural.

Situaciones especiales en la inspección del tórax

Paciente con telangiectasia

Ginecomastia: Relata de un caso clínico en donde el paciente menciona que le han

empezado a crecer las mamas y en el examen clínico se han dado cuenta que ha
estado tomando espironolactona (antagonista de la aldosterona), ese crecimiento
estaba acompañado de dolor, al bajarle las dosis del medicamento, las mamas se le
empezaron a reducir al igual que el dolor.

Esta imagen corresponde a una cx en donde al paciente le habían sacado un pulmón

cuando era pequeño, el paciente consulto por dolor en el tórax es por eso que es
importante al momento de hacer el examen físico retirarle la camisa.

Se observa una erupción macular que sigue un dermatoma (T8), conocida

popularmente como “culebrilla”, es muy importante investigarla porque, cuando es
evidente en la inspección ya está, se receta aciclovir u otro agente antiviral y listo;
pero el problema está cuando algunos pacientes llegan con dolor que es lacinante,
urente, muy neuropático y uno no quita la camisa, y al hacerlo puede observar las
cicatrices de lo que en su momento fue herpes zoster cutánea.

Circulación colateral y edema en esclavina

Paciente con síndrome de vena cava superior (se observa edema a nivel
supraclavicular y región anterior del cuello y tórax).
 Forúnculo: Empiema con drenaje a necesidad
Se observa una paciente con una lesión en la parte lateral del tórax (región
infraaxilar), además presentaba fiebre.
En la imagen radiológica se observa dentro de la pleura hubo una colección que
tuvo drenaje hacia la pared torácica.
Hay infecciones pleurales que comprometen la cavidad pleural, erodar el hueso
y romper la pared torácica y salir a la superficie, cuando se ve eso se piensa en
tbc.
La bacteria, que se encuentra en la histopatología con la presencia de gránulos
azurófilos, produce síndrome cervicofacial, son bacilos, estrectobacilos es
conocida como Actinomyces israelii, puede ocasionar esta alteración por mala
higiene oral que genera infecciones que discurren por el cuello, descienden al
mediastino, cavidad pleural incluso al pulmón y genera este dx.
Hacer el dx es difícil porque en muchas ocasiones lo que hacen es puncionar y
sembrar en medios de cultivos para germen aerobios y este es un germen
anaerobio, o también realizan hacer broncoscopias con cepillos protegidos para
tomar la muestra.
Paciente con rosario costal por desnutrición mar asmática.

Paciente realizando la maniobra de Adams, en donde se evidencia una escoliosis

estructurada.
El test de Adams consiste en pedirle al paciente que coloque sus pies cerca y que
incline su torso hacia la parte anterior sin doblar las rodillas y uno observa qué
sucede con la deformidad: si esta desaparece, quiere decir que es una escoliosis
funcional, pero si esta se mantiene estaríamos hablando de una estructural.
EVOLUCION DEL TORAX ESTATICO
Al momento de hacer la revisión del tórax, no sol se
hace quieto sino también de manera dinámica, sirve
para determinar enfermedades de origen congénito o
adquirido.
Bilaterales: Afecta todo el tórax, por ejemplo, el tórax
en tonel (pacientes con enfisema que hay un aumento
del diámetro anteroposterior del tórax), el tórax
paralítico (alargamiento del diámetro vertical y
reducción del diámetro anteroposterior).
- Cifoescoliosis: maniobra de Adams, telescopaje (menciona que es una prueba que al Dr. no le gusta
porque en la maniobra toca tirarle el cuello hacia adelante al paciente que puede llegar a matarlo) y
supresión de la gravedad.
- Pectus excavatum, acanalado o de zapatero, hueco o cuello de paloma: Para saber si es candidato
a intervención quirúrgica, además de mirar la clínica del paciente, se tiene la medida o índice de
excavación torácica el cual si supera un numero se toma la decisión de llevar al paciente a cx.
- Pectus carinatum o el quila, piriforme, piramidal, etc.:
Unilateral: Se expresan por abovedamientos y retracciones, que es más común en niños con poco tejido
celular subcutáneo (flacos). Se debe ver:
- Derrame pleural masivo.
- Neumotórax a tensión.
- Sínfisis pleural, paquipleuritis.
- Atelectasia por obstrucción.
TIPOS DE TORAX
La parte de arriba es anterior y la
de abajo es posterior.
- Tórax enfisematoso:
También llamado en tonel y hace
referencia a como si el paciente
viniera con un barril en el pecho.

- El tórax cifoescoliótico: hay una deformidad en el plano vertical de la columna dorsal que conlleva a
alteraciones de los arcos costales.

- El tórax en pectus excavatum o de zapatero: Se denomina así porque los zapateros se colocan una
herramienta en el pecho para hacer presión y emplantillar los zapatos.

- Tórax en pectus carinatum, también llamado pecho en paloma.

Evolución del tórax dinámico

Movimiento del tórax con la respiración.
Tipo respiratorio: Las mujeres tienden a tener una respiración costal superior debido a que tiene un peso
adicional que movilizar (las mamas), algunos hombres también, aunque es más frecuente que tengan una
respiración costo abdominal y una respiración abdominal en los niños.
Esta respiración abdominal se puede ver en: enfermedad neuromuscular (con afectación de la musculatura
torácica – traumas raquimedulares en C6 y C7 con algo de inflamación hacia C5), trauma cervical, fractura
costal, pleuritis, distensión o procesos dolorosos abdominales.
Hay personas que modifican sus patrones respiratorios por procesos dolorosos abdominales o por deformidades
torácicas.
Ventilación minuto = volumen corriente (cantidad de aire que mueves en una respiración normal) x frecuencia
respiratoria.
Si no puede movilizar un buen volumen corriente debe ganar ventilación minuto a expensa de la frecuencia
respiratoria, por eso una persona con enfermedad restrictiva respiran rápido.
La frecuencia respiratoria normal es de 12 a 20 respiraciones por minuto (contabilizar mínimo 30 seg – hasta
un 1 min). Es muy importante hay que medirla.
● Taquipnea: Aumento en el número de respiraciones x minuto (más de 20).
● Polipnea, batipnea o hiperpnea (en literatura argentina): Aumento en la amplitud.
● Bradipnea: Disminución en el número de respiraciones x minuto (menos de 12).
La polipnea se observa en paciente con
acidosis metabólica.
RECORDAR: A nivel renal el ácido
carbónico se disocia en hidrogeniones y
bicarbonato, a nivel pulmonar en agua y
dióxido de carbono, por ende, cuando el
sistema humano está ácido por alguna
situación (cetoacidosis diabética, falla
renal descompensada que necesita
diálisis, un paciente séptico o una
intoxicación por salicilatos o por alcoholes)
los pacientes pueden respirar rápido y profundo tratando de barrer, de desplazar ese ácido (ácido carbónico)
hacia el pulmón para eliminarlo como dióxido de carbono y con ello mantener el equilibrio ácido-base.
Amplitud respiratoria:
● Respiración superficial o hipopnea (tórax hipodinámico – mejor escriban hipopnea): Disminución de la
amplitud respiratoria. Respiraciones cuando se siente dolor o no quiere que le duele. En la pleuresía, el
dolor pleurítico duele, cuando se hacen inspiraciones profundas o tos.
● Batipnea o respiración profunda: aumento de la amplitud respiratoria.
Ritmo respiratorio:
● Inspiración: Fase activa por activación de músculos
● Espiración: Fase pasiva por retroceso elástico de pulmón y caja torácica.
Patrones respiratorios anormales:
● Cheyne-Stokes o respiración periódica: La frecuencia permanece constante, sin embargo, empieza
a aumentar la amplitud de la respiración (respiraciones superficiales a profundas, vuelven a superficiales
y tienen periodos de apnea). Sucede en pacientes inestabilidad del drive respiratorio. En esta
enfermedad no se sensan bien los cambios que el CO2 genera sobre el LCR en el piso del 4to ventrículo
donde se encuentra el centro respiratorio. Y cuando el organismo se da cuenta que hay hipercapnia
arranca las respuesta hiperventilatoria, luego detecta normalidad en los gases arteriales, se presenta el
periodo de apnea y se repite el ciclo. Se presenta cuando hay ACV, tumores cerebrales, falla cardiaca
descompensada (variable de pronóstico peligroso – por alteraciones en la perfusión del SNC).
● Respiración en salvas o Biot: Respiración desorganizada presente en pacientes con enfermedad en
el SNC
● Respiracion de Kussmaul o respiración acidótica: Ejemplo de polipnea, respiración profunda y
rápida, presente en acidosis metabólica.

● Otras:
o Respiración alternante
o Respiración suspirosa
o Movimiento paradójico del tórax: Movimientos contrarios a lo esperado en inspiración o espiración
o Volet costal o tórax inestable: Hay fractura de las costillas y cuando se inspira el segmento costal
fracturado ingresa y cuando se exhala sale.
o Imbalance toracoabdominal o respiración en balancín: Pacientes con inminencia de fracaso
respiratorio.

Signos de dificultad respiratoria:

● Esfuerzo respiratorio
● Aleteo nasal
● Tirajes o restricciones (aumento de la presión negativa IT)
● Uso de músculos accesorios de la respiración: ECM, trapecio, escalenos, serratos.
● Imbalance toracoabdominal o respiración en balancín
Diferencias entre un proceso restrictivo y obstructivo:
● Restrictivo: El abotagado azul, rasgo bronquítico, labios azules, gordito, menos enfisema, más
bronquitis, bota más gargajo que fatiga. Como generalmente no puede ganar volumen corriente, debe
ganar ventilación a expensas de la frecuencia respiratoria.
 ● Obstructivo: Soplador rosado (aumento de eritropoyetina - rojos), inspiración prolongada, labios
fruncidos, más flacos, tórax tuneliforme, extremidades disminuidas en masa por efecto de la lectina
(aumento, hormona de la saciedad), hay inflamación (estado de hipercatabolia).

Palpación:
En la palpación de las partes blandas y de la caja torácica:
● Alteración de la sensibilidad: Por neuropatía postherpética (alodinia)
● Enfisema subcutáneo: Neumotórax, neumomediastino.
● Frémito o roce pleural: En caso de derrame
se escuchan estertores en ambas fases de la
respiración.
● Frémito brónquico o roncus palpables: En
enfermedades bronquiales
● Adenopatías

Elasticidad torácica: En términos de amplexión

y amplexación va muy de la mano con la
expansión torácica

Expansión torácica

Vibraciones vocales: Transmisión del ruido a la

superficie del tórax

Sensibilidad

● Evaluar puntos de sensibilidad: Hay puntos para denotar pacientes con fibromialgia, fracturas.
o Tietze (costocondritis – inflamación no supurativa de los cartílagos costales) dolor a la palpación
de la segunda a la 4 articulación esternocostal, más frecuente en el lado izquierdo que en el lado
derecho y se trata con antiinflamatorios.
● Hiperalgesia: Dolor postquirúrgico a la cirugía de tórax o postherpético.
● Puntos de Valleix (vertebral, lateral y esternal): Son puntos donde el nervio intercostal se hace más
superficial en esos tres niveles y cuando este nervio se comprime por músculos o lesión directa puede
haber neuralgia intercostal con hiperalgesia a la presión de los puntos de Valleix.
Medición de vibraciones vocales:
No hay que colocar toda la palma, solo las áreas de mayor sensibilidad (los pulpejos), el docente coloca ambas
manos a la vez para ir comparando en tiempo real. Tanto en la región anterior, lateral y posterior.

Elasticidad torácica
Se observa el desplazamiento la desunión de los pulgares, el desplazamiento del tórax, evaluación meramente
subjetiva.

Se mide por medio de la amplexión

y amplexación.

● Amplexación: Se colocan las manos de forma simétrica a nivel infraescapular como abrazando al
paciente, con los pulgares hacia arriba en la región posterior, permitiendo que el paciente haga
insuflación de aire haciendo que los pulgares se desplacen. Si se queda quieto se dice: la elasticidad
del tórax está limitada.
● Amplexión: Se coloca una mano en la cara anterior, una mano en la cara posterior y se mira como se
abre el tórax. En la inspiración el tórax tiene un movimiento de manija de balde, se inclina hacia delante
y hacia arriba.
Vibraciones vocales o frémito táctil
Examen comparativo que se debe realizar en la región anterior, lateral y posterior. Esas vibraciones se originan
en las cuerdas vocales y son transmitidas por el árbol traqueobronquial hasta el parénquima pulmonar, son más
notorias en los hombres por la tonalidad de la voz.
Hay aumento anormal por consolidación del espacio aéreo
Disminución por atelectasia obstructiva (tapón de moco, masas), enfisema, derrame pleural, neumotórax,
obesidad.

Percusión:
Hay un dedo plesímetro y un dedo percutor, el dedo plesímetro va sobre la superficie torácica y el dedo percutor
golpea el dedo plesímetro. La percusión torácica es comparativa o topográfica. El movimiento se realiza con la
muñeca no con el brazo.

PERCUSIÓN: HALLAZGOS
- Claro pulmonar o sonoridad: cuando se oye bien la percusión no se puede decir que se escucha como
un “tamborcito bonito”. Asi que cuando se escucha el ruido normal es claro pulmonar o sonoridad y se
coloca así EL PULMÓN TIENE CLARO PULMONAR O SONORIDAD
- Matidez: suena como se escucha al percutar el cuádriceps femoral
- Submatidez: suena como un poco más al lado del espacio de Traube
- Timpanismo: espacio de Traube [es donde está la burbuja gástrica] (normal)
- Hipersonoridad e hiperresonancia: es cuando un paciente tiene aire contenido en una cavidad, se
puede encontrar por ejemplo en pacientes que tienen enfisema o aire fugado en el espacio pleural
HALLAZGOS PERCUTORIOS NORMALES EN LAS DISTINTAS ÁREAS TOPOGRÁFICAS DEL TÓRAX

En los campos de
Kronig están los
vértices
pulmonares, le da
la apariencia de la
submatidez. El
mate se va a
escuchar en la
zona del corazón
al igual que en el
hígado o en la
superficie de los
vastos o en el
cuádriceps femoral
A nivel posterior entre la séptima y décima costilla estaría la delimitación para algunos libros como es el caso
de Argente Álvarez
Esta gráfica es para ver qué cambios percutorios hay en un tórax normal
Es por ejemplo imposible que se percuta en el área de la matidez cardiaca y no se escuche esa matidez
cardiaca a menos de que el paciente tenga situs inversus o situs solitus donde el corazón está mirando hacia
el otro lado
El doctor comenta el caso de un paciente que tenía el síndrome de Kartagener, tenía bronquiectasias, algunos
estudiantes a la percusión no le encontraban los hallazgos característicos y era porque todo estaba virado en
sentido contrario incluyendo el hígado, el ápex cardiaco estaba invertido.
Encerrado en azul se observa una consolidación
donde se puede encontrar matidez, aumento de las
vibraciones vocales tanto auscultadas como a la
palpación
 En el sitio encerrado con naranja también se
pueden escuchar unas vibraciones vocales
disminuidas, se coloca el estetoscopio y no se
escucha bien, es mate. Esto tiene una
particularidad (el derrame pleural) que usted
percute el paciente estando sentado y le da
matidez en la parte baja, luego lo coloca de lado
y como eso es agua, pues esa agua se va para
la superficie declive y cambia la matidez, que se
puede evaluar clínicamente
Cuando se evalúa una disfunción diafragmática,
se le dice al paciente que inspire y hay un mayor
claro pulmonar, luego se le pide al paciente que exhale y uno ve los cambios en la resonancia pulmonar con la
movilización diafragmática. A veces uno sigue escuchando la matidez o submatidez diafragmática y uno dice
“ese diafragma no se mueve de la mejor manera”

La matidez como método de tamización para buscar si hay neumonía es muy malo pero respecto a la
especificad cuando uno tiene matidez en el contexto clínico apropiado con detección de neumonía en
pacientes con fiebre y tos uno podría llegar a hacer el diagnóstico clínico imperativo, pero obviamente una
neumonía NO se diagnostica sin imágenes del tórax
Respecto a la hipersonoridad, esta tiene una especificidad alta
En términos generales, estos hallazgos tienen una buena especificidad dentro del contexto clínico apropiad.
Unos hallazgos semiológicos descontextualizados sin anamnesis no sirven para nada.

SIGNOS A TENER EN CUENTA

- Signo de desnivel en derrame pleural: es muy útil para saber si esa densidad líquida se mueve en el
de cúbito
- Signo de Jobert: ausencia de la matidez hepática por aire peritoneal, esto sucede en los pacientes
que tienen abdomen agudo, neumoperitoneo o si es unilateral, algo que se conoce como signo de
Chilaiditi que es la interposición de un asa intestinal entre el diafragma y el hígado, entonces donde
uno percute se escucharía timpánico y es porque ahí hay una “tripa” que se quedó entre el diafragma y
 el hígado; este signo de Chilaiditi a veces es un hallazgo incidental, otras veces representa un
síndrome que hay que tener en cuenta para hacer un abordaje determinado
- Signo de la moneda. NOTA: Este signo no es práctico para hacerlo en el consultorio

TÉCNICA
Finalmente en la auscultación se debe:
- Tórax descubierto SIEMPRE
- Respiración lenta y profunda siempre por la boca porque si lo hace por la nariz, el tomar el aire por ahí
genera una turbulencia que generará unos sonidos anormales a la auscultación.
- La polipnea puede ocasionar mareo o entumecimiento de manos. Ahora, la respiración debe ser lenta
porque si se hace rápida se corre el riesgo de que el paciente se maree y se caiga (por la hipocapnia)
- Puede requerirse espiración máxima o tos para validación de modificaciones en los ruidos
- La evaluación será comparativa (tal como se muestra en la siguiente imagen), es decir, ausculto arriba,
ausculto al lado contrario. Se va auscultando paso a paso, no es necesario aprenderse la secuencia.

Siempre se debe tener en cuenta que en la parte posterior a nivel de la línea paravertebral y para la parte
anterior en las líneas paraesternales
RUIDOS RESPIRATORIOS

Se recomienda solo utilizar este léxico

DISTRIBUCIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los ruidos respiratorios normales
OJO! El doctor indica que para él la palabra “murmullo
vesicular” no existe pero este es un término francés. Hay
que recordar que el ruido no se refiere a cuando pasa el
aire por las vesículas o alveolos, sino que hace
referencia a cuando pasa el aire por la vías de pequeño y
mediano calibre, cuando pasa por el circuito tubular y el
flujo es laminar o turbulento cuando pasa por vías más
centrales, de mayor calibre.
Para escuchar como son los ruidos laringotraqueales hay
que auscultar el lugar encerrado en la imagen con rojo
Para escuchar como es la respiración broncovesicular
hay que auscultar debajo de las clavículas (área
infraclavicular)
El soplo laringotraqueal también se puede escuchar en la
región nucal

RUIDOS ADVENTICIOS PULMONARES (AGREGADOS)

Otro nombre del ruido discontinuo squawk

es graznido
No hay estertores de burbuja gruesa,
mediana o pequeña, esos términos ya
fueron reevaluados desde finales de la
época de los 80´s
FRASES ACUÑADAS EN EL ARGOT MÉDICO
- Ruidos respiratorios universales
- Hipoventilación o hiperventilación localizada. Recordar que la ventilación tiene que ver es con el CO2
- Pulmones bien ventilados. La ventilación no tiene nada que ver con término auscultatorio
- Ruidos usuales o normoaudibles
- Quejido inspiratorio
- Ruidos respiratorios suprimidos
- Estertores adherentes o tipo velcro. Este término podría aceptarse porque el tipo velcro hace
referencia a estertores finos de enfermedad intersticial
- Estertores crepitantes, estertores subcrepitantes (finos) [eso es redundante]
- Estertores de pequeño, mediano y gran burbuja
- Murmullo vesicular (aceptado)
- Ruidos anfóricos, este término es utilizado para hablar de ruidos asociados al neumotórax y se refiere
al ruido como cuando uno sopla en una botella
Esta tabla es de un artículo del New England Journal of Medicine y habla sobre sobre los ruidos respiratorios,
sus características y la correlación clínica
El ruido tipo squawk se escucha como si fuera un pitido, como un estridor de fin de inspiración. Cuando se
escucha eso casi que siempre es porque hay un componente inflamatorio intersticial
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
- Comparativa
- Fonación de 33, ferrocarril, zorro con zorro, lo que sea que tenga la R para auscultar mejor
- No es posible distinguir con claridad las vocales, consonantes ni la articulación de la palabra
Alteraciones
- Disminución o abolición
- Variaciones patológicas de la resonancia: broncofonía, pectoriloquia y egofonía. Esto se refiere o a que
escucha muy claro o como en la egofonía (Laennec 1821) donde se escuchar como una voz de cabra
como vibrada

VARIANTES PATOLÓGICAS DE LA VOZ

- Broncofonía: aumento de la resonancia de la voz sin mayor nitidez
- Pectoriloquia (pecho que habla) voz clara y fuerte, se percibe la articulación de la palabra
- Pectoriloquia afona: claridad con la voz susurrada. Puede auscultarse en condiciones normales sobre
las vértebras cervicales bajas. Esto en un signo de consolidación del espacio aéreo
- Egofonía o voz de cabra: voz de carácter tembloroso y nasal. Sucede en el derrame pleural
Con la conjugación de las variables del examen físico de tórax se puede determinar si hay un síndrome
bronquítico por ejemplo
PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
La alteración ventilatoria restrictiva se refiere a una elasticidad disminuida

SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
RONDA DE PREGUNTAS
Estudiante: el término adecuado para murmullo vesicular sería cual
Docente: Ruidos respiratorios normales, pero no criticar a los que se refieran con el término murmullo
vesicular porque esto se viene cambiando poco a poco. El doctor aclara por ejemplo hoy en el caso clínico
cuando el residente decía RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN SOBREAGREGADOS, debería
decirse SIN AGREGADOS A LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES, porque los ruidos respiratorios
están normales, están abolidos o aumentados, no hay más o son laringotraqueales o traqueales. Los
agregados serían los discontinuos que serían los estertores o continuos como los roncus o las sibilancias, el
residente debió referirse mejor como RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS. El
residente por ejemplo también se refirió a “encontramos una paciente en la UCI sin asistencia ventilatoria” eso
no existe, decir VENTILACIÓN PULMONAR NORMAL SON PALABRAS MAYORES

Pregunta de estudiante: Uno siempre dice que un paciente está hiperventilando cuando observa la frecuencia,
se mira así o en términos de amplitud?
Respuesta del docente: La hiperventilación es incorrecta mirarla solo a la luz de la frecuencia, la frecuencia
es una variable de la ventilación. Si se multiplica el volumen corriente por frecuencia respiratoria da igual a
ventilación. Para que se hable de hiperventilación se debe tener una capnografía donde se observe que el
dióxido de carbono está caído (hipocápnico) y la frecuencia está rapida, y por el contrario la hipoventilación
está reteniendo dióxido de carbono y de pronto la frecuencia respiratoria está rápida o disminuida. Siempre que
se habla de ventilación es un término fisiológico que habla como se comporta el dióxido de carbono. Para decir
que alguien está hipoventilando se debe tener resultados de gases arteriales y se mida el dióxido de carbono,
lo correcto es decir, ruidos respiratorios disminuidos.
En vez de hablar de hiperventilación, se debe decir: está taquipneico, polipneico o está en batipnea. Ahora, el
síndrome de hiperventilación si existe y se da como diagnóstico cuando se encuentra taquipneico e hipocapnico.
Recordar que la ventilación alveolar tiene que ver con frecuencia respiratoria y volumen corriente.

Pregunta estudiante: ¿La costocondritis se puede deber a algo emocional?

Respuesta docente: Si, generalmente el estrés tiene mucho que ver, es una inflamación supurativa de los
cartílagos costales, mejora con AINES, pero simula muchas enfermedades. El profesor invita a revisar
UpToDate, específicamente una revisión de dolor torácico, si se quiere profundizar en el tema.