FILIAL NORTE.

PATOLOGIA QUIRURGICA
DEL PANCREAS.
DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.
COORDINADOR DEL CURSO:
CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.
PANCREAS: ANATOMIA
En general la
patología
pancreática es
de difícil
diagnóstico, y aún
mas difícil definir
la naturaleza de
la enfermedad.
 CUERPO COLA
CUELLO

CABEZA

Proceso uncinado
Hiato de Winslow
y Transcavidad de
los epiplones.
PANCREAS: FISIOLOGIA.
Función exocrina: diariamente emite 1 a
2 litros de una solución cristalina y
alcalina que contiene enzimas
digestivas. Esta secreción ayuda a
neutralizar el pH ácido proveniente del
estómago, permitiendo la acción de las
enzimas pancreáticas.
Estas enzimas son proteolíticas,
lipolíticas y amilolíticas.
PANCREAS: FISIOLOGIA.
Función endocrina: Secreta INSULINA y
GLUCAGON:
Insulina: secretada por aumento de
glucosa, aminoácidos y tal ves, ácidos
grasos de cadena corta.
Glucagon: estimulada por
concentraciones bajas de glucosa,
aminoácidos, catecolaminas,
estimulación simpática y colecistoquinina.
DUODENOPANCREATECTOMIA
Operación de Whipple
Operación de Whipple

PANCREATO-
YEYUNOANASTOMOSIS
 Operación de Whipple

COLEDOCO-
YEYUNOANASTOMOSIS
Operación de Whipple

GASTRO-
YEYUNOANASTOMOSIS
LA PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
PANCREAS SE CONCRETA A:

a.- Complicaciones de la pancreatitis aguda

y crónica.
b.- Tumores pancreáticos: quísticos y
sólidos.
c.- Tumores endocrinos: Insulinoma,
glucagonoma y somatinoma.
a.- Complicaciones de la pancreatitis aguda
y crónica.

LA PANCREATITIS AGUDA ES UNA

ENTIDAD NOSOLOGICA DE MANEJO
ESENCIALMENTE MEDICO.
LA CIRUGIA TIENE UN PAPEL
IMPORTANTE EN EL MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES.
LA CIRUGIA TIENE UN PAPEL
IMPORTANTE EN EL MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES:

1.- Necrosis infectada.

2.- Absceso o flemón peripancreático.
3.- Pseudoquiste de páncreas.
Pancreatitis
aguda.
LA CIRUGIA TIENE UN PAPEL
IMPORTANTE EN EL MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES:

1.- Necrosis infectada.

2.- Absceso o flemón peripancreático.
3.- Pseudoquiste de páncreas.
PANCREATITIS NECROSANTE:

La inflamación y el edema de la
pancreatitis aguda puede progresar con la
subsecuente desvitalización de los tejidos
pancreáticos y peripancreáticos.
La necrosis pancreática se produce
aproximadamente en el 20% de
pancreatitis aguda. De éste 20% el 10 a
20% de la necrosis se infecta, y ésta a su
vez constituye el 80% de las muertes.
Herman Melville (1851)
DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA
Jabones.
El jabón generalmente es el resultado de la
reacción química entre un
alcali (generalmente hidróxido de sodio o de
potasio) y algún ácido graso; esta reacción
se denomina saponificación.
El ácido graso puede ser, por ejemplo, la
manteca de cerdo o el aceite de coco. El
jabón es soluble en agua y, por sus
propiedades detersivas, sirve comúnmente
para lavar.
En el abdomen, durante una pancreatitis
severa; la grasa abdominal y retroperitoneal,
literalmente es convertida en jabón
(citoesteatonecrosis); con el consumo de
calcio, el cuál determina la severa
hipocalcemia en éstos cuadros.
A mayor hipocalcemia, mayor daño tisular
abdominal.
PANCREATITIS NECROSANTE:

En ésta circunstancia, el desbridamiento

quirúrgico es el tratamiento de elección en
la actualidad. Hasta la fecha, ningún otro
tipo de manejo conservador ha demostrado
ser seguro.
El problema esta en
¿Qué hacer quirúrgicamente y cómo
hacerlo?... El abordaje del páncreas no es
una tarea fácil.
Siendo una patología de manejo MEDICO
deben de recordar:

Criterios pronósticos de Ranson.

Criterios de gravedad APACHE II.
Escala tomográfica de Balthazar.
¿Qué es la puntuación de Ranson?

Los índices de Ranson son 11 medidas que

han demostrado utilidad para determinar la
gravedad y determinar el pronóstico de la
pancreatitis. Una puntuación de 3 o más se
considera enfermedad grave.

Una puntuación de Ranson verdadera no

se puede calcular hasta que el paciente
lleva 48 horas de tratamiento hospitalario.
Puntuación de Ranson: Pancreatitis biliar

• Al ingreso:
➢ edad > 70 años.
➢ Leucocitosis > 18,000
➢ Glicemia > 220 mg/dl
➢ DHL > 400 U/l
➢ AST* > 250u/l

* Aspartato aminotransferasa.
Puntuación de Ranson: Pancreatitis biliar.

• A las 48 horas:
➢ Disminución del hematocrito >10 puntos.
➢ Aumento de BUN > 2mg/100ml.
➢ Calcio sérico < 8mg/100ml
➢ Deficit de bases > 5mEq/L
➢ Secuestro estimado de líquidos >4 L

* Aspartato aminotransferasa.
Puntuación de Ranson: Pancreatitis NO BILIAR

• Al ingreso:
➢ edad > 55 años.
➢ Leucocitosis > 16,000/mm3
➢ Glicemia > 200 mg/dl
➢ DHL > 350 U/l
➢ AST* > 250u/l

* Aspartato aminotransferasa.
Puntuación de Ranson: Pancreatitis NO BILIAR.

• A las 48 horas:
➢ Disminución del hematocrito >10 puntos.
➢ Aumento de BUN > 5mg/100ml.
➢ Calcio sérico < 8mg/100ml
➢ PO2 arterial < 60 mmHg
➢ Deficit de bases > 4mEq/L
➢ Secuestro estimado de líquidos >6 L

* Aspartato aminotransferasa.
¿Qué relación presentan los índices de
Ranson con la mortalidad?

N° de criterios: tasa mortalidad.

menor de 2 0%
3a5 10 a 20%
mas de 7 >50%
mas de 9 x100%
Otros índices predictivos son el sistema de
puntuación APACHE II (Acute Phisysiology
And Chronic Health Evaluation) y el sistema
de puntuación de Balthazar.
PANCREATITIS NECROSANTE:

¿Cómo saber si la necrosis está o

no infectada?

Se identifica la colección mediante

ecografía o tomografía; y así se
introduce una aguja fina (puede
hacerse transgástrica) y aspirar:
gram y cultivo.
PANCREATITIS NECROSANTE:

¿Cual es la única indicación

absoluta para cirugía?

NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA.
(“Absceso pancreático” o
“flemón pancreático”)
PANCREATITIS NECROSANTE:
¿Cual es la indicación para cirugía
en necrosis pancreática estéril?
(controversial)
1.- Síndrome compartimental
abdominal.
2.-Sospecha de perforación intestinal.
3.- Hemorragia (pseudoaneurisma de
la esplénica).
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Grado I PIA 12 – 15 mmHg

Grado II PIA 16 – 20 mmHg
Grado III PIA 21 – 25 mmHg
Grado IV PIA > 25 mmHg (34 cm H2O)

1 mmHg = 1,36 cm H2O

SCA = Presión sostenida mayor 20 mmHg con falla de un

órgano o sistema.
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA
PANCREATITIS NECROSANTE:
¿Cual es la complicación mas
frecuente de la pancreatitis aguda?
El Pseudoquiste de páncreas.
Los pacientes presentan dolor
abdominal, nauseas y vómitos y masa
abdominal palpable.
El diagnóstico es mediante tomografía.
El tratamiento depende del tamaño y la
localización.
PANCREATITIS NECROSANTE:
¿Cual es la complicación mas
frecuente de la pancreatitis aguda?
El Pseudoquiste de páncreas.
Se denomina “pseudoquiste”, ya que
no es un quiste verdadero: carece de
paredes propias. La pared la
conforman los tejidos inflamados de los
órganos circundantes al páncreas.
PANCREATITIS NECROSANTE:
¿Cual es la complicación mas
frecuente de la pancreatitis aguda?
El Pseudoquiste de páncreas.
El tratamiento quirúrgico se realiza
cuando las paredes del pseudoquiste
están “maduros” (6 a 12 semanas).
Se drenan hacia el estomago o al
yeyuno (cistogastro o cistoyeyuno_
anastomosis).
Pseudoquiste de páncreas:
CISTOGASTROANASTOMOSIS.
Páncreas anular.

Páncreas ectópico.
Enfermedad
poliquística
Congénita.
Pancreatitis
crónica.
Quistes
pancreáticos.
Tumores
benignos.
INSULINOMA:

El 75% de insulinomas son solitarios y

benignos; el 10% son malignos.
El insulinoma puede ser parte del síndrome de
NEM 1 (Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 o
síndrome de Wermer):
páncreas, paratiroides e hipófisis.
Pudiendo ser tumores sincrónicos o
metacrónicos. El tumor de páncreas suele ser
maligno, los otros son generalmente benignos.
INSULINOMA:
Síntomas:
Palpitaciones, hiperhidrosis, estado trémulo,
nerviosismo, aumento de peso,
comportamiento extravagante, lapsos de
amnesia e inconsciencia, convulsiones.
No es raro que sigan tratamientos en
consultorios psicológicos o psiquiátricos.

Tríada de whipple: tríada aceptada para diagnóstico de

hipoglicemia: hipoglicemia, síntomas simultáneos de
hipoglicemia y mejora con administrar glucosa.
INSULINOMA:
Diagnóstico:
Laboratorio: hipoglicemia en ayunas, con
niveles muy altos de insulina.
Insulina/glicemia > 0.3 cuando la glicemia es <
de 40 mg/100ml.
Los niveles de proinsulina >40% sugiere tumor
maligno de células insulares.

Ecografía endoscópica transgástrica: 80 a

95% de diagnóstico de localización.
INSULINOMA:

Tratamiento:

Enuclear el tumor si es accesible y está lejos

del Wirsung; o hacer pancreatectomías
parciales corporocaudal.
Fármacos: diazoxido u octreotido
(Sandoztatin°) para suprimir la liberación de
insulina; el mejor agente quimioterápico es la
estreptozocina.
INSULINOMA:

Pronóstico:

Los sujetos con insulinomas esporádicos

benignos curan con la cirugía.
60% de pacientes con insulinomas malignos
viven dos años más.
GLUCAGONOMA:
Tumor raro: (25% benignos y 75%
malinos), que se caracteriza por
intolerancia leve a la glucosa; eritema
necrolítico migratorio (70% casos) en la
parte inferior del abdomen, perine,
región perioral y pies. Además puede
dar pérdida de peso, depresión,
trombosis venosa profunda, caquexia,
anemia y estomatitis.
GLUCAGONOMA:

Sospechar glucagonoma en mayores de

60 años que empiezan a presentar
diabetes.

Descartar otras causas de dermatitis, y

otros tumores de células insulares del
páncreas.
GLUCAGONOMA: Diagnóstico:
Laboratorio:
Glucagon en ayunas > 1000 pg/ml.
Biopsia de piel: lesión patognomónica.
Tomografía: lesión generalmente en
cuerpo o cola y suele ser > 4cm.
Gammagrafía de receptores de
somatostatina.
Angiografía.
Muestreo venoso portal.
GLUCAGONOMA: Tratamiento.

1.- Octreotide (Sandoztatin°) y

suplemento de aminoácidos
parenterales.
2.- Resección quirúrgica.
3.- En caso de metástasis (2/3 casos):
Citoreducción (Qx) + octeotride.
Dacarbazina – Estreptozocina.
GLUCAGONOMA: Pronóstico.

El pronóstico es satisfactorio si se logra

extirpar todo el tumor; se puede lograr
paliación con la ablación y
citorreducción de las metástasis.

La dermatitis necrolítica se trata bien

con octreotide.+
SOMATOSTATINOMA:

Comprende entre el 1 a 2% de los

tumores de células insulares del
páncreas, todos son malignos y se
presentan con metástasis en el hígado,
ganglios regionales y huesos; el
promedio de edad es de 50 años, igual
en mujeres que varones.
SOMATOSTATINOMA:

Los síntomas incluyen diarrea,

esteatorrea y pérdida de peso.
El laboratorio demuestra niveles altos
de somatostatina plasmática.
La lesión es grande y fácil de identificar
en la tomografía.
En la ecografía se acompaña de
dilatación vesicular y colelitiasis.
SOMATOSTATINOMA: Tratamiento.

La cirugía de resección o la
citorreducción, aún de las metástasis
hepáticas, trae beneficios al paciente.
La quimioterápia con estreptozocina,
dacarbazina o doxorrubicina se indican
en las lesiones no resecables.
Si la enfermedad es resecable, se curan
el 50% de casos.
NEOPLASIAS PANCREATICAS
QUISTICAS.

Las lesiones tumorales quisticas

pertenecen a 4 tipos principales:
1.- Quísticas mucinosas.
2.- Quísticas serosas.
3.- Intracanaliculares.
4.- Tumores pseudopapilares sólidos.
Cistoadenocarcinoma
NEOPLASIAS QUISTICAS MUCINOSAS.

Comprenden entre el 1 a 2% de los tumores

del páncreas. Mujer/hombre=2/1; mas en el
cuerpo y la cola; más entre la cuarta y la
quinta década de vida y TIENE ENORME
CAPACIDAD DE TRANSFORMACION
MALIGNA.
NEOPLASIAS QUISTICAS SEROSAS.

También comprende entre el 1 a 2% de los

tumores pancreáticos; igual predominio de
mujer/varón= 2/1; se diagnostica hacia la
7ma década de vida y raramente se
malignizan.
NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES
INTRACANALICULARES.

Menos del 1% de tumores pancreáticos; se

presentan en mujeres de menos de 25 años
de edad. La mayor parte se presentan en la
cola del páncreas; y en el momento del
diagnóstico, entre el 10 a 15% tienen
metástasis, pero rara vez es una tumoración
invasora.
Puede provocar pancreatitis aguda.
TUMOR PSEUDOPAPILAR SOLIDO.

Es una neoplasia quística de baja frecuencia, más

en mujeres, en general asintomáticas.
Tomografía: masa de tipo heterogénea sólida bien
demarcada, conteniendo en su interior áreas
quísticas hipoecogénicas, bien encapsuladas con
calcificaciones y áreas de hemorragias.
Este tumor está considerado como de bajo grado
de malignidad, y tras su resección se observan
largas supervivencias.
El tratamiento quirúrgico es generalmente curativo
.
TOMOGRAFIA:
Neoplasia quistica mucinosa: un quiste
uni o multiloculado.
Neoplasia quistica serosa: trama en
panal de microquistes.
Neoplasia mucinosa papilar
intracanalicular: imagen de quiste
comunicado con el Wirsung dilatado.
Tumor seudopapilar sólido: masa
circunscrita con una capsula fibrosa
gruesa.
PATRICK SWAYZE
(1952 – 2009)
LUCIANO
PAVAROTTI
(1935 – 2007)
STEVE JOBS (1955 – 2011)
Carcinoma de
páncreas.
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS:
En términos generales es la tercera o cuarta
causa de muertes por cáncer, casi por igual
en hombres y mujeres con un ligero
predominio en los varones.
La incidencia y la mortalidad van muy
parejas, lo cuál habla de su pronóstico
sombrío.
Se cura mediante un diagnóstico precoz u
oportuno; y la operación de Whipple.
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS:
Signos y síntomas:
Pérdida de peso, dolor abdominal; dorsalgia
(mal pronóstico); nauseas y vómitos; masa
epigástrica palpable, ictericia obstructiva, a
menudo con prurito o colangitis; vesícula
biliar palpable (Signo de Courvosier-Terrier);
y Diabetes mellitus de comienzo repentino
en el 25% de casos.
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS:

Laboratorio:
Niveles del antígeno carbohidratado:
CA 19-9 elevados (aunque la sensiblidad es
baja como para usarlo como screening
diagnóstico puede ser util en el seguimiento
o la respuesta al tratamiento).
Tomografía:
Masa visible con dilatación del Wirsung y/o
Colédoco.
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS: TRATAMIENTO.

En los casos curables, se debe de intentar la

Operación de Whipple:
(Duodenopancreatectomía), de contar con
laparoscopio se puede realizar una
exploración laparoscópica previa para
descartar enfermedad avanzada y evitar una
laparotomía innecesaria. En casos dudosos
la laparotomía se impone.
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS: TRATAMIENTO.

En muchas ocasiones, la resecabilidad del

tumor se define después de una laboriosa
disección, hasta lograr liberar sobretodo, al
proceso uncinado.
En caso de enfermedad no resecable; se
puede optar por derivación coledoco-
duodenal (ictericia); y gastro-yeyunal
(obstrucción duodenal).
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS: TRATAMIENTO.

La cirugía está indicada en todas las

lesiones sospechosas de cáncer
pancreático.
La radioterápia y la quimioterápia pueden
utilizarse en forma complementaria o
paliativa.
DUODENOPANCREATECTOMIA
Operación de Whipple
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS: PRONOSTICO.
Solamente entre el 10 al 20% de casos son
considerados resecables. El resto son
enfermedad localmente avanzada o
metastásica.
La media de supervivencia después de un
tratamiento PALIATIVO es de 6 a 7 meses;
después de la operación de Whipple con
intensión curativa: 18 meses.
ADENOCARCINOMA DE LA CABEZA DEL
PANCREAS: PRONOSTICO.

Si los bordes de resección se encuentran

libres de neoplasia, el 20% viven mas de 5
años.

El número de operaciones de Whipple,

hechas por un cirujano, predice la mortalidad
del procedimiento (experiencia).
FIN