FLAGELADOS DE LA SANGRE Y LOS TEJIDOS

El género Leishmania adopta:

 la forma amastigote en los tejidos de los reservorios y las personas.

 En el insecto vector, de los géneros Lutzomyia, en América y del género Phlebotomus

en Asia, Europa y África, desarrolla formas promastigotes en él intestino medio y en
la probóscide.
 También se ven promastigotes en los medios de cultivos a celulares.

El género Trypanosoma, en el caso de T,ypanosoma cruzi. desarrolla formas tipo:

 Tripomastigotes en la sangre circulante

 Amastigotes en los tejidos que lesiona.
 Trypanosoma rangeli tiene solamente formas tripomastigotes en sangre circulante,
careciendo de formas amastigotes tisulares.

 Tripanosoma brucei gambiense y T. brucei rfwde sieuse muestran formas

tripomastigotes en los enfermos.

 En la mosca Tse-tse, vector de la enfermedad, se observan formas epimastigotes y

tripomastigotes metaciclicos.

En los triatominos vectores presenta principalmente formas:

 Epimastigotes y tripomastigotes metacíclicos.

  En los medios de cultivos acelulares hay neto predominio de formas epimastigotcs,
pero también se desarrollan formas tripomastigotes.

 En los triatominos vectores se observan epimastigotes y tripomastigotes, mas largos

que los de T cruzi.

Morfología general.
Los géneros Leishmania y Tripanosoma en los distintos estadios de sus ciclos pueden
adoptar 4 formas básicas diferentes:

I. Amastigote:

 Forma redondeada, pequeña, de 2 a 4 µm de diámetro.

 Posee un núcleo, un cinetoplasto y un pequeño axonema.

 Es de ubicación intracelular.


II. Promastigote:

 Fusiforme,

 Mide aproximadamente 15 a 20 µm, pero puede haber formas de hasta 40 µm de

largo,

 Posee núcleo central,

 Cinetoplasto anterior,
  Flagelo que emerge del mismo y se dirige inmediatamente al polo anterior del que
se proyecta en forma de flagelo libre.

III. Epimastigote:

 Fusiforme, de 15 a 25 µm de largo,

 Posee núcleo central y

 Cinetoplasto anterior.

 El flagelo emerge del cinetoplasto por un costado del parásito, se mantiene unido
al citoplasma por medio de una membrana ondulante y se dirige hacia el polo
anterior en donde se hace libre.

IV. Tripomastigote:

 Fusiforme como los dos anteriores,

 De 15 a 20 µm de largo,

 Núcleo central,

 Cinetoplasto posterior,
  Flagelo que comienza en el mismo cinetoplasto, recorre el costado del parásito
unido al cuerpo del mismo por medio de una membrana ondulante y, Juego se
hace libre en el extremo anterior.

1. LEISHMANIOSIS

Es una enfermedad infecciosa, parasitaria, multifacética, con manifestaciones

patológicas que difieren mucho, tanto en su presentación clínica como en su pronóstico,
causada por protozoarios flagelados del género Leishmania.

La leishmaniosis puede ser tanto una zoonosis como una antroponosis.

La leishmaniosis visceral producida por L. infantum es zoonótica y se encuentra
difundida en la cuenca del Mediteráneo y América.
L. tropica es de transmisión antroponótica, desde la India, Oriente medio y África del
Norte.
Las demás especies de Leishmania son de transmisión zoonótica.

En el ciclo de transmisión intervienen vectores y reservorios específicos para cada

especie diferente del género Leishmania

Especies con estatus no definido o de posición taxonómica en discusión:

 L. kil/icki,
 L. garnhami,
 L. pifanoi,
  L. colombiense,
 L. shawi y
 L. naiffi

No patógenas para el ser humano:

 L. arabica y
 L. gerbilli, en el
 Viejo Mundo (L. aristidesi, L. enrietti, L. deanei y L. hertigi, en el Nuevo Mundo.)

La leishmaniosis tegumentaria está relacionada con áreas boscosas y es

tradicionalmente conocida como una enfermedad productora de:

 lesiones cutáneas y mucosas que,

 si no son atendidas a tiempo y en forma, pueden producir desfiguraciones y

mutilaciones permanentes.

Ciclo biológico.

Los parásitos del género Leishmania son: heteroxénicos, alternando hospederos

vertebrados e insectos hematófagos de la subfamilia Phlebotominae, que actúan como
vectores.

En los primeros se desarrollan:

 las formas amastigotes redondeadas pequeñas,

  cuyo tamaño varía según la especie, entre aproximadamente 2 a 4 µrn de
diámetro,

 sin flagelo externo,

 dentro de los macrófagos en donde se dividen por fisión binaria.

Al picar el flebótomo a un animal vertebrado infectado, el insecto ingiere juntamente con la

sangre y linfa, macrófagos parasitados.

En el tubo digestivo de los vectores se desarrollan varias formas flageladas de tamaños muy
variables:

 promastigotes (16,0 a 40,0 µm de largo por 1,5 a 3,0 µm de ancho)

 y promastigostes metacíclicos (10,0 a 16,0 µm de largo por 1,5 a 3,0 µm de

ancho),

Los promastigostes metacíclicos con un flagelo muy largo y una movilidad intensa, son
infectivos para los vertebrados, los cuales penetran en un nuevo hospedero vertebrado no
infectado (el hombre u otro reservorio), mediante la picadura del insecto vector.
En el lugar de la picada, las formas promastigotes introducidas son fagocitadas por los
macrófagos, en cuyo interior se transforman inmediatamente a formas amastigotes que se
dividen rápidamente dentro de la vacuola fagocitaría.
Cuando los macrófagos están densamente parasitados se rompen, dejando en libertad a los
amastigotes que son fagocitados nuevamente por otros macrófagos, diseminándose de
esta forma los parásitos, en el nuevo hospedero.

Cuadro clínico.
Se distinguen básicamente dos tipos de patologías:

 Leishmaniosis visceral y
 Leishmaniosis tegumentaria (puede presentarse en tres formas patológicas
diferentes):

1. leishmaniosis cutánea,

2. leishmaniosis mucocutánea y

3. leishmaniosis cutáneo difusa.

La leishmaniosis dérmica post-kala-azar es una presentación dérmica e la forma visceral.

Se describen también la lcishmaniosis recidivam y la cutáneo diseminada, como forma
malignas de la enfermedad.

Clasificación.

Se reconoce dentro del género Leishmania, la existencia de dos subgéneros Leishmania y

Viannia, así corno de varios complejos, denominados:
  "L. donovani", "L. braziliensis", "L. mexicana", "L. guayanensis", "L. tropica", "L.
major" y "L. acthiopica".

La división de los subgéneros está basada en el desarrollo de los parásitos en el tubo

digestivo del vector;

 Los que se desarrollan por encima del píloro del insecto (suprapilaria), son
clasificados dentro del subgénero Leishmania

 y los que se desarrollan alrededor del píloro (peripilaria), son clasificados dentro
del subgénero Viannia

AGENTES DE LEISHMANIOSIS MUCOCUTÁNEA

 LEISHMANIA BRAZILIENSIS

 LEISHMANIA PANAMENSIS

Morfología y ciclo vital:

Básicamente es similar en todas las leishrnaniosis

Cuadros clínicos.

La enfermedad tiene un periodo de incubación que oscila entre unas pocas semanas a
varios años.
Su evolución es la siguiente:
I. Ulcera: Esta lesión presenta por lo general contornos bien definidos con reborde
elevado e indurado y forma frecuentemente circular u ovalada.

En el tejido dérmico se produce gran infiltración leucocitaria y pueden observarse

allí las formas amastigotes del parásito.

Algunas veces las lesiones primarias pueden ser vegetantes, nodulares,

erisipelatosas o verrucoides.

Las úlceras presentan en algunos casos linfangitis y adcnomegalias satélites.

La ubicación de las úlceras primarias es de preferencia en los miembros inferiores

(más del 70 %), por lo general son únicas, pero pueden ser también múltiples y las
hay de tamaño pequeño de 2 a 3 centímetros y de tamaño grande de 12 a 15
centímetros, siendo las de tamaño mediano de 5 a 6 centímetros las más
frecuentes.

La lesión dura unos 6 a 15 meses en los pacientes sin tratamiento

II. Lesiones mucosas: con mayor frecuencia se inician algún tiempo después de la
cicatrización de las úlceras primarias (generalmente después de 2 a 5 años ó más),
pero a veces aparecen concornitantemente con las lesiones cutáneas.

Durante el periodo de latencia no existen síntomas de enfermedad.

La mucosa más frecuentemente lesionada es la nasal y por propagación local

puede pasar a la mucosa nasofaringea, faringe, velo del paladar y laringe.

A veces lesiona estas últimas mucosas sin haber producido lesiones nasales. Las
lesiones mucosas se caracterizan por presentar granulomas indurados y úlceras,
con infiltrado de células plasmáticas, macrófagos y células endoteliales, que
pueden contener en su interior las formas amastigotes del parásito.

En estas lesiones mucosas se producen enseguida necrosis de los tejidos,

ocasionando perforaciones del tabique anterior de la nariz, de la bóveda palatina y
de la laringe en el punto en que ésta contacta con el esófago, motivando con estas
comunicaciones trastornos fisiológicos importantes en los procesos respiratorios,
masticatorios y deglutorios.

La penetración de alimentos en las vías respiratorias puede ocasionar cuadros de

neumonías pútridas, micosis o tuberculosis. Son frecuentes las desfiguraciones del
rostro motivadas por esta enfermedad.

En algunos pacientes, principalmente inmunodeprimidos, puede ocurrir la forma

patológica denominada cutáneo diseminada, que generalmente se inicia con una
úlcera cutánea, produciéndose posteriormente una diseminación hematógena del
parásitos a varias partes del cuerpo, desarrollando ulceraciones nuevas.

Esta forma patológica está ligada exclusivamente al complejo "L. braziliensis" y no

suele responder al tratamiento, produciendo recaídas reiteradas.

Una forma patológica también descrita es la leishmaniosis recidivam, que consiste

en un proceso ulcerativo cutáneo que no cura en forma espontánea y que dura
por varios años.
Esta forma patológica tampoco responde bien al tratamiento, produciendo
recaídas frecuentes.
Diagnóstico:

Para el diagnóstico clínico es importante tener en cuenta el factor epidemiológico,

ya que es improbable que se produzca leishmaniosis fuera de las áreas endémicas
de la enfermedad.

La confirmación del diagnóstico se obtiene por medio del frotis de la lesión

ulcerosa, luego de una minuciosa limpieza con suero fisiológico estéril, para
eliminar todo material purulento superficial que contiene habitualmente una gran
contaminación bacteriana (se puede usar también la linfa cutánea del borde sano
de la úlcera).

La coloración de Giemsa u otra parecida muestra, en los casos positivos, formas

amastigotes intra y extracelular extendidos de las lesiones mucosas los resultados
son menos seguros y resulta difícil encontrar a los parásitos en el frotis.
 La biopsia puede usarse tanto en la etapa cutánea como en la etapa mucosa y
también aquí el diagnóstico está basado en el hallazgo de las formas amastigotes
del parásito.

El cultivo en medio NNN o Tobie, con los materiales obtenidos por biopsias,
protegidos de la contaminación bacteriana mediante el agregado de antibióticos,
suele ofrecer buenos resultados, siendo además un procedimiento útil para
obtener cepas del parásito.

La inmunofluorescencia indirecta (lFI), utilizando como antígeno las formas

promastigotes de cultivos, es un método empleado, pero con sensibilidad y
especificidad limitadas.

La reacción intradérmica de Montenegro con formas promastigotes de cultivos de

leishmania constituye una de las pruebas de mayor utilidad para el diagnóstico de
la enfermedad, pero debe tenerse en cuenta que, como toda prueba indirecta,
solamente mide el estado inmunitario frente a los antígenos analizados.

La prueba de Montenegro posee una muy alta sensibilidad. Teniendo en cuenta

tres criterios:

 compatibilidad clínica de las lesiones,

 epidemiología del caso y

 la reacción de Montenegro se puede arribar, en un alto porcentaje, a un

diagnóstico correcto de los casos sospechosos de Jeishmaniosis cutánea y
mucocutánea.

Tratamiento:

Las drogas de primera elección, para todas las formas de leishmaniosis, son las sales de
Antimonio pentavalente (Sb+5 ).
 A fin de estandarizar el esquema terapéutico, la Organización Mundial de la Salud
recomienda que la dosis de este tipo de droga sea calculada en mg de Sb+5/Kg/día.
No existe ventaja demostrada en administrar esta droga dos o más veces por día, con una
sola administración diaria es suficiente.
Hay 2 tipos de sales de Antimonio pentavalente que son utilizados en Paraguay:

 El Estibogluconato de Sodio y
Adultos: 20 mg de antimonio pentavalente/kg/día IV o IM por 20 días para la
leishmaniosis cutánea, 28 días para la mucocutánea y 30 días para la visceral.

 el Antimoniato de N-metil glucamina.

Adultos: 20 mg de antimonio pentavalente/kg/día IV o IM por 20 días para la
leishmaniosis cutánea, 28 días para la mucocutánea y 30 días para la visceral.

(Ambas presentaciones comerciales son igualmente efectivas para el tratamiento de la

leishmaniosis, aunque se presentan con distintas concentraciones.)

 Anfotcricina B: Es considerada como medicamento de segunda elección, por lo

tanto sólo debe ser empleada para leishmaniosis mucosa o visceral en los casos de
falla terapéutica o cuando no hay respuesta al tratamiento con antimoniales
pentavalentes.
La dosis recomendada de Anfotericina B es de 1 mg /Kg/día.
Por lo general se requiere una dosis acumulativa de 1 a 3 gramos.

Últimamente se ha empleado el tratamiento con anfotericina B durante 14 a 20

días para la leishmaniosis visceral.

La duración exacta del tratamiento dependerá de la respuesta obtenida en cada

paciente.

De manera similar a los antimoniales, la Anfoterícína B debe administrarse en

ambiente hospitalario, controlando la toxicidad renal del medicamento.
 Anfotericina B liposomal:
Medicamento de muy alta eficiencia. Usado en dosis de 3-1 O mg/Kg/día durante
7 a 2 días.
Esta presentación del medicamento posee muy pocos efectos adversos.

 Pentamidina:

Actúa sobre el ADN de Leishmania. Presenta índices de cura inferiores en relación

con la Anfotcricina B.
La dosis recomendada en leishmaniosis es de 4 mg/Kg, vía endovenosa, tres veces
por semana, durante cinco semanas.

 Miltefosina:

Nueva droga, de administración oral, a razón de 150 mg/día para pacientes

adultos, durante un mínimo de 28 días.

AGENTES DE LEISHMANIOSIS CUTANEA

 LEISHMANIA TROPICA

 LEISHMANIA MAJOR

 LEISHMANIA AETHIOPICA

 LEISHMANIA INFANTUM
 LEISHMANIA MEXICANA

 LEISHMANIA AMAZONENSIS

 LEISHMANIA VENEZUELENSE

 LEISHMANIA PIFANOI

 LEISHMANIA BRAZILIENSIS

 LEISHMANIA GUYANENSIS

 LEISHMANIA PANAMENSIS

 LEISHMANIA PERUVIANA

Cuadro clínico:
Tiene un período de incubación de pocos días a varios meses.
Al comienzo las lesiones son papulosas y suelen asentar en las regiones expuestas de
la piel como es la de la cara.
Se ulceran con mucha rapidez, presentando base índurada.
Al cabo de 2 a 12 meses curan espontáneamente.
Los parásitos pertenecientes al complejo "L. mexicana" en persona anérgicas a la
leishrnaniosis, pueden desarrollar la forma patológica denominada cutáneo
diseminada, que consiste en lesiones de piel nodulosas, no ulcerativas que van
progresando por contigüidad y que poseen una gran cantidad de parásitos en dichas
lesiones.
 Las lesiones evolucionan en forma progresiva y no responden a ningún tipo de
tratamiento.

Diagnóstico:

Similar a la leishmaniosis mucocutánea

Tratamiento:

Ver esquema que figura para leishmaniosis mucocutánea.

Medidas preventivas:

Tanto para la leishmaniosis cutánea, como para la mucocutánea, se debe evitar la

entrada a los bosques notoriamente infectados, sobre todo, después de la puesta del
sol, o en todo caso usar ropas adecuaas, repelentes y mosquiteros de malla fina.

AGENTES DE LA LEISHMANIOSIS VISCERAL

 LEISHMANIA DONOVANI
 LEISHMANIA INFANTUM

El peno constituye el principal reservorio de la leishmaniosis visceral por L. infantum, en

América y en Europa y se considera que las personas no actúan como reservorios.
En América se ha descrito a lutzomyia longipalpis como el principal vector de L. infantum
En Asia, el reservorio de la leishmaniosis visceral por L. donovani es el humano.
Morfología y ciclo:

Similar al de las demás especies del género leishmania

Cuadro clínico
Las formas amastigotes del parásito se ubican de preferencia en el sistema reticulo-
endotelial de la médula ósea, hígado y bazo.
El tiempo de incubación es variable y puede ir desde pocas semanas, hasta dos años o más.
El comienzo de la enfermedad es poco característico.
Hay decaimiento, cefaleas, fiebre irregular, esplenomegalia.
No hay ascitis.
Acompañan al cuadro anemia, leucopenia y neutropenia.
La mortalidad en los casos no tratados supera el 95 %.
Se considera que la inmunidad mediada por células es la que protege a las personas de
padecer la patología.
La infección por el parásito está muy difundida en la población humana, pero afecta
solamente a unos pocos.
La enfermedad está considerada hoy en día como oportunista afectando preferentemente a
niños pequeños y desnutridos, a pacientes con SIDA y con inmunodepresión.
L. dmwvani puede producir en algunos pacientes, sobretodo en aquellos que han realizado
un tratamiento incompleto, la forma patológica denominada leishmaniosis dérmica post
kala-aza, en la cual se desarrollan lesiones maculosas o nodulosas con gran cantidad de
parásitos en las lesiones.

Diagnóstico.
Se pueden utilizar procedimientos directos e indirectos. Corno procedimiento directo se
utiliza la punción de médula ósea, ganglios, hígado o bazo y con los materiales obtenidos se
realizan frotis coloreados con Giemsa para observar las formas arnastigotes, así como
también se realizan cultivos en los medios adecuados como el de NNN o el de Tobie en el
que se observarán las formas promastigotes. Como procedimientos indirectos se buscan
anticuerpos mediante de aglutinación directa (DAT, por sus siglas en inglés),
inmunofluorescencia indirecta y pruebas inmunoenzirnáticas, que generalmente utilizan
formas promastigotcs de cultivo como antígeno. Actualmente han aparecido antígenos
recombinantes, rK 9, rKE26, rK 28 y rK39, que son muy específicos y sensibles, además de
tener presentaciones de "test rápidos" que son fácilmente utilizables en las zonas
endémicas, con poca infraestructura.