PSPC-610-X-PR-001-FR-005

Revisión: 2
FICHA PERSONAL Emisión: 14/08/2020
Página: 1 de 1
INSTRUCCIONES
1.- La siguiente Ficha tiene carácter de Declaración Jurada.
2.- Esta ficha formará parte de su LEGAJO DE PERSONAL permanente, por tanto llénelo cuidadosamente y con los datos correctos.
3.- Todos los datos deben ser registrados, si no le corresponde alguna de ellas debe señalarla expresamente con letra imprenta.

I. DATOS PERSONALES
Ape. Paterno : Ape. Materno:

Nombres :
Edad:
DNI / C.E. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año):

Domicilio : FOTO

Distrito : Provincia: Departamento:

Nro. de celular: Teléfono fijo: Email :

LUGAR DE NACIMIENTO
Departamento : Provincia : Distrito :

Nacionalidad : Banco: Numero de Cuenta:

SEXO ESTADO CIVIL

Masc. Fem. Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Conviviente

III. DATOS FAMILIARES

Colocar los datos de: Cónyuge o Conviviente e hijos (de no tener colocar los datos de los familiares con quien vive actualmente)
Fecha de
Apellidos y Nombres Parentesco Edad G. Instrucción Ocupación Actual
Nacimiento

Actualmente vives con tu familia: SI NO

IV. SITUACION DE VIVIENDA

Ubicación: Residencial / Urb. AA.HH. Cooperativa/Agrupa./Asociación Otros:

Tenencia: Propia Alquilada Familiar Invasión Otros:

Tipo: Casa Departamento Callejón Quinta Otros:

Material: Noble Esteras Madera Quincha Otros:

Servicios: Agua Luz Desagüe Cable Internet Telf. Fijo Otros:

V. SITUACION DE SALUD
¿A qué tipo de seguro está afiliado usted y su familia?
EsSalud EPS (Clínica Particular) Seguro Integral de Salud (SIS)
¿Padece o padeció alguna enfermedad crónica?
Si No Cuál
¿Está recibiendo tratamiento?
Si No Cuál
¿Tiene algún familiar que padece alguna enfermedad crónica u otra dolencia?
Si No Cuál
¿Está recibiendo tratamiento?
Si No Cuál
Tiene algún pariente con problemas de: (Drogadicción, Alcohólicos, etc.).

VI. SITUACION ECONOMICA

Indicar su ingreso familiar promedio mensual (en soles):
S/. S/. S/.
Trabajador Conyugue / Concubina Otros :

S/.
Indicar cuál es tu gasto familiar promedio en forma mensual
VII. EN CASO DE EMERGENCIA (Con quién debemos comunicarnos)
Apellidos y Nombres:

Parentesco: Teléfono Fijo: Teléfono Celular:

Dirección:

CROQUIS DE TU DOMICILIO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA PRESENTE FICHA ES VERDADERA.

Firma del Trabajador Fecha

 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley de procedimiento Administrativo #27444)

(Ley de procedimiento Administrativo #25035)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

De nacionalidad ………………………………………, con DNI/C.E. #……….……………………, domiciliado

en……………………………………………………………………………………………………………Distrito,……………………….....

Provincia………………………………Departamento,……………………………………en pleno goce de los

derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTO

ADMINISTRATIVO # 27444

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanente. Sometiéndome a las sanciones establecidas en lo penal y
civil, formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

………………TRABAJO………………………….

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.

Lima,……….…..de…………….……………………..…del 2021

Huella Digital

Firma

Sr.(a)…………………………

D.N.I:…………………………..
 DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA
(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, __ de ______________ del 2021

Señores

SERVICIOS PETROLEROS Y CONSTRUCCIONES SEPCON S.A.C.

Presente:

Yo, _______________________________, identificado con Documento de Identidad Nro.

_______________, domiciliado en ____________________________________________,
declaro NO HABER PERCIBIDO INGRESO ALGUNO QUE PUDIERA ESTAR
GRAVADO POR EL IMPUESTO A LA RENTA QUINTA CATEGORIA (Trabajador
Dependiente) durante el presente año y, en aplicación del Artículo 44º inciso b) del
reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a que me efectúen las Retenciones
como trabajador vuestro.

Atentamente,

______________________
FIRMA
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N°:
 DECLARACION DE ANTECEDENTES PREVISIONALES

Lima, ___de__________________ de_________

Señores:
SERVICIOS PETROLEROS Y CONTRUCCIONES SEPCON S.A.C.

Presente.-

Yo, __________________________________________, identificado(a) con D.I. N°___________

comunico lo siguiente:

Estoy afiliado al Sistema Privado de Pensiones a la AFP:

AFP Habitat
AFP Integra
AFP Prima
AFP Profuturo

CUSPP N°________________
Fecha de Afiliación:_____/____/________

Deseo afiliarme a una AFP

No estoy afiliado a ninguna AFP y deseo continuar en el Sistema Nacional de Pensiones.

Aquellos trabajadores que hayan aportado como mínimo 48 meses entre el 06 de diciembre de
1982 y el 05 de diciembre de 1992 y tengan seis meses consecutivos de aportación antes de su
afiliación a una AFP, podrán tener derecho a Bono de Reconocimiento

___________________
Firma
D.I.:______________
 Constancia de Entrega del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema
Nacional de Pensiones (SNP)

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1. Haber recibido de parte de mi empleador SERVICIOS PETROLEROS Y CONSTRUCCIONES SEPCON SAC ,

con RUC 20504898173 los siguientes documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del
Sistema Nacional de Pensiones (SNP).

b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de
pensiones al cual deseo afiliarme.

2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en un plazo máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.

b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en el plazo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al
Sistema Privado de Pensiones bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me ha
sido entregado.

Datos del Trabajador:

Nombres y Apellidos:

Tipo y número de documento de identidad:

Firma y huella digital:

Ciudad de , de del 202_