Taller dolor músculo- esquelético

Estudiantes:
Stefany Jineth Bernal Alfonso: C.C 1017242951
Manuela Laverde Zuleta: C.C 1128462226
Kelly Joana Zea Jiménez: C.C 1152698518
Sandra Milena Agudelo Correa: C.C 1037524972
Karen Tatiana Piedrahita Cortés: C.C 1035439504
Laura Daniela Caicedo Jaramillo: C.C 1015278110
María Paulina Perdomo Ochoa: C.C 1037645522

CASO 1
Paciente 39 años, consulta por dolor en zona de temporal y masetero derecho, 2 días de
evolución, dicho dolor comenzó casi inmediatamente después de la colocación de corona
metal porcelana en diente 46. Clínicamente dolor a la palpación masetero y temporal
derecho, apertura bucal cómoda 35 mm, apertura máxima de 50 mm sin dolor agudo, en
exploración de ATM clic simple atm izquierda sin dolor.

1. ¿Según las características clínicas que diagnostico se puede

sugerir?

-Desplazamiento discal con reducción unilateral izquierda

- Cocontracción protectora unilateral derecha

- Trauma oclusal

2. Según el diagnóstico sugerido, que parámetro se tuvieron para

seleccionarlo

- El clic simple en la ATM izquierda: podemos observar que la paciente viene

presentando un desplazamiento discal, es decir el disco está en una
posición adelantada, y mientras se realiza el movimiento de apertura el
disco vuelve a su posición normal, por eso se evidencia el clic simple, no
presenta limitación en la apertura bucal y no hay desviaciones.
- Trauma oclusal ocasionado por la corona de la pieza dental 46: ya que esta
puede presentar un contacto prematuro que esté causando dolor en los
músculos masticatorios, además el paciente nos relata que el dolor inició
cuando le adaptaron dicha restauración.

3. ¿Qué ayudas diagnósticas se pueden sugerir para determinar el

diagnóstico?

- Antes de cualquier cosa nos debemos percatar de realizar una excelente

historia clínica, haciéndole preguntas al paciente para conocer bien cómo es
su dolor, cuando le inicio, si el dolor se calma con algo, y prestando mucha
atención a esta valiosa información, luego seguimos con la exploración
clínica, por lo que le vamos a prestar atención a la palpación muscular y en
 este caso evaluaremos detalladamente la oclusión, pues la paciente refiere
que el dolor inició con la adaptación de una corona metal porcelana, esto se
puede realizar con papel de articular
- En este caso se puede realizar una radiografía periapical para evaluar la
pieza dental 46, ya que por el trauma oclusal que viene presentando
podremos observar que el espacio del ligamento periodontal se evidenciara
ensanchado

4 ¿Qué tratamiento estaría indicado?

-Para este caso en especial se debe evaluar la corona, pues esta interfiere
con la oclusión del paciente, por lo que se debe adaptarla bien y realizar un
ajuste de oclusión.
Tratamiento de apoyo: No está indicado ya que con retirar el estímulo debería ser
suficiente. Como la paciente presenta dolor se le puede enviar un AINE, sin
embargo, al corregir y tratar el agente causal se supone que el dolor debe
desaparecer, sin embargo, se le puede recomendar lo siguiente:
Analgésicos: para el dolor, se le formula Paracetamol 500mg, se puede tomar cada
6-8 horas según el caso, por 3 días, luego se realizará control.

CASO 2
Paciente de 19 años de edad, estudiante de noveno semestre de odontología, acude a
consulta odontológica por dolor de una semana de evolución, generalizado en hemicara
derecha, el cual se torna más agudo en apertura máxima y en masticación, limitación de
apertura bucal, además relata haber presentado episodios similares hace 6 y 12 meses
relacionándolos con periodos de exámenes universitarios, no relata tratamiento
odontológicos recientes, Clínicamente dolor a la palpación masetero y temporal derecho e
izquierdo, apertura máxima 28mm, exploración de ATM sin hallazgos significativos, oclusión
dental estable, presenta desgastes dentales leves generalizados.

1. ¿Según las características clínicas que diagnostico se puede sugerir?

- Atrición dental generalizada asociada a bruxismo

- Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) debido a la hiperactividad muscular

relacionada al estrés emocional

2. Según el diagnóstico sugerido, que parámetro se tuvieron para seleccionarlo

- Atrición dental generalizada asociada a bruxismo: el principal signo del bruxismo es el
desgaste dentario, este es observado en los movimientos excéntricos y se debe casi
siempre a una actividad parafuncional como el bruxismo.
- Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria): a menudo es la primera respuesta del
tejido muscular ante una cocontracción protectora continua. Este cambio puede ser
consecuencia de una cocontracción prolongada o de un uso excesivo del músculo, lo que
produce fatiga y dolor muscular.
El dolor muscular local se puede presentar por traumatismo en el tejido muscular como
consecuencia de un uso abusivo o no habitual del mismo, esto puede deberse a episodios
de bruxismo o de apretamiento de los dientes, y el dolor puede aparecer incluso 1 o 2 días
después de haberse realizado
 - Aumento del estrés emocional: Se puede decir que el paciente presenta un estrés
emocional relacionado con los periodos de exámenes universitarios. Este factor puede
influir en la en la función masticatoria. El mantenimiento de un nivel elevado de estrés
emocional puede dar lugar a una cocontracción prolongada y dolor muscular.
- Limitación de la apertura: es una manifestación muy común del dolor muscular local.
Los individuos que experimentan una cocontracción protectora refieren a menudo un
aumento del dolor miógeno durante la función de los músculos afectados. Cuando el
individuo intenta realizar una función de manera normal, la fijación o cocontracción
aumenta, y constituye una resistencia que se opone al movimiento mandibular. Esta
actividad antagonista puede provocar síntomas miálgicos.

3. ¿Qué ayudas diagnósticas se pueden sugerir para determinar el diagnóstico?

- Diligenciar la historia clínica completa, prestando atención a la información suministrada
por el paciente, luego se hace la exploración clínica (palpación muscular y de ATM en
reposo y en actividad dinámica).

4. Que tratamiento estaría indicado

TRATAMIENTO PARA EL ESTRÉS EMOCIONAL
Educación al paciente sobre la conexión existente entre el estrés emocional, la hiperactividad
muscular y el dolor.
- Uso restrictivo: se debe enseñar al paciente a funcionar dentro de un margen de movilidad
indoloro.
- Evitación voluntaria: explicar al paciente que debe separar rápidamente los dientes cada
vez que contacten entre sí, excepto al masticar, deglutir o hablar. El paciente también debe
identificar los factores que le generan estrés e intentar evitarlos al máximo.
- Tratamiento de relajación: se indica al paciente que cuando sea posible evite los factores
estresantes y los sustituyan por otras actividades de las que disfrute. También se debe
enseñar al paciente a relajar los músculos, ya que de esta manera se reducen los síntomas y
se facilita el establecimiento de una función normal y un estado de salud de los tejidos
musculares comprometidos.

TRATAMIENTO OCLUSAL

-Férula oclusal de estabilización: Se utiliza para tratar el dolor muscular. Los estudios
realizados han demostrado que al llevarla puede reducirse la actividad parafuncional que a
menudo acompaña a los períodos de estrés. Mediante una férula oclusal, se modificará el
estado oclusal del paciente temporalmente, proporcionando una estabilidad ortopédica y
ayudando a reducir los síntomas asociados a la actividad parafuncional.

Para el estrés: Explicar que el factor emocional le está desencadenando los síntomas, se
le puede enseñar al paciente, terapias de relajación, concientizando al paciente de sus
malos hábitos. Interconsulta con psicólogo cognitivo-conductual (adiestra el paciente para
que deje de bruxar).

El profesor no recomienda las placas de bruxismo.

TRATAMIENTO DE APOYO: Tratamiento farmacológico

 - Analgésicos: Para el dolor, se le formula Paracetamol 500mg, para que lo tome cada 6-8
horas, según lo requiera, por 3 dias, y control posterior.

CASO 3
Paciente 28 años, que asiste a evaluación ATM, MC: desde hace tres días no puedo abrir
bien la boca”. Paciente reporta tratamiento de endodoncia en molar superior hace 1
semana, relata sintomatología dolorosa aguda, que ha tratado de manejar con ibuprofeno
400mg a demanda, sin embargo, no ha visto mejoría. Clínicamente dolor a la palpación
músculos masticatorios bilaterales, apertura máxima 26 mm, forzada con dolor 35 mm, a
la exploración de ATM no evidencian alteraciones.
Justifique cada una de sus respuestas:
1. ¿Según las características clínicas, qué diagnóstico se puede sugerir?
- Mioespasmo.

2. Según el diagnóstico sugerido, qué parámetros se tuvieron para seleccionarlo

Para seleccionar este diagnóstico se tuvo en cuenta el motivo de consulta de la paciente y
los signos clínicos observados; ya que presenta dolor de los músculos a la palpación
(sensibilidad muscular local), limitación de la apertura y dificultad para abrir un poco más
(Dolor por forzar mucho los músculos para la apertura, le sigue doliendo incluso forzando y
a pesar de esto no alcanza la apertura máxima). Además, el dolor apareció alrededor de 48
horas después del procedimiento dental. Todo esto son características clínicas del dolor
muscular local.

3. ¿Qué ayudas diagnósticas se pueden sugerir para determinar el diagnóstico?

Se debe tener muy en cuenta la realización de una adecuada anamnesis (la información
suministrada por el paciente será esencial) y una correcta exploración clínica (palpación
muscular, manipulación funcional) para lograr determinar de manera exitosa el diagnóstico.
Sin embargo, se puede tomar una radiografía periapical para evaluar el estado de la
endodoncia realizada previamente, con respecto a la electromiografía no sería necesaria,
puesto que los resultados no nos darán información diagnóstica relevante en este caso.

4. ¿Qué tratamiento estaría indicado?

Tratamiento definitivo: Se debe evitar el desarrollo de un dolor muscular cíclico, por lo que el
tratamiento debe estar encaminado a reducir el estímulo sensitivo:

1- Para el dolor Infiltración de lidocaína sin epinefrina (provoca vasodilatación generando

mejor irrigación del músculo y ayudando a su mejor recuperación) : Por fuera de la boca
(como inyección) directamente en el músculo. – Técnica: Se toca el músculo, se le dice al
paciente que muerda duro, se palpa el músculo, se inserta la aguja hasta el hueso de
manera recta/perpendicular, se retira un poco e inyecta (en cada músculo medio carpul es
suficiente).
- Distención muscular y masaje suave.
- Decirle que compre uno baja lenguas, y que los junte y se los meta a la boca hasta que
llegue a un rango de apertura mandibular normal.
- Reposo y dieta blanda.
- Calor húmedo y frío.
2- Relajante muscular: La alternativa que más se usa (EPS) es el metocarbamol, Pero hay
mejores opciones como epizanidina tanto de 2 como de 6 (recordar los efectos
secundarios). Citas de control.

CASO 4:
Paciente 34 años femenino, quien asiste a consulta odontológica por remisión de
especialista (otorrino) quien reporta sintomatología dolorosa en zona de hemicara derecha,
que se irradia a zona temporal, sensación de dolor preauricular permanente, en pocas
ocasiones hay remisión con los analgésicos. Clínicamente encontramos a la palpación dolor
en zona de cuello y preauricular, la apertura normal, sin brincos ni ruidos articulares, no hay
desviaciones o deflexiones. Justifique cada una de sus respuestas:

¿Según las características clínicas que diagnostico se puede sugerir?

- Dolor miofascial (mialgia por puntos gatillo): La paciente presenta un dolor muscular
prolongado y constante. Este tipo de dolor tiene efectos de excitación central creados por
puntos gatillo, uno de esos efectos es la manifestación de dolor referido. La manifestación
principal puede ser el dolor en la zona temporal y en la zona preauricular como resultado de
la presencia de puntos gatillo en el músculo trapecio.
Las etiologías de este dx pueden ser: estrés, mec idiopatico de puntos gatillo, alteraciones
del sueño, carencias nutricionales, fatiga, infecciones virales, hábitos y posturas.
 Las etiologías más prevalentes son: Problemas oclusales (oclusión patologíca,
ausencias, protesis desadaptadas, bruxismo), factores psicológicos.

Las características clínicas de esta condición son:

•Disfunción estructural: los músculos que presentan dolor pueden presentar una
disminución en la velocidad y amplitud de movimientos, pero esa disminución es inferior a la
que se presenta con el dolor muscular local.
•Dolor en reposo: habitualmente este dolor no está relacionado con la localización de los
puntos gatillo sino con el dolor referido, es el síntoma principal indicado por el paciente (en
este caso es el dolor que la paciente refiere a nivel preauricular y temporal)
•Aumento del dolor con la función.
•Presencia de puntos gatillo: tampoco se especifica en el caso si se palparon bandas duras
en el tejido muscular del cuello, pero se sabe que presentó dolor a la palpación en dicha
zona.

Según el diagnóstico sugerido, ¿qué parámetros se tuvieron para seleccionarlo?

-Se determinó que era un dolor de origen muscular ya que no se presentaban signos o
síntomas de disfunción articular. Se descartó una mialgia local ya que en esta no se
presentan patrones de dolor referido. No se trata tampoco de una mialgia de mediación
central, ni de una cocontracción protectora, ni de una mialgia no inflamatoria ya que en
estas se presenta una disminución importante en la velocidad y amplitud del movimiento
mandibular y la paciente no tiene alteraciones en la apertura. Tampoco se pensó en un
mioespasmo ya que esta condición tiene una característica muy importante que es la
sensación de rigidez muscular a la palpación, y la paciente no lo presenta. En cuanto a la
miositis, también hay una limitación marcada del rango de apertura, y está relacionada a un
proceso infeccioso o a un trauma, estas características no las presenta nuestra paciente.
Se pensó en el diagnóstico de dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo por las
características mencionadas en el punto anterior, que eran más acordes a la sintomatología
descrita en el caso.

¿Qué ayudas diagnósticas se pueden sugerir para determinar el diagnóstico?

-No existe una prueba de laboratorio o técnicas de imagen o invasivas como tal para
diagnosticar el síndrome de dolor miofascial, por lo que un adecuado y minucioso examen
físico y una detallada historia clínica son los elementos básicos y más valiosos para llegar al
diagnóstico. Se debe hacer entonces la palpación del músculo doloroso, en dirección de las
fibras musculares para detectar la presencia de puntos gatillo dolorosos. También se debe
tener en cuenta que hay un patrón de dolor referido y se puede usar el bloqueo anestésico
en el punto gatillo para establecer si el dolor cede o no. Si el diagnóstico es confuso y se
debe descartar otro tipo de patologías si suelen ser usadas pruebas como rayos x, TAC,
RMN, EMG, entre otras. Una electromiografía muestra un incremento en la actividad
eléctrica espontánea en los puntos gatillo, pero no suele ser usada con mucha frecuencia
por el tema de los costos.

Se debe tener en cuenta, además, que los trastornos del sueño, el estrés emocional, las
posturas inadecuadas, entre otros son factores podrían estar relacionados con la aparición
del dolor miofascial, esto debe ser evaluado por medio de la historia clínica, pero para el
diagnóstico de trastornos del sueño puede ser usada una polisomnografía.

¿Qué tratamiento estaría indicado?

- Infiltraciones en los puntos gatillos

- No se recomiendan los relajantes musculares y tampoco aines.
- Fisioterapia: Masajes en los puntos gatillo.
- Manejo psicología y psiquiatria.
- Evitar energizantes, cafeína.
- Calor húmedo y frío.
- Técnicas de relajación e higiene del sueño.
- Mejorar postura, recomendar natación.

Caso 5:
Paciente de 22 años femenino, asiste a consulta odontológica con MC: “dolor en zona
preauricular recurrente”, la paciente reporta síntomas de dolor, dificultad a las masticación,
reducción de la apertura hace varios meses, cansancio, brinco –ruido articular. Clínicamente
con apertura de 28 mm, brinco articular en apertura con presencia de desviación y bloqueo
en apertura, sin embargo, la paciente realiza maniobra para cerrar. En rx panorámica no
hay cambios anatómicos óseos.

Justifique cada una de sus respuestas:

1. ¿Según las características clínicas que diagnostico se puede sugerir?

- Desplazamiento del disco con bloqueo intermitente.

2. Según el diagnóstico sugerido, ¿qué parámetros se tuvieron para seleccionarlo?

-La paciente presenta limitación en la apertura y cuando la realiza presenta un brinco y una
desviación, más no deflexión. A pesar de que se presenta un bloqueo, la paciente realiza
ciertos movimientos para que se dé la reducción del disco articular y se pueda ejecutar el
cierre.

3. ¿Qué ayudas diagnósticas se pueden sugerir para determinar el diagnóstico?

-Se debe tener en cuenta la historia de la paciente y se debe realizar un buen examen
clínico, ya que estos dos pueden ser suficientes para arrojar un diagnóstico acertado.

La resonancia magnética es una ayuda imagenológica que simplemente confirmaría el

diagnóstico.

En la imagen podremos observar si se produce una excursión total del cóndilo,

consiguiendo “colocar” al disco en una posición posterosuperior respecto a la cabeza
condilar.

4. ¿Qué tratamiento estaría indicado?

- Explicación del trastorno a la paciente, aclarando no solo los factores etiológicos

sino también el curso natural del trastorno.

- Al haber dolor/molestia se debe considerar un tratamiento de apoyo adecuado:

Considerar aparato de estabilización (AE) si aparece dolor o aumenta por las
mañanas, y autorregulación física (ARF) si es necesaria.

 Si se reduce el dolor: Revaluar en el tiempo e ir disminuyendo el uso del

aparato; en caso de haber Bruxismo, continuar en la noche.

 Si no cambia el dolor: Aparato de reposicionamiento anterior (ARA) solo en la

noche, si solo hay dolor durante el día, uso limitado al día.
 Si se reduce el dolor, revaluar en el tiempo e ir disminuyendo el uso
del aparato hasta que desaparezca el dolor (considerar el AE en caso
de Bruxismo).
 En caso de que reaparezca el dolor, volver a usar el ARA, evaluando
en el tiempo que haya una reducción del dolor, para luego cambiar el
ARA por un AE. Si desaparece el dolor, evaluar la estabilidad
ortopédica:
 Estable ortopedicamente: Evaluar en el tiempo, disminuir
gradualmente el uso del AE (no es necesario tratamiento dental)
 Inestable Ortopedicamente: Evaluar un tratamiento dental
apropiado para conseguir la estabilidad ortopédica.
  Si no cambia el dolor, empezar a usar el ARA 24 horas: si hay
reducción del dolor, revaluar en el tiempo disminuyendo el uso del
aparato; si no cambia el dolor, revaluar la calidad del ARA y revaluar
la fuente del dolor (si es intracapsular, considerar artrocentesis,
artroscopia o procedimiento qx).

BIBLIOGRAFÍA:

•Jeffrey P. Okeson. Consideraciones generales en el tratamiento de los trastornos

temporomandibulares. (Capitulo 11). En: Jeffrey P. Okeson: Editor. Tratamiento de oclusión
y afecciones temporomandibulares 8.a Edición. España: Elsevier; 2020.
•Jeffrey P. Okeson. Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares. (Capitulo 10). En:
Jeffrey P. Okeson: Editor. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares 8.a
Edición. España: Elsevier; 2020.
•Ginestal Gómez E, Aguirre Urízar J. Manual básico del dolor orofacial en odontología.
Páginas 39-45.