ESQUEMAS DE MADUREZ PULMONAR

Introducción
La administración de corticosteroides antes del parto prematuro anticipado es una
de las terapias prenatales más importantes disponibles para mejorar los resultados
del recién nacido.

Se asocia con la reducción significativa de la mortalidad neonatal (41%), así

como :
 Reducción en el síndrome de diestress respiratorio y soporte respiratorio ( 34%
[(RR 0.66; IC95%:0.59-0.73])
 Reducción de la hemorragia interventricular (46% [RR 0.54; IC95%:0.43-0.69])
 Reducción en enterocolitis necrotizante (54% [RR 0.46; IC95%:0.29-0.74])
 Reducción de la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales (20%)
 Disminución del 44% en el desarrollo de infecciones en las primeras 48 horas
de vida en neonatos prematuros.
 Reducción muerte (RR 0.69; IC95%:0.58-0.81)
Comparado con neonatos de madres que no recibieron la terapia antenatal con
corticoesteroides.

Administración de rutina para mujeres en riesgo de

parto prematuro inminente
Un metanálisis Cochrane refuerza el efecto beneficioso de esta terapia
independientemente del estado de la membrana y concluye que un ciclo
único de corticosteroides prenatales debe considerarse de rutina para todos
los partos prematuros.
La betametasona y la dexametasona son los corticosteroides más estudiados y,
en general, se han preferido para el tratamiento prenatal para acelerar la
maduración de los órganos fetales. Ambos atraviesan la placenta en su forma
activa y tienen una actividad biológica casi idéntica. Ambos carecen de actividad
mineralocorticoide y tienen una actividad inmunosupresora relativamente débil con
el uso a corto plazo. 
Aunque la betametasona y la dexametasona difieren solo en un solo grupo metilo,
la betametasona tiene una vida media más larga debido a su menor aclaramiento
y mayor volumen de distribución.
 
El tratamiento debe consistir en dos dosis de 12 mg de betametasona
administradas por vía intramuscular con 24 horas de diferencia o cuatro dosis de 6
mg de dexametasona administradas por vía intramuscular cada 12 horas.

Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para las mujeres embarazadas

entre las 24 0/7 semanas y las 33 6/7 semanas de gestación que estén en riesgo
de parto prematuro dentro de los 7 días, incluso para aquellas con rotura de
membranas y gestaciones múltiples

Dado que el tratamiento con corticosteroides durante menos de 24 horas

todavía se asocia con una reducción significativa de la morbilidad y la
mortalidad neonatal, se debe administrar una primera dosis de
corticosteroides prenatales incluso si la capacidad de administrar la
segunda dosis es poco probable, según el escenario clínico.
El beneficio de la administración de corticosteroides es mayor a los 2 a 7 días
después de la dosis inicial. Por lo tanto, no se deben administrar corticosteroides a
menos que exista una preocupación clínica sustancial por un parto prematuro
inminente.

Se debe considerar un ciclo repetido único de corticosteroides prenatales en

mujeres que tienen menos de 34 0/7 semanas de gestación que tienen riesgo de
parto prematuro dentro de los 7 días y cuyo ciclo previo de corticosteroides
prenatales se administró más de 14 días antes. Los corticosteroides del curso de
rescate podrían administrarse tan pronto como 7 días a partir de la dosis anterior,
si así lo indica el escenario clínico.

En el contexto de la periviabilidad
Los datos de una cohorte observacional de la Red de Investigación Neonatal del
NICHD revelaron una reducción en la muerte y el deterioro del desarrollo
neurológico a los 18-22 meses para los bebés que habían estado expuestos a
corticosteroides prenatales y nacidos entre las 23 0/7 semanas hasta 25 6/7
semanas de gestación.
En este estudio, la exposición prenatal a corticosteroides también disminuyó la
incidencia de muerte, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y
enterocolitis necrotizante en bebés nacidos entre las 23 0/7 semanas y las 25 6/7
semanas de gestación.
Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para mujeres embarazadas entre
las 24 0/7 semanas y las 33 6/7 semanas de gestación, y se puede considerar
para mujeres embarazadas a partir de las 23 0/7 semanas de gestación que
corren riesgo de parto prematuro dentro de las 7 semanas.
La administración de corticosteroides a mujeres embarazadas durante el período
periviable que están en riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días está
vinculada a la decisión de la familia con respecto a la reanimación y debe
considerarse en ese contexto.

En el contexto de la rotura prematura de membranas

antes del trabajo de parto
El uso de la administración de corticosteroides prenatales después de la PROM
prematura se ha evaluado en varios ensayos clínicos y se ha demostrado que
reduce la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia
intraventricular y la enterocolitis necrotizante.
Los datos actuales sugieren que los corticosteroides prenatales no están
asociados con un mayor riesgo de infección materna o neonatal
independientemente de la edad gestacional. Se recomienda un ciclo único de
corticosteroides para mujeres embarazadas con rotura de membranas entre las 24
0/7 semanas y las 33 6/7 semanas de
gestación. 

En el contexto de la gestación múltiple

Un estudio de cohorte retrospectivo bien diseñado concluyó que la administración
de un ciclo completo de corticosteroides prenatales 1 a 7 días antes del
nacimiento en embarazos gemelares se asocia con una disminución clínicamente
significativa de la mortalidad neonatal, morbilidad respiratoria a corto plazo y lesión
neurológica grave, que es similar en magnitud a la observada cuando es solo uno.
La base de los resultados mejorados informados en gestaciones únicas y los datos
limitados pero más recientes sobre gestaciones multifetales, a menos que exista
una contraindicación, se debe administrar un ciclo de corticosteroides prenatales a
todas las pacientes que tengan entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas de
gestación y en riesgo de parto dentro de los 7 días, independientemente del
número fetal.  

En el contexto de un parto prematuro tardío inminente

Los datos recientes también sugieren que la betametasona puede ser beneficiosa
en mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro tardío.
En un ensayo que realizo la red de Unidades de Medicina Materno Fetal (MFMU);
se identificó que las mujeres estaban en alto riesgo si presentaban trabajo de
parto prematuro, PROM prematuro o si tenían un parto planificado en el período
prematuro tardío, con la indicación a discreción del obstetra-ginecólogo u otro
proveedor de atención médica. 
El estudio encontró que la administración de betametasona condujo a una
disminución significativa en el resultado primario, que era la necesidad de
asistencia respiratoria. Se demostró una mayor disminución para las
complicaciones respiratorias graves.
También hubo disminuciones significativas en las tasas de taquipnea transitoria
del recién nacido; displasia broncopulmonar; una combinación de síndrome de
dificultad respiratoria (SDR), taquipnea transitoria del recién nacido y SDR; y la
necesidad de un tensioactivo posnatal. Los lactantes expuestos a betametasona
tenían menos probabilidades de requerir reanimación posnatal inmediata.
 
La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda el monitoreo de los niveles
de azúcar en sangre neonatal para los bebés prematuros tardíos porque el parto
prematuro tardío es un factor de riesgo conocido de hipoglucemia. 
Se recomienda un ciclo único de betametasona para mujeres embarazadas
entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas de gestación con riesgo de parto
prematuro dentro de los 7 días y que no hayan recibido un ciclo previo de
corticosteroides prenatales.
La administración tardía prematura de corticosteroides prenatales no está
indicada en mujeres con diagnóstico de corioamnionitis clínica (infección
intrauterina). Además, la tocólisis no debe usarse en un intento de retrasar el
parto para administrar corticosteroides prenatales en el período prematuro
tardío, ni debe posponerse un parto prematuro tardío indicado (como para la
preeclampsia con características graves) para la administración de
corticosteroides.
Cuando se administra terapia antenatal con corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal
en ciclo único, se evidencia una hiperglucemia materna transitoria 12 horas después de la
aplicación del corticoesteroides, misma que se mantiene por 5 a 7 días después de la última dosis.

Los fetos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) puede estimular la glándula
suprarrenal fetal para producir cortisol e inducir maduración pulmonar. Aunado a la ruptura de la
enzima responsable de bloquear el paso del cortisol materno a través de la placenta, los fetos con
restricción del crecimiento están expuestos a mayores niveles de esteroides maternos. En estas
condiciones, la administración exógena de corticosteroides puede esperarse que no aporten
ningún beneficio adicional a la madurez pulmonar.

En algunos estudios, se ha demostrado que en fetos con restricción del crecimiento la terapia
antenatatal con corticoiesteroides, el flujo sanguíneo cerebral se altera afectando su crecimiento y
causando daño cerebral en el feto en desarrollo. Esto crea serias limitaciones para la toma de
decisiones informadas en casos de madres con feto con restricción del crecimiento intrauterino y
riesgo parto prematuro.

Se recomienda que la decisión para prescribir la terapia antenatal con corticoiesteroides en

situaciones especiales (ej. Diabetes mellitus y embarazo, restricción del crecimiento intrauterino,
Insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial sistémica crónica, RCIU) sea individualizada,
basada en el riesgo: beneficio particular de cada situación clínica y siempre bajo consentimiento
informado.

Es recomendable en mujeres con diabetes, embarazo y riesgo de parto pretérmino que reciban
terapia antenatatal con corticoiesteroides, se proporcione un monitoreo estricto de la glucemia
materna, así como considerar un incremento del 20% de la dosis de insulina utilizada en los
primeros 7 días a partir de la primera aplicación del corticoesteroide.
 NEUROPROTECCIÓN FETAL

La prematuridad es el principal factor de riesgo de paralisis cerebral (PC). Aproximadamente un

tercio de los casos de PC se asocian con recién nacidos prematuros. El riesgo aumenta
proporcionalmente al disminuir la edad gestacional (10% a las 28, 6% a las 29 y 1,4% a las 34
semanas).

La administración prenatal de sulfato de magnesio intravenoso (MgSO4) antes de las 32 semanas

reduce la parálisis cerebral y los trastornos del desarrollo motor en la persona recién nacida
prematura.

INDICACIONES

La administración de sulfato de magnesio podría ser administrada en:

 Mujeres con embarazo único o múltiple entre 24 a 31 semanas de gestación con parto
pretérmino asociado a ruptura prematura de membranas.
 Parto pretérmino establecido y con 4 a 8 cm de dilatación.
 Parto pretérmino indicado entre 2 a 24 horas (ej. Preeclampsia con datos de severidad).

Las dosis propuestas en los ensayos aleatorios de neuro protección no tienen efectos secundarios
maternos graves ni efectos adversos a corto o medio plazo en la persona recién nacida.

CONTRAINDICACIONES

- Fetales: malformaciones fetales letales o decisión consensuada prenatal de limitación de

esfuerzo terapéutico.

- Maternas: Miastenia gravis, cardiopatía grave, insuficiencia respiratoria, alteraciones

hidroelectrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia) o insuficiencia renal.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL SM EN EL SISTEMA NERVIOSO FETAL:

a) Estabilidad hemodinámica: Reduce la vasoconstricción en las arterias cerebrales y la mejoría de

la perfusión cerebral en el recién nacido (RN) pretérmino.
b) Prevención de la lesión excitatoria y de la estabilizacion neuronal: Evita el edema citotóxico
causado por la alteración de la bomba iónica e impide el ingreso masivo de Calcio a las neuronas y
que los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, sean liberados, con lo cual brinda
protección al daño excitatorio y mejora la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica después
de una lesión hipóxico-isquémica.

c) Propiedades antioxidantes: Reduce el daño celular producido en condiciones de

hipoxiaisquemia que produce la acumulación de los radicales libres de O 2 en la membrana celular
neuronal.

d) Propiedades antiinflamatorias: Los mediadores inflamatorios interleuquina 1 beta y FNT alfa

están aumentados entre 1 y 4 horas después del daño hipóxico-isquémico. Estas citoquinas
contribuyen a la citotoxicidad, aumentando la sintetasa del NO, ciclooxigenasa, liberación de
radicales libres y producción de aminoácidos excitatorios en las células gliales. El SM disminuye el
nivel de estas citoquinas y se demostró en animales prevención del daño neuronal en parto
pretérmino inducido por inflamación

FORMA DE ADMINISTRACION

TANDA DE TRATAMIENTO: dosis de carga + dosis de mantenimiento (12 horas)

- Dosis de carga: Bolus de 4,5 g ev (20-30 minutos)= 200-250 ml/h
Preparación: 30 ml (3 ampollas) diluidos en suero fisiologico de 100 ml.
- Dosis de mantenimiento: 1g / hora ev durante 12 horas= 42 ml/h
Preparación: 80 ml (8 ampollas de 10 ml= 12g SO4Mg) / 12 horas, diluidos en 420 ml
de suero fisiológico.
Mantener la perfusión de mantenimiento hasta el parto o hasta 12 horas

REEVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DESPUÉS DE 12 HORAS DE DOSIS DE MANTENIMIENTO

● Si persiste el riesgo de parto prematuro imminente y no se ha estabilizado el cuadro, mantener

la dosis de mantenimiento tanto como sea necesario puesto que el objetivo es que el nacimiento
se produzca bajo niveles de SO4Mg.
● Si después de completar y parar la tanda de tratamiento, reaparecen signos de parto inminente
(progresión de las condiciones de parto), se valorará el tiempo transcurrido desde la finalización
de la misma. (Ver Anexo 1)

- Si hace ≥ 6 horas: Repetir la tanda (dosis de carga y mantenimiento) y mantenerla hasta el

parto o un máximo de 12 horas.

- Si hace < 6 horas: Reinstaurar la dosis de mantenimiento.

● En las finalizaciones electivas < 32 semanas, se mantendrá la perfusión durante

aproximadamente 4 horas previamente al parto. Si la paciente se encuentra ingresada en la Sala
de Hospitalización se trasladará a la UCOI para la administración del SO4Mg y monitorización
materno fetal previa a la finalización electiva.

EFECTOS ADVERSOS DEL SM:

Maternos: Disminución o abolición de reflejos osteotendinosos, diaforesis, cefalea, náuseas,

déficit de acomodación visual, hipotensión, depresión respiratoria que puede llegar al paro
respiratorio, bloqueo auriculoventricular, bradicardia, paro cardíaco.

Fetales: Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo en el registro

cardiotocográfico, sin relevancia clínica. No se asoció a depresión farmacológica del neonato ni
con modificaciones del puntaje de Apgar.

MONITOREO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON SULFATO DE MAGNESIO:

MONITORIZACIÓN

- TA, FC, FR, reflejo patelar, Sat O2 (antes y después de la administración del bolus)

- TA, FC, FR, reflejo patelar, Sat O2 y diüresis/ cada 4 horas (durante la perfusión de
mantenimiento)

El tratamiento debe garantizar los siguientes parámetros:

 Reflejo rotuliano presente

 Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones / minuto
 Frecuencia cardíaca mayor a 60 latidos /minuto
 Diuresis mayor a 100 ml en 2 horas
 Monitoreo electrónico de FCF en forma continua o intermitente

INTOXICACIÓN POR SULFATO DE MAGNESIO

Ante sospecha clínica de intoxicación (abolición de reflejos tendinosos, disminución de la
frecuencia respiratoria, depresión respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco):

 administre 1g iv lento (1 ampolla) de gluconato de calcio (antídoto)

 administre oxígeno a 4 l/min por catéter nasal o 10 l/min por máscara, colocar oximetría
de pulso y en casos más severos, proceder a la intubación endotraqueal y asistencia
respiratoria mecánica.