CAMBIOS 

REFRACTIVOS
CAPÍTULO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

10
DEL POLO POSTERIOR
G. Roca Linares

INTRODUCCIÓN
CAMBIOS REFRACTIVOS DE LA CÓRNEA
CAMBIOS REFRACTIVOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
CONVENCIONAL DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA
CAMBIOS REFRACTIVOS TRAS INYECCIÓN DE ACEITE
DE SILICONA COMO SUSTITUTO VÍTREO
1. INTRODUCCIÓN
En la cirugía convencional del desprendi-
miento regmatógeno se pretende reaplicar la
retina con métodos que, sin sustituir al vítreo,
lo conforman a una situación nueva para evitar
que traccione, facilitándose así el cierre de las
roturas retinianas previamente tratadas con
procedimientos de pexia. Para lograrlo, es
necesario deformar el globo colocando sobre
la esclera, o entre sus capas, materiales diver-
sos que la aproximen hacia el vítreo en las
zonas  donde ha  sido  identificado el  o los des-
garros  de  la  retina  (1).  En  muchas  ocasiones,
se pretende relajar las posibles tracciones de
forma generalizada mediante procedimientos
circulares que abrazan al globo en toda su cir-
cunferencia (2-4). Estas deformaciones oca-
sionan  cambios  geométricos  que  son  los  cau-
santes de las modificaciones refractivas que
en mayor o menor grado se presentan.
La evolución histórica de la cirugía del des-
prendimiento resulta apasionante, pero incluir
aquí su descripción implicaría un aumento
desmesurado del capítulo y, posiblemente,
olvidos dolorosos. Ello no es óbice para que
aconsejemos su conocimiento (5), de manera
que, a modo de recordatorio, diremos que
como procedimiento para indentar la esclera
de forma temporal o permanente, se ha utiliza-
do su propio tejido, plegándola; se han diseca-
do en su espesor bolsillos para rellenarlos de
materiales diversos; se ha delaminado, abrién-
dola a modo de ventana, para introducir en su
182 Refracción ocular y Baja Visión
seno materiales diversos reabsorbibles o no,
que se han rellenado de esclera conservada,
de catgut, de duramadre liofilizada o de gelati-
na... En la actualidad, las técnicas más emple-
adas son las de implantar sobre la propia
esclera, en el cuadrante o cuadrantes donde
se proyectan las roturas retinianas, materiales
diversos, a modo de indentación, siendo los
más  empleados  los  de  goma,  de  silicona  sóli-
da o de esponja. Sobre ellos, o de forma única,
se utilizan procedimientos circulares o cercla-
jes que abrazan al globo en toda su circunfe-
rencia y llevan sus paredes hacia el centro,
relajando las posibles tracciones que pudiera
efectuar el vítreo.
Las deformaciones geométricas que com-
portan se proyectan como cambios refractivos
sobre la toricidad de la córnea, la disminución
de la profundidad de la cámara anterior, despla-
zamientos o deformaciones volumétricas del
cristalino y, de forma más importante, alterando
la longitud anteroposterior del globo. Los cam-
bios que provocan en la forma del ojo dependen
del material empleado, de cómo sean coloca-
das las suturas y, en el caso de los cerclajes, de
la fuerza mayor o menor con que aprieten.
2. CAMBIOS REFRACTIVOS
DE LA CÓRNEA
Los  métodos de  exploración  han  ido condi-
cionando la posibilidad de diagnóstico y de
cómo  y  en  qué  cuantía  se  llega  a  deformar  la
córnea: queratometría simple, topografía, vide-
oqueratografía.
Los procedimientos circulares, cerclajes,
practicados de forma aislada, no modifican de
o cerclajes con segmentos adicionales, se pro-
forma  significativa  la  curvatura  corneal;  cuando
voca, con una alta incidencia, un cierre del radio
se complementan con implantes o estos se utili-
corneal correspondiente al meridiano de la
zan de forma aislada, se hacen evidentes cam-
indentación. Después de los cerclajes, obser-
bios más o menos significativos del radio de cur-
van cierre del radio de curvatura corneal central
vatura corneal en el mismo meridiano, siguiendo
con aplanamientos periféricos o aplanamiento
el eje de mayor indentación del explante.
de un lado con cierre del lado opuesto, es decir,
Algunos autores  no  refieren  cambios  signifi-
una deformación corneal irregular y asimétrica.
cativos (13). Entre 75 pacientes, 42 fáquicos y
Astigmatismos transitorios, regular e irregu-
33 afáquicos, solo en cuatro pacientes (5%), en
lar, también son referidos por Tomidokoro y
los que se habían utilizado esponjas meridiona-
colb., en 1998 (19).
les tan cercanas al limbo como a 7 mm, se evi-
Ornek y colb. (2002) (8) estudian 21 pacien-
denciaron cambios significativos de aumento de
tes operados solo con explantes mediante
poder del mismo meridiano corneal que conti-
videoqueratoscopia, obteniendo un cambio
nuaba el eje mayor de las esponjas.
estadísticamente significativo de cierre corneal
Kinoshita y colb. (1994) (11), en un estudio
central de 1,8 D, a la semana de la cirugía, que
prospectivo de 125 ojos, determinaron los
se mantiene durante seis meses para dismi-
cambios astigmáticos a las dos semanas pos-
nuir poco después.
teriores a la práctica de explantes esclerales,
Las modificaciones de curvatura corneal des-
concluyendo que los explantes de un cuadran-
pués  de  la  vitrectomía  también  han  sido  consi-
te o menos de dos, provocaban cambios astig-
deradas motivo de estudio por algunos autores,
máticos mayores (1,65±0,97 D) que aquellos
como Wirbelauer y colb. (1998) (30), quienes
de menos de un cuadrante (0,88±0,75 D), y de
observan a 36 pacientes que han sufrido vitrec-
más de dos (1,08±0,38 D). Los cambios fueron
tomía por pars plana y encuentran un cambio, a
de  mayor  cuantía  para  los  explantes  que  para
los  cuatro  meses,  de  0,67  D±0,43  D.  La  video-
los implantes.
queratografía confirmó los cambios de curvatura
Muller-Albach y colb. (1995) (10) estudian
con el cierre corneal, que correspondió a los
19  pacientes  con  desprendimientos,  mediante
semimeridianos nasales y temporales o a apla-
queratometría, videoqueratoscopia, y medidas
namientos en los semimeridianos inferiores o
del eje anteroposterior, distribuyéndolos en
inferonasales. Modificaciones de eje a contra la
dos grupos: grupo A, tratados con explantes
regla u oblicuos fueron detectados. Concluyen
aislados, y grupo B, con cerclajes. A los tres
que estos cambios deben tenerse en cuenta en
meses, los cambios observados, calculados
la valoración de la agudeza visual en el posto-
por análisis vectorial, fueron de 0,89 D y de
peratorio. El análisis de un subgrupo reveló que
1,31 D, en los respectivos grupos. El eje ante-
el diámetro de la sutura y el uso de gas como
roposterior  se  redujo  en  0,09  mm  en  el  grupo
taponamiento influían en el astigmatismo induci-
A, aumentando en 0,21 mm en el grupo B.
do. Weinberger y colb. (1999) (7), mediante vide-
Inciden en que siempre hay cambios astigmá-
oqueratografía,  observan  un  cierre  del  radio  de
ticos aunque no sean clínicamente significati-
la córnea central entre 1,2 D y 1,6 D, correspon-
vos. Grimm y colb. (1997) (18) los hallan en 52
diendo al cierre de las suturas esclerales; como
ojos operados con cerclajes o explantes aisla-
otros autores, hallan astigmatismos postquirúrgi-
dos. En la mayoría de los pacientes encuen-
cos después de procedimientos esclerales. Y
tran un acortamiento de la longitud axial.
aun otros mencionan la posible inducción de
Hayashi y colb. (1997) (12), sobre 89 ojos,
astigmatismos con la vitrectomía, si bien la com-
encuentran que, después de explantes locales
binan con cirugía escleral; también puede ocurrir
que aquellos aparezcan después de repetidas
vitrectomías, utilizando las mismas esclerotomí-
as para entrar en el espacio vítreo.
Capítulo 10.  Cambios refractivos después de la cirugía del polo posterior 183
3. CAMBIOS REFRACTIVOS DESPUÉS
DE LA CIRUGÍA CONVENCIONAL
DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Nos referiremos, simplemente, a las modifi-
caciones refractivas por la alteración geométri-
ca del globo y no a otros muchos factores que
conciernen e influyen en el desprendimiento,
como son su historia, el estado del vítreo, la
duración, la extensión del mismo o el número
o la posición de los desgarros, entre otros fac-
tores. Cambios postoperativos en la refracción
han sido referidos siguiendo diversas técnicas
quirúrgicas de desprendimientos de reti-
na  (38). Frey  (1955)  (36)  confirmó  la  presencia
de hipermetropía o una disminución de la mio-
pía, así como astigmatismo hipermetrópico,
después de resecciones esclerales. Rosenthal
(1960) (35) fue el primero en evaluar el efecto
de la indentación escleral sin resección; este
autor refiere una hipermetropía transitoria de
hasta 5 D con el uso de un tubo de polietileno
como cerclaje. Grupposo (1965) (37) aporta,
contrariamente a los hallazgos anteriores, un
incremento miópico y una disminución de la
hipermetropía.
Harold N. Jacklin (1972) (17), usando
implantes esclerales de gelatina, reporta un
cambio de 0,08 D de equivalente esférico; con
el uso de bandas de silicona induce una miopía
de –1,69 D en fáquicos y de –0,90 en afáqui-
cos.  El  autor  aconseja  los  implantes  de  gelati-
na  o  explantes  de  esponja  de  silicona  sin  cer-
claje para evitar las alteraciones refractivas.
Si bien el alargamiento o acortamiento del
globo en su totalidad es el factor más impor-
tante a considerar como inductor del cambio
refractivo, el posible desplazamiento hacia
delante del cristalino, modificaciones de su
volumen o la posible disminución de la profun-
didad de la cámara anterior, son factores que
influyen en la cuantía del cambio; este ha sido
estudiado  mediante  ecografía  o  se  ha  eviden- Fig. 1. A) Configuración geométrica de un ojo normal. B)
ciado por tomografia computarizada (fig. 1). Se Cerclaje de poca o media indentación: provoca un
han llevado a cabo estudios sobre ojos del aumento de la longitud axial del ojo, además, un despla-
banco de ojos, a los que se les ha colocado zamiento anterior del cristalino, con la consiguiente dis-
minución de la profundidad de la cámara anterior. C) Cer-
procedimientos circulares midiendo las posi- claje apretado que provocaría un acortamiento de la
bles modificaciones en relación a una mayor o longitud axial.
184 Refracción ocular y Baja Visión
menor fuerza de indentación. Estudios de cál-
culo sobre los diversos dioptrios del ojo y de la
Cuando la banda situada sobre el ecuador
repercusión del cambio de la distancia entre
del ojo lo comprime, no solo incrementa la dis-
ellos también han sido objeto de atención.
tancia entre la cara posterior del cristalino y la
Melvin L. Rubin (1976) (13) efectuó un estu-
retina sino que cabe suponer un desplaza-
dio retrospectivo sobre 1.477 procedimientos de
miento de la lente hacia la córnea, provocan-
cerclajes, de los cuales un 41% se realizó en
do, a su vez, un acortamiento de la profundi-
pacientes afáquicos. La media de cambio
dad de la cámara anterior. Rubin obtiene que
refractivo en el postoperatorio fue de –1,70 D en
un desplazamiento de 0,3 mm del cristalino
los  ojos  fáquicos  y  de  –0,91  D  en  los  ojos  afá-
hacia la córnea induce una miopía de 0,466 D.
quicos, es decir, el cambio miópico fue mayor
Tras comprobar que la profundidad de la
en los ojos fáquicos. El autor emplea una banda
cámara anterior disminuye en todos los ojos
de dos milímetros y clasifica las indentaciones
operados con procedimientos circulares, obtie-
de forma clínica y, según el efecto provocado
ne que, aun en las indentaciones de bajo
sobre la retina, como de bajo, medio o alto
grado, se provoca una disminución de la pro-
grado, obteniendo aumentos hacia la miopía en
fundidad de la cámara anterior de 0’09 mm,
los ojos de los dos primeros procederes y hacia
que  se  traduce,  a  su  vez,  en  un  error  miópico
la hipermetropía en el último. Un cerclaje muy
de 0,14 D. En los procedimientos de alta
apretado provoca una ligera reducción del eje
indentación, la combinación del acortamiento
anteroposterior del ojo que, a su vez, se tradu-
del eje anteroposterior y el desplazamiento
ce en una tendencia hacia la hiperopia. La
hacia delante del cristalino se contrarrestan
cuantía del cambio no está relacionada con la
para reducir el efecto óptico hipermetrópico
refracción previa a la cirugía (38).
que, paradójicamente, acaban provocando.
El  autor  comprueba  sobre  ojos  enucleados
Burton y colb. (1977) (15), usando ecogra-
el efecto del cerclaje y confirma el acortamien-
fía A, miden las modificaciones de profundidad
to del globo cuando se aprieta para conseguir
de la cámara anterior, el grosor del cristalino y
una indentación de alto grado. Basándose en
la longitud de la cámara vítrea, tras la cirugía
el ojo esquemático de Gullstrand (OEG), cal-
del desprendimiento, en treinta pacientes. Las
cula los cambios refractivos que se producen
medidas no denotan un cambio axial significa-
ante un alargamiento o acortamiento del eje
tivo en fáquicos o afáquicos, sin embargo,
anteroposterior en los ojos fáquicos o afáqui-
hallaron un acortamiento significativo de la
cos, obteniendo los siguientes resultados: una
profundidad de la cámara anterior y un engro-
elongación del ojo de 1 mm provoca un cam-
samiento igualmente significativo del cristalino,
bio de 2,482 D de miopía en el ojo fáquico y de
después de los explantes que persistían, al
2,064 D en el afáquico, ambas medidas refe-
menos, durante seis semanas.
renciadas al plano corneal en el OEG. En un
Según Klemen (1979) (28), en cuarenta y
intento de calcular mediante ecografía los
seis  ojos,  intervenidos  con  explantes  y  cercla-
cambios de longitud del ojo, concluye que los
jes, tres desarrollaron hipermetropización y
errores ecográficos están en un ±0,4 mm en
treinta y cinco, miopización; en ocho casos no
sus estudios, lo cual comportaría errores de
hubo cambios.
±1,20 D, por lo que rechaza este método como
Larsen y Syrdalen (1979) (22), usando
investigación. Los cambios de dimensiones
ultrasonografías, hallaron un incremento signi-
axiales del ojo son estudiados por el autor con
ficativo de la longitud axial de entre 0,62 y
ojos del banco de ojos, a los que coloca una
1,24  mm,  pertenecientes  a  la  cámara  vítrea  y
banda de 2 mm, más o menos apretada; con
no a modificaciones del segmento anterior.
una indentación moderada, la longitud axial
Harris y colb. (1987) (24) estudiaron in vitro
aumenta en 1,09 mm y con una indentación
las alteraciones geométricas provocadas por
alta disminuye en 0,35 mm de media.
cerclajes esclerales en 15 ojos del banco de
ojos. Los cambios axiales fueron medidos eco-
Capítulo 10.  Cambios refractivos después de la cirugía del polo posterior 185
gráficamente; las anchuras y alturas de las
indentaciones que se provocaron fueron medi-
das después de la inmersión de los ojos en
nitrógeno  líquido  durante  20  segundos,  con  lo
cual se endurecían, permitiendo unas medidas
más fiables. Las tensiones oculares de los glo-
bos se mantuvieron en 20 mm Hg, mediante la
inyección de suero a través de los nervios ópti-
cos. La tomografía computarizada se empleó
para ilustrar el cambio geométrico inducido por
los diferentes métodos de indentación. Los
autores señalan que un acortamiento horizon-
tal progresivo  de una banda  de silicona sólida
de 3,5 mm provoca una elongación axial medi-
ble por ecografía. En contraste con los estu-
dios de Rubin, no pudieron confirmar que las
indentaciones de alto grado producidas por
cerclajes más apretados dieran como resulta-
do un acortamiento axial del globo ocular. La
miopización de los globos estaba estrecha-
mente relacionada por el acortamiento hori-
zontal  de  las  bandas.  Por  el  contrario,  la  inva-
ginación de elementos de cerclaje anchos
mediante suturas de colchonero provoca un
acortamiento del globo y, por ende, hiperme-
tropización. Dado que el aumento del eje ante-
roposterior se asocia con la formación indese-
ada de pliegues radiales, mientras que su
disminución no, los autores recomiendan la
aplicación de las mencionadas suturas, más
adecuadas para reaplicar la retina, ya de por sí
retraida.
Smiddy (1990) (26) reporta un cambio axial,
en un estudio sobre 75 ojos, de 0,99 mm y una
media de miopización de 2,75 D. Los astigma-
tismos inducidos no fueron relacionados con el
uso de elementos radiales. Balogh y colb.
(1992) (25), sobre 117 pacientes tratados, 54
con explantes segmentarios, 18 con cerclajes
y 45 con una combinación de ambos métodos,
encuentran una modificación refractiva de
equivalente  esférico  de  2  D;  hallan  una  corre-
lación entre la altura de la indentación y la
cuantía del cambio refractivo. Para Beekhuis y
colb. (1993) (27),  la media del cambio estuvo
en –2,25 D, habiendo efectuado la rehabilita-
ción visual con lente de contacto corneal.
Wang y colb. (1994) (9) confirman el aumento
186 Refracción ocular y Baja Visión
del eje anteroposterior con cerclajes y la dis-
minución  del  mismo  con  explantes  segmenta-
rios; relacionan esta reducción con el acorta-
miento del espacio vítreo y el aplanamiento de
la cámara anterior. Hayashi y colb. (1996) (29)
llegan a similares conclusiones sobre un total
de 89 ojos.
Malukiewicz-Wisniewska y Stafiej (1999),
en 74 pacientes tratados con explantes combi-
nados con cerclajes, comprueban un aumento
del eje anteroposterior de 0,77 mm, un mes
después de la cirugía, que se reduce a
0,22 mm después de un año; la media del
aumento astigmático fue de 0,22 D al mes y de
0,43 D un año más tarde (6).
Okada y colb. (2000) (23) informan de un
cambio hacia el acortamiento del globo y la
consiguiente  hipermetropía  con  explantes  ais-
lados y miopización, cuando estos se combi-
nan con cerclajes.
4. CAMBIOS REFRACTIVOS TRAS
INYECCIÓN DE ACEITE DE SILICONA
COMO SUSTITUTO VÍTREO
La búsqueda de un sustituto vítreo ausen-
te  de  toxicidad  y  con  la  posibilidad  de  actuar
como taponador interno y facilitador de la
adherencia de la retina ha sido un hito, a lo
largo de la historia de la cirugía del despren-
dimiento de retina. En el pasado siglo, duran-
te los años 60, Cibis (31) utilizó el aceite de
silicona con este fin. La densidad del aceite
fue usada mediante su inyección en la cáma-
ra  vítrea  con  el  fin  de  efectuar  una  disección
forzada da las membranas proliferativas que
mantenían la retina retraída; asimismo, se
usó como taponador interno permanente de
agujeros o desgarros de la retina. Con el fin
de rellenar el ojo en su totalidad, al mismo
tiempo que se inyectaba el aceite, se efec-
tuaba un drenaje del líquido subrretiniano a
través  de  la  esclera.  Las  complicaciones  y  la
ausencia en aquellos años de la vitrectomía
hicieron  silenciar  su  empleo  durante  algunos
años. En Europa, John Scott (1977) (32), en
Cambridge, fue el único que desarrolló el
Fig. 2. En el ojo fáquico, la silicona líquida induce una lente negativa que provoca hipermetropización. En el ojo áfaco,
la silicona, al protuir por la pupila, crea una lente positiva que hace disminuir la hipermetropía creada por la ausencia
del cristalino.

método  de  Cibis.  El  impulso  de  la  cirugía  del
vítreo y el empleo del aceite de silicona como
taponador interno en los desprendimientos
de retina complicados fue ampliamente
difundido por R. Zivojnovic, en los años 80,
en Rotterdam (33). El desarrollo posterior ha
sido extenso y las indicaciones más precisas,
así como el conocimiento de las complicacio-
nes.
Capítulo 10.  Cambios refractivos después de la cirugía del polo posterior
La molécula básica del aceite de silicona
que usamos es polydimethylsiloxane; es trans-
parente, con un índice de refracción de 1,404,
algo más ligera que el agua (gravedad especí-
fica 0,97), permeable al oxígeno y con una ten-
sión superficial alta hacia el aire (21 mN/m) y
el agua (40 mN/m) que provoca que no se
mezcle con ellos. Es químicamente inerte, per-
meable a la luz y al espectro visible, no se
187

degrada en los tejidos, no es carcinogénica, es mecánicamente estable y de fácil esteriliza-
ción, por su alta resistencia al calor.
El índice de refracción del vítreo es 1,336 y,
cambiándolo por el de la silicona ya mencio-
nado, se puede calcular, utilizando datos del
ojo reducido de Gullstrand, el cambio refracti-
vo teórico que llega a ser de un incremento de
8 D de hipermetropía para un ojo fáquico
(fig. 2). En la revisión de la literatura, la cifra
media oscila alrededor de +6 D, en función de
que el ojo esté lleno por completo de silicona o
no (40,42-44). Los cambios de posición de la
cabeza dan modificaciones refractivas (39).
La adaptación del aceite de silicona a la
cara posterior del cristalino hace que la conca-
vidad formada actúe como lente negativa, res-
tando poder refractivo al ojo y haciéndolo más
hipermétrope. En el ojo áfaco, el aceite provo-
ca una superficie convexa que tiende a protuir
por la pupila, añadiendo poder positivo al ojo y
haciéndolo miope, aunque no lo suficiente
como para anular toda la hipermetropía induci-
da por el cambio del índice de refracción (41).
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